Розділи: Практикум |

Хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок

Ю.О. Войціцький, С.О. Чемерис, Черкаська обласна лікарня

Хворий П., 1944 року народження, госпіталізований у відділення судинної хірургії з діагнозом облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок, оклюзія аорто-стегнового сегмента зліва, стегно-підколінного – справа, стеноз клубового сегмента справа, ішемія зліва ІІІ ступеня, справа – ІІ-ІІІ ступеня. Було виконано аортографію та артеріографію нижніх кінцівок.

Висновок: зліва загальна клубова артерія закрита від аорти. На стегні загальна та глибока стегнові артерії прохідні, потоншені. Поверхнева артерія стегна оклюзована; підколінна та гомілкові – прохідні. Справа клубовий сегмент прохідний з субтотальними стенозами зовнішньої клубової артерії; загальна та глибока артерії стегна прохідні. Поверхнева артерія стегна оклюзована, підколінна та гомілкові – прохідні. За даними артеріографії показано оперативне лікування – аорто-глибокостегнове біфуркаційне алошунтування.

Хід і особливості операції. Із латерального доступу в паху зліва виділено та взято в турнікети загальну, глибоку і поверхневу стегнові артерії. Останні не пульсують. Глибоку артерію стегна виділено до другого ділення. Із параректального доступу зліва позаочеревинно виділена та взята в турнікети загальна клубова артерія (м'яка, тромбована). Перетиснуто турнікети. Здійснено поздовжню артеріотомію, тромбектомію з початкового відділу клубової артерії, центральний кровотік слабкий. Під час виконання цих втручань затромбувалась загальна клубова артерія справа. Загальна клубова артерія зліва перев'язана, прошита. Виділено та взято в турнікети артерії в паху справа. Вони не пульсують. Загальна стегнова артерія тромбована, стеноз гирла глибокої артерії стегна, поверхнева стегнова артерія оклюзована. Поздовжня артеріотомія загальної стегнової артерії з переходом на глибоку артерію стегна до другого ділення. Пряма та непряма тромбектомія. Ретроградний кровотік із глибокої артерії стегна краплями. Аорта перетиснута вище нижньої бризжової артерії. Поздовжня аортотомія, відкрита тромбендартеректомія. Біфуркаційний протез ПТФЕ 14*7*7 пришито до аорти. Позаочеревинно проведено в обидва пахи і пришито бранші алопротезу до глибоких артерій стегна за типом кінець протезу у бік артерій. Рани дреновано: з позаочеревинного простору – трубчасто-
гумовим дренажем, в паху – гумовими дренажами.

Перша доба після операції. Загальний стан хворого середньої тяжкості. Скарги на відчуття затерпання, біль, обмеження активних рухів у суглобах правої нижньої кінцівки. Біль дещо зменшується при опусканні ноги з ліжка. Порушення сну через перераховані вище скарги.

Локальний статус. Пульсація з обох сторін чітка в паху. Ліва нижня кінцівка тепла на дотик, хворий може здійснювати активні рухи в повному обсязі. Права ступня та литка бліді, холодні на дотик. Стегно та частина сідниці – мармурово-синюшні. На дотик стегно тепле. Пальпація стегна, сідниці та гомілки болюча. Чутливість на кінцівці знижена, особливо на стегні та сідниці. Перед оглядом нога спущена з ліжка.

Хворого вирішено взяти на ревізію алопротезу стегнових артерій справа.

Знято шви з рани в паху справа. Алопротез пульсує. Виділено та поперечно розсічено глибоку артерію нижче протеза, заведено балонний катетер, тромбів немає. Артерію ушито. Вирішено зробити тромбектомію із загальної та внутрішньої клубових артерій справа. Справа позаочеревинно виділені загальна, внутрішня та зовнішня клубові артерії. Вони тромбовані. Зовнішня клубова артерія перев'язана. Проведено поперечну артеріотомію загальної клубової артерії над діленням. Здійснено тромбектомію із внутрішньої та загальної клубових артерій, отримано задовільний центральний і ретроградний кровотік. Ушито артерію. Внутрішня клубова артерія пульсує. Здійснено ревізію підколінної артерії справа – вона практично оклюзована. Рани ушито. Під час ушивання ран виявлено кровотечу дренажем з позаочеревинного простору зліва. Коли були зняті шви, виявлено кровотечу з ушитої лівої загальної клубової артерії. Її ушито безперервним швом атравматичною ниткою. У межах рани сухо. Накладено шви на рани.

Друга доба після операції. Явища ішемії правої нижньої кінцівки зменшилися. Нога на ліжку, активні рухи в суглобах у повному обсязі. Синюшність зійшла. Зберігається незначне зниження чутливості правої нижньої кінцівки та відчуття затерпання. Через її ішемію виникли крайові некрози шкіри ран у паху, які пізніше були висічені, накладено вторинні шви. Хворого було виписано на дев'ятнадцяту добу після операції в задовільному стані.

Динамічний огляд через місяць. Пульсація в паху з обох сторін чітка. Рани загоїлися. Рухи в суглобах обох нижніх кінцівок відновилися в повному обсязі. Чутливість правої нижньої кінцівки повністю відновилася. Хворий відмічає незначне затерпання правого стегна.

Висновки

У разі тромбозів внутрішніх клубових артерій під час біфуркаційного аорто-стегнового алошунтування, протезування доцільне виконання тромбектомій із загальних і внутрішніх клубових артерій для компенсації кровотоку в нижніх кінцівках та сідницях.

Поділитися з друзями: