Корекція порушень коагуляційного гемостазу, зміни функціонального стану міокарда у хворих на гострий інфаркт міокарда з супутньою дисциркуляторною енцефалопатією за допомогою препарату Фленокс™ та впл

В.В. Батушкін, Міська клінічна лікарня № 5, м. Київ
Тромбоз, який виникає внаслідок розриву бляшки в коронарних судинах з більшим чи меншим ступенем стенозу, вважається патофізіологічною основою гострого інфаркту міокарда (ГІМ). Вогнища розпаду тканини міокарда є джерелом надходження в кров тканинного тромбопластину й інших речовин із високими прокоагулянтними властивостями [2]. Це призводить до прогресивного збільшення коагулопатичного потенціалу крові, стійкої гіперкоагуляції, що безперечно спричинює порушення балансу в сис­темі гемостазу, зрив протизгортувальних механізмів [11]. Відомо, що в мозку людини наявні специфічні рецептори тромбіну і, оскільки внаслідок перенесеного інсульту їх функція порушується, навіть невелика тромбінемія може призвести до утворення мікро­агре­гатів, що погіршує кровопостачання перивогнищевої зони [6].
Імовірно, поєднання структурно­морфологічних змін, перш за все з боку судинної системи головного мозку та меншою мірою мозкової тканини, що зумовлюють клінічні симптоми дисциркуляторної енце­фалопатії (ДЕП) та тяжких і різноспрямованих зрушень в системі гемостазу внаслідок ГІМ, дозволяє розглядати цей стан як досить складний для вибору ефективного антитромботичного лікування. Агре­сивна терапія антикоагулянтами потребує особливої уваги та своєчасної діагностики гіпокоагуляції у зв’яз­ку з можливістю загострення ДЕП, трансформації у геморагічний інсульт і розвитку набряку мозку з подальшими життєво небезпечними ускладненнями.
Метою цього дослідження є порівняльна оцінка ефективності та переносимості препарату Фленокс™ (Фармак®, Україна) у лікуванні хворих із ГІМ з елевацією сегмента ST (STEMI) з супутньою ДЕП. У процесі дослідження визначали спектр гіпокоагуляційного впливу препарату Фленокс™ на показники коагуляційного гомеостазу і системи фібринолізу, зміни судинно­рухової функції ендотелію і функціонального стану міокарда.

Матеріали і методи
У дослідження було включено 135 хворих із ІМ у гострій стадії з елевацією сегмента ST віком 52–78 років (у середньому 62,4 ± 5,2 року) із супутньою ДЕП.
Патоморфологічна картина ДЕП, за даними магнітно­резонансної томографії, характеризувалася комплексом ознак, що відповідають морфоструктурним змінам з боку інтракраніальних судин (плазморагії, фібриноїдний некроз з формуванням кулеподібних аневризм, ремоделювання пристінкових та обтураційних тромбів у просвіті судин) або оточуючої їх мозкової речовини (периваскулярний енцефалолізис, вогнища неповного некрозу мозкової тканини).
Клініка ДЕП проявлялася загальномозковими симптомами — у 102 (75,6%) хворих відзначали голов­ний біль, у 43 (31,8%) — вестибулярні розлади. Найчастіше вони проявлялися такими симптомами: запамороченням, дискоординацією рухів, відчуттям похитування. Розсіяну неврологічну мікросимптоматику, яка характеризувалася онімінням язика, носа, нерізкими парестезіями кінцівок або короткочасною слабкістю у кінцівках, виявляли у 29 (21,5%) обстежених хворих. Частіше вона була зумовлена дифузними ішемічними змінами головного мозку внаслідок органічного ураження.
Слід відзначити, що лише 87 (64,8%) хворих перенесли гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) протягом останніх 6 років. У 126 (93,3%) хворих цереб­ральний атеросклероз поєднувався з артеріальною ­гіпертензією. Важливо, що тільки у 23 (17,0%) хворих показники артеріального тиску на момент ГІМ були стабілізовані на цільових значеннях.
Згідно з призначеною антикоагулянтною терапією, хворі були розподілені на 2 групи. У першу групу ввійшло 53 хворих, у лікуванні яких був застосований еноксапарин (Фленокс™, Фармак®) у дозі 1 мг/кг 2 рази на добу. Другу групу становили 82 хворих із ГІМ такого ж віку, яким було введено нефракціо­нований гепарин (НФГ) за звичайною схемою лікування — внутрішньовенно 5000 Од болюсно, з подальшим крапельним внутрішньовенним введенням 1000 Од/год, під контролем частково активо­ваного тромбопластинового часу (ЧАТЧ). Середнє значення ЧАТЧ у хворих другої групи становило 76,4 ± 12,3 с, а середня тривалість антикоагулянтної терапії — 7,1 ± 0,7 дня. Необхідно наголосити на особ­ливості використаного нами режиму введення еноксапарину, що характеризується поступовим зниженням дози низькомолекулярних гепаринів (НМГ) перед його відміною (рис. 1) [3].

kolporushe1.png

Більшість хворих у госпітальний період отримували бетаадреноблокатори, інгібітори ангіотензин­пе­ретворювального ферменту (іАПФ), статини. Аспі­рин призначали в дозі 325 мг у 1­шу добу, далі — 75 мг/добу на тривалий час, клопідогрел — 75 мг/добу.
Клініко­анамнестичні дані досліджуваних хворих наведені в таблиці 1. У другу групу ввійшло більше хворих похилого віку (25 (30,5%)), ніж у першу (10 (18,9%)) (р = 0,12).

kolporushe2.png

Більше третини хворих у кожній групі становили жінки. Цукровий діабет був діагностований у кожного п’ятого хворого. Чверть хворих на момент інфаркту курили. Не було розбіжностей за характеристиками самого ГІМ чи початком призначення антикоагулянтної терапії. Антикоагулянтні засоби відміняли поступово, а саме в ранкові години.
Функціональну активність ендотелію резистивних артеріол досліджували флоуметричним методом за допомогою тесту реактивної гіперемії.
Венозна оклюзивна флоуметрія характеризувалася вимірюванням об’ємної швидкості кровотоку до та на піку реактивної гіперемії з визначенням приросту об’ємної швидкості кровотоку (ПОШК) та індексу реактивності (ІР) за оригінальною методикою [1]. Дослідження коагуляційного гемостазу проводили за допомогою оцінки часу згортання крові (ЧЗК) — загальний коагуляційний тест, часу рекальцифікації плазми (ЧРП), ЧАТЧ, тромбінового часу (ТЧ), толерантності плазми до гепарину (ТПГ). Загальна фібринолітична активність плазми крові контролювалася за допомогою визначення фібринолітичної активності еуглобуліну плазми (ФАЕП). Антикоагулянтну активність ендотелію визначали за динамікою рівнів антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ) та протеїну С (ПС). Для дос­лідження використовували діагностику НПО «Ренам» (Росія) та «Human» (Німеччина) [2].
Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакета прикладних програм Statisticа 6.0, аналіз виживаності — за методом множинних оцінок Каплана — Майєра. Аналіз розбіжності частот виконували з вирахуванням класичного критерію c2 за Пірсоном, у невеликих вибірках обчислювалася поправка Йєтса на безперервність.

Результати та їх обговорення
Загальний показник серцево­судинної смертності на 30­ту добу у нашому дослідженні становив 11,1%. На основі застосування призначеного антикоагулянту, найбільше значення показника спостерігалося в групі НФГ — 13,4% хворих (табл. 2). Серед хворих, що отримували еноксапарин, показник серцево­судинної смертності був майже у 2 рази нижчим (р = 0,25).

kolporushe3.png

За кількістю випадків рецидиву інфаркту міокарда групи майже не розрізнялися.
Разом з тим загострення ДЕП спостерігали вдвічі частіше у другій групі. У 10 (12,1%) хворих це проявлялося появою або посиленням головного болю, який у 4 (4,8%) пацієнтів супроводжувався нудотою, легкими менінгеальними ознаками у вигляді нерізкої ригідності потиличних м’язів. Ще у 6 (7,2%) хворих загострення характеризувалися симптомами подразнення структур зорового аналізатора (світлові плями, спіралі, мушки). Як правило, поява зорових порушень була зумовлена дисфункцією зорового аналізатора на рівні кіркових центрів у потиличних частках або ураженням сітківки [5]. Необхідно звернути увагу на те, що у цій групі вік хворих був більшим — в середньому він становив 72,6 ± 3,2 року.
ПІС виникала майже з однаковою частотою — у кожного 8 пацієнта, що може вказувати на множинність атеросклеротичного ураження вінцевих судин в обстежених хворих. Необхідно відзначити, що напади ПІС частіше спостерігалися в другій половині дос­ліджуваного періоду, коли хворі виходили на пік фізичної активності, а антикоагулянтна терапія була вже завершена.
У цілому рання антиішемічна дія НФГ була нижчою, ніж НМГ еноксапарину: за проміжною кінцевою точкою серцево­судинна смерть + реінфаркт + ПІС протягом 1 міс визначалася певна перевага лікування НМГ над НФГ (27,8%; р = 0,20). Отримані дані узгоджуються з результатами метааналізу S.A. Murphy, C.M. Gibson, D.A. Morrow та співавторів (2007), що на 49 088 хворих із 12 великих досліджень показали зниження відносного ризику аналогічних подій на 16,3% (р < 0,001) саме при застосуванні еноксапарину [9]. При приєднанні випадків загострення ДЕП ­лікування еноксапарином у нашому дослідженні достовірно (на 35,8%) знижувало ризик несприятливих подій протягом першого місяця після ГІМ (ВР = 0,64; 95% ДІ 0,41–0,98; р = 0,04).
Випадки гострої лівошлуночкової недостатності виявляли майже у 14% хворих, їх розподіл по дослід­жуваним групам не залежав від виду призначеної антикоагулянтної терапії. Як і прояви хронічної СН, їх частота швидше за все залежала від розміру ураження та ступеня відновлення внутрішньосерцевої гемодинаміки.
Як відомо, основною точкою застосування анти­коагулянтної терапії вважається гемокоагуляційний гемостаз, результати дослідження якого наведені в таблиці 3.

kolporushe4.png

Генералізована гіперкоагуляція, що виникає в 1­шу добу ГІМ у хворих із попереднім ушкодженням церебральних структур, які самі беруть участь у регуляції гемостазу, зумовлює збільшення вже наявних порушень згортання крові та спричиняє негативні зміни в системі природних антикоагулянтів та фіб­ринолізу.
Майже у всіх обстежених хворих у 1­шу добу захворювання відзначали істотне збільшення показників згортання крові. Патологічні значення ЧАТЧ та ТЧ, що вказували на значну гіперкоагуляцію, поєднувалися з певним дефіцитом інгібіторів, блокуючих дію тромбіну. На це вказувало зниження рівнів АТ ІІІ та ПС, максимальні зміни яких відзначали в осіб, що перенесли інсульт у минулому. АТ ІІІ вважається основ­ним інгібітором тромбіну і також впливає на активність ХІІа, ХІ, ІХа та VIIа факторів згортання крові, пригнічуючи їх [2, 9]. У 1­шу добу ГІМ його середній рівень в крові був знижений на 22,8% (р = 0,04).
Визначення вмісту функціонально­активного ПС має важливе значення для оцінки антикоагулянтного потенціалу крові. Як відомо, активований ПС вибірково розщеплює фактори згортання крові Va і VIIIa. У нашому дослідженні його значення були на 35,1% (р = 0,024) нижчими, ніж серед пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця (ІХС) [1, 3]. Згідно з даними літератури, зменшення вмісту інгібіторів системи згортання крові негативно впливає на циркуляцію тромбін­антитромбінового комплексу [2, 5, 10].
За результатами нашого дослідження, введення анти­коагулянтів призводить до значного пригнічення системи згортання крові протягом перших 7 днів лікування. Це стосується показників ЧАТЧ, ТЧ, що збільшувалися у хворих обох груп, достовірно підвищувався ЧЗК. При порівняльному аналізі показників, залежно від призначеної антикоагулянтної терапії, відзначали деякі розбіжності.
Зокрема, ЧЗК під впливом еноксапарину Фленокс™ достовірно зростав на 28,7% (р < 0,05), ЧАТЧ — у 2,3 раза (р < 0,01), ТЧ — на 43,3% (р < 0,05). У групі гепарину зміни аналогічних показників були біль­шими: ЧЗК майже в 2 рази (р < 0,01), ЧАТЧ та ТЧ відповідно в 4 та 2,8 раза (р < 0,01). Необхідно зазначити, що істотні гіпокоагуляційні зміни стосувалися й інших антикоагулянтних показників — рівні ТПГ підвищувалися на 73,5% (р < 0,01) в першій групі та у 2,6 раза (р < 0,01) у групі НФГ, вихідні значення ЧРП у процесі антикоагулянтної терапії зростали відповідно на 28,8 та 52,5% (р < 0,05), що узгоджувалося з динамікою рівня фібриногену (ФН), значення якого у 76,5% хворих знижувалося до норми.
Таким чином, антикоагулянтний вплив еноксапарину Фленокс™ був дещо «м’якшим» — рівні ЧАТЧ на 36,9% (р < 0,05), ТЧ на 31,8% (р < 0,05) були нижчими, ніж в групі НФГ. Разом з тим спостерігалося характерне зменшення толерантності плазми до гепарину на 37,8% (р < 0,05) порівняно з НФГ, що свідчить про більш селективний вплив препарату на активацію ­фактора ІІ у хворих із ГІМ із супутньою ДЕП.
Гемокоагуляційні ефекти еноксапарину Фленокс™ у хворих характеризувалися більшим впливом на синтез природних антикоагулянтів — АТ ІІІ, ПС, знач­ний дефіцит яких відзначався в перші дні ГІМ. Призначення еноксапарину на 43,5% (р < 0,05) підвищувало рівень АТ ІІІ, тоді як у другій групі його значення навіть знижувалося. Необхідно пам’ятати, що дія НФГ пов’язана з його здатністю зв’язуватися з АТ ІІІ, що призводить до гальмування основних ензимів згортання крові — тромбіну та фактора Ха, меншою мірою факторів ІХа, ХІа, ХІІа, калікреїну та плазміну. Два головних ефекти гепарину, антитромбіновий та антиХа, незалежні та повністю специфічні. На відміну від НФГ, що має обидві властивості, енокса­парин суттєво впливає на фактор Ха і частково або зовсім не впливає на тромбін [10].
Характерно, що у хворих із нещодавно перенесеним інсультом спостерігалося нижче значення АТ ІІІ — 61,1 ± 4,2% (у групі без інсульту — 75,5 ± 7,6% відповідно).
Під впливом еноксапарину Фленокс™ (на 7­му добу лікування) ПС підвищувався на 32,0% (р < 0,05) тоді як у групі НФГ його значення майже не змінювалися — 68,3 ± 10,7% та 72,4 ± 9,7% (р > 0,05) відповідно. Тривале зниження ПС у хворих із ГІМ може свідчити про неконтрольовану тромбінемію, що поряд із зростанням ФН у 1­шу добу лікування підтверджує надмірну активацію системи згортання крові та свідчить про порушення динамічної рівноваги у функціонуванні систем згортання крові та фібринолізу [2, 8].
У дослідженні спостерігали особливості впливу еноксапарину Фленокс™ на активність фібринолітичної ланки гемостазу, що виражалися у вищих значеннях ФАЕП на 7­му добу лікування: у першій групі вони були на 29,7% (р < 0,05) вищими, ніж у групі НФГ. На думку В.О. Яворської та співавторів (2004), ці зміни пов’язані з накопиченням вторинних інгібіторів згортання крові, насамперед продуктів деградації фібрину [6].
Достовірні розбіжності значень показників коагуляційної ланки гемостазу в групі НФГ із одного боку та НМГ — з іншого, що визначалися на 7­му добу захворювання, зменшувалися на 30­ту добу і свідчили про певне відновлення прокоагуляційного потенціалу плазми. Разом з тим зберігалася висока активність загального фібринолітичного потенціалу, що часто спостерігається у хворих після перенесеного інсульту і  вказує на високий рівень плазміну — ключового ферменту фібринолітичної системи, на фоні відносного дефіциту антиплазміна та a2­макроглобуліна [2, 4].
Окрім коагуляційних порушень, важливим патогенетичним механізмом ГІМ, який реалізується в тому числі і шляхом впливу на показники гемокоагуляційного гемостазу, є розвиток ендотеліальної дисфункції.
Значне (більше ніж на 25%) збільшення ПОШК на 7­му добу від початку лікування відзначали у 17 (34,2%) хворих першої групи та тільки у 15 (18,3%) другої (р = 0,052), що свідчило про більш активне віднов­лення синтезу ендотеліальних вазоактивних сполук у хворих із ДЕП у ранній період ГІМ при призначенні еноксапарину Фленокс™ (рис. 2). Швидке відновлення реактивності церебральних судин та поява можли­востей додаткової їх дилатації внаслідок лікування зменшували клінічні ознаки екстрапірамідного та псевдобульбарного синдромів, частіше спостерігалося обмеження вогнищевих (лакунарних) зон та вираженості дифузних (лейкоареоз) змін головного мозку.

kolporushe5.png

У подальшому показники потікзалежної лазерної флоуметрії у хворих із ГІМ продовжували підвищуватися, однак розбіжності у групах до 30­ї доби спостереження зникали. На думку M.T. Roe, L.S. Parsons, C.V. Poilak та співавторів (2005), ці зміни асоціюються з поліпшенням виділення NO, зростанням стабільності мРНК­моноцитарного хемотаксичного фактора. Чим вищі значення цих показників, тим краще відновлення попередньо порушеної функції ендотелію [11].
На мікроскопічному рівні спостерігається неоангіогенез коронарних судин, що приводить до покращання кровообігу міокарда та подальшої антиішемічної дії. У нашому дослідженні це знайшло відображення у вигляді зменшення симетричності зубця Т, мірилом якого є bт. Зміни форми хвилі Т, обчисленої у фазовому просторі, що є критерієм дисперсії реполяризації шлуночків, останнім часом вважаються чутливим неінвазивним маркером функціонального стану міокарда. При загостренні ІХС відбувається симетризація хвилі Т на ЕКГ. Схожі результати були отримані у хворих із епізодами «німої» ішемії міокарда [11].
Як видно з рисунку 3, хворі із ГІМ обох груп мали високий вихідний ступінь симетризації хвилі Т: загальний bт був більшим одиниці (відповідно у групах — 1,2 і 1,12), що свідчило про закономірно ­порушений функціональний стан міокардіального крово­обігу. В ході лікування хворих, протягом 1 міс з моменту ГІМ, його зміни носили закономірно позитивний характер. Визначаючи факт поступової асиметризації хвилі Т у процесі ефективного лікування у всіх дослід­жуваних групах, необхідно зазначити, що динаміка цього показника залежала від виду антикоагулянтної терапії. Зокрема, вже до 7­го дня лікування значення bт у першій групі достовірно були нижчими на 15,2%, ніж у групі порівняння. Таким чином, призначення еноксапарину Фленокс™ замість НФГ швид­ше покращувало функціональний стан міокарда (за даними змін дисперсії реполяризації шлуночків).

kolporushe6.png

Безперечно, через 1 міс спостереження bт очікувано знизився (майже вдвічі) у всіх групах хворих із ГІМ, незалежно від виду антикоагулянтної терапії. Отримані результати узгоджуються з нещодавно опублікованими про тісний кореляційний зв’язок поміж позитивними змінами показників дисперсії реполяризації — Т apex/T end max, QTmіn, JTmіn на ЕКГ високого розподілення та збільшенням функціонального резерву міокарда у хворих із ГІМ із супутньою артеріальною гіпертензією [5].
Загалом електрофізіологічне підґрунтя симетризації хвилі Т при патології міокарда було найдетальніше досліджене на початку XXI ст., коли були розглянуті зміни моделі лівого шлуночка (ЛШ) в умовах ішемії та незаперечно показано, що при підвищенні регіональної дисперсії шлуночкової реполяризації відбувається збільшення симетрії хвилі Т. Розширення хвилі Т має високий ступінь кореляції зі збільшенням дисперсії тривалості монофазового потенціалу дії. Призна­чення адекватної терапії хворим із ГІМ, яка включає антикоагулянти, бета­блокатори, іАПФ тощо, призводить до зменшення симетрії хвилі Т у процесі лікування вже протягом першого тижня, що свідчить про зменшення локальних зон електричної неоднорідності міокарда [4].
Отримані результати добре узгоджувалися зі змі­нами ультразвукових показників внутрішньосерцевої гемодинаміки. Загалом зміни розмірів ЛШ були пози­тивними в усіх групах лікування. Протягом 1 міс спостереження відзначали достовірний приріст ­фракції викиду на 9,3 та 10,2% (р = 0,12) відповідно, зменшувалися кінцево­систолічний та кінцево­діастолічний об’єми. Разом з тим відновлення нормальної скоротливості спостерігали лише у 15 (28,3%) хворих із групи, що приймали еноксапарин, і 17 (20,7%) пацієнтів, які застосовували НФГ (р = 0,31). Цікаво, що відновлення діастолічної функції ЛШ спостерігалося повільніше у хворих із показниками bт > 0,97.
Призначення ранньої антикоагулянтної терапії призводило до розвитку певної кількості геморагічних ускладнень, частота яких залежала від виду антикоа­гулянтного препарату (табл. 4). Ми отримали майже 2­кратну перевагу еноксапарину Фленокс™ над НФГ у зниженні частоти виникнення загальних кровотеч у хворих із ГІМ (ВШ 0,51, 95% ДІ 0,24–1,08, р = 0,081).

kolporushe7.png

Кровоточивість ясен, гематоми в місці ін’єкцій, невеликі носові кровотечі тощо відзначали у кожного 5 хворого, який приймав антикоагулянтну терапію. Частота геморагічних ускладнень (кровотеч) була мінімальною у групі препарату Фленокс™ — у 10 (18,9%) хворих. Необхідно додати, що поява малих гемо­рагічних ускладнень не потребувала відміни пре­парату.
Для використання НФГ досить характерним було підвищення частоти великих кровотеч. Протягом місяця геморагічний інсульт, шлунково­кишкові та аногенітальні кровотечі, симптомна макрогематурія або асимптомна анемія спостерігалися у 3 (5,5%) хворих першої групи та 10 (12,2%) другої. Однак на відміну від великих багатоцентрових досліджень [7, 9] 56,5% зниження ризику великих кровотеч при застосуванні еноксапарину в нашому дослідженні не було настільки суттєвим (ВШ 0,43, 95% ДІ 0,12–1,51, р = 0,209). Можливою причиною може бути відносно невеликий розмір дослід­жуваних груп, а також більш чіткий контроль гемокоагуляційних показників при застосуванні НФГ, що попереджує передозування останнього.
Іншим важливим фактом, що виявився в ході нашого дослідження, було те, що застосування еноксапарину Фленокс™ дозволило уникнути розвитку тромбоцитопенії, частота якої при призначенні НФГ становила 3,6%. Підсумовуючи вищенаведене, можна зробити вис­новок про більшу безпечність еноксапарину Фленокс™ (Фармак®), зважаючи на нижчий ризик розвитку великих кровотеч або випадків тромбоцитопенії (зниження на 64,8%, ВШ 0,35, 95% ДІ — 0,10–1,21, р = 0,11).
Враховуючи практичну доцільність, був розроблений комбінований показник користь/ризик прийому того чи іншого антикоагулянтного засобу, який включав випадки серцево­судинної смерті, реінфаркту, ПІС, загострення ДЕП, наявність великих кровотеч (геморагічний інсульт, шлунково­кишкові та аногенітальні кровотечі, макрогематурія, анемія або тромбоцитопенія) (рис. 4)

kolporushe8.png

В одномісячний термін комбінована кінцева точка користь/ризик була відзначена у 20 (37,7%) хворих першої групи та у 51 (62,1%) другої (ВШ 0,37, 95% ДІ 0,18–0,78, р = 0,007).
Цей факт означає, що необхідно пролікувати 4 хворих із ГІМ із супутньою ДЕП за допомогою енокса­парину Фленокс™ (Фармак®) замість НФГ, щоб попередити розвиток несприятливих подій у 1 хворого протягом 1 міс.
Таким чином, еноксапарин Фленокс™ (Фармак®) забезпечує більш швидке відновлення активності фіб­ринолітичної системи, ніж НФГ, про що свідчить менше значення ФАЕП (на 36,3 %; р = 0,07), і, отже, дозволяє знизити летальність, частоту рецидивів ІМ, розвитку серцевої недостатності у хворих із ГІМ. У групі еноксапарину спостерігалося більше зростання рівнів АТ ІІІ та ПС після 7 діб лікування.
На сьогодні, коли проблема вибору оптимального антитромбінового засобу у хворих із супутньою ДЕП ще остаточно невирішена, НМГ — еноксапарин Фленокс™ — залишається основним антикоагулянтним препаратом, що довів свою перевагу в попередженні несприятливих подій у гострий період ІМ та поліпшенні прогнозу у цих хворих.
Порівняно з НФГ еноксапарин асоціюється з більш високою ефективністю в попередженні смерті або реінфарктів у всіх категоріях хворих із супутньою ДЕП.

Висновки
1. Порушення гемокоагуляційного гемостазу у хворих із ГІМ із супутньою ДЕП пов’язані не тільки зі значною активацією прокоагулянтних факторів та гли­боким пригніченням системи фібринолізу, а й з істотним зменшенням інгібіторів згортання крові — система антитромбін ІІІ­протеїн С.
2. Призначення еноксапарину Фленокс™ (Фармак®) у гострий період ІМ у хворих із супутньою ДЕП зумовлює більш швидке відновлення активності фібринолітичної системи, приводить до достовір­ного підвищення АТ ІІІ та ПС у плазмі, що сприяє зниженню ризику ранніх ішемічних ускладнень на 27,8%; р = 0,2, не погіршуючи перебіг церебраль­ної патології.
3. За комбінованою кінцевою точкою — серцево­судинна смерть, реінфаркт, ПІС або загострення ДЕП в одномісячний термін, визначалася досто­вірна перевага лікування еноксапарином Фленокс™ (Фармак®) над НФГ (19,7% проти 51,7%, ВШ 0,46, 95% ДІ 0,22–0,97, р = 0,041).
4. При застосуванні еноксапарину Фленокс™ (Фармак®) порівняно з НФГ розвивалася менш виражена коа­гулопатія, що знайшло відображення у вдвічі нижчій частоті геморагічних ускладнень у хворих із ГІМ (ВШ 0,51, 95% ДІ 0,24–1,08, р = 0,081) в одномісяч­ний термін спостереження.
5. Застосування антикоагулянтів у комплексному лі­куванні стимулювало відновлення функціональ­но­го стану міокарда за даними змін симетрії хвилі Т на ЕКГ високої розподільної здатності, що узгод­жувалося з позитивними змінами насосної функції ЛШ при ехоКГ.

Список літератури знаходиться в редакції.

* * *
Поділитися з друзями: