Розділи: Практикум |

Тромбоемболія легеневої артерії: стандарти діагностики, лікування та профілактики згідно з рекомендаціями доказової медицини

В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – одне з найпоширеніших ускладнень багатьох захворювань, що представляють загрозу для життя людини. Відомо, що серед пацієнтів терапевтичного профілю найчастіше ТЕЛА виникає при інсульті (65%), інфаркті міокарда (ІМ) (22%), гострих терапевтичних захворюваннях (більше 15%), а також у людей похилого віку (9%). За даними Фремінгемського дослідження, смертність від ТЕЛА складає 15,6% усієї госпітальної смертності (при хірургічних захворюваннях – 18%, терапевтичних – 82% випадків).

ТЕЛА – розповсюджене захворювання, яке в США зустрічається у 200 тис. людей, помирає від нього щорічно 10-15% пацієнтів (якщо такі хворі не лікуються, то смертність складає 30%).

Визначення

ТЕЛА – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові). Це призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. ТЕЛА – одне з найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від неї висока.

Етіологія
Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами).
Найчастіше ТЕЛА зустрічається при наступних захворюваннях:
• флебітах і тромбофлебітах нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого тазу;
• новоутвореннях різних органів;
• серцево-судинних захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця [ІХС], ІМ, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь [ФП], хронічна серцева недостатність тощо);
• парадоксальній тромбоемболії із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки;
• хірургічних операціях, тривалій імобілізації кінцівок, травмах.

Таблиця 1. Великі та малі фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії
Етіологічні чинники Фактори ризику
Великі фактори ризику
Хірургічні хвороби
Великі хірургічні операції на черевній порожнині чи малому тазі тривалістю більше 3-4 годин
Протезування кульшового чи колінного суглоба
Перебування в палаті інтенсивної терапії в післяопераційному періоді
Тривала імобілізація кінцівок (більше 4 діб)
Акушерство
Пізня вагітність
Кесарів розтин
Період пологів
Патологія нижніх кінцівок
Переломи
Варикозні вени
Злоякісні захворювання
Локалізація в черевній порожнині/малому тазі
Розгорнута стадія/метастази
Малорухомий спосіб життя
Госпіталізація
Лікування хворих у домашніх умовах
Різні
Підтверджені венозні тромбоемболії в анамнезі
Малі фактори ризику
Серцево-судинні
Вади серця
Застійна серцева недостатність
Артеріальна гіпертензія, ІХС, атеросклероз, ІМ, ФП
Тромбоз поверхневих вен
Постійний катетер у центральній вені
Естрогени
Оральні контрацептиви
Гормонозалежна терапія
Різні
Куріння, зловживання алкоголем (понад 100 мл етанолу на добу)
Хронічні обструктивні захворювання легень
Інвалідизуючі захворювання нервової системи
Злоякісні новоутворення латентного перебігу
Тромботичні порушення
Тривалі переїзди в сидячому положенні
Ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2)
Нефротичний синдром
Хронічний діаліз
Запальні захворювання кишечника
Цукровий діабет обох типів
Захворювання крові

Фактори ризику розвитку ТЕЛА: переливання крові, еритроцитарної та тромбоцитарної маси, тривале застосування діуретиків; серцева, церебральна та легенева недостатність, хірургічні втручання, тривала імобілізація кінцівок; варикоз, ФП, похилий вік, прийом пероральних контрацептивів, ожиріння, вагітність, катетеризація центральних вен, нефротичний синдром [1, 33, 34].
Детальніше фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії наведені в таблиці 1.
Фактори ризику розвитку й ознаки ТЕЛА (представлені у Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, 2008) [4].

Фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії
Сильні фактори ризику (відношення шансів [ВШ] > 10)
Переломи (стегна, ноги).
Репозиція уламків стегнової кістки, коліна.
Велике хірургічне втручання.
Велика травма.
Ушкодження хребта.
Фактори ризику середньої значущості (ВШ 2-9)
Артроскопія колінного суглоба.
Хіміотерапія.
Хронічна серцева та дихальна недостатність.
Злоякісні пухлини.
Терапія оральними контрацептивами.
Параліч після інсульту.
Вагітність (післяпологовий період).
Попередня венозна тромбоемболія.
Тромбофілія.
Слабкі фактори ризику (ВШ > 2)
Постільний режим > 3 днів.
Тривала нерухомість у сидячому положенні (тривалий переліт, поїздка авто).
Похилий вік.
Лапароскопічні операції.
Ожиріння.
Вагітність (допологовий період).
Варикозне розширення вен.

Примітка: у 30% осіб, у яких виникла ТЕЛА, не було факторів ризику розвитку захворювання.

Переглянута Женевська шкала
Фактори ризику
Вік від 65 років (+ 1 бал).
Тромбоз глибоких вен (ТГВ) і ТЕЛА в анамнезі (+ 3 бали).
Хірургічні втручання або переломи протягом останнього місяця (+ 2 бали).
Онкологічне захворювання (+ 2 бали).
Симптоми
Однобічний біль у нижніх кінцівках (+ 3 бали).
Кровохаркання (+ 2 бали).
Клінічні ознаки
Частота серцевих скорочень (ЧСС) 75-94 уд./хв (+ 3 бали).
ЧСС і 95 уд./хв (+ 5 балів).
Біль у нижніх кінцівках при пальпації глибоких вен та однобічний набряк (+ 4 бали).
Клінічна вірогідність
Низька (сума балів – 0-3).
Середня (сума балів – 4-10).
Висока (сума балів і 11).

Патогенез
У розвитку ТЕЛА до сьогодні актуальна тріада Вірхова, згідно з якою при цьому захворюванні відбувається сповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин і підвищення згортання крові.
Згідно з сучасними уявленнями, у розвитку ТЕЛА мають значення такі патогенетичні ланки [2, 5, 6]:
• активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниженням фібринолізу;
• плазмова ланка – зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів; підвищення активності інгібіторів плазміногена;
• судинна ланка – ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення вазодилатуючої функції судин (синтезу оксиду азоту, простацикліну).

Однак провідним фактором розвитку гемодинамічних розладів при ТЕЛА є механічна обструкція легеневого артеріального русла, що призводить до різкого підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком артеріальної гіпоксемії та дихальної недостатності. Збільшення судинного опору та підвищення тиску в легеневій артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця та правошлуночкової недостатності.

Класифікація
Є різні класифікації ТЕЛА. Останніми роками використовують анатомічну класифікацію ТЕЛА залежно від ступеня обструкції судин:
• зверхмасивна (головного стовбура), коли обструкція становить 75-100%;
• масивна (головних гілок) – 50-75%;
• немасивна (середніх гілок) – 15-50%;
• дрібних гілок – менше 15%.
Класифікація ТЕЛА залежно від ступеня тяжкості приведена в таблиці 2.
При блискавичній формі ТЕЛА смерть може настати впродовж 10-15 хвилин від асфіксії, больового синдрому та різкого падіння рівня артеріального тиску (АТ); при гострій – через декілька десятків хвилин; підгострій – декількох годин і днів; часто рецидивуючій – декількох місяців.
Єропейське товариство кардіологів (2000) виділяє такі види ТЕЛА:
• масивна (шок, зниження рівня систолічного АТ < 90 мм рт. ст. або > 40 мм рт. ст. упродовж 15 хвилин і більше, якщо немає інших причин – аритмії, гіповолемії або сепсису);
• субмасивна, для якої характерні клінічні та ехокардіографічні (ЕхоКГ) ознаки дисфункції правого шлуночка (ПШ);
• немассивна з відносною стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності, при якій функція ПШ за даними ЕхоКГ-дослідження не змінена.

Таблиця 2. Класифікація ТЕЛА за ступенем тяжкості [Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А., 1983]
Форма Рівень ураження Перебіг захворювання
Тяжка
Легеневий стовбур, головні гілки легеневої артерії
Блискавичний (зверхгострий
Середньотяжка
Дольові сегментарні гілки
Гострий
Легка
Дрібні гілки
Рецидивуючий

Приклад формулювання діагнозу: ТЕЛА, субмасивна форма, гостре легеневе компенсоване серце, легенева недостатність ІІ ступеня, тромбофлебіт вен лівої гомілки у фазі загострення.

Клініка та діагностика
Клінічні критерії діагностики синдромів ТЕЛА
Больовий синдром характеризується болем у грудній клітці, який посилюється під час глибокого вдиху та покашлювання у зв’язку з розвитком інфаркт-пневмонії та асептичного запалення плевральних листків. Біль може бути інтенсивним, ірадіювати в міжлопатковий простір у результаті гострого розширення легеневої артерії, ішемії легеневої тканини або подразнень нервових закінчень у перикарді.
Синдром гострої дихальної недостатності характеризується раптовим виникненням експіраторної задишки, ціанозу, бронхоспазму. Задишка виникає в результаті подразнення дихального центру у відповідь на гіпоксію, гіперкапнію та легеневу гіпертензію. На масивну ТЕЛА вказує розвиток ціанозу обличчя, шиї, верхньої частини тулуба (чавунний колір має серйозний прогноз). Раптово виниклий ціаноз у поєднанні з задишкою, тахікардією та болем в грудній клітці є достовірною ознакою ТЕЛА.
Синдром гострої судинної недостатності (колаптоїдний) виникає в результаті рефлекторного падіння АТ у великому колі кровообігу та зменшення надходження крові в ЛШ, що зумовлено різким підвищенням тиску в малому колі кровообігу. Прогресивне зниження АТ може призвести до смерті.
Синдром гострої правошлуночкової недостатності супроводжується розвитком гострого легеневого серця в результаті рефлекторного спазму судин легень і різкого підвищення діастоличного тиску, що призводить до перенапруги ПШ, зниження його скоротливої здатності (про що свідчить епігастральна пульсація, зміщення границь відносної тупості серця вправо, набухання шийних вен, позитивний венний пульс). Інколи вислуховується діастолічний шум Грехема-Стілла, зумовлений розширенням кільця легеневої артерії, поверненням крові із легеневої артерії в ПШ. Рідко може розвиватися гостра лівошлуночкова недостатність у результаті зміщення міжшлуночкової перетинки в порожнину ЛШ за рахунок дилатації ПШ.
Синдром гострого порушення ритму серця супроводжується виникненням синусової тахікардії, екстрасистолії, ФП, блокади правої ніжки пучка Гіса, зумовлених гіпоксією міокарда та перевантаженням ПШ, що призводить до утворення ектопічних вогнищ і навіть фібриляції шлуночків.
Синдром гострої коронарної недостатності є вторинним. Він зумовлений невідповідністю між кровопостачанням і метаболічною потребою ПШ, зниженням АТ та артеріальною гіпоксемією. У таких випадках на електрокардіограмах (ЕКГ) сегмент ST зміщується нижче ізолінії та з’являється негативний зубець Т. При аутопсії міокарда померлих хворих визначають вогнища некрозу в субендокардіальному шарі в результаті ішемії міокарда.
Церебральний синдром характеризується психомоторним збудженням, менінгіальними та вогнищевими симптомами, судомами, а інколи комою, які зумовлені розвитком гіпоксії мозку, енцефалопатії та набряку мозку.
Абдомінальний синдром характеризується болем у ділянці печінки, нудотою, блювотою, метеоризмом (симптом динамічної кишкової непрохідності), що виникає в результаті збільшення печінки, перерозтягнення глісонової капсули та спазму артерій черевної порожнини.
Лихоманковий синдром характеризується підвищенням температури тіла на початку захворювання до субфебрильних цифр, інколи – фебрильних. Його тривалість складає від 2 до 12 днів.

Імунологічний синдром виникає протягом 2-3 тижнів, проявляється уртикароподібними висипками на шкірі, пульмонітом, рецидивуючим плевритом, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів.

Діагностичні критерії різних форм ТЕЛА
Зверхмасивна (блискавична) форма продовжується кілька хвилин, супроводжується швидким зростанням задишки (частота дихання [ЧД] – 45-50/хв), тахікардії (ЧСС – 140-150/хв), теплого ціанозу, падінням АТ до нуля і розвитком смерті.
Масивна форма (головних гілок) протікає гостро впродовж десятка хвилин, характеризується задишкою (ЧД – 40-45/хв), серцебиттям (ЧСС – 130-140/хв), дифузним ціанозом, болем в грудній клітці та за грудиною, страхом смерті.
Немасивна (середніх гілок) характеризується задишкою (ЧД – 25-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 100-130/хв), зниженням рівня АТ до 80/60 мм рт. ст., кашлем, кровохарканням і розвитком інфаркт-пневмонії через 48 годин після початку розвитку ТЕЛА.

ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії супроводжується раптовою задишкою (ЧД – 30-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 90-100/хв), інколи короткочасною артеріальною гіпотензією і втратою свідомості, що може призвести до розвитку хронічного легеневого серця.

Критерії діагностики за допоміжними методами дослідження
1. В аналізі крові – лейкоцитоз із можливим зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена швидкість осідання еритроцитів, еозинофілія, лімфопенія, відносний моноцитоз.
2. Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ-3) (рідко ЛДГ-1) збільшений, білірубін у крові підвищений. Підвищення рівня тропонінів у крові супроводжується значним збільшенням лікарняної летальності (44% проти 3% у хворих без підвищення вмісту тропоніну).
3. Визначення в крові методом ELISA D-димеру, одного з продуктів розпаду фібриногену та фібрину внаслідок активації фібринолізу (в нормі складає 0,5 мкг/мл крові), який є сприятливим показником і дозволяє виключити немасивну ТЕЛА на першому етапі дослідження в 99%. Але його збільшення не підвищує достовірність діагнозу захворювання.
4. Плевральна рідина, частіше геморагічна, має ознаки запалення.
5. Критерії ЕКГ-дослідження:
• раптове зміщення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії ПШ;
• негативний зубець Т і зміщення сегменту ST, а інколи непостійний зубець Q в ІІІ- і aVF-відведеннях з швидкою динамікою;
• синусова тахікардія, екстрасистолія, блокада правої ніжки пучка Гіса;
• Р-pulmonale: високий гостроверхий зубець Р в ІІІ- і aVF-відведеннях.
6. Рентгенологічні критерії:
• збіднення судинного малюнка легень (патогномонічний симптом), збільшення прозорості легень (симптом Вестермарка);
• деформація або збільшення одного з коренів легень;
• вибухання конуса легеневої артерії;
• розширення серця за рахунок ПШ;
• при інфаркті легень – конусоподібна тінь, яка направлена верхівкою до кореня легені;
• високе стояння діафрагми на стороні ураження;
• можлива наявність рідини в плевральній порожнині.
7. Критерії ЕхоКГ-дослідження:
• збільшення кінцево-діастолічного розміру ПШ і зниження скоротливої здатності останнього;
• асиметричне потовщення міжшлуночкової перетинки та пролабування її в порожнину ЛШ, що може перешкоджати надходженню крові із лівого передсердя в ЛШ, що є фактором ризику розвитку набряку легень.
8. Критерії комп’ютерної томографії (КТ) легень чи селективної ангіографії: наявність тромбу, обтурації судин, дефекту наповнення (олігемія – зменшення перфузії на периферії легень).
9. Критерії селективної ангіопульмонографії:
• збільшення діаметра легеневої артерії;
• повна або часткова оклюзія артерії, відсутність контрастування судин легені на стороні ураження;
• «розлитий» або «плямистий» характер контрастування судин;
• дефекти наповнення в судині за наявності поодиноких тромбів;
• деформація легеневого малюнка у вигляді розширення чи звивистості;
• зміни сегментарних або дольових судин при множинному ураженні дрібних гілок.

Основні маркери стратифікації (Рекомендації Європейського товариства кардіологів, 2008)
Клінічні маркери
Шок.
Гіпотензія.
Маркери дисфункції ПШ
Дилатація ПШ, гіпокінез і перевантаження тиском на ЕхоКГ.
Дилатація ПШ на спіральній КТ.
Зростання в крові рівня мозкового натрійуретичного пептиду (bnp) або n-термінального мозкового натрійуретичного пептиду (nt-probnp).
Підвищення тиску в ПШ при його катетеризації.
Маркери ушкодження міокарда
Позитивні серцеві тропоніни Т або І.

Необхідно відзначити, що рівень діагностики ТЕЛА, пневмоній і хронічних обструктивних захворювань легень в умовах стаціонару й амбулаторно-поліклінічної мережі за кордоном і в Україні залишається ще достатньо низьким. У значній кількості спостережень серед причин неправильної клінічної діагностики переважають такі об’єктивні причини, як тяжкий стан хворих, короткочасне перебування в стаціонарі, а в умовах поліклінік – пізнє звернення пацієнтів за медичною допомогою. Серед суб’єктивних причин неправильної діагностики хвороб органів дихання переважають недообстеження пацієнтів, неврахування анамнезу захворювання, помилки, зумовлені рентгенологічним обстеженням органів грудної клітки. Покращення клінічної діагностики захворювань органів дихання можливе тільки за рахунок зменшення частки суб’єктивних причин неправильного розпізнавання.

Лікування. Стандарти надання невідкладної допомоги хворим з ТЕЛА

Лікування хворих з ТЕЛА включає зняття больового синдрому, зниження тиску в легеневій артерії, відновлення легеневого кровообігу, попередження рецидивів тромбоемболій [7].

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі лікування
Крок 1. Здійснити знеболення:
• таламонал (фентаніл 1-2 мл 0,005%-го розчину + дроперидол 1-2 мл 0,25%-го розчину) в/в, в/м при систолічному АТ > 100 мм рт. ст.;
• промедол – 1 мл 1%-го розчину, морфін – 0,5 мл 1%-го розчину в/м.
Крок 2. Купірування колапсу:
• дофамін – 1 мл 0,5%-го розчину в/в крапельно;
• преднізолон – 60-90 мг в/в, в/м;
• реополіглюкін – 400 мл 10%-го розчину, неогемодез.
Крок 3. Зниження тиску в малому колі кровообігу:
• теофілін – 10 мл 2,4%-го розчину в/в;
• папаверин, но-шпа, дротаверин – 2 мл 2%-го розчину в/в, в/м.
Крок 4. Проведення антикоагулянтної терапії:
• гепарин – 10000-15000 ОД в/в, потім по 60 ОД/кг п/ш;

• фраксипарин – 0,6 мл п/ш.

Лікування в стаціонарних умовах
Крок 1. Проведення тромболітичної терапії:
• у перші 4-6 годин від початку розвитку ТЕЛА при масивній і субмасивній формі з метою розчинення тромбу вводять:
- тромболітики І покоління: стрептокіназа, стрептаза, стрептоліаза, кабікіназа, авелізин по 1,5 млн ОД в/в або стрептодеказа – 3 млн ОД, або урокіназа – 2 млн ОД в/в протягом 1-2 год;
- тромболітики ІІ покоління – актилізе, тканинний активатор плазміногену 100 мг: 15 мг болюсно, 50 мг впродовж 30 хвилин, 35 мг упродовж 1 години (ефект від введення тромболітиків в/в і безпосередньо в легеневу артерію однаковий). Тромболітики перетворюють неактивний плазміноген в активний плазмін, який є природним тромболітиком. Їх краще вводити в легеневу артерію через катетер.
Крок 2. Антикоагулянтна терапія з метою попередження утворення тромбозів при немасивній формі ТЕЛА:
• гепарин – по 5000 ОД 4 рази на день п/ш (гепарин вводять в/в у дозі 5000-10000 ОД болюсно, а потім в/в інфузійно із розрахунку 1000-1500 ОД/год протягом 7 днів під контролем активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ), який в нормі складає 50-70 секунд, або фраксипарин, надропарин, клексан по 0,6 мл п/ш упродовж 7 днів;
• надропарин (фраксипарин Na) – по 86 МО/кг в/в болюсно, потім – по 86 МО/кг кожні 12 год або 190 МО/кг (форте) один раз на добу п/ш;
• еноксапарин (клексан) по 1 мг/кг п/ш кожні 12 годин;
• варфарин – по 5-6 мг 1-2 рази на день або фенілін – 0,2 г/добу впродовж 2-3 місяців під контролем МНВ (міжнародного нормалізованого відношення, яке повинно складати 2,0-3,0) впродовж 3 місяців і більше;
• антиагрегант аспірин менш ефективний, ніж антикоагулянти.
Крок 3. Хірургічне лікування. Екстрена емболектомія абсолютно показана при зверхмасивній та масивній ТЕЛА, які супроводжуються стійкою системною артеріальною і вираженою легеневою гіпертензією. Альтернативою хірургічного втручання в деяких випадках може бути розширення (бужування) тромбоембола в легеневій артерії за допомогою катетера Фогарті (під контролем рентгеноскопії вводиться зонд з балоном на кінці та проводиться фрагментація тромбу з наступним введенням тромболітиків).
Крок 4. Профілактика рецидивів ТЕЛА:
• медикаментозна: антикоагулянт варфарин упродовж 3-6 місяців і більше;
• антиагреганти: аспірин, клопідогрель, абциксимаб призначають в оптимальних дозах (менш ефективні, ніж антикоагулянти);
• хірургічна профілактика: імплантують парасолькові кава-фільтри в інфраренальний відділ нижньої порожнистої вени або ставлять «пастки для емболів» шляхом проведення шкірної пункції яремної або стегнової вени; перев’язка магістральних вен (стегнової вени нижче устя глибокої вени стегна).
Протипоказання до введення тромболітиків наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Протипоказання до проведення тромболітичної терапії
Абсолютні Відносні
Геморагічний інсульт будь-якої давності
Ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців
Тяжка травма, хронічне втручання, травми голови давністю до 3 тижнів
Ураження або пухлина центральної нервової системи
Шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця
Відоме порушення системи згортання крові
Розшаровуюча аневризма аорти
Непереносимість тромболітиків
Транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців
Прийом пероральних антикоагулянтів
Вагітність або 1 тиждень після пологів
Пункція великої, недоступної для притискання артерії
Травматична серцево-легенева реанімація
Рефрактерна гіпертензія (систолічний АТ > 180 мм рт. ст.)
Прогресуюча хвороба печінки
Інфекційний ендокардит
Пептична виразка в стадії загострення

Таблиця 4. Стандартні схеми тромболітичної терапії при ТЕЛА
Стрептокіназа
250000 МО як початкова доза протягом 30 хвилин, надалі 100000 МО/год протягом 12-24 годин Активний режим: 1,5 млн МО протягом 2 годин
Урокіназа
4400 МО/кг як початкова доза протягом 10 хвилин, надалі 4400 МО/год протягом 12-24 годин Активний режим: 3 млн МО протягом 2 годин
Рекомбінантний тканинний активатор плазміногена
100 мг протягом 2 годин 0,6 мг/кг протягом 15 хвилин (максимальна доза 50 мг)

Таблиця 5. Доказовість застосування тромболітичної й антикоагулянтної терапії
Рекомендації Клас Рівень доказовості
Антикоагуляційна терапія не повинна бути відстроченою в пацієнтів із високим чи середнім рівнем розвитку ТЕЛА, лікування слід розпочинати ще на діагностичному етапі
I C
Використання низькомолекулярних гепаринів чи фондапарину рекомендовано для початкової терапії більшості пацієнтам із невисоким ризиком розвитку ТЕЛА
I A
У пацієнтів із високим ризиком розвитку кровотеч чи гострими дисфункціями нирок нефракціонований гепарин із цільовим рівнем АЧТЧ ­ у 1,5-2,5 рази рекомендовано для початкової терапії
I A
Початкова терапія низькомолекулярним та нефракціонованими гепаринами чи фондапарином повинна тривати як мінімум 5 діб та має бути заміщена антагоністом вітаміну К тільки після досягнення цільового рівня
II
I
C
A
Рутинне використання тромболізису в пацієнтів із низьким рівнем розвитку ТЕЛА не рекомендоване, але можливе серед певних груп пацієнтів із середнім рівнем розвитку розвитку ТЕЛА
IIb B
Тромболітична терапія повинна використовуватися у пацієнтів із низьким рівнем ризику розвитку ТЕЛА
III B

Таблиця 6. Схеми внутрішньовенного введення нефракціонованого гепарину залежно від АЧТЧ при ТЕЛА
АЧТЧ, с Зміна дози
< 35 (< 1,2)
80 ОД/кг болюсно, збільшуючи дозу до 4 ОД/кг/год
35-45 (1,2-1,5)
40 ОД/кг болюсно, збільшуючи дозу до 2 ОД/кг/год
46-70 (1,5-2,3)
Без змін
71-90 (2,3-3,0)
Зменшити дозу до 2 ОД/кг/год
> 90 (> 3,0)
Припинити інфузію на 1 годину, потім зменшити дозу до 4 ОД/кг/год

Таблиця 7. Схеми підшкірного введення низькомолекулярного гепарину чи фондапарину, прийняті для лікування ТЕЛА
Препарат Доза Інтервал
Еноксапарин
1,0 мг/кг або 1,5 мг/кг
Кожні 12 годин один раз на добу
Тинзапарин
175 ОД/кг
Один раз на добу
Фондапарин
5 мг (маса тіла < 50 кг)
7,5 мг (маса тіла 50-100 кг)
10 мг (маса тіла > 100 кг)
Один раз на добу

Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо гострої ТЕЛА (2008) [4] (рекомендації подані в таблицях 4-8).
Рекомендації Британського терапевтичного товариства щодо ведення хворих з припущеною ТЕЛА (1997) [5]:
1. Терапією вибору при масивній ТЕЛА є тромболізис (рівень доказовості В). Він може застосовуватись за клінічними показаннями при загрозі зупинки серцевої діяльності (рівень доказовості В). Рекомендується болюсне введення 50 мг альтеплази (рівень доказовості С). Однак тромболізис не є терапією вибору при немасивній ТЕЛА (рівень доказовості В).
2. Гепарин слід призначати хворим із помірною чи високою клінічною ймовірністю розвитку ТЕЛА до імідж-діагностики (рівень доказовості С). Нефракціонований гепарин використовується для болюсного введення першої дози при масивній ТЕЛА за необхідності швидкого припинення дії антикоагулянтів (рівень доказовості С).
3. Низькомолекулярні гепарини мають таку ж ефективність, як нефракціонований гепарин, але вони більш прості у використанні (рівень доказовості А).
4. Пероральні антикоагулянти призначають одразу після підтвердження діагнозу венозної тромбоемболії. Слід підтримувати МНВ на рівні 2,0-3,0. Після досягнення такого рівня гепарин можна відмінити (рівень доказовості А).
5. Стандартна тривалість терапії пероральними антикоагулянтами складає: 4-6 тижнів за наявності перехідних факторів ризику (рівень доказовості А), 3 місяці при первинній ідіопатичній венозній тромбоемболії (рівень доказовості А) і мінімум 6 місяців при інших формах захворювання. Ризик розвитку кровотеч слід збалансувати з ризиком рецидивів венозної тромбоемболії (рівень доказовості С).
Водночас у рандомізованому контрольованому дослідженні PREVENT після стандартного курсу антикоагулянтної терапії хворі постійно отримували варфарин у низькій дозі (МНВ 1,5-2,0). У групі варфарину повторні тромбози зустрічались рідше, тому кровотечі розвивались рідше.

Тактика ведення хворих з масивною ТЕЛА
Крок 1. Зупинка серцевої діяльності
Кардіореспіраторна реанімація.
50 мг альтеплази в/в.
Повторна оцінка стану через 30 хвилин.
Крок 2. Погіршення стану пацієнта при ТЕЛА
Консультація спеціаліста.
50 мг альтеплази в/в.
Антибіотики широкого спектру за показаннями.
Термінова ЕхоКГ.
Крок 3. Рецидиви захворювання
80 ОД/кг гепарину в/в протягом 5-7 днів, а потім варфарин по 10 мг/добу.
Термінове ЕхоКГ- та ЕКГ-дослідження.
У разі погіршення стану здійснювати Крок 2.
Важливо! У випадку виникнення тромбоцитопенії при застосуванні гепарину переливання тромбоцитарної маси може ускладнити ситуацію, призначення варфарину у великих дозах може викликати гангрену кінцівки.

Таблиця 8. Ефективність довготривалого лікування TЕЛА згідно з рекомендаціями доказової медицини
Рекомендації Клас Рівень доказовості
Для пацієнтів із повторною ТЕЛА лікування антагоністами вітаміну К протягом 3 місяців
I A
Терапія антагоністами вітаміну К упродовж 3 місяців рекомендована пацієнтам з ТЕЛА нез’ясованої етіології
I A
Пацієнтам із уперше виявленим епізодом ТЕЛА нез’ясованої етіології, низьким рівнем ризику розвитку кровотеч, можливим досягненням стабільної антикоагуляції повинна проводитися довготривала пероральна антикоагулянтна терапія
IIb B
Для пацієнтів із повторною ТЕЛА нез’ясованої етіології рекомендована довготривала терапія
I A
У пацієнтів, які отримують довготривалу антикоагулянтну терапію, очікувана користь від продовження такої терапії повинна регулярно переглядатися
I C
У пацієнтів із ТЕЛА й онкологічними захворюваннями низькомолекулярні гепарини повинні застосовуватися впродовж перших 3-6 місяців
Після цього періоду антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К чи низькомолекулярними гепаринами повинна продовжуватися доти, поки онкологічний процес не буде остаточно вилікуваний
IIa

I
B

C
У пацієнтів із ТЕЛА доза антагоністів вітаміну К повинна бути скоригованою задля підтримки рівня МНВ (2,0-3,0), незважаючи на тривалість лікування
I A

Помилки й необгрунтовані призначення препаратів при невиконанні рекомендацій доказової медицини у хворих з ТЕЛА
1. Відмова від профілактичної терапії за наявності факторів ризику розвитку ТЕЛА.
2. Застосування для профілактики та лікування ТЕЛА аспірину (менш ефективний), а не антикоагулянтів.
3. Безконтрольне введення гепарину.
4. Відмова від застосування чи недостатньо тривале застосування антикоагулянтів непрямої дії.
5. Недостатня доза чи безконтрольне призначення антикоагулянтів непрямої дії.
6. Невиконання правил переходу з гепарину на антикоагулянти непрямої дії.

7. Протипоказане введення діуретиків та периферичних вазодилататорів.

Профілактика
Профілактика ТЕЛА направлена на попередження причин, що сприяють розвитку захворювання.
Із метою профілактики флеботромбозу в доопераційному періоді призначають:
1. Низькомолекулярні гепарини:
• еноксапарин (клексан, лавенокс) по 40 мг (чи 4000 МО) 1 раз на день чи 30 мг (3000 МО) 2 рази на день;
• фраксипарин (надропарин) по 0,3 мл (чи 3075 МО) впродовж трьох днів, а з 4-го дня – 0,4 мл (чи 4100 МО) 1 раз на день;
• дальтепарин (фрагмін) по 5000 МО 1 раз на день або 2500 МО 2 рази на день;
• ревипарин (кліварин) по 0,25-0,5 мл (чи 1750-3500 МО) 1 раз на день.
2. Своєчасне розширення ліжкового режиму після операції, мобілізація кінцівок, лікувальна фізкультура, використання антиагрегантних препаратів, а в післяопераційному періоді – застосування еластичної або пневматичної компресії гомілок, еластичних панчох.
3. При рецидивуючій ТЕЛА у нижню порожнисту вену вставляють тимчасові або постійні кава-фільтри шляхом введення катетера через підключичну, яремну або стегнову вену. Після їх імплантації відбувається зниження частоти ТЕЛА на 12-ту добу і через 2 роки спостереження, але кава-фільтри на смертність не впливають.

Кава-фільтри імплантують тільки у тому разі, коли протипоказані антикоагулянти або ТЕЛА на їх фоні рецидивує.

Литература
1. Артеріальні, венозні тромбози та тромбоемболії. Профілактика та лікування // Кровообіг та гемостаз. – 2005. – № 1. – С. 5-22.
2. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина: Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006. – 706 с.
3. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю: Наказ МОЗ України від 19.03.2007 № 128.
4. Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо гострої тромбоемболії легеневої артерії // Внутрішня медицина. – 2008. – № 5-6 (11-12). – С. 107-111.
5. Кемпл И.А., Феннерти А., Миллер А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочной артерии // Пульмонологія. – 2005. – № 4. – С. 19-41.
6. Кохлер Г.П. Тромбоемболія легеневої артерії // Внутрішня медицина. – 2007. – № 4. – С. 82-90.
Поділитися з друзями: