Розділи: Рекомендації |

Профілактика уражень мозку при артеріальній гіпертензії (Методичні рекомендації) (Закінчення)

Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч, М.М. Рейко, О.Л. Рековець, Л.Л. Вавілова, С.А. Поліщук, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

Закінчення. Початок читати тут

Результати власних досліджень
На базі відділення симптоматичних артеріальних гіпертензій протягом одного року під наглядом знаходилося 57 пацієнтів з тяжкою АГ, у яких раніше не діагностувалося ускладнень (ні порушення мозкового кровообігу, ні тяжкої серцевої недостатності, ні інфаркту міокарда, ні ниркової недостатності). На початку дослідження при проведенні спіральної КТ виявлено, що у 8 (14%) пацієнтів мали місце вогнищеві ураження мозку, які були розцінені як перенесений інсульт. У 10 (17,5%) пацієнтів діагностувалося ураження білої речовини мозку. Ще у 7 (12,2%) спостерігалися як ознаки перенесеного інсульту, так і ураження білої речовини мозку. Таким чином, про «німі» ураження мозку можна було говорити у 25 (43,9%) хворих з тяжкою АГ, які в анамнезі не мали симптомів порушення мозкового кровообігу.
Основні фактори, що достовірно були пов’язані із ризиком виявлення вогнищевих уражень мозку, представлено у таблиці 5. При проведенні регресійного аналізу встановлено, що при наявності 5 із 7 факторів (вік - 55 років, індекс навантаження часом для середньодобового СAT - 70%, величина швидкості клубочкової фільтрації - 130 мл/хв, наявність ренопаренхімної АГ, величина часу ізоволюмічного розслаблення IVRT - 90 мс, величина співвідношення Е/А - 1,3, величина товщини комплексу інтима-медія - 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки) збільшується вірогідність виявлення зон ураження у 15,6 раза (р = 0,02, СІ 1,5-156,8). Якщо є 5 із вказаних факторів або сукупність таких трьох, як вік - 55 років, індекс навантаження часом для середньодобового СAT - 70%, величина товщини комплексу інтима-медія - 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки, вірогідність виявлення уражень збільшується у 8,7 раза, р = 0,004, СІ 1,97-38,2. Це означає, що серед пацієнтів з тяжкою АГ слід виділяти пацієнтів, що мають сукупність вказаних вище факторів та направляти цих пацієнтів на додаткове обстеження – КТ голови (або краще МРТ). Саме у цієї групи хворих є високою вірогідність виявлення вогнищевого ураження мозку, яке змушує у подальшому проводити більш жорсткий контроль за рівнем AT та призначати певні антигіпертензивні, гіполіпідемічні та антитромбоцитарні препарати.

profuram13.png

Через рік (в середньому термін спостереження склав 13,8 ± 3,8 місяця) повторне обстеження пройшли 46 пацієнтів. Один пацієнт помер від інсульту та 10 пацієнтів не прийшли на повторне обстеження, але при цьому отримано інформацію, що вони живі та не мали ускладнень. У одного пацієнта впродовж року виник пароксизм фібриляції передсердь, у трьох пацієнтів було діагностовано аневризму аорти, у одного пацієнта виник інсульт, у одного – інфаркт міокарда. Ще у одного пацієнта впродовж року було діагностовано цукровий діабет та у однієї пацієнтки проведено реваскуляризовану операцію на судинах нижніх кінцівок. Таким чином, впродовж року ускладнення виникли у 15,9% з 46 пацієнтів, що пройшли повторне обстеження або відомості про них були отримані від родичів.
За даними повторної КТ, через рік не мали ознак ураження мозку 20 пацієнтів з 46, що пройшли обстеження – 43,5%. У 10 (21,7%) діагностувалися ознаки перенесеного порушення мозкового кровообігу, у 5 (10,9%) – ураження білої речовини, у 11 (23,9%) – і ознаки перенесеного інсульту, і ознаки ураження білої речовини. Таким чином, через рік говорити про наявність ураження мозку можна було у 56,5% пацієнтів. Тобто, за рік, не дивлячись на проведення антигіпертензивної терапії, спостерігалося збільшення відсотка пацієнтів з ознаками ураження мозку з 43,9 до 56,5% (на 12,6%). При цьому у пацієнтів без прогресування ураження мозку спостерігалося достовірне зниження нічного AT, чого не було відмічено у пацієнтів з прогресуванням. Тобто забезпечення контролю нічного AT є фактором, що може сприяти упередженню виникнення уражень мозку.
Ми оцінили розміри та появу нових вогнищ ураження. Виявилося, що у 10 (21,7%) пацієнтів спостерігалося збільшення розміру вже існуючих раніше уражень та у 11 (23,9%) діагностовано появу нових уражень мозку. Загалом, прогресування ураження мозку (поява нових або збільшення вже виявлених раніше уражень) спостерігалася у 19 (41,3%) пацієнтів з тяжкою АГ.
За допомогою регресійного аналізу нами виділено основні фактори, що були пов’язані із прогресуванням ураження мозку (табл. 6). Як видно з таблиці 6, найбільше з прогресуванням ураження мозку були пов’язані вік, супутня терапія статинами, фракція викиду лівого шлуночка, варіабельність нічного СAT, наявність вже раніше діагностованого ураження мозку. У віці > 59 років, фракції викиду лівого шлуночка < 56%, наявності раніше діагностованого ураження мозку, варіабельності нічного СAT < 11,5 мм рт. ст. ризик прогресування ураження мозку збільшувався відповідно у 3,7 (р = 0,04), 6,9 (р = 0,042), 4,9 (р = 0,035), 9,6 (р = 0,002) раза. Призначення статинів сприяло зниженню на 70% вірогідності прогресування ураження мозку, незалежно від їх впливу на рівень загального холестерину.
Таким чином, незважаючи на проведення антигіпертензивної терапії, у 41% пацієнта з тяжкою АГ спостерігалося прогресування ураження мозку. Групу ризику склали пацієнти віком від 59 років, з фракцією викиду менше 56%, з раніше діагностованим «німим» ураженням мозку, із варіабельністю нічного СAT менше 11,5 мм рт. ст. Саме цій групі пацієнтів необхідно обов’язково та незалежно від вихідного рівня загального холестерину призначати статини та проводити більш жорсткий контроль AT (особливо нічного).

profuram14.png

Отже, для первинної та вторинної профілактики інсульту у поєднанні з немедикаментозним лікуванням обов’язковим є призначення комбінованої антигіпертензивної, гіполіпідемічної та антитромбоцитарної (антикоагулянтної – окремій категорії пацієнтів) терапії.

Висновки
В даних методичних рекомендаціях наводяться дані щодо первинної та вторинної профілактики виникнення порушення мозкового кровообігу. Окремо розглядаються стратегічні питання щодо застосування антигіпертензивних, гіполіпідемічних, антитромбоцитарних, антикоагулянтних засобів у пацієнтів з АГ для попередження виникнення порушень мозкового кровообігу. В рекомендаціях також наведено дані власного дослідження, в якому вивчалися фактори, що сприяють виникненню та прогресуванню уражень мозку у пацієнтів з тяжкою АГ. Використання цих даних дозволить виділяти групу ризику прогресування ураження мозку серед пацієнтів з тяжкою АГ, за якою треба вести більш жорстке спостереження та проводити додаткові обстеження (КТ або ЯМР голови, добове моніторування АТ).

profuram151.png
profuram152.png

Литература
1. Горбась І.М. Епідеміологія основних факторів ризику серцево-судинних захворювань // Новости медицины и фармации. – 2007, (216).
2. Мищенко Т.С. Вторинная профилактика ишемического мозгового инсульта // Український медичний часопис. – 2001. – № 2. – С. 9-17.
3. Guidelines for Management of Arterial Hypertension (2007) // J. Hypertension. – 2007. – 25. – P. 1105-1187.
4. Adams R., Alberg G., Alberts M. et al. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack//Stroke. – 2008. – Vol. 39. – P. 1647-1652.
5. Amarenco R., Bogousslavsky J., Callahan A. 3rd et al. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin afterstroke ortransient ischemic attack // N Engl J Med. – 2006. – Vol. 355. – P. 549-559.
6. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. – 2002. – Vol. 324. – Р. 71-86.
7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular evenls; results of prospectively-designed overviews of randomized trials // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 1527-45.
8. Buller H. Once-daily treatment with an oral, direct Factor Xa inhibitor – rivaroxaban in patients with acute, symptomatic deep vein thrombosis. The EINSTEIN-DVT dose-finding study // Eur Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 761.
9. Collins R., Peto R., MacMahon S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context // Lancet. – 1990. – 335. – P. 827-838.
10. Dahlo..f B., Devereux R., Kjeldsen S. et al. and LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenoIol // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 995-1003.
11. Dahlo..f B., Sever R.S., Poulter N.R. et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenoloi adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. – 2005. – 366: 895-906.
12. Fisher W., Eriksson B., Bauer K. et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxix after orthopedic surgery: pooled analysis of two studies // Thromb Haemost. – 2007. – Vol. 97. – P. 931-937.
13. Goldstein L., Adams R., Alberts M. et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Sroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 1-52.
14. Grau A.J., Weimar C., Buggle E. el al. Risk factors, outcomes and treatment in subtypes of ischemic stroke // Stroke. – 2001. – 32. – Р. 2559-2566.
15. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal resultsof the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1755-1762.
16. Heart Disease and Stroke Statistics – 2004 update. – Dallas: American Heart Association, 2003. – 50 p.
17. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – Р. 253-259.
18. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 7-22.
19. Neal B., MacMahon S., Chapman N. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs; results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – Р. 1955-1964.
20. Potter J., Robinson T., Ford G. et al. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS); a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial // The Lancet Neurology. – 2009. – Vol. 8. – Issue 1. – P. 48-56.
21. Primary Prevention of Ischemic Stroke A GuidelineFrom the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Stroke, 2006.
22. PROGRESS Management Committee. (J сhalmers, Chairman): PROGRESS: Perindopril Protection Against Recurrenr Stroke Study: main results. 11th European meeting on hypertension. Abstracts // J Hypertens. – 2001. – Vol. 19. – Suppl. 2. – Р. 260.
23. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. – 2002. – 360. – Р. 1903-1913.
24. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – Р. 1383-1389.
25. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath R. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2741-2748.
26. Sacco R., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:The American Academy of Neurology affirms the value ofthisguideline // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 577-617.
27. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels: Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators // N Engl J Med. – 1996. – Vol. 335. – P. 1001-1009.
28. Sever P.S., Dahlo..f В., Poulter N., Wedel H. et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-thanaverage cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. – 2003. – 361. – P. 1149-1158.
Поділитися з друзями: