Транзиторна ішемічна атака та мозкові кризи

Т.Г. Височанська, Т.В. Костенко, Л.В. Вознюк, С.О. Бородій, Вінницька обласна психоневрологічна лікарня імені О.І. Ющенка
На сьогодні проблема минучого порушення мозкового кровообігу – транзиторної ішемічної атаки (ТІА) – залишається актуальною. Порівняно з 2002 р. захворюваність на ТІА збільшилась в Україні в 1,4 раза.
Раптовий неврологічний дефіцит практично завжди супроводжується драматичним суб’єктивним ураженням пацієнта від виниклого епізоду. Ці прояви слугують причиною госпіталізації хворого з підозрою на розвиток інсульту. З іншого боку, будь-який судинний мозковий криз та ТІА є відомим предиктором розвитку повного завершеного інсульту в найближчий період і тому вимагають особливої уваги. Вирішити всі проблемні моменти водночас неможливо через часте «перекриття» клінічних проявів ТІА з іншими кризовими станами, в тому числі і психовегетативного походження. Тому лікар-невролог у такому випадку вирішує складну диференційно-діагностичну проблему.
У визначенні стану важливе первинне значення мають суто анамнестичні відомості про: неврологічний дефіцит, який минув на момент огляду (для ТІА); «перекриття» клінічних ознак ТІА психовегетативними проявами (досить поширеними в популяції «панічними атаками»); інтерпретацію отриманих відомостей та суб’єктивних скарг пацієнта (залежить від позиції лікаря).
Типів мозкових кризів існує багато, і ми наводимо лише найпоширеніші у практиці, а не повну їх класифікацію, яка, можливо, і не може бути вичерпною, але нагадує про їх численний спектр.
Типи церебральних кризів: гіпертонічна церебральна криза з переважанням загально-мозкових симптомів; гіпотонічна церебральна криза з синкопальними проявами; вестибулярна криза (синдром Меньєра, гострий вестибулярний синдром, купулолітіаз); кардіоцеребральний синдром; ендокринні кризи.
Необхідно зауважити, що гіпердіагностика вестибулярних порушень як проявів інсульту реально присутня в практиці невролога. Слід пам’ятати: якщо прояви обмежуються тільки вестибулярним синдромом – в усій його різноманітності, але при цьому не виявляються суто стовбурові ознаки чи мозочкова дисфункція, то слід дуже обережно інтерпретувати такі прояви в рамках інсульту. Скільки людей з банальними вестибулярними порушеннями периферичного походження роками живуть з діагнозом-вироком – «перенесений інсульт»!
Причини минучих порушень мозкового кровообігу є теж досить різноманітними: стенозуючі процеси в магістральних судинах шиї та голови; порушення серцевого ритму та міокардіопатія; вірогідне незрощення овального отвору; септичний ендокардит; синдром ортостатичної гіпотензії (наприклад, пізня стадія цукрового діабету).
В будь-якому випадку інтерпретація минучих неврологічних розладів є важливим моментом для визначення подальшої лікувальної тактики та долі хворого.
Відомо, що ТІА та церебральні кризи є результатом порушення ауторегуляції мозкового кровообігу. Сучасні погляди вимагають такого відношення до цих пацієнтів, як і до хворих з інсультом. Тому в рамках нашого інсультного відділення виділені ліжка для пацієнтів з такими порушеннями.
Незважаючи на минучість неврологічних ознак ТІА, основна увага приділяється швидкому та повноцінному обстеженню, яке починається з комп’ютерної томографії. Нейровізуалізація за допомогою магнітно-резонансного дослідження дає змогу встановити зону ішемії і так звані німі в клінічному сенсі інсульти. Такі знахідки суттєво підтверджують судинну природу стану хворого і формують відповідний індивідуальний прогноз.
Вирішальним для діагностики стенозуючих процесів у магістральних судинах є ультразвукове доплерівське дослідження, яке проводиться в нашій клініці. Саме за допомогою нього можна встановити показання для подальшого хірургічного втручання – ендартеректомії як певного кроку в профілактиці можливого наступного гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК).
В комплекс обстеження входить повне клінічне та біохімічне обстеження, визначення стану когнітивних та емоційних функцій, спеціальні консультації спеціалістів за необхідності, холтерівське моніторування, добове моніторування тиску тощо.
Ми проаналізували 50 послідовних історій хвороб пацієнтів – мешканців Вінницької області, які перебували на стаціонарному лікуванні в інсультному відділенні протягом першого кварталу 2009 р. Серед обстежених – 21 чоловік та 29 жінок. Середній вік – 50 ± 24 роки. Діагноз при вступі: ГПМК – 14 (28%); ТІА – 12 (24%); гостра церебральна криза – 17 (34%); гострий вестибулярний синдром – 5 (10%).
В результаті проведеного обстеження виставлено такі клінічні діагнози: ТІА – 11 (22%); стенозуюче ураження прецеребральних судин без інсульту – 18 (36%); гостра церебральна гіпертонічна криза – 13 (26%); гострий вестибулярний синдром – 8 (16%).
Таким чином, обстеження пацієнтів згідно з сучасними алгоритмами дозволяє уникнути гіпердіагностики щодо ГПМК (при виписці 22% проти 52% при вступі).
Обстеження та спостереження за хворими з підозрою на ТІА зазвичай триває 3-5 днів і завершується обґрунтованим висновком та відповідними рекомендаціями, які включають основні типи вторинної профілактики. Такі хворі після виписки залишаються під уважним наглядом співробітників відділення і, як правило, відвідують лікаря раз на місяць. Повторні обстеження через 2-3 місяці дозволяють остаточно визначитись як з факторами ризику, так і з типом перебігу судинно-мозкового захворювання, встановити найліпшу тактику подальшого лікування.
Ми вважаємо цей розділ роботи дуже важливим та перспективним саме в плані профілактики розвитку великих мозкових катастроф.
Поділитися з друзями: