Розділи: Лекція |

Вузликовий поліартеріїт: стандарти діагностики та лікування

В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Г.О. Турська, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Вузликовий поліартеріїт є складовою частиною васкулітів судин переважно середнього калібру. Класичну форму вузликового поліартеріїту описали 1986 року Куссмауль і Майер. Епідеміологія цього захворювання вивчена недостатньо. Вузликовий поліартеріїт зустрічається в терапевтичній і ревматологічній практиці рідко. Чоловіки хворіють у 3-5 разів частіше за жінок.

Визначення
Вузликовий поліартеріїт – це системний некротизуючий васкуліт із переважним ураженням артерій м’язового типу середнього та дрібного калібру з вторинними змінами в органах і системах.
Етіологія захворювання остаточно не з’ясована. У розвитку вузликового поліартеріїту певне значення надають вірусу гепатиту В. Встановлено, що сприяючими факторами є перенесені інфекції, введення лікарських препаратів (100 найменувань), вакцин, сироваток, інтоксикації, надмірні інсоляції та переохолодження.
Вузликовий поліартеріїт нерідко розвивається після перенесених гострих респіраторних захворювань (включаючи стрептококові).
Патогенез захворювання зводиться до гіперергічної реакції організму у відповідь на етіологічні фактори. Відбувається розвиток аутоімунних реакцій, утворення комплексів антиген-антитіло, котрі відкладаються в судинній стінці і зумовлюють посилення синтезу цитокінів і виникнення запалення.

Імунні комплекси призводять до ураження судин і утворення хемотоксичних речовин, які привертають у вогнище ураження нейтрофіли. Утворені імунні комплекси у великій кількості виділяють протеолітичні ферменти, які пошкоджують судинну стінку. Слід підкреслити, що в патогенезі захворювання має значення здатність нейтрофілів прилипати до ендотелію та синтезувати за наявності комплементу активовані кисневі радикали, що посилюють пошкодження клітинних мембран судин. Поряд із цим, ендотелій судин збільшує виділення факторів, які сприяють підвищенню згортання крові та розвитку тромбоутворень. Велике значення мають виражені гемореологічні порушення, розвиток ДВЗ-синдрому, поширене ураження мікроциркуляторної ланки, розвиток некротичного запалення м’язових артерій дрібного і середнього калібру, частіше на місцях біфуркації та розгалужень артерій [4, 6, 7].

Класифікація
Виділяють 3 основні форми вузликового поліартеріїту.
Клінічна класифікація (Асоціація ревматологів України, 2004) [3, 5]:
Перебіг: гострий, підгострий, хронічний.
Активність процесу: відсутня (0), мінімальна (І), помірна (ІІ), висока (ІІІ).
Стадія: початкова, розгорнута, термінальна.
Клініко-морфологічна характеристика ураження:
• шкіра – судинна папуло-петехіальна пурпура, бульозні, везикулярні висипання, ліведо, некротичні зміни шкіри, дигітальний некроз фаланг пальців (рідко – підшкірні вузлики);
• кістково-м’язова система – суглобово-м’язовий синдром (артрит, артралгії, міастенічний синдром з міалгіями);
• периферична нервова система – асиметрична полінейропатія (ураження черепно-мозкових нервів, ліктьового нерва тощо);
• центральна нервова система (ЦНС) – інфаркт мозку, геморагічний інсульт, психози;
• нирки – судинний тип патології, іноді інфаркти, хронічна ниркова недостатність (ХНН) (рідко – гломерулонефрит);
• легені – васкуліт легеневий, інтерстиціальна пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда;
• система кровообігу – інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія;
• шлунково-кишковий тракт – панкреатит, холецистити, кровотечі, інфаркт печінки, гематоми;
• ендокринна система й очі – орхіт, епідидиміт, кон’юнктивіт, ірит, увеіт.
Варіанти перебігу вузликового поліартеріїту: доброякісний, поволі прогресуючий, рецидивуючий, швидко прогресуючий, гострий (злоякісний, блискавичний).

Приклад формулювання діагнозу: вузликовий поліартеріїт, класичний варіант, повільно прогресуючий перебіг, активна фаза, активність І з ураженням нирок (нефропатія з сечовим синдромом, ХНН І ступеня) і серця (коронарит), серцева недостатність І стадії, функціональний клас ІІ.

Клініка
Виділяють великі та малі діагностичні критерії вузликового поліартеріїту.
Великі критерії:
• ураження нирок;
• коронарит;
• абдомінальний синдром;
• поліневрит;
• бронхіальна астма з еозинофілією.
Малі критерії:
• лихоманка;
• зменшення маси тіла;
• міалгічний синдром.
Діагноз достовірний за наявності 3 великих і 2 малих критеріїв. Інші діагностичні критерії наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Діагностичні критерії вузликового поліартеріїту (Американська колегія ревматологів, 1990)
Критерії Визначення
Схуднення більше 4 кг
Не пов’язана з харчуванням втрата маси тіла на 4 кг і більше від початку захворювання
Сітчасте ліведо
Плямисті, сітчасті зміни малюнка шкіри на кінцівках і тулубі
Болючість у яєчках
Не пов’язане з інфекцією, травмою відчуття болючості в яєчках
Міалгії, слабкість чи болючість у м’язах ніг
Дифузні міалгії (окрім плечового поясу чи поперекової ділянки) або слабкість і болючість у м'язах нижніх кінцівок
Мононеврит або полінейропатія
Розвиток відповідних неврологічних проявів
Діастолічний артеріальний тиск (АТ) > 90 мм рт. ст.
Підвищення АТ
Підвищення рівня сечовини або креатиніну в крові
Вміст сечовини > 14,4 ммоль/л чи креатиніну > 133 мкмоль/л, не пов’язаний з деградацією чи обструкцією сечовивідних шляхів
Вірус гепатиту В
Наявність HbsAg чи антитіл до нього в сироватці крові
Артеріографічні зміни
Аневризми чи оклюзії вісцеральних артерій при артеріографії, не пов’язані з атеросклерозом, фібром’язовою дисплазією й іншими незапальними захворюваннями
Біопсія дрібних і середніх артерій
Гранулоцитарна та мононуклеарно- клітинна інфільтрація стінки судин при морфологічному дослідженні

Лікування
Лікування захворювання відбувається за алгоритмом.
Крок 1. Основне лікування здійснюється гормональними (глюкокортикостероїди) та негормональними (цитостатики) препаратами. Глюкокортикоїд преднізолон призначають спочатку в дозі 1-2 мг/кг/добу, в гостру фазу хвороби – 60-100 мг/добу, пацієнтам з астматичним варіантом – 40-80 мг/добу, поєднуючи пероральне введення препарату з парентеральним.
Імунодепресант азатіоприн (імуран) призначають у дозі 1-2 мг/кг, циклофосфамід (циклофосфан) – у дозі 1-2 мг/кг/добу. При блискавичній формі захворювання використовують пульс-терапію: 1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно 3 дні поспіль і один день додаємо 1000 мг циклофосфану внутрішньовенно. Імунодепресанти призначають при недостатній ефективності глюкокортикостероїдів і при швидко прогресуючому тяжкому ураженні нирок, астматичному синдромі та тяжкому перебігові захворювання [2, 5].
Крок 2. Впродовж активного періоду застосовують нестероїдні протизапальні (НПЗП) й амінохінолінові препарати:
• диклофенак – 75-150 мг/добу;
• німесулід (найз) – 100-200 мг/добу;
• моваліс – 7,5 мг/добу;
• кеторолака трометамін (кеторол) – 30 мг/добу;
• гідроксихлорохін – 0,2 г/добу.
Крок 3. Застосовують антикоагулянти, антиагреганти й ангіопротектори при гіперкоагуляції, гіперагрегації тромбоцитів, порушеннях мікроциркуляції, ДВЗ-синдромі:
• гепарин – 20000 ОД/добу 1-2 місяці;
• фраксипарин – 0,3-0,6 мл/добу 1-2 місяці;
• дипіридамол (курантил) – 225-300 мг/добу 3 місяці;
• трентал (пентоксифілін, агапурин) – 600-1200, а потім 300 мг/добу.
Крок 4. Корекцію АТ здійснюють за допомогою інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретиків, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.
Крок 5. Застосовують еферентну терапію за відсутності ефекту від прийому глюкокортикостероїдів, імунодепресантів і протипоказань до них:
• гемосорбція – на курс 3-5 процедур;
• плазмаферез – на курс 3-5 процедур;
• імуносорбція – на курс 3-5 процедур.
Тактика лікування вузликового поліартеріїту наведена в таблиці 2.

Таблиця 2. Тактика лікування хворих із тяжкими формами вузликового поліартеріїту [savage c. еt al., 1997]
Етап Метод лікування
Екскалаційна терапія
Активний тяжкий перебіг із підвищеним рівнем креатиніну > 500 мкмоль/л або з легеневими геморагіями – 7-10 процедур плазмаферезу впродовж 14 днів (видалення плазми об’ємом 60 мл/кг із заміщенням її відповідним об’ємом 4,5-5%-го розчину альбуміну) або пульс-терапія метилпреднізолоном (15 мг/кг/добу) впродовж трьох днів
Індукційна терапія 4-6 місяців
Цитостатик
Глюкокортикоїд
 
Циклофосфан 2 мг/кг/добу впродовж 1 місяця (максимально – 150 мг/добу); знизити дозу на 25%, якщо вік хворих > 60 років Кількість лейкоцитів повинна бути > 4 х 109/л
Преднізолон 1 мг/кг/добу (максимально – 80 мг/добу), знижувати дозу кожний тиждень до 10 мг/добу; приймати впродовж 6 місяців
Підтримуюча терапія
Азатіоприн 2 мг/кг/добу
Преднізолон 5-10 мг/добу

Критерії ефективності лікування: позитивна динаміка клініки, нормалізація лабораторних й імунологічних показників активності запального процесу (лейкоцити, імуноглобуліни, антинуклеарний фактор, циркулюючий імунний комплекс, морфологічні зміни у судинах).

Прогноз

Терапія вузликового поліартеріїту комбінацією глюкокортикоїдів і цитостатиків призводить до 5-річного виживання в 60-80% пацієнтів. У більшості випадків безпосередньою причиною смерті є серцево-судинні катастрофи. До несприятливих прогностичних факторів належать: вік від 50 років, ураження нирок, серця, органів травлення, ЦНС.

Профілактика
Первинна профілактика – це попередження виникнення етіологічних факторів захворювання. Вторинна профілактика вузликового поліартеріїту здійснюється із застосуванням глюкокортикостероїдів, імунодепресантів, НПЗП, антиагрегантів, гіпотензивних засобів в оптимальних підтримуючих дозах тривалий час. Така профілактика направлена на попередження рецидивів захворювання та покращення функції органів.

Список літератури знаходиться в редакції.
Поділитися з друзями: