Прогностичні клініко-нейровізуалізаційні співвідношення у хворих із ішемічним інсультом, який розвинувся вперше

О.В. Ткаченко, І.О. Цьоха, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
Захворюваність на судинну патологію головного мозку щорічно зростає. Зокрема відзначається підвищення частоти інсультів. Так, в Об’єднаній Європі щорічно реєструється 1,75 млн інсультів, у США — 700 тис., в Росії — понад 450 тис. Україна, на жаль, не є винятком. У загальній структурі інсульту значно більшу питому вагу має ішемічний інсульт. Смертність від інсульту незмінно посідає друге місце в структурі загальної смертності, а постінсультна інвалідизація — одне з перших місць серед усіх причин інвалідизації населення.
Інсульт є особливим видом невідкладних станів. «Ішемія» дослівно при перекладі з грецької мови означає стан, при якому зменшується постачання крові до органа чи його частини, проте це не локальний церебральний процес, а прояв системної патології серцево­судинної системи.
Підтипи ішемічного інсульту визначаються за критеріями TOAST (Trial of ORG 10 172 in Acute Stroke Treatment). Автори вважають, що близько 20% ішемічних инсультів зумовлені макроангіопатіями, з яких понад 50% становлять стенози та оклюзії екстра­ або інтракраніальних судин; причиною більше ніж чверті інсультів є кардіогенні емболії; близько 20% випадків усіх ішемічних інсультів зумовлені мікроангіопатіями, що спричиняють розвиток лакунарних інфарктів з формуванням дрібних вогнищ некрозу в глибинних структурах головного мозку; менше ніж у 4–5% випадків виявляють інші причини. У певної кількості хворих одночасно мають місце кілька причинних факторів ішемічного інсульту; і досить часто (у більше ніж 20% випадків) причини розвитку інсульту не вдається точно з’ясувати.
Дослідження, проведені протягом останніх десятиліть, показали, що поліморфізм ішемічного інсульту як клінічного синдрому залежить не лише від різноманіття безпосередніх причин, що призводять до розвитку інфаркту головного мозку, але й від патофізіологічних особливостей цього процесу, а саме: темпів формування ішемічного інсульту (повільно зростаючий тромбоз чи раптова емболія), стану колатерального кровообігу, калібру оклюзованої судини та поширеності оклюзії, стану загальної гемодинаміки, артеріального і перфузійного тиску, цереброваскулярної реактивності та механізмів ауторегуляції, змін реологічних властивостей крові, які в свою чергу впливають на локалізацію та величину вогнища ішемії, характеру морфологічних змін головного мозку (глибину некрозу, наявність та розміри «ішемічної напівтіні»). Ступінь останніх значною мірою залежить від стану гемодинамічного, колатерального, перфузійного і метаболічного резервів головного мозку.
У рутинній діагностиці інсульту одне з провідних місць посіли методи нейровізуалізації, зокрема рентгенівська комп’ютерна (КТ) і магнітно­резонансна томографія (МРТ). Більш чутливими до діагностики вогнищевої церебральної ішемії вже в перші години або навіть хвилини захворювання є нейровізуалізаційні методики, які допомагають оцінити внутрішньомозковий кровотік, наприклад перфузійна КТ із введенням контрастних речовин, КТ із застосуванням ксенону, позитронно­емісійна томографія, однофотонна емісійна КТ, перфузійно­ і дифузійно­зважена МРТ головного мозку. Застосування дифузійно­зваженої МРТ головного мозку дозволяє діагностувати гострі порушення мозкового кровотоку (ГПМК) уже через декілька хвилин з моменту розвитку захворювання у 95% хворих, а також визначати приблизний термін виникнення вогнища [6, 7]. Проте на сьогодні з’ясовано, що ділянка невідповідності зон дифузії та перфузії не завжди ідеально відповідає «пенумбрі», а в більше ніж 10% спостережень типова клінічна картина ГПМК не супроводжується будь­якими змінами на комп’ютерній чи МР­томограмах. Зазначені вище методи дають змогу уточнити локалізацію, характер та розміри вогнищевих та інших змін головного мозку (Виничук С.М., 2005; Baird A.E. et al., 2000; Kimura K. et al., 2001; Wang P.Y.­K. et al., 2001). Проте щодо нейровізуалізаційних параметрів як стандартних, так і дифузійно­ та перфузійно­зважених МР­зображень існують проблеми з інтерпретацією, а їх кореляційні зв’язки з клінічними ознаками ішемічного інсульту потребують подальшого вивчення.
Мета роботи — провести аналіз співвідношення клінічних характеристик ішемічного інсульту та об’єму ішемічного вогнища за даними стандартних нейровізуальних методів.
Об’єктом дослідження є клінічні та нейровізуальні характеристики ішемічного інсульту, який розвинувся вперше.

Матеріали та методи дослідження
У дослідження було включено 220 хворих з діагнозом ішемічного інсульту, які знаходилися на обстеженні і лікуванні у відділенні неврології Київської міської клінічної лікарні № 12, що є клінічною базою кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Частка чоловіків становила 43,2%, жінок — 56,8%. Вік хворих був від 42 до 87 років (середній вік становив 67,14 ± 0,74 року). У 63,2% обстежених відзначали артеріальну гіпертензію (АГ) до виникнення ішемічного інсульту, відповідно у 36,8% — не відзначали анамнестичних даних щодо АГ.
Було проведено загальноклінічне та детальне клініко­неврологічне обстеження хворих у динаміці з використанням шкал, зокрема NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), оцінки рухового дефіциту і тонусу м’язів; клініко­лабораторне і нейровізуальне обстеження; статистичні методи; застосовувалися методи математичного аналізу.
Усі хворі знаходилися під спостереженням з моменту госпіталізації у стаціонар протягом усього гострого періоду ішемічного інсульту з детальним моніторингом стану та неврологічного статусу на 1­шу, 3­тю, 7­му та 14­ту добу захворювання. За шкалою NIHSS хворі з ішемічним інсультом були поділені на 5 груп залежно від ступеня тяжкості неврологічного дефіциту: до 3 балів — надлегкого, 3–8 балів — легкого, 9–12 балів — середнього, 13–15 балів — тяжкого, більше 15 балів — надтяжкого. Летальність реєструвалася протягом більш тривалого періоду, а саме 35 діб. З 220 хворих з ішемічним інсультом померло 35 пацієнтів (15,9%).
Виконувалося нейровізуальне обстеження — як МРТ­сканування (за допомогою апарата «Siemens Concenr» з напругою 1,5 Тл, Німеччина), так і КТ головного мозку (за допомогою апарата «General Electric», Німеччина).
У 67,1% пацієнтів з клінічними ознаками ішемічного інсульту при МРТ­обстеженні були виявлені ішемічні вогнища: у 41 пацієнта — гостре ішемічне вогнище за відсутності інших вогнищевих МРТ­феноменів (І група), у 45 хворих — гостре ішемічне вогнище на фоні дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку (ІІ група). У решти обстежених з клінічними ознаками ішемічного інсульту не виявлено ознак гострого інфаркту, але були наявні дифузні та/або дрібновогнищеві зміни головного мозку, зокрема у вигляді лейкоареозу, за даними стандартного нейровізуального обстеження (ІІІ група). На рисунку 1 зображені варіанти нейровізуальної картини лейкоареозу у пацієнтів з клінічними ознаками ішемічного інсульту.

prognostichniklinuko1.png

У 64% пацієнтів з обстежених нейровізуально виявлені клініко­параклінічні ознаки ураження каротидного басейну. Середні об’єми ішемічних вогнищ при ішемічному інсульті у лівому (38 хворих) та правому каротидних басейнах (26 пацієнтів), характеристика яких відповідала критеріям І та ІІ груп, становили 28,66 ± 10,05 та 53,15 ± 16,78 см3. Цікавим є те, що наявність певної кількості віддалених точок вплинуло на показник достовірності відмінностей.
Середні об’єми ішемічних вогнищ у пацієнтів І та ІІ груп відповідно становили 24,5 ± 8,2 та 36,6 ± 11,7 см3 і статистично достовірно не відрізнялися, хоча спостерігалася тенденція до більшого об’єму ішемічного вогнища при наявності фонових дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку. 86 пацієнтів І та ІІ груп були розділені на підгрупи за величиною об’єму гострого ішемічного вогнища. Відповідні показники середнього об’єму вогнищ ішемії у пацієнтів зазначених підгруп поділу за об’ємом наведені в таблиці.
Середні об’єми гострих ішемічних вогнищ при порівнянні груп ураження структур головного мозку, що кровопостачаються судинами ВББ з такими при ураженні правої та лівої півкуль статистично достовірно відрізнялися лише у групі з об’ємом ураження 10–100 см3 (р < 0,05) та при порівнянні об’єму вогнища у структурах головного мозку, що кровопостачаються судинами ВББ з таким при ураженні лівої півкулі при межах ураження 1–10 см3 (р < 0,05, ) (див. таблицю).

prognostichniklinuko2.png

Особливості величини об’ємів ураження структур головного мозку, що кровопостачаються судинами ВББ, зазвичай зумовлені й особливостями анатомії та архітектоніки зазначених структур (рис. 2).

prognostichniklinuko3.png

Статистично достовірної різниці середнього об’єму ішемічного вогнища при ураженні домінантної та недомінантної півкуль головного мозку у жодній з виділених груп за об’ємом ураження не виявлено (р > 0,05).
З метою аналізу співставлення таких характеристик ішемічного інсульту, як об’єм ішемічного вогнища та особливості нейровізуальної картини, використано комплексну оцінку збіжності розподілів. Коефіцієнти збіжності розподілів І, ІІ та ІІІ груп (відповідно становлять Alfa 01 = 0,877, Alfa 02 = 0,830, Alfa 12 = 0,844) вказують на значну їх подібність. Для І та ІІ груп характерним є наявність випадків ішемічного інсульту, що характеризується виявленням гострих ішемічних вогнищ, об’єм яких значно більший порівняно зі значенням, що найчастіше відзначають. Отже, за допомогою комплексної оцінки збіжності розподілів доведено, що вихідні зміни головного мозку як самостійний фактор не визначають об’єм ішемічного вогнища (за даними стандартного нейровізуального обстеження), яке формується при епізоді ГПМК, що клінічно розвинулося вперше.
Зазначене вище зумовило проведення оцінки співставлення вихідного стану головного мозку та неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS на 1­шу добу ішемічного інсульту.
Непрямолінійна залежність тяжкості неврологічного дефіциту від розмірів ішемічного вогнища підтверджується і даними кореляційного аналізу, проведеного щодо зазначених характеристик на 1­шу добу відносно об’єму ішемічного вогнища (рис. 3).

prognostichniklinuko4.png

Кореляційні взаємовідношення розрахункового лінійного розміру ішемічного вогнища (за даними стандартних нейровізуальних зображень) та неврологічного дефіциту на 1­шу добу ішемічного інсульту характеризуються подібним рівнем коефіцієнта кореляції (r = 0,35).
На гістограмі на рисунку 4 зображено, що переважна кількість хворих усіх трьох груп мали на 1­шу добу захворювання неврологічний дефіцит до 10 балів за шкалою NIHSS. Характеристики хворих ІІ та ІІІ груп щодо неврологічного дефіциту різного ступеня тяжкості є більш подібними, ніж кожної з цих груп порівняно з хворими І групи. На користь цього свідчать рівні показника диференційованості розподілів: коефіцієнти збіжності розподілів І і ІІ груп (Alfa 01 = 0,65) та І і ІІІ груп (Alfa 02 = 0,63) менші, ніж для ІІ і ІІІ груп (Alfa 12 = 0,82). У розподілі ІІ групи за нейровізуальними характеристиками (х, 1) відзначена тенденція до наявності більшої частки хворих з тяжкістю вихідного неврологічного дефіциту, що відповідає 9 і більше балам за шкалою NIHSS, тобто такій, при якій, за попередніми даними дослідження вибірки хворих з ішемічним інсультом, можливий прогресуючий тип динаміки неврологічного дефіциту та летальний кінець.

prognostichniklinuko5.png

Незважаючи на значну відмінність графічного зображення розподілу хворих І та ІІ груп щодо тяжкості вихідного неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS, для обох груп спорідненим є наявність у їх складі частки хворих з тяжким та надтяжким неврологічним дефіцитом (рис. 5).

prognostichniklinuko6.png

Серед хворих ІІІ групи випадки захворювання з надтяжким вихідним неврологічним дефіцитом не спостерігалися. Для розподілу ІІІ групи (х, 2) характерні такі особливості: найчастіше виявляється неврологічний дефіцит легкого та надлегкого ступеня (1,5–4,5 бала) за шкалою NIHSS (цей інтервал різко виражений); наявність незначної частки хворих, що відповідає тяжкому ступеню неврологічного дефіциту (13–15 балів), відсутність елементів розподілу відповідно до надважкого ступеня неврологічних розладів за шкалою NIHSS. Наявність частки хворих значно віддаленої від решти осіб ІІІ групи може бути пов’язана з вираженістю явища лейкоареозу, зокрема особливостями компенсаторних судинних механізмів тощо.
Отже, аналіз розподілів однієї ознаки відносно іншої дозволив з’ясувати не лише значення, які спостерігалися найчастіше, середні значення, а й деталі розподілу хворих з різними нейровізуальними характеристиками ішемічного інсульту щодо тяжкості неврологічного дефіциту на 1­шу добу захворювання. Первинний ішемічний інсульт з різними нейровізуальними характеристиками може проявлятися вихідним неврологічним дефіцитом різного ступеня тяжкості. Проте при ішемічному інсульті, що характеризується виявленням гострого ішемічного вогнища незалежно від наявності вихідних змін головного мозку, ризик формування неврологічного дефіциту тяжкого та надтяжкого ступеня є вищим. При ішемічному інсульті, що характеризується наявністю лише дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку, за даними стандартних нейровізуальних обстежень, достовірно вища вірогідність розвитку вихідного неврологічного дефіциту легкого та надлегкого ступеня тяжкості, а також нижчого ризику прогресування неврологічного дефіциту, ніж у хворих з наявністю гострого ішемічного вогнища (І та ІІ групи хворих).

Висновки
1. Особливості клінічних проявів та їх динаміки при ішемічному інсульті, який розвинувся вперше, мають зв’язок із варіантами структурних змін головного мозку, за даними стандартного нейровізуального обстеження: наявністю лише гострого ішемічного вогнища без інших МРТ­феноменів та ішемічного вогнища на фоні дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку, відсутністю гострого ішемічного вогнища за наявності дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку.
2. За допомогою комплексної оцінки збіжності розподілів доведено, що загалом зміни головного мозку, що мали місце до розвитку інсульту, як самостійний фактор не визначають об’єм ішемічного вогнища (за даними стандартного нейровізуального обстеження), яке формується при епізоді ГПМК, що клінічно виникло вперше.
3. Тяжкість неврологічного дефіциту при ішемічному інсульті, який клінічно виник вперше, є комплексною характеристикою, яка визначається не лише об’ємом та топічним розташуванням ішемічного вогнища, але й рядом інших факторів, серед яких вихідний стан головного мозку та патогенетичні особливості ішемічного інсульту.

Литература
1. Ананьєв Н.И., Трохимова Т.Н. КТ­ и МРТ­диагностика острых ишемических инсультов. — СПб., 2006. — 134 с.
2. Виничук С.М., Черенько Т.М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. — Киев: ООО «Комполис», 2004. — 120 с.
3. Клиническая диагностика в неврологии: руководство для врачей / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 527 с.
4. Неврология (Справочник) / Петер Берлит: МЕДпресс­информ, 2010. — 575 с.
5. Неврологический статус и его интерпретация / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. — М.: МЕДпресс­информ, 2010. — 255 с.
6. Kidwell C.S., Alger J.R., Saver J.L. Beyong mismatch. Evolving paradigms in imaging the ischemic pemumbra with multimodal magnetic resonance imaging // Stroke. — 2003; 34 (11): 2729–2735.
7. Toi H., Uno M., Harada M., Yoneda K. et al. Diagnosis of acute brain­stem infarcts using diffusion — weighd MRI // Neurology. — 2003; 46 (6): 352–356.
Поділитися з друзями: