Транзиторные ишемические атаки

Обзор научного отчета Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (2009)

Недавние исследования обусловили пересмотр значений трех ключевых аспектов транзиторных ишемических атак (ТИА), а именно: определение данного понятия, каков ранний риск развития инсульта и как следует вести пациентов с данной патологией.

ТИА представляют собой короткие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные фокальной церебральной ишемией, которая не приводит к развитию перманентного инфаркта. В прошлом ТИА обозначали как фокальную ишемию с длительностью симптомов менее 24 часов. Недавние исследования показали, что этот произвольно выбранный порог является слишком широким, так как у 30-50% пациентов с «классическими» ТИА диффузно-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет признаки церебрального повреждения.

Крупные когортные и популяционные исследования показали, что риск развития инсульта после ТИА выше, чем считалось ранее. У 10-15% пациентов инсульт развивается в течение трех месяцев после ТИА, при этом половина инсультов случается в течение 48 часов после преходящего ишемического эпизода. Получили развитие новые подходы к ургентному лечению, в частности получены данные о том, что ранняя эндартерэктомия эффективней плановой у пациентов с ТИА и каротидным стенозом.

Методы обследования пациентов

В последние годы широкое распространение получила магнитно-резонансная ангиография (МРА) и спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА). Более того, принятым стал тот факт, что диффузионная МРТ часто выявляет признаки церебрального повреждения у пациентов с «классическими» ТИА. Были разработаны шкалы стратификации риска развития раннего инсульта у пациентов с ТИА. Поэтому клиницистам требуются обновленные рекомендации касательно определения, диагностики и ведения пациентов с ТИА.

Эпидемиология

Определить точную распространенность ТИА не представляется возможным в основном ввиду различий используемых в эпидемиологических исследованиях критериев. Более того, нераспознавание симптомов неврологической ассоциированной с ТИА дисфункции может также приводить к существенной недооценке распространенности этого состояния. Учитывая указанные ограничения, частота ТИА в США составляет от 200 до 500 тыс. случаев в год с распространенностью в популяции 2,3%, а это около 5 млн человек.

Распространенность варьирует в зависимости от возраста. Так, например, по данным исследования Cardiovascular Health Study, распространенность ТИА среди мужчин в возрасте 65-69 лет составила 2,7% (1,6% – среди женщин), аналогичный показатель в возрастной группе 75-79 лет – 3,6% (4.1% – среди женщин). Согласно данным исследования Atherosclerosis Risk in Communities, общая распространенность ТИА среди взрослых 45-64 лет составила 0,4%. Среди лиц, испытавших инсульт, ТИА в анамнезе имелись в 7-40% случаев. Этот показатель варьирует в зависимости от вида исследования (госпитальное или популяционное), от того, какое определение применяется и какой тип инсульта изучается.

Существенно влияют на оценку частоты и распространенности ТИА в различных сериях отличия в частоте использования нейровизуализации и ее типе. Например, в одном исследовании отмечалось, что применение МРТ при обследовании пациентов с «классическим» ТИА приводит к опровержению диагноза примерно в 30% случаев (это повышает число случаев, обозначаемых как «инсульт», приблизительно на 7%). Таким образом, целый ряд особенностей диагностического процесса влияет на постановку диагноза.

Определение

Врачи часто рассматривают ТИА как доброкачественное явление, а инсульт – как серьезное заболевание. Такие взгляды неправильны. ТИА и инсульт представляют единый патологический процесс, в основе которого лежит церебральная ишемия. И то, и другое состояние является маркером сниженного церебрального кровотока, несет потенциальный риск инвалидизации и смерти. Тем не менее, при постановке диагноза ТИА еще есть возможность инициировать лечение и предотвратить наступление перманентного повреждения в виде церебрального инфаркта.

ТИА традиционно определяли как внезапный фокальный неврологический дефицит предполагаемой сосудистой природы, длящийся менее 24 часов. Этот произвольно выбранный временной диапазон в 24 часа использовался с середины 60-х гг. для того, чтобы отличать ТИА от инсульта. В то время считалось, что преходящие симптомы полностью разрешаются ввиду отсутствия перманентного повреждения мозга. Термин «транзиторная ишемическая атака» обозначал события, длящиеся менее 24 часов, а термин «обратимый неврологический дефицит» – события длительностью от 24 часов до 7 дней. Лишь симптомы, сохранявшиеся более семи дней, считались надежным признаком инфаркта и обозначались как «инсульт». В 1970-х гг. стало ясно, что значительная часть ишемических событий, длящихся от 24 часов до 7 дней, обусловлена инфарктом. Термин «обратимый неврологический дефицит» стал считаться устаревшим и исчез из стандартной номенклатуры. Относительно недавно при помощи компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения и диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) удалось показать, что многие ишемические эпизоды длительностью менее 24 часов также ассоциированы с вновь возникшими церебральными инфарктами. У трети пациентов с «классической» ТИА на ДВ-МРТ выявлялись признаки нового инфаркта. Эти находки несовместимы с существующим определением ТИА, в котором подчеркивается, что симптомы обусловлены ишемией без формирования очага инфарцирования. Принимая во внимание вышеописанные соображения, группа специалистов по нейроваскулярным расстройствам в 2002 г. предложила следующее определение ТИА: «...короткий эпизод неврологической дисфункции, обусловленный фокальной церебральной или ретинальной ишемией, симптомы которой сохраняются обычно не более часа и при этом нет признаков острого инфаркта».

Новое определение было хорошо воспринято многими экспертами по цереброваскулярным заболеваниям. Его учитывали и использовали при дизайне многих клинических исследований: Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS), Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT), Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PROFESS), Evaluation of the STARflex Septal ClosureSystem in Patients With a Stroke or Transient Ischemic Attack Due to Presumed Paradoxical Embolism Through a PFO (CLOSURE) и др. Тем не менее, некоторые эксперты выразили свои сомнения (критически высказались о новом определении).

Аргументы в пользу нового определения

Классическое определение является несостоятельным, поскольку многие пациенты с преходящими событиями длительностью менее 24 часов имеют ассоциированный церебральный инфаркт.

Наблюдения. Было проведено 16 исследований, в которых применяли ДВ-МРТ у пациентов с «классическими» ТИА. В результате было выявлено, что примерно у трети пациентов имеются вновь возникшие церебральные инфаркты.

Выводы. Порог в 24 часа не позволяет четко разграничить пациентов с или без церебрального инфаркта (класс III, уровень доказательности А).

Классическое определение препятствует применению терапии, направленной на лечение острого ишемического инсульта.

Наблюдения. Тромболизис с применением rtPA проводится намного раньше, чем через 24 часа после начала симптомов. Более того, чем раньше вводится препарат, тем выше эффективность лечения. Некоторые врачи неохотно инициируют терапию в надежде на то, что симптомы сами разрешатся. Порог в 24 часа заставляет врача ждать вместо того, чтобы начинать лечение в неотложном порядке. Пациенты, у которых симптомы длятся более часа, имеют высокий риск развития перманентного дефицита, кроме тех случаев, когда лечение назначается вовремя. Менее чем в 15% случаев симптомы сохранялись более часа. Полностью они регрессировали в течение 24 часов. Среди пациентов с потенциально инвалидизирующим дефицитом, которые подходят для проведения тромболитической терапии в течение трех часов после появления симптомов, лишь 2% пациентов группы плацебо полностью восстановились в течение 24 часов.

Выводы. Расценивание ТИА как события, длящегося до 24 часов, может потенциально препятствовать инициации эффективной терапии инсульта (класс I, уровень доказательности С).

Предел в 24 часа для преходящей симптомной церебральной ишемии является эмпирическим и не отражает обычной длительности этих процессов.

Наблюдения. Данные многих исследований указывают на то, что большинство «классических» ТИА длятся менее одного часа. Оценка лишь длительности клинических симптомов без сопоставления с тканевым повреждением не дает каких-либо данных о том, что 24-часовой предел имеет хоть какое-то существенное значение.

Выводы. Длительность преходящих симптомных церебральных ишемических событий не имеет никакой специфической связи с 24-часовым интервалом (класс ІІІ, уровень доказательности А).

В клинической медицине наиболее полезными определениями заболеваний, в частности ишемических повреждений, являются те, которые основываются на морфологических данных.

Наблюдения. Поиск патологических оснований болезни и направление лечения на сам патофизиологический процесс – основные принципы современной медицины. Ключевым диагностическим моментом у пациентов с церебральной ишемией является не ее длительность, а причина и вопрос о том, имеется ли ассоциированное тканевое повреждение. Определение ТИА, учитывающее морфологию, стимулирует врачей использовать нейровизуализационные техники для выявления церебрального повреждения и его сосудистой причины.

Выводы. Морфологическое определение ТИА гармонизирует цереброваскулярную нозологию с другими ишемическими событиями и соответствующим образом направляет диагностический процесс на определение причины ишемии и выявление церебрального повреждения, если оно наступило (класс ІІа, уровень доказательности С).

Аргументы против нового определения

Новое определение предполагает проведение нейровизуализации, но ее использование будет варьировать в зависимости от наличия соответствующих ресурсов. Заболеваемости ТИА и инсультом будут отличаться в зависимости от того, когда и какие методы использовались.

Наблюдения. В новом определении ТИА для постановки диагноза ключевую роль играют диагностические тесты (есть ли признаки церебрального инфаркта?). В некоторых ситуациях диагноз «инсульт» может быть установлен на основании клинических данных при отсутствии позитивных нейровизуализационных находок.

Выводы. Сегодня нейровизуализация играет ключевую роль в определении причины и классифицировании острых нейрососудистых синдромов (класс І, уровень доказательности А).

Если принять новое определение, то эпидемиологические данные об инсульте и ТИА нельзя будет сравнить с прежними показателями.

Наблюдения. Новшества диагностических техник обычно позволяют с большей точностью подходить к постановке диагноза. Например, введение теста на тропонин позволило с большей чувствительностью диагностировать миокардиальное повреждение при ишемии, в результате чего статистически частота инфаркта миокарда (ИМ) повысилась, а стенокардии – уменьшилась.

Выводы. Новое определение в некоторой мере изменит показатели распространенности ТИА и инсульта, но эти изменения обусловлены лишь повышением точности диагностики (класс ІІа, уровень доказательности С). Чтобы облегчить сравнение с прежними данными при проведении эпидемиологических исследований, следует учитывать длительность симптомов (класс ІІа, уровень доказательности С).

Врачи первичного звена могут столкнуться с затруднениями в оценке эпизода церебральной ишемии в тех случаях, если у них нет немедленного доступа к нейровизуализационной технике и другим диагностическим модальностям.

Наблюдения. Правильно расценить эпизод церебральной ишемии без диагностических тестов так же трудно, как и выяснить причину острой боли в грудной клетке, не выполнив соответствующих исследований.

Выводы. Было бы резонным ввести термин «острый нейроваскулярный синдром», который применялся бы в тех случаях, когда обследование еще не закончено или если оно вовсе не проводилось (класс ІІа, уровень доказательности С).

Были предложены термины «церебральный инфаркт с преходящими симптомами» и «преходящие симптомы с инфарктом» для описания событий, длящихся менее 24 часов, но связанных с инфарктом.

Наблюдения. Церебральный инфаркт может иметь преходящие симптомы ввиду страдания «малозначимых» в функциональном отношении областей мозга, избыточности нейронных связей, нейропластичности и прочих вспомогательных механизмов. Нет причин вводить какие-либо временные критерии. Так, симптомный церебральный инфаркт, длящийся 23 часа, никаким фундаментальным образом не отличается от такового, длящегося 25 часов. Нет биологических причин думать, что 24-часовой интервал является значимым.

Выводы. Рекомендуется использовать термин «церебральный инфаркт с преходящими симптомами», чем придерживаться определенного временного критерия (класс ІІа, уровень доказательности А). Исследовательская группа не поддерживает идею о том, что эти термины как-либо связаны с 24-часовым интервалом, потому что все определения церебральных инфарктов с временными ограничениями являются непостоянными (класс ІІІ, уровень доказательности А). Все пациенты, имевшие эпизод церебральной ишемии, должны обследоваться в ургентном порядке, включая события, не связанные с инфарцированием, связанные с минимальным инфарцированием и крупным инфарктом.

Фраза «обычно менее одного часа» в новом определении не особо полезна, потому что часовой интервал, как и 24-часовой, не позволяет точно определить наличие или отсутствие инфарцирования церебральной ткани.

Наблюдения. Большинство эпизодов реально длятся менее одного часа. Тем не менее, временной порог в один час не позволяет отличить пациентов с инфарктом от тех, у кого его нет. ДВ-МРТ выявляет признаки церебрального повреждения приблизительно у 30% пациентов с ТИА длительностью менее одного часа.

Выводы. Невозможно определить специфическую временную границу, которая позволяла бы с высокой специфичностью и чувствительностью выяснить, приведет ли симптомная ишемия к инфарцированию мозговой ткани (класс ІІІ, уровень доказательности А).

Пересмотренное определение ТИА

Рабочая группа предлагает следующее определение: «...ТИА представляет эпизод неврологической дисфункции, вызванной фокальной церебральной, ретинальной или спинальной ишемией, без острого инфаркта». Типичная длительность эпизодов – менее 1-2 часов, но они могут пролонгироваться.

Основываясь на новом определении ТИА, ишемический инсульт следует обозначать как «инфаркт ткани центральной нервной системы». Аналогично с ТИА это определение не имеет какого-либо случайно выбранного временного лимита.

Некоторые инфаркты не могут быть визуализированы даже при использовании наиболее современных техник визуализации (например, изолированные малые латеральные медуллярные инфаркты). Поэтому в некоторых ситуациях диагноз «инсульт» устанавливается клинически, несмотря на недостаток нейровизуализационных данных, когда дефицит сохраняется в течение нескольких дней, а существующий синдром можно объяснить малым глубинным инфарктом.

Предложенное выше определение ТИА никак не стесняется ограничениями методики ДВ-МРТ или любой другой диагностической модальности. Определение базируется на морфологических данных, равно как диагнозы «инфаркт миокарда» или «карцинома».

Трудно определить, что имеет место – ТИА или инсульт – у тех пациентов, у которых симптомы сохраняются относительно недолго (несколько часов, но менее чем день) и которые не проходят надлежащего обследования. В таких случаях следует применять термин «острый нейроваскулярный синдром», как это делается в кардиологии (класс ІІа, уровень доказательности С). Это термин применим также по отношению к пациентам, у которых развились острые цереброваскулярные симптомы, но еще не ясно, разрешаться ли они или будут персистировать, а нейрорадиологическая оценка еще не проводилась.

Краткосрочный риск развития инсульта

Достаточно давно известно, что ТИА предзнаменует инсульт. Данные ряда исследований указывают на то, что такие пациенты также имеют повышенный долгосрочный риск развития инсульта. Результаты многочисленных трайлов свидетельствуют о том, что краткосрочный риск высок, в среднем – превышает 10% в последующие 90 дней. Особенно высокий риск развития инсульта имеет место в первые дни после ТИА. Для сравнения: ишемический инсульт несет меньший риск развития последующего инсульта по сравнению с ТИА – от 4 до 8% в течение трех месяцев. Любопытно, что в течение 5-летнего периода примерно одинаковое число пациентов с ТИА в анамнезе перенесут ИМ, ишемический инсульт или умрут внезапно (кардиальная смерть).

Стратификация риска

В ряде исследований были выявлены факторы риска развития инсульта после ТИА. Они могут быть полезны в принятии инициальных решений. Для определения краткосрочного риска развития инсульта можно использовать Калифорнийскую шкалу и шкалу ABCD. Однако эти шкалы не учитывают нейровизуализационные данные, которые могут быть весьма полезны в отношении прогноза. Например, выявление церебрального инфаркта при «классической» ТИА свидетельствует о 2-15-кратном увеличении краткосрочного риска развития инсульта. Признаки окклюзии сосуда при МРА были ассоциированы с 4-кратным повышением краткосрочного риска развития инсульта.

Госпитализация

Частота госпитализаций пациентов с ТИА существенно варьирует. Так, в США этот показатель колеблется от 41 до 68%. Наблюдение во время госпитализации позволяет быстрее применить rtPA при необходимости. Анализ экономической целесообразности показал, что госпитализация эффективна для пациентов, риск развития инсульта у которых превышает 4% в период первых суток. Госпитализация дает и другие преимущества, такие как, например, кардиальный мониторинг.

Диагноз

Совершенствование нейровизуализации за последние десятилетия существенно улучшило понимание патофизиологии ТИА. Цель современного нейровизуализационного обследования состоит в следующем:
• выявить сосудистые проблемы (прямо или косвенно), которые объясняли бы клинические симптомы;
• исключить неишемическую природу расстройств;
• оценить существующую сосудистую патологию (атеротромбоз, кардиальная эмболия или мелкососудистый инфаркт);
• получить прогностические данные (МРТ не так распространена, как КТ, и в целом является более дорогим методом).

Компьютерная томография

Данные современных эпидемиологических исследований указывают на то, что 50-70% пациентов, поступающих с ТИА, выполняют КТ головы. Несосудистая патология (опухоль, абсцесс или субдуральные гематомы) выявляется по разным данным лишь в 1-5% случаев. Сообщается, что данные КТ имеют прогностическую ценность. Например, при выявлении «свежего» инфаркта риск развития инсульта в последующие 90 дней выше. Ценность других методов КТ (СКТА и перфузионной КТ) при обследовании пациентов с ТИА системно не изучалась. Негативными моментами применения КТ являются рентгеновское излучение и применение йодсодержащих контрастов.

Магнитно-резонансная томография

Традиционная МРТ более чувствительна, чем стандартная КТ в определении вновь возникших и ранее существовавших ишемических очагов у пациентов с ТИА. В ходе анализа данных ряда исследований было выявлено, что у 46-81% пациентов имел место хотя бы один очаг инфарцирования в большом мозге. В последнее десятилетие перфузионная и диффузионная МРТ создали новые возможности для понимания церебральной ишемии. Ишемические повреждения тканей, лежащие в основе клинических симптомов, включают нарушение синаптической передачи, цитотоксический отек, перманентное повреждение ткани и др. Следует помнить о том, что ДВ-МРТ дает более полную информацию об ишемическом повреждении, чем КТ и конвенциональная МРТ.

Данные новых исследований указывают на то, что данные ДВ-МРТ имеют прогностическую ценность. Пациенты с ТИА и позитивными находками на ДВ-МРТ имеют более высокий риск ишемических событий.

В целом, пациенты с ТИА и малым инсультом, у которых выявляются изменения на ДВ-МРТ (в особенности множественные), имеют более высокий риск развития рецидивирующих ишемических событий. Наличие окклюзии крупных сосудов также является предиктором. МРТ позволяет отобрать пациентов для госпитального лечения и определить больных, требующих более агрессивной терапии.

Визуализация сосудов

В идеале пациентам с ТИА следует как можно быстрее выполнять визуализацию вне- и внутричерепных сосудов. Выбор конкретного метода зависит как от врачей и оборудования данного учреждения, так и от сопутствующих соматических состояний (например, почечная недостаточность и пр.). Пациенты часто остаются не обследованными в полной мере, несмотря на широкую распространенность неинвазивных методов визуализации сосудов. Так, в одном канадском трайле менее чем половине из 265 пациентов с ТИА в течение 30 дней после эпизода было проведено ультразвуковое исследование сонных артерий – эти данные отражают результаты и других подобных исследований.

Патологические изменения сонных артерий, которые могут быть эффективно лечены стентированием или эндартерэктомией, часто встречаются у пациентов с ТИА. Метод ультразвукового сканирования сонных артерий дает весьма надежную информацию в отношении их атеросклеротического поражения: сообщается, что его чувствительность составляет 88%, а специфичность – 76%.

МРА и СКТА также весьма информативны в диагностике сосудистых поражений как вне-, так и внутричерепной части сонных артерий. По данным одной серии, чувствительность МРА в диагностике поражений внечерепной части внутренней сонной артерии составляет 92%, а специфичность – 76%. Применение контраста повышает эти показатели, но его использование ограничено у пациентов с почечной недостаточностью.

СКТА позволяет получить результаты, сравнимые с доплерографией и МРА, но требует применения контраста, что ограничивает использование метода у пациентов с аллергией или почечной дисфункцией. Было показано, что СКТА со 100%-й вероятностью позволяет исключить каротидный стеноз > 70% (сравнение проводилось с данными катетерной ангиографии). Доплерография, МРА и СКТА должны применяться как инициальные диагностические тесты в оценке состояния сонных артерий (в особенности области бифуркации ее на внутреннюю и наружную порции). Если результаты упомянутых тестов сомнительны, то перед проведением эндартерэктомии выполняют катетерную ангиографию.

Внутричерепная патология

Транскраниальная доплерография (ТКДГ) позволяет получить диагностическую информацию о стенозе внутричерепной части внутренней сонной артерии. Методы МРА и СКТА имеют сравнимую информативность в отношении данной патологии. С помощью ТКДГ можно выявить «микроэмболические сигналы» (МЭС) при наличии внечерепных, в том числе кардиальных, источников эмболии. Высокое число МЭС является маркером риска у пациентов с ТИА. Это информативно в определении лечебной тактики, в том числе сроков выполнения эндартерэктомии.

Классическая церебральная ангиография является важным диагностическим инструментом в оценке пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, включая инсульт и ТИА. Несмотря на ряд достижений последних лет, метод остается «золотым стандартом» диагностики большого числа нейроваскулярных расстройств. Более того, за последние два десятилетия улучшение флюороскопии высокого разрешения, техники трехмерной реконструкции, технологии катетеров и появление неионных контрастов сделали катетерную ангиографию существенно более безопасной и простой процедурой.

Кардиальные и прочие тесты

Данные о кардиологическом тестировании пациентов с ТИА неполные и достаточно редки в литературе. Под кардиальными тестами в данном контексте следует понимать электрокардиографию (ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), трансэзофагеальную ЭхоКГ и холтеровский мониторинг. Серьезная кардиальная патология выявляется лишь у небольшого числа тех пациентов, у которых в анамнезе нет явных признаков заболевания сердца, а при физикальном обследовании и ЭКГ патологические данные не обнаруживаются. Менее чем в 3% случаев ЭхоКГ позволяет выявить патологию, подтверждающую кардиоэмболический вариант эпизода церебральной ишемии.

Ценность кардиологического обследования существенно повышается, если некардиальные причины нейрососудистых расстройств были исключены. Например, в исследовании, в котором принимали участие 237 пациентов с криптогенным инсультом или ТИА, было показано, что в 61% случаев трансторакальная ЭхоКГ выявляла потенциально курабельные источники эмболии. При этом возраст и топография нарушения кровообращения не коррелировали с типом источника кардиоэмболии (овальное окно, тромб из левого предсердия, атерома дуги аорты и др.). Пациентам с ТИА необходимо немедленное обследование, но на данный момент недостаточно данных в поддержку того, что ранняя ЭхоКГ имеет высокую ценность.

Трансэзофагеальная ЭхоКГ более чувствительна, чем трансторакальная в определении атером дуги аорты и патологии межпредсердной перегородки (септальная аневризма, открытое овальное окно и прочие дефекты перегородки), предсердных тромбов и заболеваний клапанов. Применение контрастов позволяет с большей вероятностью выявить сброс крови из правого сердца в левое. В серии 231 пациенту с криптогенным инсультом была выполнена как трансторакальная, так и трансэзофагеальная ЭхоКГ. При этом у 127 пациентов был выявлен источник эмболии и в 90 случаях эти изменения обнаруживались только лишь при трансэзофагеальном обследовании. Наиболее частой причиной эмболии был тромб из левого предсердия. В другом исследовании пациентов с ТИА было замечено, что применение трансэзофагеальной ЭхоКГ приводило к модификации терапии у 22% пациентов, в 12% случаев добавляли антикоагулянты. Ряд авторов считают, что проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ в большинстве случаев не приводит к модификации терапии, потому что для выявляемых ею изменений нет общепринятых методов лечения.

Подтип инсульта может влиять на решение о необходимости кардиологического обследования. Так, из 175 пациентов с инсультом или ТИА открытое овальное окно выявлялось в два раза чаще, чем у лиц группы контроля. Более того, этот дефект чаще встречался у пациентов с нелакунарным инсультом, чем у больных с лакунарным инсультом.

Типичной ситуацией является сосуществование значимой кардиальной патологии и поражения сонных артерией. Например, в Финском исследовании 20% пациентов с ТИА или инсультом, которые были кандидатами для проведения эндартерэктомии или терапии антикоагулянтами, имели тяжелый стеноз сонных артерий и/или высокий риск развития тромбоэмболии (по данным ультразвукового исследования сонных артерий или трансэзофагеальной ЭхоКГ). Холтеровский мониторинг пациентов с ТИА целесообразно проводить при выявлении патологических изменений на ЭКГ и ЭхоКГ.

Рутинное исследование крови

Системных трайлов для оценки значения рутинного исследования крови у пациентов с ТИА не проводилось. Таким пациентам целесообразно назначать те же анализы, что и при ишемическом инсульте: общий анализ крови, биохимическая панель и базовые показатели коагулограммы – протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время (класс ІІа, уровень доказательности В). Эти тесты позволяют исключить состояния, имитирующие ТИА (например, гипогликемию), и могут помочь выявить редкие причины тромбоза (истинная полицитемия). Также информативным является определение липидного профиля натощак. Специализированные тесты системы свертывания следует выполнять пациентам молодого возраста с ТИА, в особенности тогда, когда нет явных сосудистых факторов риска. Они включают:
• протеин С, протеин S, антитромбин ІІІ;
• активированный протеин С, фактор V (Лейдена);
• фибриноген;
• D-димер;
• антикардиолипиновые антитела;
• волчаночный антикоагулянт;
• гомоцистеин;
• мутация гена протромбина G20210A;
• фактор VII;
• фактор Виллебранда;
• ингибитор активатора плазминогена-1;
• активность эндогенного тканевого активатора плазминогена.

Класс рекомендаций І

1. Пациентам с ТИА следует выполнять нейровизуализационное исследование в течение 24 часов от начала симптомов. МРТ, в частности ДВ-МРТ, является предпочтительным методом. Если проведение МРТ недоступно, то следует выполнять спиральную компьютерную томографию головы (класс І, уровень доказательности В).
2. Частью рутинного диагностического комплекса для пациентов с ТИА является неинвазивное исследование цервикоцефальных сосудов (класс І, уровень доказательности А).
3. Неинвазивное исследование внутричерепных сосудов позволяет исключить их стеноз (класс І, уровень доказательности А) и должно выполняться в тех случаях, когда выявление данной патологии повлияет на тактику ведения пациента. Катетерная ангиография позволяет получить достоверные диагностические данные, которые верифицируют находки, выявленные при неинвазивной визуализации.
4. Пациентов с ТИА следует обследовать настолько быстро, насколько это возможно (класс І, уровень доказательности В).

Класс рекомендаций ІІ

1. Инициальная оценка внечерепных сосудов может включать следующие тесты: ультразвуковое исследование сонных артерий или транскраниальную ультразвуковую доплерографию, МРА или СКТА в зависимости от доступности упомянутых методов и опыта персонала, а также особенностей организма пациента (класс ІІа, уровень доказательности В).
2. Если до проведения эндартерэктомии выполнялась лишь неинвазивная визуализация, то она должна включать хотя бы два дополнительных обследования. В противном случае выполняют катетерную ангиографию (класс ІІа, уровень доказательности В).
3. Значение характеристик бляшки и выявления МЭС еще не вполне понятно (класс ІІb, уровень доказательности В).
4. ЭКГ нужно проводить как можно быстрее после ТИА (класс І, уровень доказательности В). Пролонгированный сердечный мониторинг полезен у пациентов с неясной этиологией, которым уже выполнена визуализация мозга и ЭКГ (класс ІІа, уровень доказательности В).
5. Проведение ЭхоКГ у пациентов с ТИА является резонным, в особенности тогда, когда прочие методы обследования не выявляют причину (класс ІІа, уровень доказательности В). Трансэзофагеальная ЭхоКГ полезна для определения открытого овального окна, атеросклероза дуги аорты и болезни клапанов. Ее применение обосновано в тех ситуациях, когда выявление этих состояний повлияет на тактику ведения данного пациента (класс ІІа, уровень доказательности В).
6. Проведение рутинных анализов крови (общий анализ крови, биохимическая панель, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и липиды крови натощак) обосновано у пациентов с ТИА (класс ІІа, уровень доказательности В).
7. Госпитализация пациентов с ТИА является целесообразной, если они поступают не позже чем через 72 часа после появления симптомов и соответствуют хотя бы одному из нижеперечисленных критериев:
• балл по шкале ABCD ≥ 3 (класс ІІа, уровень доказательности С);
• балл по шкале ABCD 0-2 при неуверенности в том, что диагностический комплекс будет выполнен в надлежащем объеме амбулаторно в течение двух дней;
• балл по шкале ABCD 0-2 при наличии симптомов, указывающих на фокальную ишемию как причину эпизода у данного пациента (класс ІІа, уровень доказательности С).

Выводы

Нейровизуализация, в особенности ДВ-МРТ, очень сильно повлияла на понимание патофизиологии ТИА. В настоящее время МРТ следует рассматривать как предпочтительный метод диагностики у пациентов с ТИА. Дополнительные методы включают визуализацию сосудов, кардиологическое и лабораторное обследование, которые нужно применять в соответствии с существующими рекомендациями.

Статья печатается в сокращении.

С полным текстом можно ознакомиться на сайте www.stroke.ahajournals.org

Материал подготовил К.Г. Кремец.