Хронічна цереброспінальна венозна недостатність у пацієнтів з множинним склерозом

P. Zamboni 1, R. Galeotti 1, E. Menegatti 1, A.M. Malagoni 1, G. Tacconi 1, S. Dall'Ara1 I. Bartolomei 2, F. Salvi 2
Множинний склероз (МС) – це запальне демієлінізуюче захворювання центральної нервової системи (ЦНС) невідомого патогенезу [1, 2]. Магнітно-резонансна флебографія (MРФ) [3-6] і патоморфологічні дослідження продемонстрували топографічні відповідності між бляшками МС і церебральною венозною системою.
У хворих на МС дренаж через екстракраніальний венозний відтік раніше не досліджувався.
У забезпеченні адекватного цереброспінального венозного відтоку важливу роль відіграють положення тіла та механіка дихання [8]. На момент закінчення видиху внутрішньогрудний тиск складає приблизно 25 см водн. ст., а на момент вдиху, за рахунок активізації дихальних м’язів, може сягати 28 см водн. ст.
У результаті градієнт сприяє поверненню венозної крові в праві відділи серця, що може бути легко оцінено за допомогою ехоколордоплерографії (ЕКД) з високою роздільною здатністю і транскраніальної колордоплерсонографії (ТКДС), за допомогою яких можна досліджувати гемодинаміку мозкового венозного відтоку [9-19].
Крім того, за допомогою ЕКД здійснювався ортостатичний контроль екстракраніальних шляхів відтоку [8-12]: відтік внутрішньою яремною веною (ВЯВ), який є основним шляхом у лежачому положенні. Дані підтверджуються підвищеною площею поперечного перерізу (ППП) ВЯВ, що пов’язано зі збільшеним обсягом крові в цьому положенні тіла.
Переспрямування венозного відтоку до хребетних вен (ХВ) відбувається у вертикальному положенні з сумісним скороченням ППП ВЯВ.
МРФ і селективна флебографія (СФ) обмежуються оцінкою мозкової венозної гемодинаміки при різних положеннях тіла і респіраторних захворюваннях. Тим не менше, ці методи хоча і не дозволяють визначати статичних деталей кровотоку, однак візуалізують морфологічні відмінності.
Ми представляємо результати дослідження, де оцінювали порушення мозкового венозного відтоку в хворих на MС, використовуючи ЕКД/ТКДС та СФ.

Матеріали та методи дослідження
Неінвазивний скринінг
У дослідженні взяли участь 65 пацієнтів з клінічно визначеним MС (КВMС) і діагностованим відповідно до переглянутих критеріїв Макдональда [20].
Ця група включала 35 пацієнтів зі зворотно-ремітуючими (ЗР) клінічними проявами захворювання, 20 – із вторинно-прогресуючим перебігом (ВП), 10 – з первинно-прогресуючим (ПП) [21-22].
У кожній групі оцінювалося пов’язане із хворобою поширення інвалідності [23]. Дані пацієнтів вищеперерахованих груп щодо клінічних, демографічних і генетичних особливостей, магнітно-резонансної томографії (МРТ), показники олігоклональних імуноглобулінів у спинномозковій рідині (СР) представлені в таблиці 1. Хворі з ПП перебігом МС та 18 з 55 пацієнтів із ЗР/ВП перебігом не отримували лікування під час дослідження.
До групи контролю ввійшли 235 осіб, які розподілились наступним чином (табл. 2):

Таблиця 1. Клінічні та демографічні
характеристики пацієнтів з МС
zamboni1.jpg

Таблиця 2. Демографічні дані групи контролю
zamboni2.jpg

1. Група HM-C – 60 здорових осіб, що відповідали за віком та статтю пацієнтам з МС.
2. Група HA-C (група контролю здорових осіб похилого віку) – 82 здорові особи старші за середній вік маніфестації клінічних ознак МС. Вони мали гемодинамічні відхилення, які спостерігались у даній групі. Ми не можемо стверджувати, що гемодинамічні проблеми відіграють певну роль у виникненні та розвитку MС, оскільки поява хвороби в цій віковій категорії не очікувалась.
3. Група OND – 45 пацієнтів, які страждають іншими неврологічними захворюваннями. До цієї групи увійшли пацієнти з нейродегенеративними (хвороба Паркінсона і бічний аміотрофічний склероз) й іншими неврологічними аутоімунними захворюваннями (в тому числі міастенія та мультифокальна моторна нейропатія) та цереброваскулярними патологіями (ішемічний інсульт, транзиторні ішемічні атаки).
4. Група HAV-C – 48 осіб групи контролю, що не страждали неврологічними захворюваннями, але у яких планувалося проведення флебографії з приводу іншої патології: вибіркової діагностики ВЯВ у пацієнтів з первинним/вторинним гіперпаратиреоідизмом, варикоцеле та/або синдромом тазового венозного повнокров’я; синдромом Кокетта й компресійним синдромом верхньої апертури грудної клітки; з центральними венозними катетерами або кардіостимуляторами; стенозами венозного доступу для гемодіалізу та видалення тимчасових кава-фільтрів.
Критерії виключення. Ми виключили осіб, які мали хворобу Бехчета, васкуліти, мальформації судин головного мозку, а також вроджені судинні мальформації (синдроми Кліппел-Треноне, Паркса-Вебера, Сервелі Марторелла і Бадда-Кіарі).
Особи групи контролю пройшли неінвазивні дослідження спинномозкового венозного відтоку в судинному центрі. Ультразвукові та фізикальні інтерпретації отриманих даних пацієнтам діагностичної категорії не повідомлялися.

Дослідження цереброспінального венозного відтоку
Дослідження спинномозкового венозного відтоку проводилося в пацієнтів у положенні лежачи. Поєднання таких двох методів, як екстракраніальна ЕКД, за допомогою якої вибірково досліджували ВЯВ і ХВ, та ТКДС, дозволило вивчати глибокі мозкові вени (ГМВ) [9-19].
Особливу увагу ми зосередили на вивченні п’яти параметрів, які відсутні в звичайних дослідженнях:
• рефлюкс у ВЯВ та/або ХВ сидячи та у положенні на спині;
• рефлюкс у ГМВ;
• ознаки стенозів ВЯВ у B-режимі приладів високої роздільної здатності;
• кровотік, що не виявляється за допомогою доплера у ВЯВ та/або ХВ;
• зворотна ортостатична регуляція основних церебральних венозних шляхів відтоку.

Рефлюкс у ВЯВ та/або ХВ сидячи та у положенні на спині
У нормі потік крові у ВЯВ і ХВ спрямований до серця в будь-якому положенні голови [8-15].
Згідно з даними нещодавнього дослідження порогових значень часу рефлюксу, було виявлено зворотній потік крові від його фізіологічного напрямку, а час рефлюксу склав 0,88 с.
Потік був оцінений протягом короткого періоду апное після нормального видиху [9] без застосування прийому Вальсальви [13-14].
Оцінювали наявність рефлюксу зі зміною положення тіла відповідно на 0° і +90° в чотирьох екстракраніальних венозних дренажних шляхах [19].

Рефлюкс у ГМВ
Фізіологічний внутрішньочерепний венозний відтік – однонаправлений [16-19].
За допомогою ТКДС було виявлено наявність рефлюксу у деяких ГМВ (внутрішні мозкові вени, базальні вени Розенталя, велика вена Галена).
Учасники дослідження були обстежені у положенні як сидячи, так і лежачи на спині. Венозний відтік виявлено шляхом активного дихання, установлюючи час рефлюксу до значення 0,5 с [18-19].

Докази проксимальних стенозів ВЯВ при застосуванні приладів з високою роздільною здатністю у B-режимі
Наявність стенозуючих венозних зображень судин шиї оцінювали за допомогою ЕКД з високою роздільною здатністю у B-режимі, а також вимірювання ППП ВЯВ.
ППП 0,3 см2 не визначається у здорових осіб і тому це значення взято як довідкове [15].

Кровотік у ВЯВ та/або ХВ, що не візуалізується за допомогою доплера
За допомогою доплера було діагностовано відсутність венозного відтоку у ВЯВ та/або ХВ, незважаючи на численні глибокі вдихи при положенні голови пацієнта на 0° і +90° у чотирьох екстракраніальних шляхах венозного кровотоку.
У здорових осіб цей висновок не підтвердився у вертикальному положенні [9], однак у 6% випадків був зареєстрований при переміщенні досліджуваних у горизонтальне положення [12].

Ортостатичний контроль основних шляхів венозного відтоку
DППП ВЯВ, отримана шляхом віднімання ППП, виміряної в положенні на спині, від значення ППП в сидячому положенні, в нормі є позитивною величиною [8-11, 19].
Ми розцінили негативні значення DППП як втрату ортостатичного контролю відтоку венозної крові в лежачому положенні.

Критерії ЕКД/ТКДС до флебографії
Підозрілий або ж патологічний екстракраніальний церебральний венозний відтік, виявлений під час ЕКД-оцінки двох з п’яти перерахованих вище параметрів, є підставою для подальшого проведення флебографії. Критерії були прийняті як індикатор для продовження дослідження, використовуючи СФ у всіх підозрілих випадках. Це дослідження було схвалено Комітетом з етики університетської лікарні Феррара. Даний Комітет схвалив використання СФ тільки в осіб з аномальними даними венозного ультразвукового дослідження (УЗД). Інвазивні дослідження (потенційно небезпечні випромінювання/катетеризації здоровим людям) визнаються недоцільними, якщо дані ЕКД-сканування на рівні шиї без особливостей.
Тому ми використовували УЗД як скринінг-метод для відбору пацієнтів на флебографію. Нарешті, Комітет затвердив проведення додаткових флебографічних досліджень у хворих без неврологічних захворювань, навіть якщо при передопераційному обстеженні венозного відтоку не виявлено аномалій.

Селективна флебографія
Шістдесят п’ять пацієнтів з MС, що відповідали скринінг-критеріям ЕКД/ТКДС, та 48 пацієнтів групи контролю HAV-C пройшли селективну катетеризацію непарної вени (НВ) та системи ВЯВ.
Флебографію проводили пацієнтам зі встановленими діагнозами за показаннями. Значним стенозом ми вважали будь-яке зниження венозного просвіту більше 50% [24-28].
Крім того, СФ дозволила нам оцінити за допомогою манометра венозний тиск у верхній порожнистій вені (ВПВ), НВ і обох ВЯВ.

Статистичний аналіз
Клінічні та демографічні дані виражені як медіана і 25-75 перцентиль, а венозний тиск – як середній. Відмінності між групами були перевірені відповідно до однобічного дисперсійного аналізу (ANOVA).
Двосторонній точний критерій Фішера був використаний для визначення ймовірного ризику МС у разі позитивних результатів УЗД, порівнюючи групу хворих на МС з контрольною групою. Даний критерій також був використаний для тестування відмінностей екстракраніальних венозних стриктур між лікованими пацієнтами, хворими на МС і пацієнтами, котрі не отримували медикаментозного лікування.
Відмінності значень венозного тиску у пацієнтів основної групи і групи контролю, а також поперечних стенозів були проаналізовані за допомогою тесту Манна-Уїтні. X2 тест на незалежність використовувався для оцінки клінічних відмінностей хворих на МС серед різних конфігурацій перешкод екстракраніального венозного відтоку.
Статистично достовірним вважалося значення р < 0,05.

Результати дослідження
Неінвазивний скринінг
З таблиці 3 видно, що п’ять критеріїв, які оцінювалися за допомогою ЕКД/ТКДС, використали для дослідження наявності аномального екстракраніального венозного відтоку, а також для відносного розподілу ЗР, ВП і ПП клінічних варіантів перебігу МС і групи контролю. Жоден із пацієнтів контрольної групи, в тому числі тих, хто належав до групи HAV-C (табл. 3), не виявився позитивним для більш ніж одного критерія.
У пацієнтів з МС ми виявили 180 позитивних і 145 негативних критеріїв (табл. 3), у групі контролю позитивних критеріїв виявилося 33, негативних – 1 142. Отже, ризик МС збільшувався у 43 рази (відносний ризик [ВР] 43; 95% довірчий інтервал [ДІ] 29-65; р < 0,0001). В 37% випадків у В-режимі зображень з високою роздільною здатністю були візуалізувані приховані стенози у ВЯВ (рис. 1А, В; табл. 3).

Таблиця 3. ЕКД/ТКДС з високою роздільною здатністю
дослідження. Критерії підозрюваних аномалій венозного відтоку
zamboni3.jpg

Селективна флебографія
Дані вибіркової флебографії показали, що виявлені за двома з п’яти зазначених ЕКД/ТКДС-критеріїв підозрювані аномалії екстракраніального венозного відтоку (чого ніколи не відбувалося в сегменті здорового населення) були завжди пов’язані з кількома значними екстракраніальними венозними стенозами, локалізованими на шийному, грудному і, рідше, абдомінальному рівнях.
У жодного із досліджуваних групи HAV-C, які пройшли флебографію з негативними даними УЗД щодо порушення венозного відтоку, не виявлено ознак стенозу ВЯВ, НВ і вен поперекового басейну (рис. 2A [а], B [е], C [і]).

zamboni4.jpg

Зокрема, НВ у групі досліджуваних з MС була аномальною у 86% випадків. Більшість випадків перешкод венозному відтоку виявлені у місці з’єднання з ВПВ. Перешкоди венозному відтоку спостерігались у вигляді перегородок, атрезій та звивистості, які можна бачити на рентгенівських знімках (рис. 2А [b, c, d]). У системі НВ виявлені стенози у декількох ділянках аж до атрезії поперекового сплетення (18%) (рис. 2C [j, k, l]).

Яремні вени виявилися звуженими на одній стороні або двобічно в 59 з 65 хворих (91%). Стенози часто виявлялись у вигляді кільця та перетинки, супроводжуючись атрезіями. Звивистість вен (рис. 2B [f, g, h]) не спостерігалася. Кількість екстракраніальних стенозів венозної стінки несуттєво розрізнялися у пацієнтів, які отримували імуносупресивну/імуномодулюючу терапію, від осіб, яким ніколи її не проводили.

Венозний тиск
Венозний тиск ВПВ, НВ і ВЯВ у всіх групах істотно не відрізнявся.
Градієнт тиску у пацієнтів з МС значно відрізнявся навпроти місця стенозу.
Наприклад, тиск у ділянці проксимального стенозу НВ на 3,9 см водн. ст. виявився вищим порівняно з тиском у сусідній ВПВ тих же пацієнтів (р < 0,01). Тиск у стенозованій ВЯВ був на 1,8 см водн. ст. вищим, ніж у порожнистій вені (р < 0,04).

zamboni5.jpg

Форми ХЦСВН
СФ дозволила не тільки точно локалізувати місця венозних звужень, але й визначити шляхи венозного рефлюксу і компенсаторні колатералі, порівнюючи дані напрямку кровотоку, отриманих за допомогою ЕКД/ТКДС. Таким чином, можна було окреслити картину ХЦСВН, пов’язаної з МС, для якої ми визначили чотири основні форми (рис. 3).
Форма А (30%): характеризується стенозуванням і обструкцією у проксимальному відрізку НВ, поєднуючись із закритим стенозом однієї з двох ВЯВ.
Венозний рефлюкс завжди з’являвся у всіх положеннях тіла, наближених до горизонтального, виникаючи у звуженій ділянці ВЯВ з компенсаційними контрлатералями ВЯВ.
Рефлюкс у ГМВ виявлено за допомогою транскраніальної кольорової доплерографії в 60% випадків.
Рефлюкс у НВ впливає на ПВ, оскільки кров здатна повторно повертатися колом однієї з двох порожнистих вен напряму або через систему напівнепарної-лівої ниркової вени або шляхом повторного повернення всередину хребта.

zamboni6.jpg

Форма B (38%) характеризується значними стенозами обох ВЯВ і проксимальною ділянкою НВ.
Рефлюкс виявляється в усіх трьох венозних сегментах. Церебральний венозний відтік із метою подолання стенозу ВЯВ повертається в серце в основному через венозні колатералі шиї (рис. 1В); утруднений венозний відтік по НВ знову включає колатералі внутрішньохребтових шляхів або системи ниркової та напівнепарної вен.
Форма C (14%) характеризується двостороннім стенозом в обох ВЯВ з нормальною системою НВ.
Рефлюкс зустрічається не в хребтових венах, а у ВЯВ з шийними або внутрішньочерепними колатералями, які скидають кров у ВПВ або систему НВ. У результаті відбувається перевантаження системи НВ.

Таблиця 4. Форми венозних перешкод
залежно від клінічного перебігу МС
zamboni7.jpg

Форма D (18%) характеризується постійним ураженням різних сегментів системи НВ, у результаті чого венозний відтік спрямовується до внутрішньохребтових судинних кіл у висхідному напрямку.
Хребтові вени виявили під час зворотного руху крові, яка по внутрішньочерепним колатералям намагається дістатися до ВЯВ, що підтверджується рефлюксом до ГМВ у 90% випадків.
Водночас ВЯВ також були уражені (6 випадків, 50%), спричиняючи додаткову обструкцію у цих пацієнтів.

Взаємозв’язок між типами ХЦСВН та клінічним перебігом
Виявлено значну відмінність у розподілі клінічних перебігів серед форм ХЦСВН (р < 0,0001) (табл. 4). Зокрема розташування венозних перешкод є одним з ключових елементів, що впливають на клінічний перебіг хвороби. Типи А і B корелюють із ЗР перебігом (83%), який переходить у ВП перебіг у 70% випадків. ВП клінічний перебіг частіше зустрічається при формі D (75%).

Обговорення
У даній роботі ми описали зв’язок між MС і зміненим механізмом венозного відтоку, який визначався множинними екстракраніальними венозними стриктурами.
Флебографія відображала нормальне зображення екстракраніальних спинномозкових вен.
Перешкоджання цереброспінальному венозному відтоку у хворих на МС формує комплекс гемодинамічних порушень, який визначається як ХЦСВН.
ХЦСВН характеризується множинною додатковою циркуляцією з дуже високою частотою виникнення рефлюксу як у інтра-, так і екстракраніальному венозних сегментах, а також зниженням ортостатичної регуляції венозного відтоку.
Механізм, що лежить в основі цього рефлюксу, відрізняється від рефлюксу, викликаного неспроможністю яремного клапана.
В останньому випадку клапанна недостатність, оцінена за допомогою проби Вальсальви, може бути пов’язана з картиною транзиторної глобальної амнезії [14].
У нашому дослідженні рефлюкс відбувався в будь-якому положенні тіла пацієнта. Можна припустити, що даний рефлюкс не є проявом клапанної неспроможності, а швидше стенотичним ураженням вен, і не пов’язаний зі зміною положення тіла або дихальними рухами.
Запасні кола є альтернативними шляхами або компенсаторними венозними шунтами [29] (рис. 3), що дозволяє транспортувати кров до доступних венозних сегментів за межами ЦНС.
Відповідно до особливостей обструкцій, інтра- та внутрішньокраніальні вени також можуть забезпечувати додаткову циркуляцію крові, дозволяючи перенаправляти кров’яний потік та запобігаючи внутрішньочерепній гіпертензії. Проте з часом вони стають перевантаженими, оскільки через них перетікає два різних потоки – власний потік дренажу і шунтовий (рис. 3).
ЕКД/ТКДС-протокол був виконаний групою науковців одноразово, що не дозволяє оцінити коефіцієнт мінливості в одного та різних дослідників.
Це є обмеженням нашого дослідження, хоча за його межами це питання, безумовно, заслуговує подальшого вивчення.
Слід зазначити, що запропоновані нами ультразвукові оцінки можуть легко здійснюватися в клінічних умовах, і, незважаючи на залежність від того, хто проводить УЗД, існує загальна згода щодо пропонованого технічного обладнання [9-19].

zamboni8.jpg

Отримані результати потребують вирішення двох основних питань:
1. Який вплив ХЦСВН має на клінічний перебіг МС?
2. Чи є венозний стеноз причиною або продуктом MС?
По-перше, ми визначили 4 основні форми ХЦСВН відповідно до місця розташування, кількості та поєднання венозних стенозів, а також модальність колатерального кровообігу.
Ми також відзначили, що ПП перебіг був пов’язаний з формою ХЦСВН, істотно відрізняючись від ЗР і ВП МС.
Імовірно, це пояснюється розташуванням перешкод для венозного відтоку, що відіграє ключову роль у визначенні клінічного перебігу МС.
Наприклад, ПП перебіг, звичайно, характеризувався повільно прогресуючим синдромом зі спастичним парапарезом та магнітно-резонансною візуалізацією бляшок MС у спинному мозку [20, 30-32] і значною мірою був пов’язаний з перешкодами на декількох рівнях НВ і поперекового сплетення (форма D, рис. 3, табл. 4).
У даному випадку венозна кров зі спинного мозку може бути дренована тільки вище і шунтується до вен усередину хребта (рис. 3, 4), тим самим пояснюючи взаємозв’язок між формою D і залученням у процес спинного мозку у хворих із ПП перебігом МС.
ЗР перебіг МС значною мірою був пов’язаний з формами А і B ХЦСВН (83%) і, зокрема, з формою А, групою, до якої належить три чверті хворих із ЗР клінічним перебігом МС (табл. 4).
Більш сприятливий клінічний перебіг МС може бути пояснений наявністю вільної прохідності ВЯВ (рис. 3) із компенсаторним відтоком, зумовленим підвищеною ППП (дані не наводяться).
Трансформація у ВП клінічний перебіг МС послідовно спостерігалась при формах A, B, C ХЦСВН (95%), хоча була пропорційно вище у пацієнтів з обома заблокованими ВЯВ (56% форма С).
Однак є необхідність у проведенні лонгітюдних досліджень із клінічними та розширеними аналізами даних МРТ [3] щодо розповсюдженості MС у часі і популяції залежно від форми ХЦСВН.
Під час огляду літератури, присвяченій проблемі МС, було виявлено взаємозв’язок між екстракраніальними венозними обструктивними мальформаціями, описаними в цьому документі, і картиною неврологічного дефіциту. Проте останній був визначений авторами загалом як мієлопатія без визначення генезу, не пов’язуючи з MС [27-28].
Венозну гіпертензію розглянули в якості причини MС [33, 34]. Кров’яний тиск вивчався тільки в контрольній групі.
Проте нещодавно було показано, що градієнт тиску через місце максимального венозного стенозу 2,2 см водн. ст. відповідає зниженню ППП більш як на 50% [35].
У даному дослідженні градієнт тиску у ділянці стенозу між порожнистою веною й дугою НВ істотно розрізнявся і становив 3,9 см водн. ст. (рис. 2А).
Градієнт між стенозованою ВЯВ і ВПВ був нижчим і сягав 1,8 см водн. ст.
Крім того, відсутність доплерівських і флебографічних ознак ХЦСВН в групі контролю наводить на думку, що порушений венозний відтік внаслідок венозних перешкод може бути причиною МС, а не випадковою знахідкою.
Цікаво, що подібні венозні стенози вважаються мальформаціями і описані при інших захворюваннях, тобто як мембранні перешкоди НПВ і хронічна венозна патологія нижніх кінцівок [27-28].
Така венозна обструкція призводить до недостатнього венозного відтоку відповідно на рівні печінки і шкірної тканини, згодом викликаючи запалення, склероз і дегенеративні вогнища [24, 25, 36].
На відміну від гіпотези венозних мальформацій, випадки білої клітинної інфільтрації й ендофлебогіпертрофії венозних клапанів пов’язувались із ендокардитом.
Навіть якщо б ця кореляція ніколи не вивчалася при MС, повідомлення про вальвуліт у випадках значних запальних захворювань, безумовно, мали б привернути увагу, оскільки вони підтверджують гіпотезу про те, що ці мальформації швидше є результатом КВMС, аніж його причиною.
Однак, якщо судинна патологія була б пов’язана із запально-аутоімунними захворюваннями, вона б достовірно рідше зустрічалась у пацієнтів, які отримували імуномодулятори чи імунодепресанти.
Навпаки, наш аналіз у ЗР/ВП групах клінічного перебігу МС не демонструє збільшення числа екстракраніальних венозних стенозуючих уражень у групі нелікованих пацієнтів порівняно з досліджуваними, котрі отримували лікування.
Нарешті, додаткові можливості можуть бути пов’язані з побічною дією медичних препаратів на венозну стінку, котрі застосовуються для лікування MС, хоча такі дані ніколи не повідомлялися в літературі [38].
Гіпотеза вроджених/набутих венозних мальформацій як першопричини розвитку КВMС видається правдоподібною.
Однак необхідні додаткові лонгітюдні дослідження для підтвердження цієї гіпотези, а також для можливості зрозуміти роль хронічної венозної недостатності в процесах запален ня і нейродегенерації ЦНС.
На основі наших досліджень ми пропонуємо введення ЕКД/ТКДС-протоколу для пацієнтів, у яких маніфестує перший гострий епізод демієлінізуючого походження, в основному пов’язаний з клінічними ознаками пошкодження зорового нерва, або при так званому клінічно ізольованому синдромі (КІС).
На даний час лише за допомогою лонгітюдних клінічних та МРТ-спостережень у динаміці можна дослідити можливість переходу КІС у КВМС [20].

Висновки
Клінічно виражений МС пов’язується із ХЦСВН. Дотепер дані, що характеризуються ненормальною венозною гемодинамікою із наявністю численних екстракраніальних венозних стенозів невідомого походження, ніколи не публікувались. Розташування венозних перешкод грає ключову роль у визначенні клінічного перебігу МС.

Список літератури знаходиться в редакції.

Стаття друкується скорочено. Вперше опублікована в журналі J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009, Vol. 80, р. 392-399.

Переклад підготувала Н.В. Карпенко.


1 Vascular Diseases Center, University of Ferrara, Ferrara, Italy.
2 Department of Neurology, Bellaria Hospital, Bologna, Italy.
Поділитися з друзями: