Розділи: Лекція |

Нестабільна стенокардія: стандарти діагностики та лікування з урахуванням рекомендацій доказової медицини

В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Актуальним питанням сучасної кардіології є гострий коронарний синдром, до якого відноситься нестабільна стенокардія (НС), інфаркт міокрада (ІМ) без зубця Q та з зубцем Q та гостра оклюзія вінцевої артерії після інвазивних втручань (транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики, ротаційної атеректомії). Із цих форм гострих коронарних синдромів найбільш часто зустрічається НС.

Нестабільна стенокардія – це виникнення тяжкої перехідної ішемії міокарда нестабільного перебігу, яка за своїми клінічними проявами та прогностичним значенням займає проміжне положення між стабільною стенокардією напруження, ІМ та гострим ІМ. При ІМ та раптовій серцевій смерті (РСС) НС передує у 80% хворих.

Етіологія і патогенез нестабільної стенокардії

Етіологічним фактором НС є дестабілізація атеросклеротичної бляшки із наступним тромбозом чи мікроемболією.

Причини НС та ІМ без підйому сегмента ST:
1. Тромбоз або тромбоемболія, що розвиваються внаслідок надриву чи ерозії атеросклеротичної бляшки:
• оклюзуючий тромб у колатеральних судинах;
• субтотальна тромботична оклюзія над бляшкою, що виникла раніше;
• дистальна мікросудинна тромбоемболія, викликана відривом тромбу, зв’язаного з бляшкою.
2. Тромбоемболія, зумовлена причинами, відмінними від розриву бляшки.
3. Динамічна обструкція (коронарний спазм або вазоконстрикція) епікардіальних і/чи капілярних судин.
4. Прогресуюча механічна обструкція коронарного кровоплину.
5. Запалення коронарної артерії.
6. Розшарування коронарної артерії.
7. Вторинна НС.

Розвиток больового синдрому при НС відбувається в результаті розвитку ішемії в зоні кровопостачання ураженої вінцевої судини, що призводить до викиду біологічно-активних речовин і подразнення больових рецепторів. Розрізняють 3 механізми розвитку НС:
1. Розрив атеросклеротичної бляшки. Ріст атеросклеротичної бляшки призводить до прогресивного звуження просвіту коронарної судини з відповідним порушенням кровообігу. Потім відбувається надрив її покришки з формуванням тромбу чи мікроемболії вмістом бляшки.
2. Тромбоз, зумовлений підвищенням активності системи згортання крові на системному та місцевому рівнях. Спочатку утворюється тромбоцитарний (білий), а потім еритроцитарний, фібринний (червоний) тромб.
3. Вазоконстрикція буває тромбоцитзалежною та ендотелійзалежною.

У тромбоцитах утворюється тромбоксан А2, ендотелін-1 синтезується в ендотелії судин (найбільш сильний вазоконстриктор), ангіотензин ІІ, що призводять до спазму коронарної артерії (КА) та зменшення синтезу вазодилататорів оксиду азоту, простацикліну тощо.

Класифікація нестабільної стенокардії

Розрізняють первинну (при ІХС) та вторинну (позакоронарні причини, що призводять до ішемії міокарда чи збільшення його потреби в кисні, наприклад, ревматична лихоманка, дифузні захворювання сполучної тканини, анемії, інфекції, тиреотоксикоз тощо) НС. До НС відносять:
• вперше виниклу стенокардію;
• прогресуючу стенокардію;
• ранню постінфарктну стенокардію і стенокардію після аортокоронарного шунтування.

У рекомендаціях щодо діагностики та лікування НС АКК/ААС (2007) запропоновано розрізняти такі її клінічні варіанти:
1. Стенокардія спокою (напади тривають більше 20 хв).
2. Вперше виникла стенокардія напруги (не менше ІІІ функціонального класу [ФК]).
3. Прогресуюча стенокардія напруги – збільшення ступеня тяжкості стенокардії з І-ІІ до ІІІ ФК.

Широко відома класифікація НС, запропонована Ю. Браунвальдом 1989 року (табл. 1).

При НС різко зростає виникнення ІМ, максимальна ймовірність – у перші 48 годин нестабільної стенокардії (клас ІІІ – гостра НС спокою).

Розпізнавання різних форм НС приведено в алгоритмі 1.

Алгоритм 1
Стандарти діагностики НС
І. Основні клінічні симптоми різних форм НС:
• Вперше виникла стенокардія триває до 28 днів від початку розвитку і супроводжується стискуючим або пекучим болем за грудиною, який пов'язаний з фізичним і психоемоційним навантаженням, іррадіює в ліву руку та лопатку тривалістю 1-20 хв і купується нітрогліцерином через 1-10 хв.
• Прогресуюча стенокардія супроводжується збільшенням частоти та тривалості нападів стенокардії, що виникає при меншому фізичному або психоемоційному навантаженні, котра не завжди купується нітрогліцерином (хворі можуть приймати до
30-50 таблеток на добу).
• Рання постінфарктна стенокардія – це ангінозні напади в спокої або при невеликому фізичному навантаженні у хворих з ІМ, що виникають через 3-28 днів від початку його розвитку і значно погіршують прогноз захворювання.
• Стенокардія, що виникла в стані спокою.
ІІ. ЕКГ-критерії під час нападу НС
Спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим сплощенням, двофазним або негативним зубцем Т.
ІІІ. Біологічні маркери в крові
Тропонін Т та І, ізофермент КФК-МВ, АсАТ, АлАТ, альдолаза знаходяться на верхній межі норми або підвищуються не більше ніж на 50%.

Якщо у хворого виникає тривалий біль, який не знімається фармакологічними препаратами, то необхідно терміново провести коронарографію. За відсутності відповідної апаратури пацієнта терміново переводять у спеціалізовані центри, де проводять коронарографію, після чого розробляють певну тактику лікування. Пасивна позиція лікаря у таких випадках – серйозна причина високої смертності при гострому коронарному синдромі в Україні.

Згідно з Європейським товариством кардіологів, Американською колегією кардіологів та Американською асоціацією серця (2007), діагноз гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:
• за наявності у хворого тривалого (> 20 хв) ангінозного болю у спокої;
• при виникненні вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче ІІІ класу за класифікацією серцево-судинних захворювань канадської асоціації);
• при нещодавно виниклій дестабілізації попередньо стабільної стенокардії і підвищенні щонайменш до ІІІ ФК (прогресуюча стенокардія);
• при стенокардії, що виникла після ІМ.

Симптоми, нехарактерні для гострого коронарного синдрому (ACC/AHA, 2002)
Плевральний біль (гострий, «прокол ножем»), пов’язаний з глибоким вдихом і кашлем.
Первинна локалізація болю в мезо- та гіпогастрії.
Постійний біль протягом декількох годин.
Біль, що іррадіює в ноги.
Біль, що не перевищує за площею кінчика пальця, особливо в ділянці верхівки серця.
Біль, що виникає в результаті руху або пальпації грудної клітки.
Дуже короткі епізоди болю протягом секунд.
Відсутнє зменшення болю після прийому нітрогліцерину.

Стратифікація ризику та діагностика

Оцінка (стратифікація) маркерів ризику тромбозу за даними Європейського товариства кардіологів:
А. Маркери короткострокового ризику тромбозу:
• повторний загрудинний біль;
• депресія сегмента ST;
• діагностичні зміни сегмента ST;
• підвищення рівня серцевих тропонінів;
• виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.
В. Маркери довгострокового ризику:
1. Клінічні:
• вік;
• перенесені раніше ІМ, шунтування КА, хронічна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД).
2. Біологічні:
• дисфункція нирок (підвищений або знижений рівень креатиніну);
• запальні маркери – рівень С-реактивного білка, фібриногену, інтерлейкіну-6.
3. Ангіографічні:
• дисфункція лівого шлуночка;
• ступінь ураження коронарних судин.

Усі запропоновані критерії оцінки ризику тромбозу віднесені до рівня доказовості А.

Важливо прогнозувати розвиток кардіальних подій згідно з рекомендаціями Американської колегії кардіологів (табл. 2).

Велике значення має прогнозування фатальних серцево-судинних подій згідно з Європейськими рекомендаціями щодо профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці (2003).

До високого загального ризику фатальних серцево-судинних подій відносяться:
• пацієнти з встановленим діагнозом серцево-судинних захворювань;
• «асимптоматичні» особи, у яких:
- показник загального ризику протягом 10-річного періоду становить > 5% чи буде таким при досягненні ними віку 60 років;
- значно підвищений будь-який із показників, що є фактором ризику: загальний холестерин у сироватці крові > 8 ммоль/л (320 мг/дл), рівень ліпопротеїдів низької щільності > 6 ммоль/л (240 мг/дл), артеріальний тиск > 180/110 мм рт. ст;
- визначаються ЦД 2-го чи 1-го типу, мікроальбумінурія.

До проміжних кінцевих точок відносяться:

• бляшка сонних артерій (меншою мірою – ендотеліальна дисфункція);
• гіпертрофія лівого шлуночка;
• розвиток електричної нестабільності міокарда.

Отже, з метою раціонального проведення лікувальних заходів необхідно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ІМ чи смерті) у кожного хворого з гострим коронарним синдромом: за клінічними, ЕКГ, біохімічними показниками та реакцією на лікування.

Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, АГ, серцева недостатність та виражені шлуночкові аритмії.

ЕКГ

Низький ризик – ЕКГ у нормі чи є мінімальні зміни (зниження амплітуди зубця Т, інверсія зубця Т глибиною < 1 мм); проміжний ризик – депресія сегмента ST < 1 мм чи негативний зубець Т від 1 до 5 мм; високий ризик – перехідний підйом сегмента ST, депресія сегмента ST > 1 мм чи глибокий негативний зубець Т.

Рівень тропоніну Т

Низький ризик – < 0,01 мкг/л; проміжний ризик – 0,01-0,1 мкг/л; високий ризик – > 0,1 мкг/л. У хворих з ознаками високого ризику потрібно проводити інвазивну стратегію лікування.

Через два дні після стабілізації стану хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST та низьким чи проміжним рівнем ризику рекомендується проведення проби з фізичним навантаженням. Ознакою високого ризику є нездатність пацієнтів до досягнення рівня навантаження 6,5 МЕТ (приблизно 100 Вт) у поєднанні з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ.

Лікування нестабільної стенокардії

Лікування НС проводять у блоці інтенсивної терапії. Основними препаратами є антикоагулянти, антиагреганти, β-адреноблокатори та нітрати.

Антикоагулянти

Останні рандомізовані контрольовані дослідження з доказової медицини дали змогу зробити висновок, що при НС найбільш ефективним є антикоагулянт непрямої дії еноксапарин, який увійшов у рекомендації лікування гострого коронарного синдрому Американської та Європейської асоціацій кардіологів (2002).

Антиагреганти

Слід відмітити, що блокатори ІІв-ІІІа рецепторів тромбоцитів – ептифібатид чи тирофібан – при НС призначаються як додаток до ацетилсаліцилової кислоти (АСК), нефракціонованого та низькомолекулярного гепарину пацієнтам з пролонгованою ішемією, підвищеним рівнем тропоніну чи іншими високими факторами ризику, коли інвазивна стратегія не планується. Однак до АСК, як і до нітратів, теж розвивається рефрактерність (резистентність), яка характеризується нездатністю АСК попереджувати розвиток тромбоемболічних ускладнень, а також адекватно прогнозувати синтез тромбоксану А2. Рефрактерність до АСК виявляється у 5-14% серед хворих і здорових осіб.

Причини рефрактерності до АСК

Поліморфізм або мутація гена циклооксигенази-1, можливість утворення тромбоксану А2 в ендотеліальних клітинах шляхом циклооксигенази-2, поліморфізм ІІв-ІІІа рецепторів тромбоцитів, активація тромбоцитів через інші шляхи, які не блокуються АСК. Однак профілактика рефрактерності до АСК не розроблена.

Бета-адреноблокатори

Ефективні засоби, що володіють антиангінальною, антигіпертензивною, антиаритмічною, антифібриляторною та антиадренергічною дією.

Нітрати

При НС вводять нітрогліцерин і його аналоги (перлінганіт, ізокет, нітро) внутрішньовенно (краще водний розчин у дозі 10-20-50 мг/добу). Його призначають хворим з рецидивуючим больовим синдромом. Для тривалої інфузії найбільш доцільне використання ізосорбіду динітрату у зв’язку з меншою частотою виникнення толерантності, меншою взаємодією з гепарином та меншим впливом на артеріальний тиск. Особливо цей препарат показаний хворим з лівошлуночковою недостатністю. Планове призначення нітратів у середніх дозах є частиною комплексної терапії таких пацієнтів.

Антагоністи кальцію

При НС не застосовують. Згідно з рекомендаціями доказової медицини дигідропіридини (ніфедипін і його аналоги) здатні збільшувати розвиток ІМ, РСС і кардіальної смерті (лише в деяких дослідженнях). Більше того, дилтіазем та верапаміл не слід застосовувати у пацієнтів із набряком легенів і тяжкою лівошлуночковою дисфункцією.

Тромболітики при НС не призначаються.

Алгоритм 2
Стандарти лікування НС
Крок 1. Купування больового синдрому:
• нітрогліцерин у дозі 0,5-1 мг сублінгвально, краще нітрогліцерин в/в протягом 1-2 днів;
• таламонал: 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу + 1-2 мл 0,25% розчину дроперидолу в/в або в/м;
• промедол, морфін, трамадол, седуксен в оптимальних дозах.
Крок 2. Попередження тромбоутворення за допомогою антикоагулянтів або антиагрегантів:
• нефракціонований гепарин болюсно в дозі 60-70 од./кг (максимально 5000 од./год в/в з подальшою інфузією по 12-15 од./кг (максимально 1 250 од./год) під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (AЧTЧ), який потрібно збільшувати в 1,5-2 рази;
• дальтепарин – 120 од./кг кожні 12 годин (максимально 1000 од. двічі на добу);
• еноксапарин – 1 мг/кг п/ш кожні 12 годин, першу дозу можна призначати в/в болюсно;
• АСК спочатку по 325 мг/добу, потім – по 100 мг/добу;
• клопідогрель по 75 мг/добу (навантажувальна доза – 300-600 мг), потім підтримуюча – 75-100 мг/добу;
• абциксимаб в/в болюсно в дозі 0,25 мг/кг, потім у вигляді інфузії по 0,125 мг/кг/хв (максимально – 10 мкг/хв) упродовж 12-24 годин (протягом 12 годин після проведення черезшкірного коронарного втручання) пацієнтам, яким планується реваскуляризація міокарда; препарат особливо показаний при загрозі розвитку ускладнень і високому вмісті тропонінів Т, І.
Крок 3. Попередження больових нападів за допомогою антиангінальних препаратів:
• мононітрати: ізосорбід мононітрат по 40-80 мг/добу;
• динітрати: ізосорбід динітрат, нітросорбід, ізокет, сустак, кардикет в оптимальних дозах;
• β-адреноблокатори: метопролол, сукцинат по 100-200 мг/добу; надолол – 40-180 мг/добу; карведилол – 25-100 мг/добу; небіволол – 5-10 мг/добу (при стенокардії Принцметала ці препарати не показані).
Крок 4. Корекція порушень ліпідного обміну за допомогою антисклеротичних засобів протягом тривалого часу:
• ловастатин по 20-40 мг/добу або
• симвастатин по 20-40 мг/добу або
• правастатин по 10-40 мг/добу або
• аторвастатин по 10-20 мг/добу.
Крок 5. Реваскуляризація міокарда
Реваскуляризація міокарда за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики коронарної артерії, стентування та аортокоронарного шунтування.

Транслюмінальна балонна ангіопластика КА – операція механічного розширення звуженої (частіше внаслідок атеросклерозу) судини, яку виконує інтервенційний радіолог.

У практиці кардіолога часто зустрічаються резистентні форми НС, лікування якої має деякі особливості.

Диференційована тактика лікування таких пацієнтів приведена в алгоритмі 3.

Алгоритм 3
Стандарти лікування резистентної форми НС
Крок 1. Загальні терапевтичні заходи:
• госпіталізація в стаціонар, лікування, направлене на профілактику ІМ;
• зняття больового синдрому (нітрогліцерин, таламонал, морфін, трамадол, седуксен);
• профілактика тромбоутворення за допомогою антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин) та антиагрегантів (аспірин, клопідогрель).
Крок 2. Більш агресивне лікування антиангінальними препаратами
Збільшення доз нітратів та β-адреноблокаторів
на 20-30%.
Крок 3. Протисклеротична терапія
Ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин протягом декількох місяців, років або постійно.
Крок 4. Проведення реваскуляризації міокарда (найбільш важливий)
Реваскуляризація проводиться за допомогою транслюмінальної балонної ангіопластики коронарних артерій, стентування, аортокоронарного шунтування (при стенокардії Принцметала ефективне тільки стентування без попереднього розширення артерії в зоні локального спазму).
Крок 5. Лікування хворих після стабілізації коронарного кровообігу:
• відмінити внутрішньовенне введення препаратів; антиангінальні засоби (нітрати, b-адреноблокатори) застосовують перорально;
• для корекції процесів ремоделювання та метаболічних процесів застосовують цитопротектор триметазидин, інгібітори АПФ.

Слід підкреслити, що при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST призначають: аспірин + клопідогрель + β-адреноблокатор. При рефрактерній чи рецидивуючій ішемії міокарда застосовують нітрогліцерин та блокатори тромбоцитарних рецепторів – це консервативна стратегія. За можливості проводять інвазивну стратегію лікування, яка є більш ефективною. Хворим, яким планується реваскуляризація, допоміжно призначають блокатори тромбоцитарних рецепторів.

Помилки лікування та необгрунтовані призначення препаратів
1. Відмова від ефективних препаратів згідно з рекомендаціями доказової медицини і заміна їх на маловивчені та недостатньо ефективні лікарські засоби.
2. Введення тромболітика при НС.
3. Відмова від застосування клопідогрелю у поєднанні з аспірином, особливо у пацієнтів високого ризику;
4. Болюсне введення нефракціонованого гепарину п/ш чи в/в без контролю АЧТЧ.

Цікавим є повідомлення про можливу роль інфекційних агентів (хламідій) в розвитку гострого коронарного синдрому. У двох дослідженнях було доказано зниження смертності і частоти виникнення ІМ на тлі лікування макролідами (азитроміцином та роксиміцином).

Висновки

Таким чином, впровадження в практику кардіологів і терапевтів рекомендацій доказової медицини має визначальне значення в діагностиці, прогнозуванні та лікуванні НС, що дозволить підвищити ефективність діагностично-лікувальних заходів у таких пацієнтів.

Поділитися з друзями: