Розділи: Інсульт |

Інтенсивна терапія гострого ішемічного інсульту: сучасні рекомендації

О.А. Галушко, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) та смертності внаслідок інсульту. Згідно з офіційною статистикою, щороку діагностують 100–110 тис. випадків інсульту (понад третина з них — в осіб праце­здатного віку), 30–40% хворих на інсульт помирають упродовж перших 30 днів і до 50% — протягом 1 року від початку захворювання, 20–40% хворих, що вижили, стають залежними від сторонньої допомоги (12,5% первинної інвалідності), і лише близько 10% повертаються до повноцінного життя [5]. У більшості випадків наслідком ГПМК є не смерть, а обмеження функціонування, тому інсульти є провідною причиною інвалідності серед осіб старшої вікової групи. Такі показники різко контрастують із завданнями, які зазначені у Гельсинборзькій декларації (2006) щодо стратегії боротьби з інсультом в Європі, затвердженій 2-ю Об’єднаною конференцією Європейського регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я та Європейської інсультної організації: до 2015 р. довести 30-денну летальність при інсульті до рівня < 15% і самостійність у побуті через 90 днів серед тих, хто вижив, до рівня > 70%. Таким чином, інсульт є однією з найактуальніших медико-соціальних проблем, для вирішення якої необхідні об’єднання зусиль, ретельне вивчення світового дос­віду та рішучі послідовні дії [1]. В Україні проводиться велика робота щодо вдосконалення надання сучасної допомоги хворим із ГПМК. Зокрема, у 2012 р. вийшов у світ «Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги. Ішемічний інсульт», підготовлений фахівцями Міністерства охорони здоров’я України.
Ця стаття присвячена огляду сучасних рекомендацій з діагностики, ведення та інтенсивної терапії хворих із ішемічним інсультом.

Надання допомоги хворим з інсультом на догоспітальному етапі
В останні роки змінилися погляди на стратегію та тактику ведення хворих із ГПМК. Зокрема, з’явилася концепція «час = мозок», яка сформувала нове відношення до інсульту з визнанням його невідкладним станом, лікування якого потребує екст­реної госпіталізації, а надання медичної допомоги здійснюється в перші хвилини й години з моменту його розвитку в спеціалізованих інсультних відділеннях. Проміжок часу від появи перших симптомів до дзвінка в службу екстреної медичної допомоги є одним із значущих факторів затримок на догоспітальному етапі.
Основні напрями догоспітальної допомоги полягають у швидкому розпізнаванні інсульту; стабілізації стану хворого та його швидкому транспортуванні до відповідної лікувальної установи. Проміжок часу від появи перших симптомів інсульту до дзвінка до станції швидкої медичної допомоги (ШМД) є одним із значущих чинників, що впливають на перебіг інсульту при подальшому лікуванні, тому зменшити втрату часу на цьому етапі надзвичайно важливо [8, 11, 14, 21].
Бригада ШМД забезпечує прохідність дихальних шляхів, стабілізацію кровообігу, виявлення ознак і симптомів інсульту, перешкоджає розвитку гіпоксемії, контролює рівень глюкози у крові та температуру тіла; негайно транспортує пацієнта до найближчої спеціалізованої установи [2]. Пацієнтів, у яких перші ознаки інсульту з’явилися в межах 3 год, необхідно оглянути і транспортувати в першу чергу. На шляху до стаціонару слід моніторувати основні життєві показники: артеріальний тиск (АТ), елект­рокардіограму (ЕКГ) та встановити венозний доступ [13]. Протокол надання допомоги хворим [4] із пі­дозрою на інсульт бригадою працівників ШМД представлений у таблиці.

intensivnaterapijagii1.jpg

Невідкладні діагностичні та лікувальні заходи після госпіталізації
У приймальному відділенні обстеження та ранній початок лікування пацієнтів з інсультом мають бути пріоритетними. Обстеження пацієнта спеціалістом, діагностичні тести, в тому числі нейровізуалізація, для скорочення часу до лікування мають проводитися майже одночасно.
Пацієнтам з можливим інсультом необхідно провести ретельне загальноклінічне та неврологічне обстеження. Рекомендується використовувати клінічні інсультні шкали; перевагу слід віддавати таким шкалам, як Шкала тяжкості інсульту Національного інституту здоров’я (NIH Stroke Scale — NIHSS) ­(рівень доказовості А) [AHA/ASA, 2007].
Хворим із можливим інсультом або транзиторними ішемічними атаками (ТІА) рекомендується проведення в екстреному порядку комп’ютерної (КТ) (рівень доказовості B) [СSS, 2008] або магнітно-­резонансної томографії (МРТ) головного мозку ­(рівень доказовості A) [СSS, 2008].
Судинна візуалізація повинна бути проведена настільки швидко, наскільки це можливо для уточнення причини інсульту та покращення лікування. Судинна візуалізація включає КТ- і МР-ангіографію, катетерну ангіографію і дуплексну ультра­сонографію (рівень доказовості А) [AHA/ASA, 2007].
Рекомендується проводити обмежену кількість гематологічних, коагуляційних та біохімічних тестів (рівень доказовості В) [ESO, 2008]. Не рекомендується рутинне проведення тестів на тромбофілію, визначення антифосфоліпідних антитіл, інших ауто­антитіл або рівня гомоцистеїну (рівень доказо­вос­ті С) [SIGN118, 2010].
Окремі пацієнти можуть потребувати проведення додаткових досліджень: катетерної ангіографії, рентгенографії органів грудної клітки, серологічних обстежень на сифіліс та ВIЛ, скринінгу з метою виявлення васкуліту або тромбофілії. Ці тести повинні проводитися так швидко, наскільки це можливо від появи симптомів інсульту, а в деяких пацієнтів може виникнути потреба у терміновій процедурі (рівень доказовості С) [NSF, 2010].
У пацієнтів із клінічними або іншими ознаками гострих серцевих або легеневих захворювань обґрунтованим є проведення рентгенологічного дослі­дження грудної клітки (рівень доказовості В) [AHA/ASA, 2007]. Більшість хворих із гострим інсультом не потребують рутинного проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки під час госпіталізації (рівень доказовості В) [AHA/ASA, 2007].

Невідкладні діагностичні тести, що мають бути проведені хворим із підозрою на гострий інсульт [ESO, 2008]
• КТ чи МРТ без контрасту
• Рівень глюкози крові
• Електроліти крові
• Маркери ниркової функції (креатинін, сечовина)
• ЕКГ
• Маркери серцевої ішемії (креатинфосфокіназа, тропонiн)
• Повний загальний аналіз крові із формулою і підрахунком кількості тромбоцитів*
• Протромбіновий час/міжнародне нормалізоване відношення*
• Активний частковий тромбопластиновий час*
• Пульсоксиметрія
• С-реактивний білок
Окремим пацієнтам за показаннями:
• Маркери печінкової функції (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, тимолова проба, бiлiрубiн загальний та фракцiйний, лужна фосфатаза)
• Токсикологічні тести
• Рівень алкоголю в крові
• Тест на вагітність
• Рівень газів в артеріальній крові (якщо є пі­дозра на гіпоксію)
• Рентгенографія грудної клітки (якщо є пі­дозра на захворювання легень)
• Люмбальна пункція (якщо є підозра на субарахноїдальний крововилив, але КТ-сканування негативне)
• Електроенцефалографія (при судомах в анамнезі)

Примітки: * — бажано мати результати цих аналізів до того, як буде введений рекомбінантний активований тканинний плазміноген, але тромболітичну терапію не слід відкладати заради очікування на результати тестів, окрім таких випадків:
• клінічні ознаки підвищеної кровоточивості чи тромбоцитопенії;
• пацієнт отримував гепарин чи варфарин;
• невідомо напевно, чи прийняв пацієнт антикоагулянти.
Рекомендується рутинне проведення ЕКГ у 12 відведеннях, оскільки у пацієнтів із гострим інсультом часто спостерігається патологія серця (рівень доказовості В) [AHA/ASA, 2007].
Немає необхідності рутинного проведення дослід­ження цереброспінальної рідини у більшості хворих із гострим інсультом (рівень доказовості В) [AHA/ASA, 2007].
Верифікація діагнозу. Пацієнти з ГПМК повинні мати пріоритет перед іншими хворими при проходженні методів нейровізуалізації. У хворих із пі­дозрою на ТІА або ішемічний інсульт загальний і нев­рологічний огляд, що завершується діагностичним нейровізуалізаційним методом, мають проводитися одразу ж після госпіталізації для того, щоб лікування можна було розпочати негайно [10]. Обстеження хворих із ТІА має бути так само терміновим, тому що до 10% таких пацієнтів переносять інсульт протягом наступних 48 год [13]. Діагностичні кабінети повинні працювати цілодобово, 7 днів на тиждень.
Пацієнти, госпіталізовані протягом 3–4,5 год від моменту появи симптомів, можливо, є кандидатами для внутрішньовенного тромболізису. Перед тромболізисом достатньо провести спіральну КТ (СКT) [EFNS, 2006].
СКТ широкодоступна, дозволяє надійно ідентифікувати більшість станів, що імітують інсульт (наприклад пухлина, субдуральна гематома та ін.), і відрізнити гострий ішемічний інсульт від геморагічного протягом перших 5–7 днів. Ургентне сканування СКТ є найрентабельнішою стратегією для візуалізації головного мозку в пацієнтів із ТІА та ішемічним інсультом, оскільки СКТ доступніший, низьковартісний і швидкий метод візуалізації [EFNS, 2006; AHA/ASA, 2007].
Висока чутливість МРТ має важливе значення в діагностиці інфарктів у ділянці вертебробазилярного басейну, лакунарного інфаркту та маленьких кіркових інфарктів. Дифузійно-зважена MРТ (ДЗ МРТ) набагато чутливіша при виявленні гострої ішемії протягом 8–12 год від моменту появи симптомів, ніж СКТ [2, 4, 10, 21]. Інші МРТ-послідовності (fluid-attenuated inversion recovery — FLAIR, T2, Т1) менш чутливі при ранньому виявленні ішемічного ушкодження мозку, проте необхідні для діагностики станів, що імітують інсульт (наприклад розсіяний склероз, енцефаліт, тощо) [21]. Проведення МРТ має суттєве значення у пацієнтів із підозрою на ішемічний інсульт з незвичними клінічними проявами та нехарактерною етіологією або в пацієнтів із підозрою на інші захворювання, що імітують інсульт, але не підтверджені на СКТ [AHA/ASA, 2007]. Таким чином:
• усіх пацієнтів з підозрою на ішемічний інсульт або ТІА необхідно терміново обстежувати шляхом візуалізації головного мозку за допомогою методу СКТ або МРТ (терміново — це щонайшвидше, протягом 24 год від початку симптомів) (рівень доказовості А) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010];
• у більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ (рівень доказовості В) [AHA/ASA, 2007; СSS, 2008];
• візуалізація головного мозку рекомендується перед проведенням будь-якої специфічної терапії гострого ішемічного інсульту (рівень доказо­вості A) [AHA/ASA, 2007];
• в усіх хворих із ТІА та ішемічним інсультом (з легким неврологічним дефіцитом) у каротидному басейні, які потенційно є кандидатами для проведення каротидної реваскуляризації (ендартеректомії, стентування або ангіопластики) та госпіталізовані у спеціалізовані центри, необхідно проводити термінову (протягом 24 год) візуалізацію інтра- та екстра­краніальних артерій (рівень доказовості В) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010; AHA Imaging, 2009].

Базисне лікування та відновлення гомеостазу
Під базисним лікуванням розуміють основні терапевтичні заходи, що спрямовані на стабілізацію стану хворого та корекцію тих порушень, що можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій. Базисна терапія включає підтримку функцій дихання і кровообігу, корекцію метаболічних та волемічних порушень, контроль рівня АТ.

Моніторинг та загальне ведення
У хворих із неускладненим перебігом інсульту рекомендується моніторинг неврологічного статусу, частоти серцевих скорочень (ЧСС), АТ, температури тіла та насичення гемоглобіну киснем (SpO2) (рівень доказовості С) [ESO, 2008].
Рекомендується проведення моніторування серцевої діяльності протягом 24 год після інсульту з метою виявлення фібриляції передсердь та інших потенційно небезпечних аритмій, які можуть потребувати термінового втручання (рівень доказовості B) [AHA/ASA, 2007].
Основною метою інтенсивної терапії є попередження гіпоксії та пов’язаного з нею збільшення ушкодження головного мозку. Найбільш поширеними причинами гіпоксії є часткова обструкція верхніх дихальних шляхів, гіповентиляція, аспіраційна пневмонія та ателектази [19].
Пацієнти без ознак гіпоксії не потребують додаткової подачі кисню (рівень доказовості В) [AHA/ASA, 2007]. Додаткова подача кисню рекомендується хворим із SpO2 < 92–95% (рівень доказовості C) [ESO, 2008].
У пацієнтів із гострим інсультом та порушенням свідомості або функцій каудальної групи черепних нервів необхідно підтримувати прохідність дихальних шляхів, санувати трахеобронхіальне дерево та оптимізувати вентиляцію легень (може знадобитися штучна вентиляція легень) (рівень доказовості C) [AHA/ASA, 2007].
Гіпертермія у хворих із гострим ішемічним інсультом асоціюється з несприятливим прогнозом та підвищенням смертності, що вірогідно пов’язано з інтенсифікацією метаболічних процесів, збільшенням вивільнення нейромедіаторів, підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єру, ­індукцією апоптозу та запалення, накопиченням лактату та підвищенням рівня продукції вільних радикалів. У ході експериментальних досліджень був установлений прямий зв’язок між гіпертермією, розміром вогнища і несприятливим прогнозом [9, 15].
У міжнародних настановах рекомендується лікування гіпертермії (при температурі тіла > 37,5 °C) за допомогою парацетамолу (ацетамінофену) в дозі до 6000 мг/добу і фізичного охолодження (рівень доказовості С) [ESO, 2008].
Профілактичне призначення антибіотиків у імунокомпетентних пацієнтів не рекомендується (рівень доказовості В) [ESO, 2008].
Рекомендується пошук супутньої інфекції при підвищенні температури тіла > 37,5 °C (рівень доказовості C) [ESO, 2008].
Артеріальна гіпертензія. Існує поняття U-подібного взаємозв’язку між АТ і смертністю хворих із інсультом: як високі, так і низькі значення АТ асоціюються з підвищеним ризиком ранньої і пізньої смерті [10]. У найгострішій фазі інсульту (перші 24 год — 7 діб) треба уникати використання вазоактивних (судинорозширювальних) і специфічних анти­гіпертизивних препаратів [19]. Швидке зниження АТ у хворих із гост­рим ішемічним інсультом може бути небезпечним. Існує консенсус, що активне зниження АТ проводять, коли діастолічний АТ (ДАТ) > 120 мм рт. ст. або систолічний АТ (САТ) > 220 мм рт. ст. Зокрема:
• не рекомендується рутинне зниження АТ у гострий період інсульту (рівень доказовості C) [ESO, 2008];
• рекомендується обережне зниження АТ у пацієнтів із рівнем АТ > 220/120 мм рт. ст. при повторних вимірюваннях, з вираженою серцевою недостатністю, диссекцією аорти, гіпертензивною енцефалопатією (рівень доказовості C) [ESO, 2008];
• слід уникати різкого зниження АТ (рівень доказовості C) [ESO 2008]. Знижувати АТ доцільно приблизно на 15% протягом 24 год. Рівень цільового АТ не визначений (рівень доказовості C) [AHA/ASA, 2007];
• немає достатньо даних щодо переваги окремих препаратів для зниження АТ у пацієнтів із гострим інсультом (рівень доказовості C) [AHA/ASA, 2007].
Загальний алгоритм та підходи до зниження АТ у хворих із гострим ішемічним інсультом представлений нижче.

Загальний алгоритм та підходи до зниження АТ у хворих із гострим ішемічним інсультом [SIGN 118, 2010; AHA/ASA, 2007]
Лікування пацієнтів, яким планується проведення тромболітичної терапії або інші реперфузійні втручання
Рівень АТ: САТ > 185 мм рт. ст. або ДАТ > 110 мм рт. ст.
• Лабеталол — від 10 до 20 мг внутрішньовенно протягом 1–2 хв, можна повторювати (тривалість дії — 10–20 хв) до максимальної дози 300 мг. Не слід застосовувати ?-, ?-блокатори при ЧСС < 60 уд./хв
• Урапідил — 1,25–2,5 мг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 5–40 мг/год
• Есмолол — 250–500 мг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 50–100 мкг/кг/хв
Препарати другої лінії
• Нікардипін — 5 мг/год внутрішньовенно крап­линно під контролем АТ (титрувати, додаючи по 2,5 мг/год кожні 5 хв до 15 мг/год)
• Еналаприлат — 1,25–5 мг внутрішньовенно струминно протягом 5 хв (тривалість дії — 6 год)
Контроль АТ під час і після тромболітичної терапії або інших реперфузійних втручань
Слід проводити моніторинг АТ кожні 15 хв під час терапії і наступних 2 год, потім кожні 30 хв протягом 6 год, потім кожну годину протягом 16 год.
Якщо під час або після тромболітичної терапії АТ підвищується (САТ > 185 мм рт. ст. або ДАТ > 110 мм рт. ст.), проводяться заходи зі зниження АТ як зазначено вище. У випадку, коли не вдалося досягнути бажаного антигіпертензивного ефекту, вводять нітропрусид натрію в дозі 0,5–10 мкг/кг/хв під контролем АТ.
При ДАТ > 140 мм рт ст. призначають нітропрусид внутрішньовенно в дозі 0,5 мкг/кг/хв і постійний моніторинг АТ (манжетка на протилежній руці)!
Терапія у хворих, які не є кандидатами для тромболітичної терапії (АТ > 220/120 мм рт. ст.)
• Лабеталол — від 10 до 20 мг внутрішньовенно протягом 1–2 хв, можна повторювати (тривалість дії — 10–20 хв) до максимальної дози 300 мг. Препарат не слід застосовувати при ЧСС < 60 уд./хв
• Урапідил — 1,25–2,5 мг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 5–40 мг/год
• Есмолол — 250–500 мг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 50–100 мкг/кг/хв
Препарати другої лінії
• Інфузія нікардипіну 5 мг/год, титрувати по 0,25 мг/год з інтервалом від 5 до 15 хв. Максимальна доза — 15 мг/год; коли цільовий тиск досягнутий, необхідно знизити дозу до 3 мг/год
• Еналаприлат — 1,25–5 мг внутрішньовенно струминно протягом 5 хв, розводячи у 50 мл фізіологічного розчину (тривалість дії — 6 год)
• При ДАТ > 140 мм рт. ст. призначають нітропрусид внутрішньовенно в дозі 0,5 мкг/кг/хв під постійним контролем АТ!
Клінічні дослідження показали, що гіперглікемія у хворих з інсультом асоціюється з несприятливими наслідками лікування та більшим за об’ємом вогнищем із залученням кори головного мозку, враховуючи пацієнтів після тромболітичної терапії. На сьогодні рекомендується:
• проводити моніторинг рівня глюкози (рівень доказовості C) [ESO 2008]. Рівень глюкози слід визначити повторно, якщо при попередньому визначенні її рівень виходив за межі норми або у пацієнта є цукровий діабет в анамнезі (рівень доказовості В) [ESO 2008];
• при рівні глікемії > 10 ммоль/л рекомендується зниження рівня глюкози крові за допомогою інсуліну — 2 ОД/год внутрішньовенно повільно (рівень доказовості C) [ESO 2008];
• при гіпоглікемії (< 2,8 ммоль/л) рекомендується внутрішньовенне введення декстрози чи інфузія 10–20% розчину глюкози (рівень доказовості C) [ESO 2008].
Інфузійна терапія. У більшості пацієнтів із гострим інсультом є гіповолемія вже при госпіталізації у стаціонар, що асоціюється з несприятливими наслідками лікування. Як правило, пацієнтам із гострим інсультом уводять рідину внутрішньовенно, особливо із порушеною свідомістю та розладами ковтання. Найбільш ефективний тип чи об’єм інфузії не визначений [9, 19]. Сучасні рекомендації щодо проведення інфузійної терапії при ішемічному інсульті передбачають:
• рутинне раннє визначення стану водного балансу та внутрішньовенне введення рідини для підтримки нормальної осмолярності плазми крові (285–310 мосм/л) і об’єму циркулюючої крові, тобто еуволемії (рівень доказовості C) [SIGN118, 2010];
• рекомендується активний моніторинг водно-­еліктролітного балансу у пацієнтів із тяжким неврологічним дефіцитом і розладами ковтання (рівень доказовості C) [ESO 2008];
• для відновлення водного балансу протягом перших 24 год від початку інсульту рекомендується ізотонічний розчин NaCl (рівень доказовості C) [ESO 2008];
• для попередження ятрогенної гіперглікемії перевагу слід надавати ізотонічному розчину NaCl над глюкозовмісними препаратами (рівень доказовості В) [SIGN118, 2010];
• гемодилюція не рекомендується як рутинний метод у хворих із гострим інсультом, за винятком випадків поліцитемії (рівень доказовості А) [SIGN118, 2010];
• гіпотензію, що виникла внаслідок гіповолемії, слід коригувати шляхом внутрішньовенного введення рідини (ізотонічний розчин NaCl); при низькому АТ, який виник унаслідок зменшення серцевого викиду, рекомендується лікування аритмій чи відновлення скоротливої здатності серця (рівень доказовості C) [AHA/ASA, 2007].
Клінічне харчування. Усі хворі із гострим інсультом повинні бути обстежені на предмет зниженого харчування (мальнутриції) або виявлення факторів ризику розвитку мальнутриції. Скринінг необхідно проводити кожного тижня (рівень доказовості C) [NICE, 2008].
Пацієнтам, які здатні адекватно харчуватися, рутинна харчова підтримка не рекомендується (рівень доказовості C) [NICE, 2008]. Крім того:
• хворих із гострим інсультом слід тестувати на предмет здатності до ковтання перед тим, як будуть призначені пероральні препарати та клінічне харчування (рівень доказовості C) [NICE, 2008];
• у пацієнтів, які не можуть отримувати адекватну кількість рідини та поживних речовин per os, рекомендується раннє встановлення назо­гастрального зонду (рівень доказовості C) [NICE, 2008].

Специфічне лікування у ранній період ішемічного інсульту
Антитромботичні засоби
Результати проведених досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зниження смертності та частоти ускладнень (включаючи повторні ішемічні події) при призначенні ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в дозі 160–325 мг/добу протягом 48 год після появи симптомів ішемічного інсульту. Переваги АСК пов’язані швидше з профілактикою повторних інсультів у ранній період, ніж із обмеженням власне неврологічних наслідків інсульту. Лікування АСК також знижує ризик розвитку тромбозу глибоких вен та тромбоемболії, але в цьому відношенні поступається за ефективністю прямим антикоагулянтам. Тому існують такі рекомендації:
• АСК (160–325 мг/добу) має бути призначена усім хворим із ішемічним інсультом якомога швидше від початку захворювання, але не пізніше 48 год з моменту появи симптомів. Першу дозу АСК слід прийняти одразу після того, як за допомогою нейровізуалізації було виключено внутрішньочерепний крововилив (рівень доказовості A) [ESO, 2008, RCP, 2008, AHA/ASA, 2007];
• після перших 14 днів лікування дозу АСК можна знизити до профілактичної (75–100 мг/добу), яку застосовують протягом тривалого часу, доки не прийнято рішення щодо іншого антитромботичного лікування (рівень доказовості A) [RCP, 2008].
Наразі бракує даних клінічних досліджень щодо безпечності та ефективності інших антитромботичних засобів (як монотерапії або у комбінації з АСК) у ранній період ішемічного інсульту. Тому їх застосування, включаючи комбіновані, в ранній період ішемічного інсульту не рекомендується (рівень доказовості C) [ESO, 2008, AHA/ASA, 2007].
Лікування прямими антикоагулянтами (гепарином, гепаринами з низькою молекулярною масою або гепариноїдами) не знижує ризик ані повторних інсультів у ранній період (при будь-яких підтипах ішемічного інсульту, включаючи кардіоемболічні), ані прогресування інсульту. Натомість при лікуванні прямими антикоа­гулянтами підвищується ризик як симптомної геморагічної трансформації інфаркту мозку (особливо у хворих із тяжкими інсультами), так і позачерепних кровотеч. Тому сьогодні вважається, що за відсутності спеціальних показань (наприклад тромбоемболії легеневої артерії) при ішемічному інсульті не рекомендується застосування антикоагулянтів у лікувальних дозах (наприклад внутрішньовенної інфузії гепарину) (рівень доказовості A) [AHA/ASA, 2007].
Слід також пам’ятати, що лікування антикоагулянтами не можна застосовувати замість тромболізису альтеплазою у хворих, які відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії (рівень доказовості A) [AHA/ASA, 2007].

Тромболітична терапія
Тромболітична терапія шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП) альтеплази є єдиним видом специфічного медикаментозного лікування хворих із ішемічним інсультом з доведеною ефективністю, яке схвалено AHA/ASA (2007). Тромболітична терапія рТАП асоціюється зі зниженням ризику інвалідності та поліпшенням наслідків захворювання у багатьох категорій хворих. Продовжуються дослід­ження інших засобів для тромболітичної терапії (тенектеплази, десмотеплази, проурокінази тощо), але наразі застосування жодного з них при ішемічному інсульті не рекомендується.
Згідно з офіційною інструкцією лікарського засобу, починати тромболізис (вводити рТАП болюсно і потім внутрішньовенно краплинно) дозволено протягом перших 3 год з моменту появи перших симптомів інсульту, хоча межі «терапевтичного вікна» ще остаточно не визначені. Уже майже два десятиріччя девізом спеціалістів із лікування гострого інсульту є вислів «час — це мозок!». Він підкреслює: чим швидше розпочато тромболізис, тим вища ймовірність хорошого результату. При гострій вогнищевій ішемії мозку кожної хвилини гине близько 2 млн нейронів, тому ефективність терапії зменшується буквально з кожною хвилиною. Лікування хворих, які відповідають критеріям відбору, слід розпочинати якомога швидше (незалежно від того, скільки ще залишається часу в межах «терапевтичного вікна»).
Критерії відбору пацієнтів для тромболітичної терапії при ішемічному інсульті. Показання та протипоказання до проведення тромболізису, дозування тромболітика, підготовка хворих та сам протокол проведення тромболізису при ішемічному інсульті детально висвітлені в сучасних клінічних настановах, зокрема в згаданому вище «Уніфікованому протоколі ... » [1].
Незважаючи на доведену ефективність, тромболітична терапія застосовується в країнах Європи лише у 1–7% хворих із ішемічним інсультом, що пов’язано з жорсткими критеріями відбору хворих для проведення цього методу лікування. Іншими факторами, які обмежують широке застосування цього методу, є його висока вартість та необхідність нейровізуалізації шляхом проведення МРТ або КТ, які недоступні в більшості клінік України. Враховуючи всі обставини та умови застосування рТАП, малоймовірно, що цей препарат у найближчому майбутньому широко застосовуватиметься в рутинній клінічній практиці лікування ішемічного інсульту в нашій країні. Впровадженню тромболітичної терапії в Україні, на думку багатьох експертів, могли б сприяти такі заходи:
• підвищення інформованості населення про ін­сульт як ургентне захворювання, яке потребує госпіталізації у профільний заклад протягом лічених хвилин;
• налагодження взаємодії між усіма структурами, які беруть участь у лікуванні хворих — співробітниками ШМД, приймального та діагностичного відділень, неврологічною, нейрохірургічною, анестезіологічною службами, які могли б упродовж «золотого часу» встановити діагноз і розпочати лікування;
• створення достатньої кількості інсультних відділень та їх адекватне оснащення;
• впровадження страхової медицини, яка могла б покрити витрати на проведення тромболітичної терапії.
Підсумовуючи інформацію про тромболітичну терапію при ішемічному інсульті, слід нагадати сучасні рекомендації:
• усі хворі з ішемічним інсультом мають бути негайно розглянуті як кандидати для проведення тромболітичної терапії, якщо є можливість розпочати лікування протягом перших 4,5 год від початку захворювання. Тромболізис протягом перших 3 год слід проводити тільки у хворих, які відповідають критеріям відбору (рівень доказовості A) [CSS, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007];
• внутрішньовенний тромболізис рТАП необхідно проводити виключно у лікарнях, які відповідають певним вимогам (необхідна інфраструктура, підготовлений персонал, локальні протоколи тромболітичної терапії, подальшого спостереження та лікування ускладнень) та тільки під наглядом лікаря, який є спеціалістом із лікування інсульту та має досвід тромболітичної терапії (рівень доказовості С) [NSF, 2010; RCP, 2008];
• усі хворі, що відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії, мають отримати лікування протягом 60 хв з моменту госпіталізації (рівень доказовості C) [CSS, 2008; RCP, 2008];
• лікування альтеплазою слід проводити згідно з рекомендаціями Американської асоціації інсульту: доза — 0,9 мг/кг маси тіла (але не більше 90 мг), 10% від загальної дози (0,09 мг/кг) вводять внутрішньовенно болюсно за 1 хв, а 90% (0,81 мг/кг) — шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 60 хв (рівень доказовості A) [CSS, 2008; AHA/ASA, 2007; RCP, 2008];
• застосування інших фібринолітиків (зокрема стрептокінази) для тромболізису при ішемічному інсульті поза межами наукових досліджень не рекомендується (рівень доказовості A) [AHA/ASA, 2007];
• будь-які додаткові втручання, що можуть використовуватися разом із тромболізисом, не рекомендуються (рівень доказовості B) [AHA/ASA, 2007];
• кожному хворому, у якого немає протипоказань, через 24 год після тромболізису необхідно призначити АСК (рівень доказовості С) [RCP, 2008].

Нейропротектори
Лікувальні засоби, що зменшують ушкодження, запобігають загибелі або сприяють відновленню клітин мозку після гострої ішемії або реперфузії (так звані нейропротектори), можуть зменшувати нев­рологічний дефіцит та поліпшувати результати лікування інсульту. Концепція нейропротекції має достатнє наукове обґрунтування, а потреба у нейропротекторах сьогодні є навіть більшою, ніж раніше. В експерименті при ішемічному інсульті досліджено понад 1000 речовин, і в багатьох випадках результати були дуже обнадійливими. Однак наразі жодна з цих речовин не продемонструвала беззаперечної ефективності (тобто здатності істотно поліпшувати клінічно значущі результати лікування захворювання) у контрольованих клінічних дослідженнях при ішемічному інсульті та, відповідно, не отримала дозволу на клінічне застосування. Слід зазначити, що не всі потенційні нейропротектори виявилися безпечними — в деяких дослідженнях результати в групі активного лікування були гіршими, ніж у контрольній групі, або частота небажаних подій виявилася неприпустимою.
Ми можемо констатувати, що на сьогодні жодні втручання або засоби з потенційними властивостями нейропротектора (здатністю зменшувати ушкодження або стимулювати відновлення мозку) не мають доведеної ефективності (поліпшення клінічно значущих результатів лікування ішемічного інсульту) і не можуть бути рекомендовані для клінічного застосування поза межами наукових дослід­жень (рівень доказовості A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008; RCP, 2008; NSF, 2010].

Лікування та профілактика набряку мозку
Набряк головного мозку зазвичай розвивається протягом 24–48 год від початку інсульту, досягає свого максимуму на 3–5-ту добу і починає повільно регресувати на 7–8-му добу [10, 19]. У деяких хворих із інфарктом у басейні середньої мозкової артерії набряк мозку і внутрішньочерепна гіпертензія можуть призвести до дислокації мозку, що спричиняє компресію стовбурових структур. Розвиток півкульного інсульту внаслідок оклюзії середньої мозкової артерії обов’язково супроводжується масивним набряком мозку і значним підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) [ESO, 2008]. Помірний наб­ряк мозку може розвиватися після реперфузії із застосуванням рТАП (альтеплази).
При виникненні симптомів підвищення ВЧТ необхідно в першу чергу усунути больовий синдром, нормалізувати температуру тіла, виключити гіпоксемію, гіперкапнію, виражене підвищення АТ, уникати поворотів голови для запобігання компресії вен шиї [ESO, 2008].
Для практичних лікарів подаємо рекомендації із застосування осмотично-активних речовин:
• при симптомах гострого підвищення ВЧТ застосовують осмотично-активні розчини: маннітол (25–50 г з інтервалом 3–6 год), гіпертонічні розчини NaCl (10% по 50–100 мл) (рівень доказовості В) [ESO, 2008];
• при внутрішньочерепній гіпертензії повторне застосування маннітолу в невисоких дозах (0,25–0,5 г/кг) струминно чи болюсно більш ефективне, ніж постійна крапельна інфузія (рівень доказовості В) [AHA/ASA, 2007];
• при застосуванні осмотично-активних речовин осмолярність плазми крові не повинна перевищувати 320 мосм/л (рівень доказовості C) [15];
• застосування гліцеролу знижує короткострокову смертність, проте не впливає на довгострокову виживаність хворого (рівень доказовості В) [NSF, 2010]. Препарат для парентерального застосування (для зниження ВЧТ) в Україні не зареєстрований.
Щодо інших методів лікування набряку мозку та внутрішньочерепної гіпертензії існують такі рекомендації:
• для швидкого зниження ВЧТ можуть бути застосовані гіпнотики та транквілізатори внутрішньовенно: барбітурати (тіопентал натрію), пропофол та бензодіазепіни (сибазон, мідазолам) — болюсно чи у вигляді постійної інфузії (рівень доказовості C) [ESO, 2008];
• застосування цих препаратів внутрішньовенно потребує моніторингу АТ та проведення інтубації трахеї;
• у хворих із підвищеним ризиком клінічно-­значимого набряку легень рекомендують обмежити застосування гіпоосмолярних розчинів (та потенційно гіпоосмолярних, таких як 5% глюкоза) як для внутрішньовенного, так і для ентерального введення (рівень доказовості C) [ESO, 2008];
• кортикостероїди не рекомендовані для рутинного застосування при лікуванні набряку мозку і внут­рішньочерепної гіпертензії (рівень доказовості A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008];
• фуросемід не рекомендований для рутинного застосування при лікуванні набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії (рівень доказовості C);
• гіпервентиляція не рекомендована для рутинного застосування при лікуванні внутрішньочерепної гіпертензії (рівень доказовості B) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008].

Висновки
Результати лікування хворих із тяжким ішемічним інсультом голов­ним чином залежать від якості проведення інтенсивної терапії.
При виборі методів лікування слід надавати перевагу тим, ефективність яких найбільш доведена.
Специфічне лікування ішемічного інсульту ефективне лише у межах вузького «терапевтичного вікна», що суттєво обмежує застосування цього методу терапії.
Цілеспрямовану неспецифічну інтенсивну терапію, що базується на даних сучасних методів моніторингу, слід застосовувати у переважної більшості хворих із тяжким перебігом інсульту.

Литература
1. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги. Гострі порушення мозкового кровообігу. Ішемічний інсульт. — К., 2012. — 76 с.
2. Acker J.E. III, Pancioli A.M., Crocco T.J. et al. American Heart Association; American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems, Stroke Council. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association/ American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems and the Stroke Coun­cil // Stroke. — 2007; 38: 3097–3115.
3. Albers G.W., Lansberg M.G., Norbash M.D. et al. Yield of diffusion­weighted MRI for detection of potentially relevant findings in stroke patients // Neurology. — 2000; 54: 1562–1567.
4. Alberta provincial stroke strategy (APSS). Pre­Hospital Care. Alberta Provincial Stroke Strategy Pillar 2. Pillar 2 Prehospital Working Group. November 2009: 1–12.
5. Bart M. Demaerschalk, Mayo Clinic Arizona, Phoenix, AZ; Rema Raman, Karin Ernstrom, Brett C. Meyer, Univ California San Diego, San Diego, CA; for the STRokE DOC and STRokE DOC­AZ Investigators; Univ California San Diego and Mayo Clinic Arizona, San Diego, CA and Phoenix, AZ. Efficacy of Site Independent Telemedicine: Pooled Analysis of the STRokE DOC and STRokE DOC­AZ Telemedicine Stroke Trials. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Oral Presentations // Stroke. — 2010; 41: 246 
6. Bryan R.N., Levy L.M., Whitlow W.D. et al. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CT and MR imaging // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1991; 12: 611–620.
7. Canadian Stroke Strategy. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (updated 2008) (СSS, 2008).
8. Chang K., Tseng M., Tan T: Prehospital delay after acute stroke in Kaohsiung, Taiwan // Stroke. — 2004; 35: 700–704.
9. European Stroke Organization. Guidelines for Management of Ischemic Stroke, 2008 (ESO 2008).
10. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) (AHA/ASA, 2007).
11. Keskin O., Kalemoglu M., Ulusoy R.E. A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care // Med. Princ. Pract. — 2005; 14: 408–412.
12. Kleindorfer D., Panagos P., Pancioli A. et al. Incidence and short­term prognosis of transient ischemic attack in a popu­lation­based study // Stroke. — 2005; 36: 720–723.
13. Kwan J., Hand P., Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke // Age Ageing. — 2004; 33: 116–121.
14. Mosley I., Nicol M., Donnan G. et al. The impact of ambulance practice on acute stroke care // Stroke. — 2007; 38: 2765–2770.
15. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence // London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).
16. National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010, Melbourne Australia (NSF, 2010).
17. Perkins C.J., Kahya E., Roque C.T. et al. Fluid­attenuated inversion recovery and diffusion­ and perfusion­weighted MRI abnormalities in 117 consecutive patients with stroke symptoms // Stroke. — 2001; 32: 2774–2781.
18. Rothwell P.M., Warlow C.P. Timing of TIAs prece­ding stroke: time window for prevention is very short // Neurology. — 2005; 64: 817–820.
19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN118, 2010). Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline (2010) (SIGN118, 2010).
20. Wardlaw J.M., Keir S.L., Seymour U.G. et al. What is the best imaging strategy for acute stroke? // Health Technology Assessment. – 2004; 8 (1): iii, ix–x, 1–180.
21. Yu R.F., San Jose M.C., Manzanilla B.M. et al. Sources and reasons for delays in the care of acute stroke patients // J. Neurol. Sci. – 2002;199: 49–54.
Поділитися з друзями: