Вплив метаболічної терапії на функціональний стан центральної нервової системи у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, поєднаною із хронічною ішемією мозку

Т.А. Сікорська, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ
Захворювання системи кровообігу вважаються найпоширенішою патологією в Україні. Серцево-судинні й цереброваскулярні захворювання є причиною майже двох третин усіх випадків смерті та становлять третину причин інвалідності. Саме ці захворювання істотно впливають на тривалість життя населення [6]. За даними офіційної статистики в Україні на сьогодні зареєстровано понад 11 млн осіб з артеріальною гіпертензією (АГ), що становить близько 30% дорослого населення [12]. Чим вищий артеріальний тиск (АТ), тим вищий ризик мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження органів-мішеней, у тому числі мозку, що в свою чергу призводить до розвитку мозкових інсультів, хронічної ішемії мозку (ХІМ) тощо [5, 12]. Суттєве місце серед ускладнень АГ посідає хронічна недостатність мозкового кровообігу, або ХІМ, яка наразі залишається поза пильною увагою кардіологів і терапевтів, незважаючи на те, що цей патологічний стан спостерігається в клінічній практиці дуже часто. Зумовлене це тим, що гострі та хронічні форми цереброваскулярної патології посідають 2-ге місце у світі за показниками смертності й 1-ше місце — як причина інвалідізації [3, 5, 11, 12].
Згідно з епідеміологічними даними, дисциркуляторні енцефалопатії, або ХІМ, відповідно до Міжнарод­ної класифікації хвороб 10-го перегляду, становлять до 67% у структурі цереброваскулярних захворювань. З них 15–20% випадків зумовлені кардіогенною патологією, 47–55% — атеросклеротичним ураженням судин мозку в поєднанні з АГ [8].
На відміну від гострих порушень мозкового кровообігу, пов’язаних із патологією великих екстра- й інт­ра­краніальних артерій або кардіогенними емболіями, ХІМ зумовлена ураженням дрібних мозкових артерій (мікроангіопатією) [7, 10]. Концепція «ішемічної напівтіні», яка отримала визнання в патогенезі порушень мозкового кровообігу, заснована на наявності двох критичних порогів — для електричної активності й іонного клітинного гомеостазу. Клітини, що знаходяться в ділянках мозку, де рівень кровотоку знаходиться в межах від 20 до 15 мл/100 г/хв, утворюють так звану зону «ішемічної напівтіні», в якій функціональна активність нервових клітин пригнічена, але може бути відновлена. Ця ділянка за об’ємом значно перевищує зону інфаркту мозку, де функції нервових клітин незворотно порушені. Ураження дрібних дистальних судин проявляється не тільки їх стенозом, але й ареактивністю, що призводить до порушення авторегуляції мозкового кровообігу. У результаті коливання АТ призводять до ішемії. Прогресування процесу спричинює кірково-підкіркове роз’єднання з появою когнітивних розладів і подальшим розвитком деменції [10]. Медико-соціальне значення когнітивних розладів зумовлене значною кількістю факторів: високою поширеністю когнітивних розладів; погіршенням інтелектуального розвитку й зниженням здатності до навчання в молодому, працездатному віці; погіршенням побутової й соціальної адаптації дорослих осіб; зниженням ефективності лікування й профілактики основного й супутніх захворювань, що призводять до когнітивних розладів; зменшенням тривалості життя осіб із тяжкими когнітивними розладами; погіршенням фінансового стану пацієнта і його родини; якісним і кількісним обмеженням трудових ресурсів суспільства; величезними витратами часу й матеріальних ресурсів на медичну й соціальну допомогу, а також на дослідницькі роботи [2, 16].
Серед препаратів метаболічної терапії сьогодні все більшу увагу клініцистів привертає тіотриазолін — ­інноваційний вітчизняний кардіопротекторний препарат, фармакологічні властивості якого включають протиішемічну, антиоксидантну та мембраностабілізувальну дію. Це новий клас препаратів метаболічної дії на основі речовин, що активують власні біоенер­гетичні процеси клітини, спрямовуючи їх по при­родному фізіологічному шляху, знижуючи активність радикал-ініціюючих реакцій та координуючи реакції циклу [1, 14, 17]. Препарат посів гідне місце серед метаболічних засобів із вираженою антиоксидантною дією. Як представник групи метаболічних препаратів, завдяки наявності в хімічній структурі сірки, тріазолового кільця й метильної групи, тіотриазолін має широкий спектр фармакологічної активності, що особливо важливо з точки зору клінічної фармакології [15]. Тіотриазолін має антиоксидантну, протиішемічну, мембраностабілізувальну, антиаритмічну, імуномодулюючу, протизапальну, гепатопротекторну, кардіопротекторну, нейропротекторну активність [13].

Матеріали й методи
У дослідження були включені хворі з есенціальною АГ (гіпертонічною хворобою) у поєднанні з ХІМ. Використовували такі методи дослідження: клінічні, статистичні, інструментальні. Електроенце­фало­гра­фію (ЕЕГ) проводили за допомогою системи ком­п’ю­терної ЕЕГ Brain Test SPECTR EP (м. Харків, Ук­ра­ї­на). Для реєстрації ЕЕГ використовувалася модифікована система «10–20%», що містить 16 активних електродів із референтним усередненим вушним. Буквені й цифрові позначення електродів відповідали міжнародній схемі розташування «10–20%». Процедура реєстрації ЕЕГ при звичайному обстеженні тривала близько 15–20 хв і містила в собі запис «фонової кривої» і запис ЕЕГ при різних функ­ціональних станах. Стандартний протокол включав пробу з відкриванням очей, 3-хвилинну гіпервентиляцію, фотофоностимуляцію на частоті 2 і 10 Гц. При оцінці реакції на гіпервентиляційну пробу враховували ступінь і характер змін, час їхньої появи після початку гіпервентиляції й тривалість їхнього збереження після закінчення проби. При світловій ритмічній стимуляції аналізували появу на ЕЕГ ритмічних відповідей різного ступеня вираженості, що повторюють ритм світлових блимань. За допомогою комп’ютерного комплексу детально аналізували ЕЕГ: проводили статистичні розрахунки домінування ритму, його дисперсії, когерентності, аналізували спектральні, частотні діа­грами. Оцінку когнітивних порушень здійснювали за шкалою Mini-Mental State Examination (MMSE). MMSE — це короткий опитувальник із 30 пунктів, який широко використовується для первинної оцінки когнітивних функцій і скринінгу їх розладів, а також для оцінки динаміки когнітивних функцій на фоні проведеної терапії.
Залежно від методу лікування пацієнтів було розподілено на 2 основні групи: перша група — карведилол + тіотриазолін (К + Т) — 60 пацієнтів, друга — карведилол (К) — 60 пацієнтів та контрольна група — 30 осіб. При лікуванні пацієнтів використовували антигіпертензивний препарат карведилол та метаболічний препарат тіотриазолін. Спостереження за основними групами (К + Т, К) проводили на початку лікування та через 6 міс. Статистичний аналіз отриманих результатів здійснювали з використанням методів описової статистики та параметричних і непараметричних критеріїв оцінки статистичної вірогідності. Кількісні дані описували за допомогою медіани, 25-й, 75-й персентилі (Mе (LQ; HQ)). При нормальному розподілі даних та за умови рівності дисперсій для порівняння значень до лікування й після лікування було застосовано парний критерій Стьюдента. Для порівняння двох незалежних значень при неправильному розподілі використовували критерій Манна — Уїтні, при порівнянні трьох незалежних значень — критерій Краскела — Уоллеса. Для порівняння двох залежних показників використовували критерій рангових знаків Уїлкоксона. При застосуванні всіх статистичних методів було взято рівень значущості, який дорівнював р < 0,05. Для розрахунків використовували програми MS Excel 2007 та SPSS 17.0.

Результати та їх обговорення
Усім пацієнтам до і після лікування проводили дос­лідження психічного статусу (MMSE). Оцінка отриманих результатів проводилася шляхом сумації балів. Залежно від результатів усіх пацієнтів (контрольна група, К + Т, К) було розподілено на групи: перша група — помірні когнітивні порушення (КП) (24–25 балів), друга — легкі КП (26–27 балів), третя — норма (28–30 балів).
До лікування в першій групі з помірними КП перебувало 60,0% пацієнтів групи К + Т, 61,6% пацієнтів із групи К, у контрольній групі — 0,0%. Пацієнтів другої групи з легкими КП у групі К + Т було 40,0% (24), у групі К — 38,4% (23) та 3,2% (1) з контрольної групи. Пацієнтів третьої групи з нормальними показниками когнітивних функцій в основних групах взагалі не було, тоді як у контрольній групі цих пацієнтів було 97,8% (29). Середній бал за шкалою MMSE до лікування в К + Т становив 25,25, у К — 25,24, у конт­рольній групі — 29,30. Статистично достовірної різниці між двома основними групами до лікування не було (табл. 1, рис. 1). Після проведеного лікування в групі пацієнтів, які приймали метаболічний препарат, спостерігалася виражена, статистично вірогідна (р < 0,001) позитивна динаміка, яка проявлялася в зменшенні кількості хворих у першій групі (помірні КП) на 66,7% (р < 0,001) та збільшенні кількості па­цієнтів у третій групі з нормальними показниками когнітивних функцій на 40,0% (р < 0,001). Таким чином, у 40,0% пацієнтів групи К + Т після проведеного лікування когнітивні функції знаходилися в межах допустимої вікової норми, у 40,0% пацієнтів було діагностовано легкі КП, та лише в 20,0% (12) пацієнтів зберігалися помірні КП. Менш виражений ефект спостерігався в групі К: кількість пацієнтів першої групи зменшилася лише на 13,1%, а пацієнтів третьої групи збільшилося на 10,0%. Середній бал за шкалою MMSE був вищим у групі метаболічної терапії й становив після лікування 27,12 (+7,4%), а в групі К — 25,85 (+2,4%), р < 0,001 (див. табл. 1, рис. 1).

vplivmetabolichnoiterapii1.png

vplivmetabolichnoiterapii2.png

Оцінка показників ЕЕГ до лікування в обох основних групах (К + Т) виявила значні відхилення від нормальних вікових параметрів (табл. 2). Наявність альфа-ритму в лобних відділах мозку з індексом більше 50,0% спостерігалася в 35 (58,3%) пацієнтів групи К + Т та в 33 (55,0%) пацієнтів групи К, у контрольній групі — 0,0%. Амплітудна міжпівкульна асиметрія альфа-ритму більше 30,0% була наявною в 17 (28,3%) пацієнтів групи К + Т та 16 (26,6%) обстежених із групи К. Частотна міжпівкульна асиметрія альфа-ритму більше 1 коливання за 1 с) виявлялася в 23 (38,3%) пацієнтів у групі К + Т та в 20 (34,0%) хворих у групі К, у контрольній групі — в 1 пацієнта (3,3%). Були наявними порушення паттерну та зонального розподілу альфа-ритму в групі К + Т у 48 (79,9%) і 56 (96,6%) пацієнтів, у групі К — у 42 (70,0%) і 51 (85,0%), у контрольній групі — у 6 (20,0%) і 5 (23,3%). Також у групах спостереження (К + Т, К) виявлялися спалахи та пароксизми генералізованої, повільнохвильової активності, які свідчили про дисфункцію діенцефально-стовбурових структур — у групі К + Т у 12 (20,0%) обстежених, у групі К — у 9 (15,0%), у контрольній групі не відзначалися (0,0%). Пара­доксальна реакція альфа-ритму при функціональних навантаженнях спостерігалася у 16 (26,7%) осіб у групі К + Т та в 14 (23,3%) у групі К. Індекс повільнохвильової активності (табл. 3) був вищим у першій та другій групах (К + Т, К) порівняно з контрольною — К + Т, К — 34,0% (23,0; 45,0), у контрольній групі — 19,0% (14,0; 25,2). Амплітудна міжпівкульна асимет­рія альфа-ритму була більш вираженою в основних групах — К + Т — 18,0% (12,0; 31,0), К — 18,0% (12,4; 26,0), у контрольній групі — 8,0% (6,0; 10,7). Ампліту­да альфа-ритму в групі К + Т — 34,0 (23,0; 56,0) мкВ, у групі К — 34,0 (23,0; 59,2) мкВ, а в контрольній групі — 67,0 (56,0; 76,0) мкВ. Також в обох групах ­індекс альфа-ритму був значно зниженим: у групі К + Т — 39,0%, у групі К — 44,0%, у контрольній групі — 79,0%.

vplivmetabolichnoiterapii3.png

Через 6 міс після лікування в групі К + Т спосте­рігалася позитивна динаміка показників ЕЕГ; в більшості випадків вони практично наближалися до ЕЕГ-показників контрольної групи (див. табл. 2, 3). Відсоток амплітудної міжпівкульної асиметрії альфа-ритму в групі К + Т зменшився на 70,6%, а в групі К лише на 6,7% (р < 0,001). На 65,7% зменшився відсоток альфа-ритму в лобних відділах мозку в групі К + Т (р < 0,001), у групі К це зменшення було не таким вираженим — 10,0% та статистично недостовірним (р = 0,083). Статистично вірогідною на користь групи К + Т була динаміка частотної міжпівкульної асиметрії (менше на 73,0% (р < 0,001), ніж у групі К), зонального розподілу альфа-ритму — порушень розподілу менше на 24,3% (р < 0,001), ніж у групі К, спалахів та пароксизмів генералізованої повільнохвильової активності (менше на 33,3% (р = 0,046), ніж у групі К). Аналогічна динаміка спостерігалася відносно амплітуди альфа-ритму: кількість ЕЕГ з ­альфа?ритмом більша ніж 90 мкВ та менша ніж 20 мкВ, у групі К + Т зменшилася на 69,2%, а в групі К — на 12,5% (р < 0,001). У групі метаболічної терапії на 68,0% зменшилася кількість ЕЕГ із зонами іритації, а в групі К — лише на 35,7% (р < 0,001). На 47,5% у групі К + Т була меншою парадоксальна реакція альфа-ритму у відповідь на функціональні навантаження. Амплітудна міжпівкульна асиметрія альфа-ритму була менш виражена в першій групі (К + Т), де вона становила 10,0%, та взагалі зменшилася на 42,3% (р < 0,001), тоді як у групі К асиметрія альфа-ритму зменшилася лише на 9,2% і дорівнювала 15,0%. Індекс повільнохвильової активності в групі К + Т був меншим на 12,0%, ніж у групі К, р < 0,001. Дуже важливою була кількісна динаміка показників альфа-ритму як основного та обов’язкового компонента нормальної ЕЕГ. Амплі­туда та індекс альфа-ритму в групі К + Т стали більшими, ніж у групі К, та практично наблизилися до показників контрольної групи: амплітуда становила 60,0 мкВ (К — 42,0 мкВ), індекс — 56,0% (К — 45,0%), р < 0,001 (рис. 2, 3).

vplivmetabolichnoiterapii4.png

vplivmetabolichnoiterapii5.png

Аналіз та обговорення результатів
Профілактика розвитку й прогресування ХІМ полягає, насамперед, у контролі підвищеного АТ. Крім базової антигіпертензивної терапії, лікування хворих на АГ із ХІМ повинне проводитися також препара­тами, що мають нейропротекторні, метаболічні та ­антиоксидантні властивості [4, 9, 10]. Подібна терапія може бути спрямована на корекцію місцевих патофізіологічних механізмів і, в першу чергу, змінених метаболічних процесів і мікроциркуляції в судинах головного мозку, що може суттєво поліпшувати стан пацієнтів із ХІМ і захищати нейрони від гіпоксії в умовах гострої й хронічної ішемії. Вчасно розпочате адекватне лікування сприяє повній реверсії клінічних симптомів і відновленню порушених когнітивних функцій. ХІМ потребує свого підходу до лікування як із погляду нормалізації рівня АТ, так і можливості хорошої переносимості проведеного лікування, що може бути досягнуте, у тому числі за рахунок застосування метаболічної та нейропротекторної терапії. Безумовно, метаболічна терапія виходить на перший план, коли мова йде про корекцію когнітивних розладів у пацієнтів із ХІМ. На наш погляд, повне розкриття ще недооціненого потенціалу метаболічної та нейропротекторної терапії з використанням у комплексній терапії тіотриазоліну в найближчому майбутньому зробить її невід’ємним компонентом комплексного підходу в лікуванні пацієнтів із гіпертонічною хворобою при наявності ХІМ і стане прерогативою не тільки неврологів, але й  лікарів інших спеціальностей, зокрема кардіологів і терапевтів.

Висновки
1. Тіотриазолін сприяє повноцінному відновленню когнітивних функцій у пацієнтів з АГ в поєднанні з ХІМ та покращанню функціонального стану цент­ральної нервової системи. Вчасно розпочате адекватне лікування з використанням тіотриазоліну сприяє повній реверсії клінічних симптомів і відновленню порушених когнітивних функцій.
2. Метаболічний препарат тіотриазолін добре переноситься й не має побічних ефектів, тому він може безпечно застосовуватися в комплексній терапії у пацієнтів із гіпертонічною хворобою, поєднаною із ХІМ.

Литература
1. Болдырев В.А. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. — 2000; 30 (9):244–251.
2. Васильева Н.Ю., Жаринов О.Й., Куць В.А., Епанчинцева О.А. Диагностика когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журн. — 2009; 10 (інтернет-версія).
3. Карпов Р.С., Мордовин В.Ф. Хронические формы цереб­роваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией: частота выявления, динамика развития, особенности терапии // Болезни сердца и сосудов. — 2006; 3.
4. Кисляк О.А., Болотов А.В. Возможности применения метаболической терапии при гипертонической энцефалопатии // Cons. Medicum. — 2006; 7:. 5–9.
5. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2004) Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва.
6. Лазоришенець В.В. Підсумки діяльності у сфері охорони здоров’я України за перше півріччя 2010 року. — К.: МОЗ України, 2010.
7. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. — М., 2004. — 302 с.
8. Маколкин В.И. Церебральные осложнения гипертонической болезни в практике терапевта // Лечащий врач. — 2009; 2 (интернет-версия).
9. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия: терапевтическая или неврологическая проблема? // Тер. архив. — 2009; 1.
10. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Внутренняя медицина. — 2007; 7: 48–54.
11. Сиренко Ю.Н., Радченко Г.Д., Шараевский О.А. и др. Прогрессирование поражения мозга у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией на фоне антигипертензивной терапии // Укр. кардіол. журн. — 2007; 5: 81–90.
12. Свіщенко Є.П., Багрій А.Є., Коваленко В.М. та ін. (Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів) Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (4-те вид., випр. і доп.). Інститут кардіології АМН України, 2008. — К., 86 с.
13. Тиотриазолин / И.А. Мазур, Н.А. Волошин, И.С. Чекман и др. — Львов: Наутилус, 2005. — 156 с.
14. Турпаев И.Т. // Биохимия. — 2002; Т. 67: 339–352.
15. Чекман И.С., Горчакова Н.А., Французова С.Б. и др. Кардиопротекторы. — К., 2005. — 204 с.
16. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства и кардионеврология / I Национальный Конгресс «Кардионеврология». — М., 2008. — С. 17–23.
17. Ryter S.W., Tyrell R.M. // Free Radiс. Biol. Med. — 2004; 34: 131–142.
Поділитися з друзями: