Розділи: Огляд |

Гострий коронарний синдром: предиктори несприятливих подій

В.К. Тащук, Т.О. Ілащук, Буковинський державний медичний університет, м.Чернівці

При реєстрації високого рівня смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) в Україні поза стаціонарами відзначено низький рівень виявлення та діагностики гострих коронарних синдромів (ГКС) [1, 2]. Так, структура смертності в країнах Євросоюзу значно відрізняється від такої в Україні: смертність від хвороб системи кровообігу (ХСК) в європейських країнах становить 27,7%, тоді як в Україні – 61,6% [3].

Смертність населення від ІХС при ХСК традиційно посідає перше місце. В Україні у 2005 р. вона становила 66,6% серед усього населення, у 1991 р. – 54,5%. Цей показник серед працездатного населення незмінно становить 54,3-54,4% [6]. Це означає, що більше половини причин смерті осіб працездатного віку при ХСК припадає на ІХС.

За статистичними даними, в Україні основною причиною виникнення патологічних станів, які призводять до смерті пацієнтів з ІХС навіть працездатного віку, є кардіосклероз. При цьому в структурі смертності частка смерті від ІХС в Україні в 4 рази більша, ніж у країнах європейської спільноти, в яких головними причинами смерті при ІХС є гострий інфаркт міокарда (ГІМ) й раптова серцева смерть (РСС), тромбоемболія легеневої артерії та серцева недостатність (СН) і, значно рідше, розрив аорти.

За поширеністю в структурі ХСК перше місце серед дорослих та підлітків посідає артеріальна гіпертензія (АГ) – 43,9%, потім ІХС – 33,7% і цереброваскулярні хвороби (ЦВХ) – 13,7%. За захворюваністю ці показники становили відповідно 40,9, 28,9 і 16,3%.

Характерним є те, що зазначені показники щорічно зростають. Поширеність ХСК у дорослих та підлітків збільшилась на 48,9% (з 31 684,9 до 47 174,9 на 100 тис. населення). Зростання поширеності ХСК серед населення можна зрозуміти, якщо в першу чергу взяти до уваги демографічні показники. Щорічно майже на 1% зменшується кількість постійного населення. З 1990 по 2001 рр. народжуваність знизилася на 39,4% (з 12,7 до 7,7 на 1 тис. населення), а смертність зросла на 25,4% (з 1 213,3 до 1 521,2 на 100 тис. населення країни) [6]. Звичайно, що за умов такої демографічної кризи очікувати зменшення показників захворюваності на ХКС та її поширеності, принаймні за життя одного покоління, не доводиться. Не останнє місце при цьому займають поширеність факторів ризику (АГ, надлишкова маса тіла, гіподинамія, порушення ліпідного обміну, куріння тощо) та низька схильність населення до утвердження норм здорового способу життя [4].

На очікувану тривалість життя сьогодні впливає не рівень дитячої смертності, як це було в першій половині минулого століття, а смертність дорослого населення від неінфекційних хвороб. У першу чергу йдеться про ХСК, зокрема про ІХС, АГ та ЦВХ. Саме з цих причин Україна за показниками смертності посідає непрестижне перше місце серед країн європейської спільноти.

Щорічно від ХСК світ втрачає понад 14 мільйонів населення. Згідно з матеріалами доповіді робочої групи Європейського товариства кардіологів, помітне збільшення смертності та захворюваності на хвороби серця й судин спостерігаються в країнах Центральної та Східної Європи. Зокрема, в Україні зареєстровано найвищі серед 30 країн Європи показники серцево-судинних хвороб у чоловіків і жінок, а також один із найвищих показників смертності від ІХС. Причому найістотніше (у 3-7 разів) перевищення зазначених показників в Україні, порівняно з більшістю європейських країн, спостерігається в молодих людей. Відповідно до даних Американської асоціації серця, смертність від серцево-судинних хвороб чоловіків віком від 37 до 47 років в Україні є чи не найвищою в світі.

Загалом, на смертність населення від ІХС без АГ, з АГ (усі форми) і з цереброваскулярною патологією без супутньої АГ припадає при ХСК 88,2% всіх випадків, а серед працездатного населення – 76,1%.

В Україні за останні 5 років відмічається тенденція зростання захворюваності інфарктом міокарда (ІМ), смертності від цієї патології та її ускладнень. У цілому помирає приблизно 30-50% хворих на ІМ, серед них більше половини – на догоспітальному етапі внаслідок РСС. Госпітальна летальність становить близько 10%, а ще 5-10% пацієнтів помирають упродовж наступного року.

На підставі даних літератури можна зробити висновок про те, що впродовж останніх років намітилася стійка тенденція до «омолодження» ІМ. Віком до 40 років ця хвороба спостерігається з частотою 0,1-0,6 на 1 тис. чоловіків та 0,03-0,04 на 1 тис. жінок. Це становить 2-7% випадків ІМ, що реєструються віком до 65 років [50, 83]. У деяких розвинутих країнах на цю вікову групу припадає 4-8% загальної структури захворюваності [10]. Насторожує також той факт, що останнім часом серед хворих на ІХС зросла кількість молодих жінок [17].

Основними факторами, що впливають на віддалений прогноз хворих, які перенесли ГІМ та були виписані зі стаціонару, вважають: тяжкість атеросклеротичного ураження вінцевих артерій (з наявністю спонтанно рецидивуючої або індукованої ішемії міокарда); наявність стійкого порушення скоротливої функції лівого шлуночка (ЛШ) та наявність рецидивуючої аритмії [9].

Розвиток стійкої лівошлуночкової дисфункції призводить до того, що пацієнти потрапляють у групу високого ризику розвитку РСС. Показано, що смертність та ризик ішемічних ускладнень обернено пропорційні величині фракції викиду (ФВ) ЛШ. Більше того, прогностична цінність цього показника однакова при лікуванні ІМ з використанням тромболітиків або без них [8].

Зараз очевидно, що ГКС, а саме нестабільна стенокардія та ІМ, мають спільний анатомічний субстрат. Патологоанатомічні, ангіоскопічні та біологічні спостереження довели, що нестабільна стенокардія та ІМ характеризуються різними клінічними проявами, але мають однаковий патофізіологічний механізм: розрив атеросклеротичної бляшки або її ерозію з різним ступенем тромбозу чи емболії [2, 3].

Розроблено клінічні критерії, які дозволяють клініцисту приймати своєчасні рішення й обирати найкраще лікування, спираючись на стратифікацію ризику та патогенетичний підхід до втручання.

Дослідження, виконані впродовж останніх десятиліть, дозволили зрозуміти та значною мірою розкрити складні механізми виникнення ГКС. Було встановлено, що ГКС зумовлені гострою чи підгострою ішемією міокарда, що провокується розривом атеросклеротичної бляшки, асоційованим з запаленням, тромбозом, вазоконстрикцією та мікроемболізацією.

Доведено, що атеросклероз – це не поступовий, лінійний процес, а швидше захворювання з фазами стабільності та нестабільності [4]. Раптові та непередбачувані зміни симптомів, очевидно, пов'язані з розривом бляшки. Бляшки, схильні до розриву, мають велике ліпідне ядро, низьку щільність гладком'язових клітин, високу щільність макрофагів, тонку фіброзну бляшку з дезорганізованого колагену, а також високу концентрацію тканинного фактора. Ліпідне ядро формує клітинну масу всередині колагенового матриксу бляшки. Після загибелі тучних клітин ліпідне ядро може створюватися шляхом активного розчинення колагену металопротеїназами, а не тільки шляхом пасивного накопичення. Ліпідне ядро схильних до розриву бляшок характеризується високим вмістом ефірів холестерину зі значною часткою поліненасичених жирних кислот. На межових ділянках розірваних бляшок частка поліненасичених жирних кислот менша порівняно з їх центром. Відносна пропорція різних жирних кислот могла вплинути на локальне формування тромбоцитарних згустків і тромбу.

У переважній кількості випадків причиною Q-ІМ є тромбоз коронарної артерії в ділянці виразки або тріщин на атеросклеротичній бляшці. Його виникненню сприяє динамічне порушення коронарного кровотоку – спазм та утворення тромбоцитарних агрегатів. Із часом тромб підлягає спонтанному лізису, однак якщо коронарний кровоток відсутній більше однієї години, в міокарді встигають розвинутися незворотні ішемічні зміни. При тривалості оклюзії до чотирьох годин коронарний тромбоз при коронароангіографії виявляють у 87% пацієнтів, 4-6 годин – у 85%, 6-12 годин – у 68% та в межах 12-24 годин – у 65% [15].

Порушення гемодинаміки пов'язані зі зниженням скоротливості міокарда в зоні некрозу та пошкодженням, яке проявляється гіпо- та/або дискінезією. При цьому спостерігається компенсаторна гіперкінезія неураженого міокарда за рахунок механізму Франка-Старлінга та підвищеного рівня катехоламінів у крові. Виразність порушень насосної функції ЛШ залежить від стану міокарда (рівня коронарного кровотоку, наявності кардіосклерозу, в тому числі рубців після раніше перенесених ІМ) та поширеності некротичного вогнища. Так, при масі ураженого міокарда більше 10% ЛШ відмічається зниження ФВ, більше 15% – збільшення кінцевого діастолічного тиску в шлуночку, більше 28% – спостерігається поява ознак лівошлуночкової недостатності та більше 40% – кардіогенного шоку (КШ).

Раптова «втрата» більш або менш обширної ділянки серцевого м'яза призводить до розвитку дисфункції шлуночка, і якщо хворий не помирає (що буває в 50% випадків), дисфункція з часом, як правило, маніфестує симптомами СН [8]. У дослідженні TRACE у 40% хворих, що перенесли ІМ, вже в перші дні захворювання відмічалась тяжка дисфункція ЛШ, причому в 65% це був перший в житті інфаркт; у 74% з них скоро розвинулася клінічна картина СН. Однак, за даними літератури, і ті 60% пацієнтів, у яких на ранньому етапі захворювання не розвинулася міокардіальна дисфункція, не можуть вважати себе у «безпеці». За обширним ІМ слідують зміни серцевого м'яза, що отримали назву «ремоделювання« серця. Цей феномен включає процеси, що залучають уражену ділянку та здорові зони міокарда, коли інфарктна зона «розтягується» і не в змозі протистояти збільшеному внутрішньошлуночковому тиску, а неуражені ділянки гіпертрофуються та дилатуються, щоб пристосуватися до нових умов функціонування.

Ще одним важливим фактором виникнення міокардіальної дисфункції у хворих на ІХС є порушення функції ендотелію коронарних судин, властиве цій патології. Доведено, що дисфункція ендотелію призводить до викиду цитокінів, кінінів, моноамінів й інших біологічно активних речовин, що відповідають за розвиток та прогресування СН: ендотелін-1, фактор некрозу пухлин, розлад ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатоадреналової систем. Окрім цього, ендотеліальна дисфункція у хворих на ІХС блокує міграцію попередників гладком'язових клітин та їх проліферацію в стінці судини, збільшує проникність стінки для ліпідів, що сприяє подальшому розвитку атеросклерозу та коронарного тромбозу, який, у свою чергу, викликає персистуючу ішемію міокарда та дисфункцію ЛШ.

Патологоанатомічні дослідження пацієнтів з ГКС дозволили виявити широкий спектр знахідок у міокарді, який постачається ураженою судиною. При нестабільній стенокардії міокард може залишатися незміненим або з різним ступенем виразності некрозу. У деяких пацієнтів знаходять ділянки некрозу клітин у міокарді, появу яких пояснювали повторними епізодами емболізації. Серцеві тропонін Т (ТнТ) або тропонін І (ТнІ) є найбільш чутливими та специфічними маркерами міокардіального некрозу, які стали методами вибору в обстеженні пацієнтів з підозрою на ГКС [5, 13, 19]. Обмежені ділянки некрозу часто не вдається виявити рутинними вимірами рівнів креатинкінази (КК) або МВ-КК. Вміст цих ферментів може залишатися в межах або лише дещо вище верхньої межі норми. Підвищені рівні серцевого тропоніну за відсутності елевації МВ-КК позначають як «мінімальне пошкодження міокарда« [16, 18]. Ця концепція має значні практичні наслідки щодо несприятливого виходу та вибору режиму терапії. Таким чином, основні патофізіологічні моменти у розвитку ГКС можна запропонувати у вигляді наступної схеми (рис. 1).

У більшості робіт, присвячених прогнозуванню перебігу ГІМ, автори надають велике значення клінічним особливостям захворювання, а виникаючі ускладнення розцінюють як прогностично несприятливу ознаку.

Відомо, що маркери системного запалення, активація яких пов'язана з нестабільністю атеросклеротичної бляшки, можуть використовуватися для оцінки госпітального перебігу ГІМ та віддаленого прогнозу [7, 11, 14]. За даними Глобального реєстру гострих коронарних подій (GRACE), оцінку рівня лейкоцитозу було проведено у понад 8 тис. хворих при госпіталізації з приводу ГІМ (у тому числі з зубцем Q) або нестабільної стенокардії та доведено, що велика кількість лейкоцитів (більше 10х109/л) у периферичній крові пов’язана з летальністю та розвитком СН упродовж 30 діб. При цьому також встановлено, що збільшення кількості лейкоцитів на 1х109/л супроводжується зростанням ризику смерті на 6% та розвитку СН на 7% у всіх вікових групах (як у чоловіків, так і в жінок). Результати численних досліджень свідчать про негативний вплив СРП, туморнекротичного фактора (ТНФ-α), ІЛ та інших маркерів запалення на перебіг ГІМ у госпітальний період і на віддалені результати лікування цих хворих [11, 12].

Існує цілий ряд повідомлень про те, що факторами ризику в пацієнтів з ГІМ є підвищення рівнів фібриногену та СРП, але ці дані підтверджуються не в усіх дослідженнях. Наприклад, у дослідженні FRISC підвищення рівня фібриногену асоціювалося з підвищеним ризиком смерті при коротко- та довготерміновому спостереженні і/або підвищеним ризиком подальшого ГІМ. Прогностичне значення рівня фібриногену не залежало від даних електрокардіографії (ЕКГ) і рівнів тропоніну. Втім, у дослідженні ТІМІ ІІІ гіперфібриногенемія асоціювалася з більшою кількістю ішемічних епізодів під час перебування пацієнтів у шпиталі; натомість не спостерігали зв’язку з випадками РСС або ГІМ під час 42-денного спостереження. Прогностичне значення зростання рівня СРП видається найбільшим у пацієнтів з ознаками пошкодження міокарда. У деяких дослідженнях підвищення концентрації СРП переважно пов’язане з ризиком смерті при тривалому спостереженні, на відміну від рівня фібриногену, який пов’язаний з ризиком подальшого виникнення ІМ і смертністю.

Відомо, що СРП є білком гострої фази запалення, який не лише швидко реагує на запальні стимули, але й має самостійний патогенетичний вплив на процеси дестабілізації атеросклеротичної бляшки, тромбоутворення та постінфарктного ремоделювання. Дані літератури свідчать, що підвищений рівень СРП пов’язаний з погіршенням перфузії міокарда, вищою частотою ішемічних ускладнень, значним ризиком розвитку СН в постінфарктний період та з високим рівнем летальності [12].

Рівні ТнТ і СРП корелюють з ризиком розвитку РСС при тривалому спостереженні та є незалежними факторами ризику, але їх ефекти є адитивними один до одного й до інших клінічних маркерів [18]. Сильними предикторами смертності при коротко- і довготривалому спостереженні є підвищені рівні NT-proBNP та ІЛ-6 [11].

Підвищені рівні ІЛ-6 дозволяють також ідентифікувати пацієнтів з очікуваною найбільшою користю від ранньої інвазивної стратегії та довготривалого антитромботичного лікування. У пацієнтів з ГКС виявлено раннє підвищення вмісту розчинних внутрішньоклітинних молекул адгезії та ІЛ-6. Детальніше вивчення цих маркерів може забезпечити додаткову інформацію про патогенез ГКС.

Згідно з нашими даними, з 368 пацієнтів з ГІМ за весь період спостереження (один рік) померло 123 (33,42%) особи, зокрема 94 (25,54%) хворих – упродовж 28 діб перебування в стаціонарі, а 29 (7,88%) – за рік спостереження. Було проаналізовано основні клінічні характеристики пацієнтів, які увійшли до групи госпітальної летальності. Так, середня тривалість госпітального періоду в пацієнтів, які померли в стаціонарі, становила 4,9 ± 2,3 дня. Аналіз ЕКГ-змін показав, що у переважної частини цих хворих (76,59%) зареєстровано ГІМ передньої локалізації й лише у 23,41% пацієнтів – задньої. Серед пацієнтів, померлих у стаціонарі, у 62,76% ІМ був повторним, у 37,24% – виник вперше. Рецидивуючий перебіг спостерігався у 38,29% хворих, а ознаки справжнього КШ – у 35,11% осіб. Поєднання ГСН і складних порушень ритму та провідності відмічалось у 52,13% пацієнтів.

Статевий та віковий аналіз групи госпітальної летальності показав, що серед померлих пацієнтів переважали чоловіки (72,34 проти 27,66% жінок), середній вік становив 67,24 ± 1,92 року. Відомо, що вік хворого має суттєвий вплив на короткотривалий прогноз у пацієнтів, які перенесли ГІМ. Відмічають наявність прямої кореляційної залежності між віком пацієнтів і частотою розвитку ускладнень ГІМ та летального виходу, що повністю підтверджує отримані нами дані.

Із метою створення прогностичних моделей ГІМ, перебіг якого ускладнився гострою лівошлуночковою недостатністю (ГЛШН), під час наступного етапу дослідження всіх пацієнтів розділено на дві групи: група І – пацієнти зі сприятливим перебігом ГІМ та група ІІ – пацієнти з летальним наслідком ГІМ. У всіх хворих оцінювали дані ЕКГ-досліджень, зміни показників гомеостазу та їх корелятивні взаємозв’язки.

Загальна характеристика хворих І та ІІ груп приведена в таблиці 1. Звертає на себе увагу той факт, що пацієнти з летальним кінцем були в середньому на 9 років старшими від пацієнтів зі сприятливим результатом захворювання. Серед них переважали чоловіки (р < 0,001). Окрім того, серед хворих групи ІІ значно частіше реєструвався повторний ГІМ (79,6 проти 39,19% у групі І, р < 0,001). Ознаки ГЛШН ІІ-ІV класу за T. Killip з вірогідно більшою частотою реєструвалися у пацієнтів групи ІІ (р < 0,001). Наявність АГ та цукрового діабету в анамнезі також з вірогідно більшою частотою реєструвалася у хворих групи ІІ (р < 0,01). Аналіз поширеності факторів ризику серед пацієнтів обох груп показав імовірне переважання активного куріння (р < 0,01) та ожиріння (р < 0,001) також у пацієнтів групи ІІ.

Результати однофакторного регресійного аналізу вказують на те, що ризик виникнення летальної події збільшувався з віком: на кожні 5 років після 50 припадало збільшення ризику в 1,5 раза (табл. 2). Також ризик виникнення летальної події підвищувався вдвічі з кожним збільшенням класу ГЛШН за Killip; у 1,02 раза – при збільшенні частоти серцевих скорочень на 10 уд./хв після 60 уд./хв; у 1,3 раза – у пацієнтів з цукровим діабетом; у 1,15 раза – за наявності ожиріння; втричі – у пацієнтів з хронічною СН; у 1,2 раза – при реєстрації на 1-2-у добу госпіталізації залишкової ФВ менше 40% та в 4,5 раза – при передній локалізації ІМ.

Ми проаналізували, яким чином співвідносився вміст про- та протизапальних цитокінів у пацієнтів з ГІМ залежно від результату захворювання. Аналіз вмісту ІЛ-1-α вказав на вірогідне його переважання у хворих групи ІІ (48,94 ± 7,05 та 22,43 ± 3,41 пг/мл [група І], р < 0,01). Рівень ІЛ-6 був також значно вищим у пацієнтів групи ІІ (51,63 ± 7,86 та 16,84 ± 3,94 пг/мл, р < 0,01), а рівень протизапального цитокіну ІЛ-10 був дещо нижчим у хворих групи ІІ порівняно з хворими групи І (2,45 ± 0,51 та 4,03 ± 0,73 пг/мл, р > 0,05). Таким чином, отримані нами дані цілком збігаються з результатами інших досліджень [11] і вказують на незаперечний вклад цитокінового каскаду в розвиток летальних подій у пацієнтів з ГІМ.

Погруповий аналіз рівнів туморнекротичного фактора-α (ТНФ-α) та неоптерину (НП) свідчить про вірогідне переважання обох цих показників у пацієнтів групи ІІ порівняно з групою І: 63,41 ± 3,78 та 43,1 ± 2,62 пг/мл для ТНФ (р < 0,01) і 24,28 ± 4,32 та 15,08 ± 1,76 нмоль/л для НП (р < 0,05).

За даними ряду досліджень [5, 18], підвищення рівня ТнТ більше 2,8 мкг/л асоціюється зі зменшенням ФВ ЛШ нижче 40%. В аналогічному дослідженні [13] доведено прямий зв’язок між ТнТ більше 2,98 мкг/л і ФВ менше 40%. Збільшення ТнТ понад 0,01 мг/л можна вважати одним із маркерів несприятливого прогнозу захворювання. Разом із цим зростання рівня СРП більше 10 мг/л на фоні паралельного збільшення показника ТнТ розглядається як несприятливий прогностичний чинник щодо наступних змін показників, що характеризують скоротливість міокарда.

В інших дослідженнях доведено, що за стабільної стенокардії та ГКС рівень СРП може бути визнаний незалежним маркером прогнозу рецидивуючих несприятливих подій – РСС, ГІМ, рестенозування після черезшкірної ангіопластики (клас IIa, рівень доказовості В). Інші гострофазові реактанти та цитокіни можуть бути додатковими до рівня СРП (клас III, рівень доказовості C).

Отже, ми проаналізували, яким чином змінювалися рівні ТнІ та СРП у пацієнтів з ГІМ залежно від результату захворювання. Встановлено, що рівень ТнІ був значно вищим у пацієнтів групи ІІ порівняно з пацієнтами групи І (40,06 ± 5,13 та 27,31 ± 3,1 нг/мл, р < 0,05), рівень СРП також був вірогідно вищим у хворих групи ІІ (0,21 ± 0,03 та 0,13 ± 0,02 мг/л [група І], р < 0,05).

Дані літератури свідчать про те, що підвищений рівень СРП пов’язаний з погіршенням перфузії міокарда, вищою частотою ішемічних ускладнень, значним ризиком розвитку СН в постінфарктний період та з високим рівнем летальності. СРП активує систему комплементу, а кінцевим продуктом цього є комплекс, який атакує мембрану кардіоміоцитів і викликає порушення її функції зі зміною іонної проникності, підвищення внутрішньоклітинної концентрації кальцію та загибель клітин. Також дослідники відмічають пряму залежність виразності післяінфарктного ремоделювання та розвитку дисфункції ЛШ від рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8 і ТНФ-α [34, 73].

Отримані нами дані вказують на те, що рівень СРП був вірогідно вищим у пацієнтів з летальним наслідком ГІМ, ускладненого ГЛШН. Отже, можна зробити висновок про прогностично несприятливе значення збільшення рівня СРП у нашому дослідженні.

Результати однофакторного регресійного аналізу вказують на те, що ризик розвитку летальної події у пацієнтів з ГІМ та ГЛШН збільшувався зі зростанням рівнів СРП в 1,3 раза, ТНФ-α – в 2,4 раза, НП – в 2,6 раза, ІЛ-1-α ± ІЛ-6 – в 3,6 раза, ТнІ – в 3,2 раза (рис. 2).

Таким чином, можна зробити висновок, що старший вік пацієнтів, вищий клас ГЛШН, наявність цукрового діабету та СН в анамнезі, передня локалізація ІМ, куріння та ожиріння, залишкова ФВ менше 40% є незалежними предикторами виникнення летальної події у пацієнтів з ГІМ. Окрім того, зростання рівнів прозапальних цитокінів (ІЛ-1-α, ІЛ-6, ТНФ-α, НП, СРП) та ТнІ поряд із погіршенням вихідних даних ехокардіографії також сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в даної категорії пацієнтів.

Література

1. Абакумов Ю.Е., Васюк Ю.А. Захарова Т.Ю. и др. Прогноз раннего постинфарктного периода при осложненном течении инфаркта миокарда // Кардиология. – 1993. – Т. 3, № 2. – С. 27-30.
2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Т. 2. – К.: Здоров’я, 2002. – 992 с.
3. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Т. 1. – К.: Здоров’я, 1998. – 704 с.
4. Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, клиника, лечение. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 576 с.
5. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Демидова А.Л. и др. Значение определения сердечных тропонинов при повреждениях миокарда // Серце і судини. – 2005. – № 4. – С. 114-119.
6. Коваленко В.М. Кардіологія в Україні: вчора, сьогодні і в майбутньому (до 10-річчя Академії медичних наук України) // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 2. – С. 9-16.
7. Кубенский Г.Е., Чернов С.А., Скворцов С.В., Шебанкова В.Н. Оценка изменений уровня цитокинов, сывороточного неоптерина и С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда // Российский кардиологический журнал. – 2005. – № 5. – С. 12-15.
8. Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., Недошивин А.О. и др. Прогнозирование сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки систолической функции левого желудочка в остром периоде заболевания // Сердечная недостаточность. – 2000. – Т. 2, № 3. – С. 47-52.
9. Пархоменко О.М., Гур’єва О.С., Шумаков О.В. та ін. Клініко-інструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу госпітального періоду гострого інфаркту міокарда // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 6. – С. 10-18.
10. Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. и др. Прогнозирование госпитальных исходов при остром коронарном синдроме // Российский кардиологический журнал. – 2006. – № 2. – С. 42-49.
11. Armstrong E.J., Morrow D.A., Sabatine M.S. Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes. Part II: Acute-phase reactants and biomarkers of endothelial cell activation // Circulation. – 2006. – Vol. 113, № 7. – Р. e152-e155.
12. Barak M., Gruener N. Neopterin augmentation of tumor necrosis factor production // Immunol Lett. – 1991. – № 30. – Р. 101-106.
13. Ben-Dor I., Hasdai D., Behar S. et al. Prognostic implications of increased cardiac biomarkers and ST segment depression in non-ST elevation acute coronary syndromes: lessons from the acute coronary syndrome Israeli survey (ACSIS) // Heart. – 2006. – Vol. 92, № 4. – P. 547-548.
14. Biasucci L.M. Application to clinical and public health practice: clinical use of inflammatory markers in patients with cardiovascular diseases: a background paper // Circulation. – 2004. – Vol. 110. –
Р. e560-e567.
15. Biasucci L.M., Liuzzo G., Colizzi C., Rizzello V. Clinical use
of C-reactive protein for the prognostic stratification of patients
with ischemic heart disease // Ital Heart J. – 2001. – Vol. 2, № 3. –
P. 164-171.
16. Bodi V., Sanchis J., Llacer A. et al. Multimarker risk strategy for predicting 1-month and 1-year major events in non-ST-elevation acute coronary syndromes // Am Heart J. – 2005. – Vol. 149, № 2. –
P. 268-274.
17. Kim J.K., Alley D., Seeman T. et al. Recent changes in cardiovascular risk factors among women and men // J Womens Health. – 2006. – Vol. 15, № 6. – P. 734-746.
18. Korff S., Katus H.A., Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins // Heart. – 2006. – Vol. 92, № 7. – P. 987-993.
19. Thielmann M., Massoudy P., Neuhauser M. et al. Prognostic value of preoperative cardiac troponin I in patients undergoing emergency coronary artery bypass surgery with non-ST-elevation or ST-elevation acute coronary syndromes // Circulation. – 2006. – Vol. 114, № 1, Suppl. – P. 101-109.

Поділитися з друзями: