Розділи: Рекомендації |

Обновленные рекомендации АСС/АНА/SCAI по ведению пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST и перкутанными коронарными интервенциями (2009)

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 1 (30), 2010.
Рекомендации по парентеральному введению антикоагулянтов
К парентеральным антикоагулянтам относятся НФГ, бивалирудин, эноксапарин, фондапаринукс. Данные о бивалирудине приведены в рекомендациях 2007 г. по лечению пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. HORIZONS-AMI – проспективное открытое рандомизированное мультицентровое международное исследование с участием 3 602 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, которым проводилось ПКВ. Больные получали НФГ в комбинации с ингибиторами рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa либо бивалирудин (с приемом абсиксимаба или двойной дозы эптифибатида). При первичном анализе оценивалась частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в том числе массивного кровотечения, повторного ИМ, инсульта, и частота проведения реваскуляризации в течение первых 30 дней. При использовании бивалирудина отмечалась значительно меньшая частота развития неблагоприятных событий в течение первых 30 дней (9,2% против 12,1%; ОР 0,76; 95% ДИ 0,63-0,92; р = 0,005) и первого года (15,7% против 18,3%; ОР 0,84; 95% ДИ 0,71-0,98; р = 0,3). Такая разница была связана с уменьшением частоты развития массивных кровотечений при использовании бивалирудина в течение первых 30 дней (4,9% против 8,3%; р = 0,001) и первого года (5,8% против 9,2%; р = 0,001). В течение первых 24 часов после начала введения бивалирудина отмечалось статистически значимое увеличение частоты развития стент-тромбоза в 1% (n = 17) (1,3% против 0,3%; р < 0,001). В течение первых 30 дней большинство случаев смерти было связано с развитием массивных кровотечений (n = 26), в меньшей степени со случаями развития повторного ИМ (n = 10) или стент-тромбоза (n = 5).
При использовании бивалирудина уровень смертности вследствие сердечно-сосудистых событий в течение первых 30 дней снизился (1,8% против 2,9%; ОР 0,62; 95% ДИ 0,40-0,95; р = 0,03). Показатель общей смертности также уменьшился (2,1% против 3,1%; ОР 0,66; 95% ДИ 0,44-1,00; р = 0,047 по сравнению с НФГ и ингибиторами рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa). Через 1 год частота развития основных сердечно-сосудистых событий не изменилась, однако при использовании бивалирудина снизился уровень общей смертности (3,4% против 4,8%; р = 0,03).
В исследовании HORIZONS-AMI пациентам до отбора назначался НФГ – 66% больных группы бивалирудина и 76% больных группы НФГ и ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa. Монотерапию бивалирудином получали 615 пациентов. 60% пациентов, принимавших участие в исследовании, получали 600 мг клопидогреля. Среди случаев развития массивных кровотечений были зафиксированы внутричерепное кровотечение, кровотечение, которое требовало оперативного вмешательства, и гематомы диаметром 5 см. Хотя в ходе исследования не было отмечено статистически значимого взаимодействия при использовании НФГ и клопидогреля в течение первых 30 дней, развитие раннего стент-тромбоза при назначении бивалирудина и массивных кровотечений при назначении НФГ и ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa может быть связано со степенью ингибирования тромбоцитов и антитромбиновой активностью, которые зависят от дозировки указанных препаратов.
Предварительные данные показывают, что проведение монотерапии бивалирудином (р = 0,005) и низкие дозы клопидогреля (300 мг против 600 мг, р = 0,01) являются независимыми предвестниками развития острого или подострого стент-тромбоза.

Исходя из полученных данных, рабочая группа пришла к выводу, что использование бивалирудина при проведении первичного ПКВ у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST может быть полезным (несмотря на наличие или отсутствие назначения НФГ). Риск развития раннего стент-тромбоза при использовании бивалирудина возник вследствие предшествующего введения НФГ, риск развития подострого стент-тромбоза – вследствие назначения клопидогреля в дозировке 600 мг. Эти данные должны быть подтверждены проспективными исследованиями.

Рекомендации по отбору пациентов для проведения ПКВ и их транспортировке
Отбор пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST для проведения реперфузии
В рекомендациях 2007 г. были приведены некоторые стратегии проведения реперфузии, среди которых облегченное и неотложное ПКВ. Данные термины более не используются в этих рекомендациях, так как современные терапевтические мероприятия являются частью лечения пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST и могут описываться без этих понятий. Однако краткий обзор облегченного ПКВ все-таки необходим. При этой манипуляции используется полная или половинная доза фибринолитиков с или без использования ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa. Затем проводится немедленное ПКВ. Этой проблеме были посвящены два трайла – ASSENT-4PCI (оценка эффективности и безопасности ПКВ), которое было в деталях описано в рекомендациях 2007 г., и FINESSE. В последнем принимали участие 2 452 пациента, которым через 6 часов после появления симптомов были введены сниженная доза ретеплазы, абсиксимаб и проведено комбинированное облегченное ПКВ либо введен только абсиксимаб, а затем проведено абсиксимаб-облегченное ПКВ, либо проведено первичное ПКВ.
У пациентов, участвовавших в исследовании ASSENT-4 и получавших фибринолитическую терапию до проведения ПКВ, отмечалось повышение частоты развития нежелательных событий, в том числе увеличилась частота внутрибольничной смертности (6% против 3%). Ученые предполагают, что всему виной неоптимальная антитромбоцитарная терапия (недостаточное введение гепарина после болюсного назначения, недостаточная начальная доза клопидогреля, отсутствие ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa в назначениях) и короткое время проведения фибринолитической терапии перед ПКВ.
Данные исследования FINESSE показали, что ни ПКВ, проведенное с назначением абсиксимаба и ретеплазы, ни ПКВ, проведенное только с назначением абсиксимаба, не давало таких же результатов, как введение абсиксимаба во время проведения ПКВ пациентам, которые поступили через 4 часа после первого медицинского контакта. Уровень смертности и первичные результаты (уровень общей смертности, дисфункция желудочков через 48 часов после начала исследования, кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность в течение первых 90 дней после начала исследования) в этих группах значительно не отличались. Несмотря на то что это исследование было завершено рано из-за проблем с набором новых групп, маловероятно, что выявится значительная разница в показателях среди указанных групп.
Показаниями к проведению неотложного ПКВ служат клинические и электрокардиографические данные, которые указывают на то, что инфаркт-обусловившая артерия не была реперфузирована. К ним относятся: уменьшение боли и снижение элевации сегмента ST. Полное устранение боли и нормализация сегмента ST наблюдаются после проведения фибринолитической терапии и являются показателями полной реперфузии артерии (но не всегда). В руководствах 2007 г. рабочий комитет указал, что если через 90 минут после проведения фибринолитической терапии отмечается снижение сегмента ST только на 50% в отведении, где он был наибольшим, то фибринолитическая терапия должна быть признана неудавшейся. После этого проводится неотложное ПКВ.
В руководствах 2007 г. неотложное ПКВ рекомендуется проводить у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, которым была проведена фибринолитическая терапия и у которых есть факторы развития сердечно-сосудистых событий (кардиогенный шок [< 75 лет – класс I; > 75 лет – класс IIа]), гемодинамическая или электрическая нестабильность, постоянные симптомы ишемии, а также тем больным, у которых вышеуказанные факторы несколько видоизменены (класс IIb). Эти рекомендации основаны на данных исследования REACT (неотложная ангиопластика против повторного тромболизиса), которые продемонстрировали преимущества проведения неотложного ПКВ (над повторным введением фибринолитиков) у пациентов с неуспешной фибринолитической терапией. Также преимущества неотложного ПКВ были подтверждены данными метаанализа восьми исследований неотложного ПКВ (в том числе и REACT). В руководствах 2007 г. указано, что неотложное ПКВ будет тем успешнее, чем раньше оно будет проведено после появления симптомов ишемии. В формировании этих руководств помогли исследования CARRES-in-AMI и TRANSFER-AMI. В CARES-in-AMI принимали участие 600 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST в возрасте 75 лет и младше, по крайней мере с одним фактором высокого риска развития сердечно-сосудистого события (чрезмерная элевация сегмента ST, новая блокада левой ножки пучка Гиса, предшествующий ИМ, класс по Killip более ІІ, фракция выброса левого желудочка Ј 35%). Этим пациентам в течение 12 часов после появления симптомов были назначены либо половинная доза ретеплазы, либо абсиксимаб, гепарин, аспирин. Пациенты транспортировались для проведения неотложного ПКВ или им проводилось стандартное лечение, а затем – неотложное ПКВ. В первой группе неотложное ПКВ было проведено у 85,6% пациентов, во второй группе – у 30,3%. В первой группе среднее время от проведения фибринолитической терапии до проведения неотложного ПКВ было короче, чем во второй (110 против 180 минут, р < 0,0001). Антитромбоцитарная терапия, которая включала аспирин и клопидогрель, реже использовалась во второй группе, чем в первой. Сердечно-сосудистые события (повторный ИМ, рефрактерная ишемия миокарда в течение 30 дней после начала исследования) возникали чаще во второй группе (4,4% против 10,7%; р = 0,004). Значительной разницы в частоте развития массивных кровотечений в течение первых 30 дней (3,4% против 2,3%; р = 0,47) или инсульта (0,7% против 1,3%; р = 0,50) не отмечалось. Таким образом, полученные результаты демонстрируют, что проведение неотложного ПКВ после подготовительной фибринолитической терапии (половинная доза фибринолитиков, абсиксимаб, гепарин, аспирин) гораздо лучше влияло на дальнейший прогноз, чем консервативное лечение.
В исследовании TRANSFER-AMI изучалась фармакоинвазивная стратегия у пациентов с высоким риском развития ИМ с элевацией сегмента ST. 1 059 пациентов были доставлены в госпиталь, где нет возможности провести ПКВ, в течение 12 часов после появления симптомов ИМ с элевацией сегмента ST. У больных, которым была проведена фибринолитическая терапия, был минимум один фактор риска (элевация сегмента ST более чем на 2 мм в двух передних отведениях, систолическое давление < 100 мм рт. ст., частота сердечных сокращений > 100 уд./мин, класс по Killip II или III, снижение сегмента ST более чем на 2 мм в передних отведениях, элевация сегмента ST на 1 мм и более в правостороннем отведении [что указывает на распространение инфаркта на нижнюю стенку, ИМ передней стенки с повышением сегмента ST на 2 мм и более в двух отведениях]). Им проводили фармакоинвазивное (немедленная транспортировка для проведения ПКВ в течение 6 часов после проведения фибринолитической терапии) либо стандартное лечение после проведения фибринолитической терапии. Последней группе пациентов при возникновении постоянной боли за грудиной и с понижением элевации сегмента ST менее чем на 50% в течение 60-90 минут после проведенного лечения или при возникновении гемодинамической нестабильности проводилось неотложное ПКВ. Пациенты, которые проходили стандартное лечение, находились в госпитале в течение 24 часов. Через 2 недели им проводилась коронарная ангиография.
Все пациенты получали стандартную дозу тенектеплазы, аспирин и либо НФГ, либо эноксапарин. Клопидогрель также назначался всем больным (300 мг лицам 75 лет и младше и 75 мг лицам старше 75 лет). Ингибиторы рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa назначались только в госпиталях, где возможно проведение ПКВ. Первичные результаты оценивались после 30 дней исследования (общая смертность, частота развития повторного ИМ, повторной ишемии, возникновения или усугубления сердечной недостаточности, кардиогенного шока).
Среднее время назначения тенектеплазы от появления симптомов было 2 часа в обеих группах, тогда как среднее время от введения тенектеплазы до катетеризации составило 2,8 часa в фармакоинвазивной группе и 32,5 – в группе стандартного лечения. Коронарная ангиография была проведена в 98,5% случаев против 88,7%, а ПКВ – в 84,9% случаев против 67,4% в фармакоинвазивной группе и группе стандартного лечения соответственно.
Первичные показатели в группе фармакоинвазивной терапии составили 11,0%, в группе стандартного лечения – 17,2% (ОР 0,64; 95% ДИ 0,47-0,84; р = 0,004). Важно отметить, что частота развития массивных и немассивных кровотечений в обеих группах не отличалась. Однако частота развития кровотечений средней интенсивности в фармакоинвазивной группе была больше (13,0% против 9,0%; р = 0,036). Авторы пришли к заключению, что после проведения фибринолитической терапии пациенты с ИМ с элевацией сегмента ST должны быть немедленно транспортированы в госпиталь, где есть возможность проведения ПКВ и коронарной ангиографии. Эти результаты позволили настаивать на ранней транспортировке больных с факторами высокого риска развития повторной окклюзии в госпитали, где возможно проведение раннего ПКВ с поддерживающей антитромбоцитарной терапией.
Данные результаты позволили разделить пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST на тех, которые находятся в госпитале, где есть возможность проведения ПКВ, и на тех, которые находятся в больницах, где такой возможности нет. Больные первой группы должны быть направлены в операционную для проведения катетеризации (с назначением необходимой антитромбоцитарной терапии). В ходе исследования возникла дискуссия относительно рекомендуемого времени «от двери до баллона» – может ли оно быть более 90 минут, так как при более длительном периоде до проведения ПКВ повышается уровень смертности. Члены рабочей группы считают, что следует направить все усилия на увеличение числа пациентов, которые вовремя были доставлены в медучреждение, а не на продление времени до проведения реперфузии. В исследовании 43 801 пациенту было проведено первичное ПКВ. При этом было отмечено, что отсрочка в проведении реперфузии ассоциировалась с увеличением риска внутрибольничной смертности (30 минут = 3%; 60 минут = 3,5%; 90 минут = 4,3%; 120 минут = 5,6%; 150 минут = 7,0%; 180 минут = 8,4%; р < 0,001).
Пациентам, которые были доставлены в госпиталь, где нет возможности проведения ПКВ, должна проводиться фибринолитическая терапия или они должны быть немедленно транспортированы для проведения ПКВ. Это решение должно зависеть от данных клинических наблюдений, что позволяет судить о степени риска, о своевременности проведения фибринолитической терапии, о времени необходимом для транспортировки пациента в больницу для проведения ПКВ. Если необходимо провести первичное ПКВ, пациент должен быть транспортирован. Если выбрана фибринолитическая терапия, больному вводятся фибринолитики и оценивается необходимость проведения ПКВ. Если существует высокая вероятность необходимости проведения ПКВ, пациенту назначается антитромбоцитарная терапия, и он транспортируется в госпиталь с необходимыми для проведения диагностической катетеризации возможностями. Если вероятность невысока, то больной должен транспортироваться в необходимый госпиталь после проведения антитромбоцитарной терапии.
Необходимо транспортировать пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST и факторами высокого риска, с высоким риском развития кровотечения вследствие фибринолитической терапии и больных, которые были госпитализированы через 4 часа после появления симптомов. При принятии решения о транспортировке пациента следует учитывать необходимое для этого время и возможности принимающего госпиталя. Фибринолитическую терапию проводят больным, которые были госпитализированы в раннем периоде после появления симптомов и у которых низкий уровень риска развития кровотечения. Транспортировка данных пациентов проводится только в случае персистирования симптомов или возникновения сердечной недостаточности.
Продолжительность симптомов является главным фактором в выборе реперфузионной стратегии для пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. Больным с факторами высокого риска (застойная сердечная недостаточность, шок, противопоказания к проведению фибринолитической терапии) необходимо проведение ПКВ, однако неоправданные отсрочки могут быть пагубными для большинства пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST без факторов высокого риска. Поэтому у каждой подстанции скорой помощи и у каждого медучреждения должен быть сформулирован план лечения пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. В этом плане нужно учесть, в какие больницы можно госпитализировать пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, тактику лечения в госпитале и наличие соглашения на транспортировку данного пациента.

Развитие региональных систем для лечения пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST является главной задачей. Необходимо поощрять к сотрудничеству все инстанции для качественного лечения согласно руководствам АСС/АНА. Стандартизированные регистры качества лечения должны учитывать результаты и осложнения лечения, верность алгоритмам лечения пациентов с ОКС (Национальный регистр сердечно-сосудистых событий, Регистр качества АНА и программы оценки качества, которые проводятся Объединенной комиссией Medicare и Medicaid). Недавно АНА разработала специальную программу «Миссия: Линия жизни» для сближения сотрудничества между парамедиками и кардиологами. Оценка системы оказания помощи пациентам с ИМ с элевацией сегмента ST необходима для выявления проблем и для создания новых методов лечения, таких как Six Sigma.

Рекомендации по контролю уровня глюкозы у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST
В руководствах 2004 и 2007 гг. данные рандомизированных исследований указывали на необходимость инфузии инсулина для контроля гипергликемии. Недавно опубликованные данные рандомизированного трайла, в котором оценивалась эффективность интенсивного и стандартного контроля уровня глюкозы у тяжелых пациентов, продемонстрировали некоторую неуверенность касательно оптимального уровня глюкозы. В большом международном рандомизированном исследовании NICE-SUGAR принимали участие 6 104 человека, которые были госпитализированы по медицинским показаниям. Одной группе больных проводился интенсивный контроль уровня глюкозы (необходимый уровень глюкозы 81-108 мг/дл), другой – стандартный контроль (необходимый уровень глюкозы менее 180 мг/дл; со снижением дозы инсулина или с полной его отменой, если уровень глюкозы стал менее 144 мг/дл). В группе пациентов интенсивного контроля уровень глюкозы в соответствии с весом – 115 ± 18 мг/дл, в группе пациентов стандартного контроля – 144 ± 23 мг/дл. В группе интенсивного контроля риск смертности в течение 90 дней возрос на 2,6% (27,5% против 24,9%; ОР 1,14; 95% ДИ 1,02-1,08; р = 0,02). Результат оставался таким же даже после использования дополнительных средств. В группе интенсивного контроля гораздо чаще наблюдались случаи гипогликемии, обусловленные лечением (6,85% против 0,5%; р = 0,001), хотя влияние гипогликемии на уровень смертности еще достаточно не определено. Продолжительность пребывания в больнице и причины смерти в обеих группах были одинаковы. Большое количество случаев смерти в группе интенсивного контроля связано с сердечно-сосудистыми событиями (абсолютная разница 5,8%; р = 0,02). Многим пациентам из группы интенсивного контроля назначали кортикостероиды.
Так как в исследовании NICE-SUGAR принимали участие пациенты в крайне тяжелом состоянии (и терапевтические, и хирургические), эти данные нельзя полностью соотносить с возможными результатами у больных с ИМ с элевацией сегмента ST. Данные последнего небольшого механистического клинического исследования показали, что снижение уровня глюкозы замедляет процессы воспаления и улучшает фракцию выброса левого желудочка у пациентов с ИМ. Однако как оно влияет на прогноз заболевания пока неизвестно.
В консенсусе Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации сахарного диабета было указано, что хотя гипергликемия связана с ухудшением прогноза при ИМ, снижение гликемии само по себе (не обязательно с использованием инсулина) улучшает прогноз. До сих пор остается неясным, гипергликемия – это показатель состояния здоровья или медиатор возможных осложнений ОИМ. Неятрогенная гипогликемия также ухудшает прогноз заболевания и является маркером высокого уровня смертности.

Для уточнения порогов уровня глюкозы необходимо проведение большого рандомизированного исследования разных методов с участием пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. Пока такое исследование не проведено, рабочая группа пришла выводу, что необходимо изменить рекомендации об использовании инсулина у больных с ИМ с элевацией сегмента ST (присвоить им класс IIа, уровень доказательности В) и рекомендовать устранять гипергликемию выше 180 мг/дл, избегая эпизодов гипогликемии.

Рекомендации по аспирации тромба при проведении ПКВ у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST
Со времени публикации последних рекомендаций 2004 и 2007 гг. были обнародованы данные двух новых исследований ручной аспирации тромба. ТАРАS – это одноцентровое неслепое рандомизированное клиническое исследование, в котором сравнивались две стратегии реперфузии у 1 071 пациента с ИМ с элевацией сегмента ST. До коронарной ангиографии и ПКВ проводилась ручная аспирация тромба (55,1% – прямое стентирование, 28,6% – баллонная ангиопластика с последующим стентированием, 10,1% – ПКВ без аспирации тромба) или стандартное ПКВ с баллонной ангиопластикой и дальнейшим стентированием. «Голые» стенты были имплантированы в 92% случаев во время ПКВ. Всем пациентам назначался аспирин, 600 мг клопидогреля, НФГ и абсиксимаб (если нет противопоказаний). Уровень кровотока 0 или 1 (TIMI) наблюдался в 17,1% случаев при аспирации тромба и в 26,3% случаев при проведении стандартного ПКВ (р < 0,001). Полное снижение элевации сегмента ST наблюдалось у 55,6% и 44,2% пациентов соответственно (р < 0,001). Уровень смертности, частота развития повторного ИМ, частота проведения реваскуляризации в течение 30 дней у этих больных значительно не отличались (6,8% против 9,4%). Однако в течение первого года уровни сердечной смертности (3,6% против 6,7%; р = 0,02) и нефатального повторного инфаркта (5,6% против 9,9%; р = 0,009) были ниже в группе пациентов, которым проводилась аспирация тромба. Снижение кровотока в миокарде и неполное снижение элевации сегмента ST было связано с развитием сердечно-сосудистых событий.
В небольшом рандомизированном клиническом исследовании EXPIRA (n = 175) также сравнивалась эффективность аспирации тромба и стандартного ПКВ, но только у пациентов с уровнем кровотока в миокарде 0/1. Уровень кровотока 2 и более (88% против 60%; р < 0,001) и снижение элевации сегмента ST в течение 90 минут на 70% (64% против 39%; р < 0,001) чаще наблюдались в группе пациентов, которым проводилась аспирация тромба. Значительное уменьшение размера ИМ в течение трех месяцев наблюдалось у 75 пациентов, которым проводилась аспирация тромба. Контроль осуществлялся при помощи магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

Результаты этих исследований и данные метаанализа, проведенного Bavry et al., поддерживают использование аспирационной тромбэктомии у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. Однако при создании рекомендаций на себя внимание обратил тот факт, что в исследовании TAPAS изучалась эффективность аспирации тромба и других методов, хотя следовало анализировать эффективность аспирационной тромбэктомии и селективной аспирационной тромбэктомии. Также неизвестно, будет ли селективная аспирационная тромбэктомия эффективнее, чем другие методы или стандартная аспирационная тромбэктомия в случае образования большого тромба. Можно утверждать, что этот метод лечения может быть эффективным у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, которые были доставлены в течение короткого времени после появления симптомов и с большим размером тромба. Однако он может быть бесполезен при длительных симптомах ишемии и повреждениях боковых ветвей.

Рекомендации по использованию стентов у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST
Наиболее оптимальным методом реперфузии у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST является проведение первичного ПКВ. По сравнению с баллонной ангиопластикой, имплантацией «голого» стента при проведении первичного ПКВ снижается частота развития повторного инфаркта и проведения реваскуляризации, однако не уменьшается уровень смертности.
В данных двухлетнего регистра штата Массачусетс отмечалось снижение уровня смертности и частоты проведения реваскуляризации среди пациентов, которым были установлены drug-eluting стенты во время первичного ПКВ. Данные регистра штата Нью-Йорк демонстрировали снижение уровня смертности у больных, которым были установлены drug-eluting стенты, однако частота проведения реваскуляризации не уменьшалась. Эти результаты были получены до 2005 г., когда некоторые факторы существенно влияли на выбор стента. Также продолжительность приема клопидогреля была больше при использовании drug-eluting стентов.
Не так давно были проведены небольшие рандомизированные клинические исследования, которые продемонстрировали неоспоримую эффективность drug-eluting стентов над «голыми» при проведении первичного ПКВ. Результаты метаанализов трех исследований позволили сделать вывод, что нет разницы в уровне смертности, частоте развития повторного ИМ и стент-тромбоза при использовании двух видов стентов, однако частота проведения реваскуляризации при использовании drug-eluting стентов меньше. Избирательно были использованы данные 12 исследований, которые отличались дизайном, критериями включения, временем окончания, типами стентов, длительностью использования клопидогреля, типом наблюдения (ангиографическое или клиническое). Учитывалась продолжительность наблюдения и наличие ангиографического подтверждения развития стент-тромбоза.
В исследовании HORIZONS-AMI 3 006 пациентов с drug-eluting или «голыми» стентами были рандомизированы в соотношении 3 : 1. Не отмечалось значительной разницы в уровне смертности, частоте развития повторного инфаркта, инсульта или стент-тромбоза в течение первого года. Частота проведения реваскуляризации была значительно меньше в группе пациентов с drug-eluting стентами (5,8% против 8,7% и 4,5% против 7,5% соответственно), как и уровень рестеноза в течение первых 13 месяцев (10,0% против 22,9%).

Можно сделать вывод, что уровень смертности и частота развития ИМ и стент-тромбоза не зависит от используемого стента. Большое преимущество drug-eluting стентов состоит в уменьшении частоты проведения реваскуляризации. Можно рекомендовать использование drug-eluting стентов для пациентов с высоким риском проведения реваскуляризации (больные сахарным диабетом) и большим объемом поражения (установка стентов большого диаметра). Наибольшие дискуссии возникали относительно вопроса имплантации drug-eluting стента и возможности пациента оплачивать дальнейшую длительную антитромбоцитарную терапию.

Рекомендации по проведению ангиографии пациентам с хроническими заболеваниями почек

Обновленные рекомендации по проведению ПКВ 2009 г. предусматривают использование изоосмолярных (уровень доказательности А) или низкомолекулярных контрастов (но не иоксаглата или иогексола) (уровень доказательности В) при ангиографии у пациентов с хроническими заболеваниями почек, которым не проводится хронический диализ.

Рекомендации по использованию фракционного резерва кровотока
Согласно обновленным рекомендациям по проведению ПКВ 2009 г., приняты следующие положения.
Класс IIa. Определение давления в коронарных сосудах (фракционный резерв кровотока) или проведение доплеровской велосиметрии используется для определения необходимости проведения ПКВ. Эти методы также могут использоваться как альтернативные неинвазивные методы функционального исследования (когда другие методы функционального исследования не проводились) для подтверждения необходимости вмешательства. Необходимо оценивать внутрикоронарные показатели (давление в коронарных сосудах) (уровень доказательности А) или проводить доплеровскую велосиметрию (уровень доказательности С) для оценки влияния внутрикоронарного стеноза (сужение просвета на 30-70%) на пациентов с симптомами стенокардии.

Класс III. Стандартная оценка внутрикоронарных показателей, таких как измерение давления в коронарных сосудах (фракционный резерв кровотока), проведение доплеровского ультразвукового исследования для определения тяжести сердечно-сосудистого заболевания с согласованным (адекватным) кровотоком у пациентов со стенокардией и положительным результатом неинвазивных функциональных исследований не рекомендуется (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения ПКВ при заболевании левой основной коронарной артерии
Согласно обновленным рекомендациям по проведению ПКВ 2009 г., приняты следующие положения.

Класс IIb. ПКВ со стентированием левой основной коронарной артерии можно проводить как альтернативу АКШ при условии, что у пациентов низкий уровень риска развития осложнений после данного вмешательства и высокий риск развития осложнений при проведении АКШ (уровень доказательности В). Стентирование при поражении левой основной коронарной артерии проводится у пациентов с ограниченными повреждениями именно этого сосуда или при поражении левой основной артерии и еще одного сосуда, при осевом и срединном поражении этого сосуда или при наличии определенных факторов (заболевание легких, предыдущие операции на органах грудной полости, предыдущее АКШ), которые не способствуют проведению АКШ. В свою очередь, проведение АКШ является наиболее оптимальным методом у пациентов с поражением большого количества сосудов, при поражении бифуркации или дистального отдела левой основной коронарной артерии и низком уровне риска развития послеоперационных осложнений.

Рекомендации по проведению ангиографии и антитромбоцитарной терапии пациентам с нестабильной стенокардией или ИМ без элевации сегмента ST
Согласно обновленным рекомендациям по проведению ПКВ 2009 г., приняты следующие положения.
Класс I. Пациентам с возможными или диагностированными нестабильной стенокардией или ИМ без элевации сегмента ST должна назначаться двойная антитромбоцитарная терапия (уровень доказательности А). При поступлении больному должен назначаться аспирин (уровень доказательности А). Как второй антитромбоцитарный препарат рекомендуется клопидогрель (до или во время проведения ПКВ) (уровень доказательности А) или прасугрель (во время проведения ПКВ) (уровень доказательности В).
Класс IIа. Пациентам с высоким риском развития нестабильной стенокардии или ИМ без элевации сегмента ST (уровень риска более 140 по GRACE [Всемирный регистр острых коронарных событий]) инвазивная тактика проводится в течение 12-24 часов после госпитализации. Нестабильным пациентам рекомендуется проводить немедленную катетеризацию. Для пациентов с невысоким риском развития нестабильной стенокардии или ИМ без элевации сегмента ST инвазивная стратегия также рекомендуется (уровень доказательности В).

Перевод подготовил д.м.н. О.Н. Лазаренко.
Статья печатается в сокращении.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте www.circ.ahajournals.org
Поділитися з друзями: