Ефективність нейрометаболічного протектора цитофлавіну при інфарктах мозку у вертебробазилярному басейні

О.В. Сайко, С.М. Стаднік, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів
Згідно з епідеміологічними даними, мозковий інсульт посідає провідне місце в структурі захворюваності та смертності у світі. За оцінками експертів, щорічно інсульт виникає у 10 млн людей. Показник смертності від мозкового інсульту в Україні є досить високим: 93,1 випадків на 100 тис. населення [4, 5, 7].
Абсолютну більшість гострих порушень мозкового кровообігу (70-80% в Україні) складають ішемічні інсульти. Частота інфарктів у вертебробазилярній системі посідає друге місце (20%) після інфаркту в басейні середньої мозкової артерії (СМА) [4-7], що становить 10-14% у структурі всіх ішемічних інсультів [6, 11-13, 15].
Як відомо, вертебробазилярна судинна система (рис. 1) утворюється великими артеріями – хребтовими та основною в екстра- та інтракраніальному відділах та їх гілками – короткими або круговими та довгими огинаючими артеріями, а також дрібними, глибокими перфоративними, які беруть початок від задньої мозкової артерії (ЗМА) [4, 6, 7].

efektiv1.png

Згідно з даними Caplan, Tetenborn (1992), 43% інфарктів у вертебробазилярному басейні (ВББ) виникають внаслідок оклюзії великих артерій голови (хребтових та основної), 20% – артеріо-артеріальної емболії, 19% – кардіогенної емболії та у 18% випадків спостерігається ураження дрібних і глибоких перфоративних артерій.
Згідно з даними реєстру задньоциркулярних ішемічних інсультів медичного центру Нової Англії (США), летальність від інфарктів мозку у ВББ складає 3,6% протягом 70 днів, а предикторами несприятливого прогнозу були оклюзія базилярної артерії, емболічний механізм та множинні вогнища у ВББ [13, 15].
Алгоритм лікування гострого мозкового інсульту, незалежно від басейну дисциркуляції (каротидний чи вертебробазилярний), в основному ідентичний:
• корекція та стабілізація життєво важливих функцій;
• специфічна терапія:
– реканалізація оклюзуючої судини;
– профілактика механізмів, що призводять до нейрональної смерті в зоні ішемії головного мозку (нейропротекція);
– профілактика ускладнень та їх лікування.
Формування інфаркту мозку реалізується двома основними шляхами: некротична загибель нейронів та апоптоз [3, 9]. Розглядаючи ішемічний процес як універсальний механізм загибелі клітин, можна припустити, що процес програмованої загибелі нейронів відіграє провідну роль у регуляції клітинного гомеостазу зрілої мозкової тканини [3, 9]. Тому провідним чинником збереження нейрогліальних структур в умовах ішемії та гіпоксії є підтримка адекватної перфузії мозку, корекція водно-електролітного балансу, реологічних та коагуляційних властивостей крові, оксигенації та створення умов активізації утилізації кисню та глюкози. Дотримання цих положень вважається дійсною нейропротекцією [2, 3, 9, 14].
Таким чином, нейропротектори – це препарати, які впливають на процеси метаболізму та знижують інтенсивність патохімічних реакцій гіпоксії, перешкоджають пошкодженню клітинних мембран, дегенерації та загибелі клітин.
В Російській Федерації синтезований комплексний антиоксидант з нейрометаболічним типом дії, що отримав торгову назву «Цитофлавін» [1, 10]. Цей препарат – збалансований комплекс із двох метаболітів (янтарна кислота, рибоксин) і двох коферментів-вітамінів – нікотинаміду (вітамін РР) та рибофлавіну мононуклеотиду (вітамін В2).
Цитофлавін має антигіпоксичну та антиоксидантну дію. Здійснює позитивний ефект на процеси енергоутворення в клітинах, зменшуючи продукцію вільних радикалів та відновлюючи активність ферментів антиоксидантного захисту. Так, у біофармацевтичних дослідженнях встановлено, що цитофлавін покращує окисний метаболізм в умовах ішемії, попереджаючи різке зниження рівня аденозинтрифосфату (АТФ), стимулює активність аденілатциклази, що дозволяє здійснювати анаеробний метаболізм глюкози без утворення лактату. Препарат активізує внутрішньоклітинний синтез нуклеїнових кислот, зберігаючи апарат рибосом, ферментативні процеси циклу Кребса, сприяє утилізації глюкози, синтезу та внутрішньоклітинному накопиченню АТФ та інших макроергів; володіє антигіпоксичними властивостями, покращує оксигенацію крові, обмежує зону ішемічного пошкодження та стимулює репаративні процеси [1, 10].
Мета дослідження – вивчити ефективність цитофлавіну на госпітальному етапі у пацієнтів з ішемічним інсультом у ВББ з метою ранньої нейропротекції.

Матеріал і методи дослідження
В умовах відділення ангіоневрології клініки нейрохірургії та неврології Військово-медичного клінічного центру Західного регіону з жовтня 2007 р. по лютий 2010 р. обстежено 91 хворого з інфарктом мозку у ВББ. Розподіл хворих за віком та статтю представлений в таблиці 1. Померло 7 (7,7%) хворих, з них в першу добу – 2 (28,6%). Серед померлих усі чоловіки.

efektiv2.png

Всього 84 хворих; чоловіків – 57 (67,9%), жінок – 27 (32,1%). Середній вік чоловіків склав 65 ± 8,2 року, жінок – 63 ± 7,8.
Для досягнення поставленої мети ми провели детальне клініко-неврологічне дослідження. При госпіталізації хворого в приймальне відділення було здійснено обстеження, що включало огляд ургентного невролога, терапевта, проведення електрокардіограми (ЕКГ), рентгенографії легень, загального аналізу крові та крові на цукор.
Наступним етапом було КТ-дослідження головного мозку (за потреби КТ-контроль проводився у відділенні реанімації та інтенсивної терапії [ВРІТ] чи у ангіоневрологічному відділенні). КТ головного мозку проводили на апараті «Asteion-4 мод.», модель TSX-021В (Японія).
У ВРІТ клініки нейрохірургії та неврології розпочиналася інтенсивна терапія, подальше поглиблене обстеження та огляд необхідних спеціалістів. Об’єктивізацію стану в гострому періоді проводили за шкалою NIHSS. Для встановлення провідного патогенетичного фактору розвитку інсульту використовували: моніторування артеріального тиску, ЕКГ, показники гемоглобіну та гематокриту. Оцінка системи гомеостазу включала визначення в крові концентрації фібриногену, протромбінового індексу. Також визначали холестерин (ХС) та тригліцериди (ТГ). Після стабілізації стану виконували ехокардіографію (ЕхоКГ), ультразвукову доплерографію (УЗДГ) магістральних артерій голови (МАГ), флюорографію С1-С7.

Результати дослідження та їх обговорення
Основними симптомами у хворих з ураженням вертебробазилярної системи були наступні:
• асиметрія та гіпестезія обличчя;
• зниження больової та температурної чутливості контрлатерально;
• синдром Горнера з боку вогнища;
• горизонтальний ністагм з ротаторним компонентом направлений в бік ішемії;
• бульбарний симптомокомплекс;
• парез кінцівок контрлатерально;
• атактичні розлади.
Серед усіх обстежених цитофлавін отримував 61 (67%) хворий. Розподіл хворих, які отримували цитофлавін, за статтю та віком представлений у таблиці 2. Контрольну групу склали 29 хворих, яким цитофлавін не був призначений.

efektiv3.png

Основну групу склали 55 хворих: 37 (67,3%) чоловіків та 18 (32,7%) жінок, контрольну – 29: 20 (68,9%) чоловіків та 9 (31,1%) жінок. У двох хворих основної групи ішемічний інсульт був повторним (другим).
У померлих хворих основними причинами смерті був набряк головного мозку, тромбоемболія легеневої артерії. У першому випадку – масивний тотальний набряк легень, у другому – поєднання двох інсультів: у басейні СМА та у ВББ і як наслідок – прогресуючий набряк-набухання головного мозку з дислокацією стовбурових структур.
Ми проаналізували фактори ризику (табл. 3) виникнення ішемічного інсульту в основній групі хворих, декомпенсація яких призвела до гострого порушення мозкового кровообігу.

efektiv4.png

При аналізі факторів ризику у хворих чоловіків та жінок встановлено, що провідним серед них однаковою мірою було поєднання ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії (АГ). На другому місці – поєднання АГ, ішемічної хвороби та цукрового діабету. На третьому – ішемічний інсульт та інфаркт міокарда в анамнезі.
За шкалою NIHSS (табл. 4, 5) оцінювали як вогнищеві неврологічні розлади, так і загальномозкові симптоми різного ступеню виразності, включаючи зміну свідомості (оглушення, сопор, кома).

efektiv5.png
efektiv6.png

Протягом першої доби стан пацієнтів оцінювали за допомогою шкали ком Глазго (табл. 6).
У хворих чоловіків частіше спостерігалися парези кінцівок, бульбарні розлади та ністагм (табл. 7).
Результати КТ-дослідження головного мозку представлені в таблиці 8 та на рисунках 2, 3.

efektiv7.png

Дані таблиці 9 свідчать про те, що у хворих чоловіків частіше спостерігалися ураження МАГ, а саме: атеросклеротичне ураження сонних артерій, екстравазальна компресія хребтових артерій та патологічна звивистість з гемодинамічно значущими порушеннями кровотоку.
Наявність цукрового діабету у 12 хворих (13,2%): 9 (75%) – у чоловіків, 4 (25%) – у жінок.

efektiv8.png

При аналізі рівня глюкози крові, ХС та ТГ (табл. 10) не було виявлено статистично значущої різниці показників в обох групах.
Кореляційний аналіз показав залежність між такими показниками, як рівень креатиніну і сечовини (табл. 11) з локалізацією інфаркту мозку в мозочку та стовбурі у чоловіків. У чоловіків маркери метаболічного дисбалансу переважали в 3, а то й у 4 рази, ніж у жінок.
Корекція маркерів метаболічного дисбалансу та глюкози, що наявні в перші години інсульту, тобто в період терапевтичного вікна, показує доцільність проведення антиоксидантної терапії (цитофлавіном) в гострому періоді ішемії мозку.

Висновки
Враховуючи склад цитофлавіну, його комплексну дію та застосування при гострому вертебробазилярному інсульті в першу добу від початку захворювання при внутрішньовенній крапельній інфузії препарату 2 рази на добу по 10 мл на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину протягом 10 діб, ми отримали наступні результати:
1. Застосування цитофлавіну як нейропротекторного препарату є доцільним в гострому періоді ішемічного вертебробазилярного інсульту для підтримки життєво необхідних процесів стовбурового відділу ЦНС.
2. Застосування внутрішньовенної форми цитофлавіну в рекомендованих дозах підвищує рівень відновлення втрачених функцій вже на 10-у добу його використання.
3. Чутливість КТ-дослідження у виявленні вогнищ ішемічного ураження при вертебро-базилярному інсульті не завжди дозволяє чітко підтвердити картину розвитку мозкової катастрофи, тому провідним дослідженням є клінічна оцінка неврологічного статусу.
4. Враховуючи негативну тенденцію до гіперглікемії у пацієнтів з гострою ішемією стовбурових структур, внутрішньовенне застосування цитофлавіну є вкрай необхідним та цінним.
5. У всіх хворих, які отримували внутрішньовенну крапельну форму цитофлавіну, ускладнень та алергічних реакцій не спостерігалося, що не потребувало його відміни.
6. Застосування цитофлавіну при гострій стовбуровій ішемії є ефективним, оскільки впливає на патогенетичні чинники набутої супутньої патології.
Таким чином, результати дослідження підтверджують необхідність якомога раннього введення цитофлавіну в терапії хворих з гострою ішемією. Підтверджена перспективність використання метаболічного цитопротектора цитофлавіну при поєднанні гострої церебральної патології з цукровим діабетом, гіперглікемією та іншими соматогенними захворюваннями з метаболічними порушеннями.

Литература
1. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. – СПб., 2005. – 28 с.
2. Беленичев И.Ф., Черний В.И. Рациональная нейропротекция. – Донецк: Издательство Заславский, 2009. – С. 31-34.
3. Бурчинський С.Г. Нейрометаболическая фармакотерапия ишемии головного мозга: новые аспекты // Судинні захворювання головного мозку. – 2007. – № 4. – С. 53-56.
4. Виничук С.М. Вертебрально-базилярные инфаркты: клиника, диагностика и лечение // Судинні захворювання головного мозку. – 2006. – № 4. – С. 35-33.
5. Виничук С.М. Лакунарные и нелакунарные инфаркты в вертебрально-базилярном бассейне // Нові стратегії в неврології (матеріали XІ Міжнародної конференції 26-29 квітня 2009 року, Судак) / За редакцією С.М. Кузнєцової. – К., 2009. – С. 35-37.
6. Виничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. – К.: «Наукова думка», 2006. – С. 28-34.
7. Журнал клинических нейронаук «Нейрон Ревю». Тема выпуска: Вертебро-базилярная болезнь. – 2009. – № 2. – С. 12-15.
8. МЗ Украины; Академия медицинских наук Украины; ГУ «Институт неврологи, психиатрии и наркологи АМН Ураины» Клинические шкалы и психодиагностические тесты в диагностике заболеваний головного мозга // Методические рекомендации. – Харьков, 2008.
9. Московко С.П., Стаднік С.М. Нейропротекція як складова інтенсивної терапії при гострій ішемії мозку // Практична ангіологія. – 2010. – №2. – с. 38-40.
10. Применение препарата Цитофлавин в неврологии. // Пособие для врачей СПб., 2008. – С. 23-25.
11. Скоромец А.А. Сосудистые заболевания головного мозга и их профилактика. – Спб., 2000. – С. 138-143.
12. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга, 2-е издание. Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика. –М.: МЕД пресс-информ, 2009. – С. 76-82.
13. Трещинская М.А., Головченко Ю.И. Расстройства кровообращения в вертебро-базилярном бассейне // Судинні захворювання головного мозку. – 2008. – № 3. – С.13-20.
14. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Руководство для врачей. – М., 2004. – С. 223-254.
15. Яворская В.А., Ибрагимова Е.Л., Фломин Ю.В. Ишемические инсульты в стволе головного мезга // Судинні захворювання головного мозку. – 2009. – № 2. – С. 3-9.

* * *
Поділитися з друзями: