Надання медичної допомоги хворим з геморагічним інсультом: погляд нейрохірурга

Геморагічний інсульт… Ця цереброваскулярна катастрофа завжди стає тяжким випробуванням для пацієнта та його родини, а для лікарів — справжнім екзаменом на професіоналізм. Адже саме від того, як буде організований діагностичний та лікувальний процес з перших хвилин надання медичної допомоги, безпосередньо залежить ступінь подальшого відновлення неврологічних функцій, а дуже часто — й життя пацієнта з крововиливом у мозок. Оскільки в більшості випадків геморагічного інсульту найбільш ефективним та радикальним методом лікування є своєчасне хірургічне втручання, пропонуємо читачам подивитися на цю проблему очима нейрохірурга. Нашим співрозмовником сьогодні є відомий український вчений-нейрохірург та лікар, який врятував життя тисячам хворих з мозковими крововиливами — доктор медичних наук, професор, керівник клініки судинної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії імені А.П. Ромоданова» Орест Андрійович Цімейко.

nadannjamedichnojdopompgihvorim1.png— Шановний Оресте Андрійовичу, Ви вже багато років керуєте відділом невідкладної судинної хірургії в ДУ «Інститут нейрохірургії імені А.П. Ромоданова», і майже щодня власноруч виконуєте складні операції при цереброваскулярних захворюваннях та їх ускладненнях, зокрема при геморагічних інсультах. Як Ви на сьогодні оцінюєте ситуацію із організацією надання медичної допомоги хворим такого профілю в Україні?
— Геморагічні інсульти є надзвичайно актуальною проблемою сучасної медицини в усьому світі, у тому числі й в Україні. Щороку в нашій країні реєструють приблизно 120 тис. інсультів: близько 85% з них становлять ішемічні, а 15% — геморагічні. Слід зазначити, що геморагічні інсульти неоднорідні за своїм етіопатогенезом. Можна виділити «класичні» геморагічні інсульти, які по суті є ускладненням артеріальної гіпертензії (есенціальної або вторинних її форм) і виникають внаслідок розриву дрібних судин мозку, які не витримують високого тиску. Частіше за все такі геморагічні інсульти спостерігаються у осіб похилого віку і локалізуються в басейні середньої мозкової артерії. Друга категорія хворих із геморагічним інсультом — це пацієнти, у яких крововилив у мозок відбувається через наявність таких анатомічних аномалій церебральних судин, як артеріальні аневризми та артеріовенозні мальформації. Зазвичай, вони є вродженими, і крововилив спостерігається у молодому чи зрілому віці. Артеріальні аневризми можуть бути розташовані як субтенторіально, так і супратенторіально; зазвичай, вони локалізуються у різних сегментах сонної артерії (передня мозкова артерія, середня мозкова артерія, задня мозкова артерія). Найчастіше артеріальні аневризми виявляються у ділянці сполучної артерії. Під впливом певних несприятливих факторів (значне фізичне навантаження, емоційне перенапруження та ін.) або на фоні повного благополуччя стоншена та розтягнута стінка артеріальної аневризми не витримує і відбувається крововилив у мозок. Хочу акцентувати увагу лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та неврологів стаціонарів на тому, що обидві ці категорії хворих потрібно якнайшвидше госпіталізувати до спеціалізованих центрів, які мають сучасне діагностичне обладнання для проведення нейровізуалізаційних досліджень (комп’ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ), МР-ангіографія та ін.) та можливість виконання як класичних, так і ендоваскулярних нейрохірургічних втручань. На жаль, до нас майже щодня госпіталізують хворих з мозковими крововиливами, яких навіть за наявності верифікованого на КТ крововиливу чомусь продовжували тижнями лікувати консервативно в умовах неврологічного стаціонару, втрачаючи дорогоцінний час. Справа в тому, що за відсутності оперативного лікування у хворих з геморагічним інсультом, яким воно показано, досить швидко розвивається вторинний ангіоспазм церебральних судин навколо крововиливу, за наявності якого оперативне втручання значно ускладнюється, а прогноз та подальша якість життя істотно погіршуються. І весь світовий, і вітчизняний досвід переконливо свідчить про те, що чим раніше хворого з геморагічним інсультом госпіталізували до спеціалізованого нейрохірургічного центру, тим кращий результат оперативного лікування. Сьогодні в Україні за сприяння держави офіційно створені чотири такі центри — у Києві (на базі нашого Інституту), Харкові, Одесі та Львові. Створення таких центрів стало дійсно значним етапом на шляху вдосконалення надання медичної допомоги хворим з мозковими крововиливами. По-перше, вони оснащені всім необхідним сучасним діагностичним обладнанням: комп’ютерними, магнітно- резонансними томографами та ангіографами. По-друге, у цих центрах працюють висококваліфіковані фахівці, які пройшли відповідну тривалу підготовку та мають досвід як класичних, так і ендоваскулярних нейрохірургічних втручань. Останні виконуються під рентгенологічним контролем шляхом «виключення» аневризми з церебрального кровотоку за допомогою спеціальних високотехнологічних засобів (спіралі, стенти та ін.). Більш широке застосування ендоваскулярних втручань при мозкових крововиливах внаслідок розриву артеріальної аневризми в Україні стримує лише одне — досить висока вартість цих спіралей та стентів. Вони не закуповуються за бюджетні кошти і є фактично недоступними для багатьох хворих, яким операція могла б бути проведена ендоваскулярним, а не класичним хірургічним шляхом з трепанацією черепа. Більше того, інколи при наявності аневризми великих розмірів для ендоваскулярного втручання може знадобитися 5–6 таких спіралей, що відповідно збільшує витрати на їх придбання у 5–6 разів. На превеликий жаль, в Україні немає власного виробництва цих засобів, їх закуповують за кордоном. Між іншим, щороку в Україні проведення таких операцій потребує близько 10 тис. хворих. Але поки що у більшості випадків ми мусимо оперувати їх із застосуванням класичного відкритого доступу. При такій операції під мікроскопом виділяється аневризма і на її шийку накладається кліпса, що дає змогу повністю виключити з кровотоку цю патологічно змінену ділянку судини. Загалом у нашому Інституті щороку виконується близько 500 операцій при геморагічних інсультах, що сталися внаслідок розриву артеріальної аневризми, при цьому 95–97% з них припадає на частку саме відкритих транскраніальних втручань.
Хочу підкреслити — якщо хворих з геморагічним інсультом, що виник внаслідок розриву артеріальної аневризми, не оперувати, вони в абсолютній більшості випадків (99%) помирають від повторних розривів судини або наростаючого спазму судин, які несуть цю аневризму. Перебіг післяопераційного періоду залежить від того, наскільки швидко доставили хворого і було виконане оперативне втручання. На сьогодні післяопераційну летальність при оперативних втручаннях з приводу мозкових крововиливів вдалося значно знизити, причому саме за рахунок ранньої госпіталізації хворих у відповідні високоспеціалізовані стаціонари — нині вона становить лише 5–6%.
Другий вид вроджених аномалій будови церебральних судин, при наявності якого також може відбутися мозковий крововилив, — це артеріовенозні мальформації. Хоча за статистикою їх розрив відбувається рідше, ніж у випадку наявності артеріальних аневризм, ця ситуація також призводить до клінічної картини геморагічного інсульту і потребує невідкладного оперативного втручання. Його тактику визначає розмір мозкового крововиливу: якщо він великий, то проводиться відкрите транскраніальне втручання з видаленням крові та артеріовенозної мальформації, якщо невеликий — виконується ендоваскулярне втручання. При ендоваскулярному втручанні під контролем рентгеноскопії через стегнову артерію вводяться катетери, через які прицільно вводять речовини, що емболізують аферентні судини артеріовенозні мальформації і таким чином виключають її з кровотоку.

«... обидві ці категорії хворих потрібно якнайшвидше госпіталізувати до спеціалізованих центрів, які мають сучасне діагностичне обладнання для проведення нейровізуалізаційних досліджень та можливість виконання як класичних, так і ендоваскулярних нейрохірургічних втручань».

— Яким повинен бути сучасний алгоритм діагностичного обстеження хворого з підозрою на геморагічний інсульт?
— Перше і головне інструментальне дослідження, яке потрібно виконати хворому з підозрою на геморагічний інсульт, — це КТ голови. На жаль, комп’ютерні томографи є ще далеко не у всіх стаціонарах України. Поки що цими апаратами забезпечені спеціалізовані неврологічні та нейрохірургічні центри, обласні та лише деякі районні лікарні, водночас як, наприклад, у Європі доступність цього дослідження набагато вища. КТ дає змогу виявити вогнище крововиливу. Після цього залежно від його розміру, локалізації та стану хворого слід оперативно вирішувати питання про тактику та місце подальшого лікування пацієнта. Якщо крововилив великий і спричиняє зміщення мозку (так званий компресійно-дислокаційний синдром) — його потрібно негайно видаляти хірургічним методом.

«...післяопераційну летальність при оперативних втручаннях з приводу мозкових крововиливів вдалося значно знизити, причому саме за рахунок ранньої госпіталізації хворих у відповідні високоспеціалізовані стаціонари».

— Назвіть, будь ласка, чіткі показання до невідкладного хірургічного втручання при геморагічному інсульті. Яким категоріям хворих із геморагічним інсультом воно життєво необхідне, а яким, навпаки, протипоказане?
— Перш за все, абсолютним показанням до оперативного втручання є наявність ознак компресії та дислокації мозку. Крім того, алгоритм прийняття рішення щодо тактики лікування хворого залежить і від його клінічного стану. Якщо він вкрай тяжкий (IV–V ступінь оцінки за шкалою Ханта — Хесса), у хворого значно порушена гемодинаміка, відзначається нестабільність тиску, проводиться штучна вентиляція легень — транспортування у такому випадку пов’язане зі значним ризиком і чекати успіху від операції не доводиться. У цьому випадку всі зусилля лікарів відділень реанімації та інтенсивної терапії повинні бути спрямовані на стабілізацію стану пацієнта. Дуже багато залежить від об’єму крововиливу та його розташування. Наприклад, при крововиливах, які знаходяться супратенторіально, оперативне втручання доцільно проводити при великому об’ємі гематоми (> 40–50 мл), що зміщує мозок. Крововиливи у глибинні відділи мозку (підкірка, таламус), зазвичай, невеликі за об’ємом та в основному лікуються консервативно. Об’єм крововиливу має надзвичайно важливе значення при його розташуванні у задній черепній ямці, субтенторіально, оскільки простір там досить невеликий. При такій локалізації показанням до оперативного лікування є об’єм крововиливу > 30 мл.

«Усі новітні технології оперативного лікування пацієнтів з мозковими крововиливами, які застосовуються сьогодні в світі, виконуються і у нас».

— Які сучасні методики оперативного втручання при геморагічному інсульті виконуються сьогодні в Україні, зокрема у відділі невідкладної судинної хірургії Інституту імені А.П. Ромоданова?
— Усі новітні технології оперативного лікування пацієнтів з мозковими крововиливами, які застосовуються сьогодні в світі, виконуються і у нас. Більш ніж 30-річний досвід роботи в Інституті переконав мене у тому, що нейрохірурги, які спеціалізуються на лікуванні пацієнтів з судинною патологією головного мозку, повинні однаково добре володіти як класичними методиками операцій на мозкових судинах, так і ендоваскулярними та мікрохірургічними техніками оперативних втручань. Розділення на окремі спеціалізовані відділення у цьому випадку недоцільне — після обстеження хворого нейрохірургічна бригада оперативно вирішує, застосування якого методу оперативного лікування найбільш обґрунтоване у конкретному випадку, та, безпосередньо без затримок у часі, приступає до його виконання. В усьому світі основним методом втручання при геморагічному інсульті, зумовленому розривом артеріальної аневризми, є ендоваскулярний метод, але для проведення таких операцій необхідні дуже високовартісні матеріали, закупівлю яких, на жаль, держава не фінансує — отже, більшість таких хворих ми продовжуємо оперувати мікрохірургічним методом. Але показання до нього вже настільки обґрунтовані, а техніка розроблена, що результати таких операцій не гірші за такі при ендоваскулярних втручаннях. Отже, головне під час вибору методики видалення мозкового крововиливу — це диференційований підхід до кожного клінічного випадку.

«...головне під час вибору методики видалення мозкового крововиливу — це диференційований підхід до кожного клінічного випадку».

— Геморагічний інсульт, напевно, є найтяжчим за перебігом та наслідками видом гострого порушення мозкового кровообігу. Згідно з сучасними уявленнями, які фактори ризику розвитку цієї цереброваскулярної катастрофи сьогодні реально попередити, іншими словами — чи можлива первинна профілактика геморагічного інсульту?
— Основою профілактики геморагічного інсульту у хворих на артеріальну гіпертензію безперечно є суворий контроль артеріального тиску, що є цілком реальним при призначенні адекватної антигіпертензивної терапії. Дуже істотне профілактичне значення має також модифікація образу життя: відмова від куріння та зловживання алкоголем, фізична активність, здорове харчування.
На сьогодні набагато складнішим є питання попередження геморагічних інсультів в осіб з артеріальними аневризмами та артеріовенозними мальформаціями. Як правило, геморагічний інсульт у таких хворих виникає раптово на фоні практично повного благополуччя і до цього людина навіть не знає про наявність у неї таких вроджених аномалій церебральних судин. Завчасно попередити цереброваскулярну катастрофу у таких осіб можна лише за умови проведення ангіографічного дослідження, при якому виявляють аневризми чи артеріовенозні мальформації, і подальшої планової операції — ще до того, як станеться розрив патологічно зміненої судини. У цьому випадку набагато легше перебігає післяопераційний період, летальність наближається до нуля, а головне — набагато кращим є довгостроковий прогноз та якість життя пацієнта. На жаль, цей метод обстеження занадто дорогий, і його поки що неможливо запровадити у клінічну практику в якості скринінгу. Хоча, як мені відомо зі спілкування з зарубіжними колегами, наприклад, в Японії з метою виявлення артеріальних аневризм або артеріовенозних мальформацій уже проводять такі обстеження населення. На жаль, немає патогномонічних клінічних симптомів, за якими неврологи могли б з високою часткою ймовірності запідозрити наявність у хворого таких вроджених аномалій церебральних судин. Але при детальному зборі анамнезу у хворих досить часто можна виявити такі неспецифічні симптоми, як частий головний біль, нестабільність артеріального тиску, поява минущих вогнищевих неврологічних симптомів. Найбільш сучасним та інформативним методом діагностики «німих» артеріальних аневризм та артеріовенозних мальформацій на сьогодні вважається МР-ангіографія, яка виконується без введення у судинне русло контрастної речовини.

Бесіду вела Олена Терещенко
Поділитися з друзями: