Розділи: Рекомендації

Депрессия и ишемическая болезнь сердца

Рекомендации по скринингу, профилактике и лечению Комитета по профилактике Американской ассоциации сердца, Комитета клинической кардиологии, Комитета эпидемиологии и профилактики, Междисциплинарного совета по повышению качества медицинской помощи

Результаты научных исследований

Более 40 лет назад было проведено свыше 60 перспективных исследований, в которых изучали связь между наличием депрессии и прогнозами у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). С момента выхода первого крупного обзора статей, опубликованного в конце 90-х гг., вышло более 100 описательных работ в этой области, оценивающих связь депрессии с заболеваемостью и смертностью от патологии сердечно-сосудистой системы (ССС).

Несмотря на различия в примерах, длительность исследований, оценивание депрессии и депрессивных симптомов, эти работы продемонстрировали относительно устойчивые результаты. Таким образом, установлено, что депрессия встречается в 3 раза чаще у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ). Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV), проведенные в стационаре исследования показывают, что 15-20% пациентов с ИМ имеют все критерии, характерные для депрессий. Распространенность депрессии указывает на то, что это состояние чаще встречается у женщин и лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поэтому молодые женщины, перенесшие ИМ, особенно подвержены депрессии. Результаты оценки пациентов, госпитализированных с диагнозом нестабильной стенокардии для ангиопластики или клапанной хирургии, схожи с результатами у пациентов с ИМ.

Недостаточно изучены данные о распространенности депрессии у амбулаторных пациентов, однако доступные исследования свидетельствуют о том, что депрессия значительно чаще встречается у лиц с заболеваниями ССС.

Эти результаты основываются на данных National Health Interview Survey (NHIS) (30 801 взрослый участник), в котором было выявлено 9,3% случаев депрессии у пациентов с заболеваниями ССС и 4,8% – у пациентов без них. Симптомы депрессии были выявлены
у 7,9-17% с другими хроническими заболеваниями. В исследованиях показано, что наличие депрессии и хронических заболеваний непосредственно влияет на количество амбулаторных визитов, вызовов неотложной помощи и показатель койко-дней. Депрессия ассоциируется с ухудшением прогноза у пациентов с заболеваниями ССС. Фактически, в большинстве исследований, направленных на изучение взаимосвязи между возрастанием тяжести депрессии и наличием патологии ССС, установлено, что чем сильнее депрессия, тем ранее и тяжелее будут проявляться симптомы ИБС.

Существует мнение, что депрессия увеличивает риск сердечных осложнений, как минимум, в два раза в течение года после перенесенного ИМ.
Оба механизма – биологический и поведенческий – были предложены для объяснения связи между депрессией и ИБС. По сравнению с лицами, не страдающими депрессией, пациенты с этим диагнозом часто имеют более высокие уровни маркеров атеросклероза и других заболеваний ССС. Некоторые исследования больных с депрессией и заболеванием коронарных артерий показали ухудшение сердечного ритма, повышение уровня С-реактивного протеина, интерлейкина-6 и фибриногена.

Депрессия может коррелировать с другими психическими состояниями (тревожными расстройствами), которые связаны с патологиями сердца. Некоторые поведенческие и психические особенности пациента могут также способствовать развитию и прогрессированию ИБС. В эти понятия входят: диета, применение лекарственных средств, табакокурение, а также социальная изоляция и хронический стресс. Хотя конкретные поведенческие и биологические процессы остаются неясными, их альтерация ассоциируется с депрессивными симптомами, что в дальнейшем повышает риск развития патологии сердца. Также имеются сведения, что наличие депрессии снижает качество реабилитации после перенесенных заболеваний ССС.

Так или иначе, депрессия затрагивает ССС и требует серьезного лечения.

Оценка и симптомы депрессии

Существует несколько видов опросников для выявления депрессий. Опросник здоровья пациента PHQ-2 содержит два вопроса, позволяющие выявить пациентов с депрессией. Если пациент дает на один или два вопроса положительный ответ, то ему рекомендовано пройти следующие девять в опроснике PHQ.

Опросник здоровья пациента PHQ-9 представляет собой краткий опросник для выявления депрессии. Большинство пациентов могут свободно заполнить его за 5 минут или менее. Анкета позволяет установить предварительный диагноз, назначить лечение и проводить мониторинг таких пациентов.

Доказано, что PHQ-9 может широко использоваться у пациентов с ИБС и рекомендуется на начальных стадиях заболевания. Пациент с высоким количеством баллов должен разобрать вопросы анкеты с доктором или медсестрой. Эти тесты могут быть полезными на ранних этапах депрессии. В современной науке используют разработанную MакАртур программу о депрессии и первичной медицинской помощи (Initiative on Depression and Primary Care), которая предусматривает эмпирические методы распознавания и лечения депрессивных состояний, также является руководством для кардиологов. Однако пациентов, которые набирают 10 баллов и более из PHQ-9, следует направлять к узкопрофильным специалистам для подбора адекватного лечения. В таких случаях больных необходимо обследовать на предмет других психических расстройств, например тревожных состояний, поскольку это также может приводить к ИБС.

При лечении ИБС кардиологам необходимо учитывать наличие депрессии. Установлено, что лишь некоторые кардиологи сообщают о наличии и лечении депрессивных состояний у пациентов и не все лица, у которых выявлено это расстройство, подлежат лечению. Некоторые доктора неохотно лечат депрессию, так как считают, что это состояние – вполне нормальная реакция на стресс у пациентов, перенесших ИМ, которая пройдет сама по себе при стабилизации общего состояния. Однако депрессия может начаться как до ИМ, так и после.

Хотя в настоящее время не существует прямых доказательств того, что скрининговые исследования на наличие депрессии и последующее ее лечение приводят к улучшению состояния пациентов с ИБС, доказано, что это расстройство имеет прямую связь с увеличением смертности и заболеваемости, снижением качества реабилитации после перенесенных сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшением качества жизни. Таким образом, очень важно оценить наличие и тяжесть депрессии у пациентов с ИБС, чтобы выявить проблему и вовремя начать лечение.

Лечение депрессии

Лечение депрессии заключается в проведении терапии антидепрессантами, когнитивной поведенческой терапии, сердечной реабилитации, а также в использовании физической активности, такой как аэробные нагрузки.

Антидепрессанты

Хотя использование антидепрессантов связано с увеличением возможных сердечно-сосудистых патологий, в 69 рандомизированных исследованиях показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как серталин и циталопрам, безопасны для пациентов с ИБС и эффективны при умеренных, сильных и периодических депрессиях. Согласно результатам нерандомизированных исследований пациентов с ИБС в восстановительном периоде (ENRICHD), у больных, применявших СИОЗС, независимо от получения когнитивной поведенческой терапии и соответствующего ухода, летальность или повторные ИМ оказались на 42% меньше, чем у пациентов без антидепрессантной терапии на фоне депрессии.

Применение СИОЗС после ИМ является безопасным, относительно недорогим и может быть эффективным при постинфарктных депрессиях. Лечение не только улучшает настроение и качество жизни. Как показывают исследования, депрессия оказывает влияние на согласие пациента применять терапию и лечение депрессивных симптомов может улучшить позицию в отношении терапии пациентов после ИМ. Серталин и циталопрам – это антидепрессанты первого выбора для пациентов с ИБС. Больные с повторными депрессиями, которые ранее применяли другие антидепрессанты, могут продолжать лечение, если оно не имеет противопоказаний.

К примеру, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы имеют противопоказания для применения у пациентов с заболеваниями сердца вследствие наличия у них кардиотоксического побочного действия.

В начале лечения пациенты должны находиться под наблюдением в течение первых двух месяцев для контроля суицидального риска и риска медикаментозных осложнений. Приблизительно 15-25% больных прекращают применение антидепрессантов в течение первых шести месяцев лечения вследствие отсутствия эффекта или наличия побочных действий. Поэтому взаимодействия между препаратами и их побочные действия должны быть подвержены строгому мониторингу.

Опросник здоровья пациента (PHQ-2)

Отмечались ли у вас за последние две недели следующие ощущения:
1. Снижение интереса и удовольствия к привычным для вас событиям и действиям.
2. Чувство опустошенности, безнадежности, ухудшение настроения.
Если пациент отвечает «Да» хотя бы на один вопрос, следует провести тестирования по вопроснику PHQ-9 для установления точного диагноза.

Опросник здоровья пациента (PHQ-9)

Как часто за последние две недели у вас возникали следующие ощущения:
1. Снижение интереса и удовольствия к привычным для вас событиям и действиям.
2. Чувство опустошенности, безнадежности, ухудшение настроения.
3. Проблемы со сном. Бессонница или пересыпание.
4. Снижение или повышение аппетита.
5. Недовольство собой.
6. Невозможность сконцентрироваться.
7. Чувство усталости, недостаток энергии.
8. Заторможенность в движении и разговоре, которую заметили другие люди.
9. Мысли о смерти или о причинении себе боли.
Оценивание ответов: нет – 0, несколько дней – 1, более половины дней – 2, почти каждый день – 3.

Когнитивная поведенческая терапия

Когнитивная поведенческая терапия может с успехом применяться у больных с ИБС и быть альтернативой для пациентов, которым противопоказаны антидепрессанты, или для тех, кто лучше реагирует на немедикаментозные методы лечения. Более того, пациенты со средней и тяжелой степенью депрессии лучше отвечают на применение комбинации медикаментозной и психотерапии, чем на применение только одного вида лечения. Консультация квалифицированного психиатра также является необходимым моментом в терапии. В ходе исследований пациентов с ИБС в восстановительном периоде (ENRICHD) после 12-16 сеансов психотерапии была отмечена ремиссия. В клинической практике частота и продолжительность терапии подбирается индивидуально для каждого пациента.

Физическая активность. Упражнения

Аэробные упражнения и сердечная реабилитация способствуют снижению депрессивного статуса. Также депрессия может быть препятствием для кардиологической реабилитации и программ физических нагрузок. Кардиолог может помочь пациенту, разъяснив, что для улучшения результата он должен заручиться помощью супруга/супруги, семьи или партнера. Программа физических нагрузок должна быть разработана индивидуально для каждого пациента, руководствуясь уровнем его физического и психического здоровья. Согласно руководству по депрессии, применение фармакологических средств является также эффективным, как и применение психотерапевтических методик, а совмещение этих типов лечения значительно снижает риск развития рецидивов депрессии. Нет доказательств того, что лечение депрессий имеет разную эффективность у больных с другими патологиями. На сегодняшний день нет прямых доказательств того, что лечение депрессии улучшает работу сердца, пациенты могут быть подвержены высокому риску ИБС, даже если они проходят антидепрессивную терапию. Имеются данные о том, что не отвечающие на лечение больные более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. Адекватная кардиологическая помощь может значительно снизить этот риск. Пациенты с депрессией могут также требовать дополнительного врачебного наблюдения для точного соблюдения режима лечения и коррекции образа жизни (если в этом есть необходимость).

Выводы

В целом, высокая распространенность депрессии у больных с ИБС требует повышения скрининговой активности и улучшения информированности относительно этого вопроса.

В частности, рекомендуются следующие мероприятия:
1. Регулярный скрининг пациентов с ИБС на наличие депрессии на различных уровнях медицинской помощи: в амбулаторных, стационарных условиях, а также в различных реабилитационных центрах. Для выявления и лечения данного растройства необходимо использовать все возможности, поскольку это может непосредственно улучшить качество жизни больного.
2. При установлении диагноза депрессии пациент должен быть осмотрен квалифицированным специалистом.
3. Пациенты с ИБС, которым проводится антидепрессивная терапия, должны тщательно обследоваться на предмет влияния терапии как на психическое, так и на физическое состояние здоровья. Мониторинг психического здоровья больного включает назначение антидепрессанта, подбор индивидуальной дозы и тщательное наблюдение, особенно на начальных этапах лечения. Мониторинг физического здоровья пациента включает более частые визиты к кардиологу, а также регулярные исследования крови, в частности на влияние медикаментозного лечения.
4. Сотрудничество между врачами различных специальностей очень важно для оказания адекватной и качественной помощи пациенту с сочетанной психосоматической патологией.

Обзор подготовила Ольга Денисюк.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте http://www.ahajournals.org

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2008 Рік

Зміст випуску 7-8 (18-19), 2008

  1. В.И. Черний, А.Н. Колесников, Г.А. Городник и др.

  2. Н.Н. Каладзе, Л.А. Семеренко, С.И. Георгиевского

  3. Л.Б. Новикова, Г.Г. Валитова

  4. Т.В. Мироненко, С.Г. Перетятько

  5. Т.М. Бенца, Е.А. Фогель, П.Л. Шупика

Зміст випуску 6 (17), 2008

  1. М.Н. Долженко, П.Л. Шупика

  2. Т.В. Мироненко

  3. Н.К. Мурашко, П.Л. Шупика

  4. Л.М. Ена, В.О. Артеменко

  5. Н.Д. Чеботарев

  6. В.І. Денисюк, О.В. Ковальчук, О.В. Денисюк та ін.

Зміст випуску 5 (16), 2008

  1. І.П. Катеренчук

  2. В.А. Левченко

  3. И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, П.Л. Шупика

  4. В.И. Волков, С.А. Серик, Л.Т. Малой

  5. И.М. Меллина, Л.Б. Гутман, А.А. Гудыменко

  6. А.В. Фонякин, Е.В. Самохвалова, Л.А. Гераскина

Зміст випуску 4 (15), 2008

  1. А.И. Фролов, Н.В. Пелех, Н.Д. Стражеско и др.

  2. В.К. Гаврисюк, Ф.Г. Яновского

  3. В.С. Ткачишин, О.О. Богомольця

  4. С.М. Кузнєцова

  5. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, Т.С. Мороз и др.

  6. В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

Зміст випуску 3 (14), 2008

  1. В.К. Тащук

  2. Б.И. Голобородько

  3. В.І. Смоланка

  4. О.Н. Ковалева, Т.Н. Амбросова

  5. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  6. А.И. Фролов, Н.В. Пелех, Н.Д. Стражеско и др.

Зміст випуску 2 (13), 2008

  1. В.І. Паньків

  2. П.И. Никульников, А.О. Данилец, А.А. Шалимова

  3. В.И. Черний, Т.В. Островая, И.А. Андронова и др.

  4. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  5. Ю.С. Рудык, Л.Т. Малой, Н.А. Кравченко и др.

Зміст випуску 1 (12), 2008

  1. В.К. Гринь, О.И. Столика, В.Б. Костогрыз и др.

  2. В.О. Шумаков, М.Д. Стражеска

  3. П.И. Никульников, Г.Г. Влайков, А.А. Гуч и др.

  4. В.И. Савченко

  5. Н.К. Рунихина, Б.Я. Барт, О.Н. Ткачева

  6. В.А. Шульман