Розділи: Огляд |

Функціональний стан церебральної гемодинаміки у хворих з гіпертонічною хворобою в поєднанні з хронічною ішемією мозку

Т.А. Сікорська, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ
Захворювання системи кровообігу вважаються найпоширенішою патологією в Україні. Щоріч-но в закладах охорони здоров’я реєструється 20–25 млн. відвідувань з приводу серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань, тобто майже кожен третій випадок, з яким звертаються в лікувально-профілактичні заклади, пов’язаний із патологією системи кровообігу. За останній рік захворюваність на ці хвороби порівняно з попереднім зменшилася на 2,2%, поширеність зросла на 1,7%. У 2010 році захворюваність на хвороби системи кровообігу становила 5271,8 на 100 тис. населення, їх поширеність — 56274,7 на 100 тис. населення. Серцево-судинні та цереброваскулярні захворювання є причиною майже двох третин всіх випадків смерті та однієї третини інвалідності. Саме вони істотно впливають на тривалість життя [11]. За даними офіційної статистики в Україні на сьогодні зареєстровано понад 11 млн. хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), що складає близько 30% дорослого населення [17].
У дослідженнях, проведених Національним науковим центром «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, виявлено, що підвищений артеріальний тиск (АТ) (> 140/90 мм рт. ст.) спостерігається у 36% дорослого населення країни. Серед осіб з підвищеним АТ про наявність захворювання відомо 63% сільським і 80,8% міським жителям, лікуються — відповідно 38,3 та 48,4%; при цьому ефективність лікування складає 8,1 та 18,7% [17]. Чим вищий АТ, тим вищий ризик інсульту, ішемічної хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження органів-мішеней, у тому числі гіпертрофії та ремоделювання лівого шлуночка, серцевої недостатності, ураження нирок, — аж до розвитку ниркової недостатності, інсультів, хронічної церебральної судинної недостатності тощо. Навіть при незначному підвищенні АТ спостерігається істотний ризик для здоров’я [10, 17].
Серед ускладнень АГ важливе місце належить хронічній недостатності мозкового кровообігу, яка все ще залишається поза пильною увагою кардіологів і терапевтів, тоді як цей патологічний стан займає одне із провідних місць у клінічній практиці. Зумовлено це тим, що гострі та хронічні форми цереброваскулярної патології займають 2-ге місце у світі за показниками летальності та 1-ше місце — як причина інвалідизації [7, 9–11, 17, 18].
Згідно з епідеміологічними даними дисциркуляторні енцефалопатії становлять до 67% у структурі цереб-роваскулярних захворювань. З них 15–20% випадків спричинені кардіальною патологією, 47–55% — атеросклеротичним ураженням судин мозку поєднано з АГ [20].
Традиційно хронічні форми ішемії мозку у вітчизняній літературі позначаються терміном «дисциркуляторна енцефалопатія» [21]. Діагноз «дисциркуляторна енцефалопатія» був уперше застосований наприкінці 50-х років ХХ ст. вченими Науково-дослідного інституту неврології РАМН Г.А. Максудовим і Є.В. Шмідтом [19]. В останні роки у вітчизняній літературі при наявності в анамнезі у пацієнтів гіпертонічної хвороби пере-вага надається терміну «гіпертонічна ангіоенцефалопатія» або «хронічна ішемія мозку» (ХІМ). Термін «хронічна ішемія мозку» відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду запропонований замість терміна «дисциркуляторна енцефалопатія».
Не викликає сумнівів значення АГ як фактора ризику розвитку інсульту, розладів пам’яті та порушень когнітивних функцій (КФ) [22–25, 34]. Під КФ розуміють найбільш складні функції головного мозку, за допомогою яких здійснюється процес пізнання навколишнього середовища. До КФ відносяться пам’ять, гнозис (функція сприйняття інформації, її опрацювання та синтез елементарних сенсорних відчуттів у цілісні образи), мова, праксис (здатність набувати, зберігати й використовувати різноманітні рухові -навички) та інтелект. Про когнітивні розлади (КР) говорять у тих випадках, коли відзначається погіршення в одній або більш із вищезазначених сфер порівняно з преморбідним рівнем, тобто зниження мнестико-інтелектуальних функцій щодо індивідуальної норми для даного пацієнта [6]. Медико-соціальне значення КР зумовлене значною кількістю факторів, а саме поширеністю КР; погіршенням інтелектуального розвитку й зниженням здатності до навчання в молодому працездатному віці; погіршенням по-бутової та соціальної адаптації дорослих; зниженням ефективності лікування і профілактики основ-ного й супутніх захворювань, що призводять до КР; зменшенням тривалості життя осіб із тяжкими КР; погіршенням фінан-сового стану пацієнта і його родини; якісним і кількісним обмеженням трудових ресурсів суспільства; величезними витратами часу й мате-ріальних ресурсів на медичну та соціальну допомогу, а також і на дослідницькі роботи [2, 22, 23].
Наявність прямого причинного зв’язку між АГ та розвитком КР продемонстрована у цілій низці дослід-жень і на сьогодні вже не викликає сумнівів. Так, результати семирічного спостереження, що включало 10 тис. осіб жіночої статі віком 65 років і старше, засвідчили, що АГ є незалежним фактором ризику розвитку когнітивних порушень [27]. У іншому дослід-женні за участю 6 тис. хворих на АГ виявлено наявність статистично значимого зворотного зв’язку між рівнями систолічного (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ) і показниками КФ, незалежно від рівня освіти, наявності цукрового діабету та тютюнопаління [35]. Підвищення АТ є чинником ризику розвитку деменції в літньому й старечому віці [32 ].
Згідно з сучасними уявленнями, патоморфологічним субстратом розвитку ХІМ при АГ є повільно прогресуюче дифузне ураження речовини головного мозку (переважно білої), зумовлене повторюваними епізодами минущого порушення мозкового кровообігу, пов’язаними з довгостроково існуючою неконтро-льованою (або погано контрольованою) АГ [26, 35]. Зміни системного АТ спричиняють розширення або звуження судин мозку, що сприяє підтримці постійного рівня мозкового кровотоку. Цей процес називають ауторегуляцією. Прямі вимірювання мозкового кровотоку в експериментах на тваринах показали, що зниження АТ супроводжується розширенням мозкових судин. Ця реакція запобігає гіпоперфузії головного мозку. Підвищення АТ, навпаки, обумовлює звуження судин, що запобігає гіперперфузії мозку. Раптове підвищення АТ, що значно перевищує звичайний для дано-го хворого рівень, може призводити до порушення ауторегуляції включно до її «зриву»: звуження судини стає недостатнім для запобігання гіперперфузії мозку. Це супроводжується появою в дрібних артеріях ділатованих ділянок, які чергуються із звуженими — артерія набуває вигляду «чотки». З’являються петехіальні крово-виливи, осередковий, а потім дифузний набряк тканини мозку з розвитком клінічної картини гіпертензивної енцефалопатії, яка становить тяжке ускладнення АГ [16]. Отже, на відміну від гострих порушень мозкового кровообігу, пов’язаних з патологією великих екстра- та інтракраніальних артерій або кардіогенними емболіями, ХІМ спричинена ураженням дрібних мозкових артерій (мікроангіопатією) [14 ].
Прийнято виділяти три структурно-функціональні рівні кровопостачання мозку: до 1-го рівня відносяться магістральні артерії голови — сонні й хребтові артерії, які доставляють і регулюють обсяг крові, що притікає до головного мозку. До 2-го рівня відносяться інтрацеребральні артерії півкуль мозку, мозочка та стовбура мозку (їх функція полягає в розподілі крові по судинних басейнах, а також у забезпеченні колатерального кровопостачання). Нарешті, 3-й рівень — мікроциркуляторне русло, функція якого полягає в забезпеченні повноцінності обмінних процесів. Характер змін мік-роциркуляторного русла полягає в реакції мікросудин на ішемію та гіпоксію у вигляді розвитку фіброзу стінок і облітерації мікросудин і капілярів [13, 20]. Гіпер-тонічний стеноз, або облітерація внутрішньомозкових артерій призводить до порушення кровотоку в цих суди-нах. У результаті розвивається осередкова ішемія головного мозку і фор-муються лакунарні (малі глибинні) інфаркти, або зони неповного некрозу тканини мозку в басейні стенозованої або облітерованої судини. Порушення в судинах цього рівня прогностично найбільш несприятливі для пацієнтів з АГ. Крім того, зміни, що виникають, значно обмежують компенсаторні можливості системи ауторегуляції мозкового кровотоку, її міогенного та метаболічного механізмів. Найбільш грубі зміни спостерігаються в стінках артерій, що кровопостачають базальні ядра, вентролатеральні відділи таламуса, моста стовбура мозку й мозочка, в артеріях білої речовини великих півкуль мозку й, набагато рідше, в артеріях кори головного мозку.
В екстракраніальних відділах брахіоцефальних артерій (БЦА), а також у магістральних артеріях голови переважають адаптивні зміни. Поряд із структурними змінами до пристосувальних процесів відноситься формування деформацій, звивистості БЦА. Деформації утворюються в результаті вторинних структурних змін стінок БЦА. Гіпереластоз середньої оболонки в комбінації із загибеллю міоцитів і вираженим склерозом зумовлює зниження еластичності стінки й розширення просвіту су-дини. Усі ці процеси при АГ призводять до подовження й -розвитку звивистості магістральних артерій голови, їх перегинів з формуванням стенозів, що спричиняють наявність гемодинамічних зсувів у цих судинах, які чітко простежуються при ультразвуковому дослід-женні. Гемодинамічна доцільність розвитку деформацій обґрунтована їх демпфіруючим впливом при надлишкових коливаннях внутрішньопросвітного тиску [13].
Підступність АГ полягає в тому, що її тривалий безсимптомний або малосимптомний перебіг має ушкоджуючу дію на глибинні структури головного мозку, обумовлюючи невідповідність між відсутністю гострих епізодів порушення мозкового кровообігу й численними ішемічними вогнищами підкіркової лока-лізації за даними комп’ютерної і магнітно-резонансної томографії. Характерним проявом ХІМ є лейкоареоз (пери-вентрикулярне світіння) — дифузні симетричні дрібно-вогнищеві перивентрикулярні зміни білої речовини, яка є зоною термінального кровопостачання й відрізняється особливою чутливістю як до АГ, так і до епізодів гіпотонії [28].
Ураження дрібних дистальних судин при АГ проявляється не тільки їх стенозом, але й ареактивністю, що призводить до порушення ауторегуляції мозкового кровообігу. У результаті цього коливання АТ призводять до ішемії мозку. Морфологічні зміни перивентрикулярної зони виникають внаслідок тривалої гіпоксії й вазогенного набряку. Вони представлені розповсюдженим спонгіозом (губчатою структурою мозкової речовини), вогнищами повного й неповного некрозу, криблюрами (розширеними периваскулярними просторами), зонами периваскулярного енцефалолізиса, дрібними порожнинами, прогресуючою деструкцією мієлина. Прогресування процесу призводить до кірково-підкіркового роз’єднання з формуванням КР із наступною судинною деменцією.
Прояви ХІМ залежно від стадії процесу можуть варіювати від субклінічних до ознак стійкого нев-рологічного дефіциту в комбінації з емоційно-особистісними розладами та КР [15, 19]. На ранніх стадіях у хворих з ХІМ спостерігається зниження пам’яті, емоційна лабільність, неточність при виконанні координаційних проб, порушення сну, голов-ний біль, запаморочення, загальна слабкість і підвищена стомлюваність та дратівливість. Все це значно знижує якість життя, особливо в осіб працездатного віку. Ці симптоми самі хворі часто пояснюють відсутністю достатнього відпочинку, перевантаженням на роботі, складними життєвими ситуаціями. Когні-тивні здібності знижуються порівняно з більш ви-соким преморбідним рівнем індивідуума, який формально залишається в межах середньостатистичної вікової норми або виявляють незначне відхилення — легкі КР згідно із класифікацією Н.Н Яхно, І.В. Дамуліна (1999). Початкові прояви ХІМ згодом призводять до КР, які слід вважати маркером цереброваску-ляр-ного ризику і які можуть бути виявлені за допомогою спеціальних тестів, проведення яких можливо в амбулаторно-поліклінічних умовах [22].
Найбільш характерним клінічним проявом початкових стадій ХІМ є тріада симптомів — порушення пам’яті, головний біль і запаморочення. При подальшому прогресуванні патологічного процесу спочатку виникають помірні, а потім і тяжкі КР [5]. Для діагностики КР у клінічній практиці й наукових дослідженнях найчастіше використовують нейропсихологічні методи дослідження. Найбільш популярними й простими для інтерпретації методиками є коротке дослідження психічного статусу Mini-Mental State Examination, MMSE [29]. Сучасна версія цього опитувальника, який вперше був запропонований у 1975 році, містить 30 пунктів і на сьогодні визнається основним діагностичним інструментом для скринінга КР (порушень) у резюме рекомендацій Американ-ської академії неврології для практичних лікарів (www.aan.com/professionals/practice/index.cfm), а також широко застосовується для оцінки динаміки КФ на фоні проведеної терапії.
Для діагностики ХІМ у пацієнтів з АГ суттєву інформацію можна отримати під час проведення нейро-фізіологічного дослідження — електроенцефалографії (ЕЕГ). Істотними перевагами цього інструментального методу діагностики є об’єктивізація отриманих даних, можливість порівняння даних ЕЕГ у динаміці та на фоні проведеного лікування, простота, неінвазивність та дос-тупність. У хворих з початковими формами судинних захворювань мозку спостерігається деяке зниження амплітуди альфа-ритму, у ряді випадків зниження його частоти до 8 коливань за секунду, згладжування веретен або, навіть, поява машиноподібного альфа-ритму, порушення зонального розподілу, асиметрія ЕЕГ. При гіпертонічній хворобі, що супроводжується кризовим перебігом і порушеннями мозкового кровообігу динамічного харак-теру, на ЕЕГ реєструється генералізована повільна ак-тивність або пласка ЕЕГ. При цьому, як правило, спостерігають широкий діапазон реакції засвоєння ритму при ритмічній фотостимуляції (РФС). При прогресу-ванні гіпертонічної хвороби розвитку ХІМ на ЕЕГ ре-єструють дельта- і тета-ритм зі зниженням активуючих впливів стовбура головного мозку. Згідно з класифіка-цією Е.А. Жирмунської ЕЕГ поділяють на п’ять типів: ор-ганізований, гіперсинхронний, дезорганізований з пере-важанням альфа-активності, дезорганізований з переважанням тета-активності та дезорганізований з переважанням дельта-активності [4]. Це дозволяє оцінити ступінь порушення біоелектричної активності мозку та глибину дифузного ураження мозкової тканини [3, 4].
Своєчасна діагностика КР дуже важлива для рутинної клінічної практики, тому що саме на ранніх етапах ураження головного мозку можна очікувати найбільшого успіху від проведення терапевтичних заходів. Профілактика розвитку й прогресування ХІМ по-лягає, насамперед, у контролі підвищеного АТ. Крім базової антигіпертензивної терапії лікування хворих на АГ з ХІМ повинно проводитися також препара-тами, що мають нейропротективні, метаболітні та антиоксидантні властивості [8, 14]. Вчасно розпочате адекватне лікування сприяє пов-ній реверсії клінічних симптомів і відновленню порушених функцій. Наяв-ність ХІМ у пацієнта з гіпертонічної хворобою ви-магає особливого підходу до лікування як з боку нормалізації АТ, так і з точки зору хорошої переносимості медикаментозного лікування, що призначається пацієнту. Серед напрямів комплексного медикаментозного лікування даної категорії пацієнтів на особливу увагу практикуючих лікарів заслуговують можливості метаболічної та нейропротективної терапії. Необ-хідність у застосуванні саме таких засобів виходить на перший план, коли мова йде про корекцію когнітивних порушень у хворих з ХІМ.
Слід зазначити, що на сьогодні поки що немає достатньої доказової бази відносно поліпшення на фоні застосування препаратів метаболічної терапії прогнозу захворювання, не визначені оптимальні терміни лікування ними пацієнтів з ХІМ. Однак фундаментально вивчений механізм дії значної частини цих лікарських засобів дає вченим і клініцистам усі підстави припус-кати, що подібна терапія може бути спрямована на корекцію місцевих патофізіологічних механізмів, і у першу чергу, змінених метаболічних процесів і мікроциркуляції в судинах головного мозку, що значною мірою може поліпшувати стан хворих з ХІМ і захищати нейрони від гіпоксії в умовах гострої і хронічної ішемії. Серед препаратів метаболічної терапії сьогодні все більшу увагу клініцистів привертає тіотріазолін — інно-ваційний віт-чизняний кардіопротекторний препарат, фармакологічні властивості якого включають протиішемічну, антиоксидантну та мембраностабі-лізуючу дію. Завдяки саме цим ефектам тіотріазолін у складі комплексної фармакотерапії вже широко застосовується у кардіологічній практиці, зокрема, у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, стенокардією напру-ги та спокою, порушеннями серцевого ритму, а також при інфаркті міокарда (з метою стабілізації та зменшення розмірів зони ішемії міокарда). Можливості застосування цього препарату з метою покращання функціонального стану головного мозку, церебральної гемодинаміки у хворих на гіпертонічну хворобу поєднано з ХІМ зараз активно вивчаються нами у ході експериментальних та клінічних дослід-жень, які проводяться на базі кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця під науковим керівництвом завідувача кафедри — доктора медичних наук, професора А.С. Свінцицького. На наш погляд, повне розкриття ще недооціненого потенціалу метаболічної та нейропротективної терапії у найближчому майбутньому зробить її невід’ємним компонентом комплексного підходу в лікуванні пацієнтів з гіпертонічною хворобою при наявності ХІМ і стане прерогативою не тільки неврологів, але й лікарів інших спеціальностей, зокрема кардіологів й терапевтів.

Литература
1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для врачей и научных работников. — М., 2004. — 432 с.
2. Васильева Н.Ю., О.И. Жаринов, В.А. Куць, О.А. Епанчин-цева. Диагностика когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией // Український кардіологічний журнал. — 2009. 10 інтернет-версія.
3. В.Ю. Крылова, Т.И. Насонова, Н.С. Турчина. Хроническая ишемия мезга. // Международный неврологический журнал. — 2007.— № 3 (13).
4. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. — М., 2003. — 264 с.
5. Жирмунская Е.А., Лосев В.С. Системы описания и классификация электроэнцефалограмм человека. — М.: Наука, 1984. — 168 с.
6. Захаров В.В. Когнитивные нарушения в неврологической практике // Трудный пациент. — 2005. — № 5. — С. 15–18.
7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Всероссийская программа изучения эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте // Неврологический журнал. — 2006. — № 2.
8. Карпов Р.С., Мордовин В.Ф. Хронические формы цереб-роваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией: частота выявления, динамика развития, особенности терапии // Болезни сердца и сосудов 01/N 3/2006.
9. Кисляк О.А., Болотов А.В. Возможности применения метаболической терапии при гипертонической энцефалопатии // Cons. Medicum. — 2006. — № 7. — С. 5–9.
10. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П. и др. Лечение артериальной гипертензии в особых клинических ситуациях. — Каменец-Подольский, 2005. — 501 с.
11. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр). // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — Москва, 2004.
12. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. С-Пб: СОТИС, 1995. —311 с.
13. Лазоришенець В.В. Підсумки діяльності у сфері охорони здоров’я України за перше півріччя 2010 року. — К.: МОЗ України, 2010.
14. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. — М., 2004. — 302 с.
15. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия: терапевтическая или неврологическая проблема? // Тер. архив, 2009. — № 1.
16. Протасов К.В. Кавинтон-форте при лечении дисциркуляторной энцефалопатии у больных ишемической болезнью сердца.
17. Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2008. — 1424 с.
18. Свіщенко Є.П., Багрій А.Є., Коваленко В.М. та ін. (Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів). Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. / Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (4-тє вид., випр. і доп.). Інститут кардіології АМН України. — К., 2008. — 86 с.
19. Сиренко Ю.Н., Радченко Г.Д., Шараевский О.А. и др. Про-грес-сирование поражения мозга у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией на фоне антигипертензивной терапии // Український кардіологічний журнал. — 2007. — № 5. — С. 81–90.
20. Церебральные осложнения гипертонической болезни в практике терапевта В.И. Маколкин. // Лечащий врач. — 06.02.2009 интернет версия
21. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина, 1976. — С. 231–234.
22. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврологический журнал. — 2006, приложение № 1. — С. 4–12.
23. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства и кардионеврология / I Национальный Конгресс «Кардионеврология». — М., 2008. — С. 17–23.
24. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте // Журнал неврология и психиатрия. — 2006. — № 2. — С. 58–62.
25. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал невропатология и психиатрия. — 2005. — № 2. — С. 13–17.
26. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. М.: Медицина, 2002. —С. 231–302.
27. Elias P.K., D`Agostino R.B., Elias M.F., Wolf P.A. Blood pressure, hypertension and age as risk factors for poor cognitive performance // Exp. Aging. Res. — 1995. — Vol. 21. — P. 393–417Singh.
28. Coca A. Cerebral involvement in hypertensive cardiovascular disease // Eur. Heart J. 2003, 5 (Suppl): F19–25.
29. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician // J. Psych. Res. — 1975. — Vol. 12. — P. 189–198.
30. Hypertension and of the European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 1462–1536.
31. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H. et al. The association between midlife blood pressure levels and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study // J. Amer. Med. Assoc. — 1995. — Vol. 274. — P. 1846–1851.
32. Manoux A., Marmot M. High blood pressure was associated with cognitive function in middle-age in the Whitehall II study // J. Clin. Epidemiology. — 2005. — Vol. 58. — P. 1308–1315.
33. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 1462–1536.
34. Singh-Manoux A., Marmot M. High blood pressure was associated with cognitive function in middle-age in the Whitehall II study // J. Clin. Epidemiology. — 2005. —Vol. 58. — P. 1308–1315.
Поділитися з друзями: