Розділи: Інсульт |

Сучасні підходи до лікування та профілактики ішемічного інсульту у хворих на цукровий діабет

Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський, Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці
Цереброваскулярні захворювання та їх найбільш тяжка форма — гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) становлять одну з найбільш важливих проблем сучасної медицини внаслідок неухильного підвищення захворюваності, негативного впливу на якість життя, ранньої інвалідизації пацієнтів [6].
У світі щорічно реєструється 16 млн інсультів, з якими пов’язано 10% смертей на планеті (5,7 млн осіб щороку). Це друга або третя (за даними різних країн) причина смертності населення [4]. В Україні за 2010 р. зареєстровано 106 427 осіб, у яких уперше діагностували мозковий інсульт (МІ), третина з яких — працездатного віку. Унаслідок ГПМК в Україні щорічно помирають від 40 до 43 тис. людей. У 2010 р. ця цифра становила 39 694. Якщо не змінити ситуацію на краще, кожен п’ятий із жителів нашої країни помре від інсульту і стане залежним від сторонньої допомоги [6].
Загальновідомо, що особливості перебігу інсульту визначаються доінсультним станом мозкового метаболізму, його енергетичними потребами та статусом і реактивністю нейроімуноендокринної системи організму. Серед фонових захворювань, на тлі яких розвивається ішемія головного мозку, особливе місце посідає цукровий діабет (ЦД), що останнім часом набув ознак «неінфекційної епідемії», яка охопи­ла більше чверті мільярда жителів нашої планети. В Україні кількість пацієнтів із ЦД ще у 2006 р. перевищила мільйонну позначку, а вже станом на 1 січня 2011 р. кількість зареєстрованих хворих досягла 1 221 300 осіб, що становить 2667,6 на 100 тис. населення. Водночас, за даними епідеміологічних дос­ліджень, реальний показник є принаймні втричі вищим за рахунок недіагностованих випадків захворювання [1, 5].
ЦД визнаний незалежним чинником ризику ГПМК і розцінюється як другий за значущістю після артеріальної гіпертензії. Так, за даними численних досліджень, наявність ЦД підвищує ризик МІ серед чоловіків у 1,5–4 рази, серед жінок — у 2–6 разів [5, 14]. У свою чергу у кожного третього–п’ятого пацієнта із ГПМК відзначають ЦД, причому останній нерідко діагностують вперше лише під час госпіталізації з приводу інсульту [40]. Наявність ЦД значно обтяжує перебіг ГПМК, підвищує ризик смерті та несприятливо вливає на прогноз захворювання. Слід зазначити, що частота повторних інсультів у цих хворих підвищується майже вдвічі порівняно з показником в основній популяції [36].
У структурі ГПМК провідне місце посідає ішемічний інсульт, питома вага якого за наявності ЦД є вищою, ніж в осіб без порушень вуглеводного обміну [3, 8].
На сучасній стратегії лікування і профілактики ішемічного інсульту суттєво позначилися результати доказової медицини. Останніми роками проведено багато мультицентрових досліджень, дані яких дали можливість сформулювати головні стратегічні напрями надання допомоги хворим із ГПМК та були покладені в основу клінічних настанов провідних національних та міжнародних організацій [10, 24, 37, 45, 47].
Особлива увага приділяється тактиці ведення ГПМК у пацієнтів із ЦД, оскільки ця категорія хворих належить до категорії ризику щодо розвитку ускладнень та потребує певних специфічних підходів [43].
Лікування ГПМК у хворих на ЦД поділяється на стандартне, що відповідає комплексу загальноприйнятих терапевтичних заходів щодо лікування ГПМК, і специфічне, спрямоване на максимальну оптимізацію як вуглеводного обміну, так і усунення зумовлених ЦД змін з боку різних органів та систем.
На догоспітальному етапі забезпечується прохідність дихальних шляхів, стабілізація кровообігу, здійснюються заходи щодо запобігання розвитку гіпоксемії, контролюється температура тіла, рівень глікемії — для виключення діабетичної коми. Окрім виявлення симптомів ГПМК, з’ясовується час, коли пацієнт добре себе почував в останній раз.
Для діагностики інсульту використовують тест FAST («Face — Arm — Speech Test» — «тест ­обличчя — рука — мова»), що дає змогу діагностувати інсульт у 80% випадків [39] (табл. 1).

suchasnipidhodydolikuvanya1.jpg

Наступним етапом є негайне транспортування пацієнта до спеціалізованої установи (відділення гострих порушень мозкового кровообігу). Пацієнтів, у яких симптоми ГПМК з’явилися у межах 3 год, необхідно оглянути і транспортувати в першу чергу. Під час транспортування контролюють показники серцево-­судинної системи — артеріальний тиск (АТ) та електричну активність серця (електрокардіографія (ЕКГ) у 12 відведеннях), дихання, встановлюють венозний доступ.
Згідно з Рекомендаціями Європейської ініціативи з вивчення інсульту (EUSI), невідкладна допомога при МІ повинна бути спрямована на стабілізацію життєво важливих функцій, реканалізацію закупорених судин, попередження раннього повторного інфаркту мозку, запобігання виникнення або зменшення вторинного ураження нейронів [24].
На госпітальному етапі загальні заходи включають контроль АТ, температури тіла, насичення киснем, нормалізацію водно-електролітного балансу, моніторинг показників ЕКГ. 
У гострій фазі ГПМК (перші 24 год — 7 діб) уникають застосування вазоактивних і специфічних анти­гіпертензивних препаратів. Активне зниження АТ проводять лише у тому випадку, якщо діастолічний АТ (ДАТ) перевищує 120 мм рт. ст. або систолічний АТ (САТ) — 220 мм рт. ст. відповідно. Мета — зниження АТ на 10–15% від попереднього рівня (табл. 2). Швидке зниження АТ у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом може бути небезпечним. Рекомендується обережне зниження АТ у пацієнтів із рівнем > 220/120 мм рт. ст. при повторних вимірюваннях, з вираженою серцевою недостатністю, диссек­цією аорти, гіпертонічною енцефалопатією [10, 24].

suchasnipidhodydolikuvanya2.jpg

Особливу увагу звертають на розвиток можливих ускладнень (диссекція аорти, гострий інфаркт міокарда, набряк легень, гіпертензивна енцефалопатія), проводять симптоматичну терапію (заходи щодо усунення головного болю, збудження, підвищення внутрішньочерепного тиску, судом, гіпоглікемії, нудоти, блювання, гіпоксії).
Гіпотензію, що виникла внаслідок гіповолемії, слід коригувати шляхом внутрішньовенного введення рідини (ізотонічного розчину натрію хлориду). При низькому АТ, який виник внаслідок зменшення серцевого викиду, рекомендується лікування аритмій чи відновлення скоротливої здатності серця [10, 24].
Моніторування серцевої діяльності здійснюють протягом 24 год після інсульту з метою виявлення фібриляції передсердь та інших потенційно небезпечних аритмій, які можуть потребувати невідкладної допомоги.
Найбільш поширеними причинами гіпоксії є часткова обструкція верхніх дихальних шляхів, гіповентиляція, аспіраційна пневмонія та ателектази.
Пацієнти без ознак гіпоксії не потребують додаткової оксигенації. Остання рекомендується в тих випадках, коли насичення гемоглобіну киснем (SpO2) становить < 92–95%. У пацієнтів із ГПМК, що супроводжуються порушенням свідомості або бульбарними симптомами, необхідно підтримувати прохідність дихальних шляхів, санувати трахеобронхіальне дерево та оптимізувати вентиляцію легень (можлива штучна вентиляція легень). Гіпербаричну оксигенацію в разі лікування ішемічного інсульту проводити не рекомендується, за виключенням випадків, коли ГПМК були спричинені повітряною емболією [10].
Важливе значення має контроль температури тіла, оскільки лихоманка у хворих із гострим ішемічним інсультом асоціюється з несприятливим прогнозом та підвищенням ризику смерті, що вірогідно пов’язано зі зростанням активності метаболічних процесів, збільшенням вивільнення нейромедіаторів, підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єра, індукцією апоптозу та запалення, накопиченням лактату та оксидативним стресом. Експериментальні дослід­ження встановили безпосередній зв’язок між гіпертермією, розміром вогнища і несприятливим прогнозом. У разі підвищення температури тіла > 37,5 °С здійснють заходи, спрямовані на виявлення супутньої інфекції та корекцію гіпертермії парацетамолом у дозі 1,5–3 г/добу та фізичними методами охолодження. Профілактичне призначення антибіотиків у імунокомпетентних пацієнтів не рекомендується [24].
Надзвичайно важливим є контроль показників вуглеводного обміну, перш за все глікемії. У більшості хворих на ЦД ГПМК супроводжуються декомпенсацією ЦД, що пов’язана з підвищенням рівня контрінсулярних гормонів [17, 48], активацією ліполізу, протеолізу. Зниження активності піруватдегідрогенази призводить до неповного окиснювання глюкози, накопичення пірувату і стимуляції глюконеогенезу. Погіршення компенсації спричиняє також застосування при наданні невідкладної допомоги низки препаратів, зокрема епінефрину/норепінефрину та інших симпатоміметиків, глюкокортикокоїдів тощо [7, 18, 32].
Як уже зазначалося, гіперглікемія у хворих із ГПМК асоціюється з тяжчим перебігом захворювання та вищою смертністю. Існують дані, що гіперглікемія може сприяти збільшенню площі вогнища ураження. Встановлено негативний вплив підвищення рівня глюкози крові на процес ішемізації ділянки головного мозку [16]. Крім того, гіперглікемія в поєднанні з інсулінорезистентністю чинить додаткову несприятливу дію, призводячи до збільшення органної дисфункції шляхом зниження транспортування кисню і порушення водно-електролітного гомеостазу (посилення діурезу й додаткових втрат рідини), стимуляції катаболізму структурних білків через недостатнє надходження глюкози до клітин, глікозилювання білкових молекул і зниження їхньої функціональної активності [7].
Рівень глюкози крові при ГПМК, що перевищує 6,1 ммоль/л вважається несприятливим прогностичним чинником незалежно від наявності або відсутності ЦД в анамнезі. Водночас показанням до інсулінотерапії, згідно з чинними Рекомендацій EUSI, є рівень глюкози крові від 10 ммоль/л і вище (за настановами Американської асоціації інсульту — 16,6 ммоль/л). Застосовують тільки інсулін короткої (ультракороткої) дії, який уводять невеликими дозами 4–6 разів на добу або по 2 ОД за годину внутрішньовенно повільно [7, 24]. У разі ж задовільного глікемічного контролю, ясної свідомості, відсутності перешкод до прийому пероральних препаратів пацієнти можуть отримувати протидіабетичну терапію за звичайними схемами [7, 23].
З іншого боку, у хворих із ГПМК нерідко наявна і гіпоглікемія, що зумовлена зменшенням споживання їжі пацієнтами, які продовжують приймати протидіабетичні засоби. Компенсаторна активація симпатоадреналової системи на фоні гіпоглікемії є надзвичайно небезпечним чинником прогресування інфаркту та набряку мозку. За даними літератури, наявність гіпоглікемії сприяє збільшенню площі мозкового інфаркту, може погіршити функціональні наслідки та значно погіршує прогноз захворювання [16]. Тому пацієнтам із МІ, що приймають продидіабетичні засоби, обов’язково слід проводити корекцію доз препаратів. У разі зниження глікемії до 2,8 ммоль/л і нижче вводять 10% розчин глюкози [23, 24].
Хворим на ЦД рекомендується рутинне раннє визначення стану водного балансу та внутрішньовенне введення рідини для підтримки нормальної осмолярності плазми крові (285–300 мосм/л) і об’єму циркулюючої крові, тобто еуволемії, оскільки гіпер­осмолярність, особливо за умов гіперглікемії, здатна спричинити зменшення мозкового кровотоку і сприяє розвитку фокального неврологічного дефіциту. Частий моніторинг показників водно-електролітного балансу здійснюється у пацієнтів із тяжким неврологічним дефіцитом і порушеннями функції ковтання. Для відновлення водного балансу протягом перших 24 год від початку інсульту рекомендується застосування ізотонічного розчину натрію хлориду, у той час як введення розчинів глюкози з цією метою не рекомендується. Внутрішньовенне застосування фізіологічного розчину і відмова від уведення розчинів глюкози протягом перших 24 год після інсульту є загальноприйнятою практикою і зазвичай призводить до зниження рівня глікемії. Гемодилюція здійснюється тільки у разі поліцитемії [45].
Особливу увагу у хворих на ЦД слід приділити наявності або ризику виникнення мальнутриції (недостатнього харчування). Хворим, які здатні адекватно харчуватися, рутинна харчова підтримка не рекомендується. Як уже зазначалося, за умов задовільного глікемічного контролю пацієнти можуть отримувати протидіабетичну терапію, зокрема пероральні цукро­знижуючі препарати в адекватних дозах за звичайними схемами. Перед цим обов’язково слід провести тест на здатність ковтати. У пацієнтів, які не можуть отримувати адекватну кількість рідини та поживних речовин per os, рекомендується раннє встановлення назогастрального зонду [37].
Рання мобілізація, що включає активне положення в ліжку (зміна положення тіла кожні 2 год), сидіння на краю ліжка, стояння (за відсутності протипоказань), повинна ініціюватися протягом перших 3 діб після інсульту [45].
Надзвичайно важливою є корекція коагуляційного гемостазу, порушення якого при ЦД носять комплексний характер. Підвищується агрегаційна активність тромбоцитів і еритроцитів, антиагрегаційний потенціал ендотелію, знижується антикоагулянтна та фібринолітична активність крові. Концентрація вазоактивних і тромбогенних похідних арахідонової кислоти (простагландинів і тромбоксанів) у крові підвищується на фоні зниження вмісту речовин, що чинять антиагрегаційну та антитромбогенну дію [9].
Результати проведених досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зниження смертності та частоти ускладнень (включаючи повторні ішемічні події) при призначенні ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в дозі 160–325 мг/добу протягом 48 год після появи симптомів ішемічного інсульту. Переваги АСК пов’язані швидше з профілактикою повторних інсультів у ранній період, ніж із обмеженням власне неврологічних наслідків інсульту. АСК (160–325 мг/добу) повинна бути призначена усім хворим з ішемічним інсультом якомога швидше від початку захворювання, але не пізніше 48 год з моменту появи його симптомів. У разі порушень функції ковтання препарат можна вводити через назогастральний зонд або застосовувати у формі ректальних супозиторіїв [10, 24].
Першу дозу препарату слід прийняти одразу після того, як за допомогою нейровізуалізації було виключено внутрішньочерепний крововилив. У хворих, яким проводили тромболітичну терапію, прийом АСК слід відстрочити до проведення повторної томографії мозку через 24 год. Після перших 14 днів лікування дозу АСК можна знизити до профілактичної (75–100 мг/добу), яку застосовують протягом тривалого часу, доки не прийнято рішення щодо іншого антитромботичного лікування. Застосування інших антитромбоцитарних засобів у ранній період ішемічного інсульту не рекомендується [10].
Якщо немає спеціальних показань (наприклад тромбоемболія легеневої артерії), при ішемічному інсульті не рекомендується застосування антикоагулянтів у лікувальних дозах, зокрема гепарину. Слід зазначити, що лікування антикоагулянтами не може бути альтернативою тромболітичної терапії у хворих, що відповідають критеріям тромболізису. З особливою обережністю слід підходити до застосування цих препаратів при тяжких інсультах через значний ризик геморагічних ускладнень [10].
Загальновідомо, що при оклюзії артерій середнього і великого калібру ефективність терапевтичних заходів визначається досягненням ранньої реканалізації судини. Більшість випадків оклюзії артерій середнього калібру слід лікувати шляхом тромболізису. Виконання активної реперфузії можливо тільки в стаціонарі після проведення нейровізуалізації (комп’ютерної (КТ)/магнітно-резонансної томографії головного мозку), що дає змогу виключити геморагічний компонент ураження та оцінити розміри зони ішемії [23].
Тромболітична терапія шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП) альтеплази є єдиним видом специфічного медикаментозного лікування хворих із ішемічним інсультом із доведеною ефективністю, яке схвалено Американською асоціацією серця та Американською асоціацією інсульту (АНА/ASA, 2007). Тромболітична терапія рТАП асоціюється зі зниженням ризику інвалідності та поліпшенням наслідків захворювання у багатьох категорій хворих. Продовжуються дослідження інших засобів для тромболітичної терапії (тенектеплази, десмотеплази тощо), але наразі використання жодного з них при ішемічному інсульті не рекомендується [10].
Водночас ставлення до проведення тромболізису при ЦД є неоднозначним. Так, за результатами спостережень A. Zanglere і співавторів, показники реканалізації після внутрішньовенного тромболізису у пацієнтів із ЦД та інсультом нижчі, ніж у хворих без ЦД [42]. Дослідниками виконано КТ-ангіографію або транскраніальну допплерографію 64 пацієнтам з інсультом (у тому числі 11 — із ЦД) через 24 год після внутрішньовенного тромболізису. Реканалізації вдалося досягти у 36 (56%) хворих. У пацієнтів із ЦД цей показник становив лише 9,1% проти 60% у хворих без ЦД. Крім того, у хворих на ЦД, яким проводили тромболізис, зафіксована вища смертність, набагато вища частота нетяжких кровотеч при однаковій кількості тяжких кровотеч на фоні тромболітичної терапії.
Одним із найбільш важливих чинників, що перешкоджають ефективній тромболітичній терапії, є феномен невідновленого кровотоку або «no-reflow», при якому після відновлення прохідності судини відсутній кровотік на рівні тканини, яку вона забезпечує. Це явище спостерігається у досить великої кількості хворих із ішемічним інсультом. Його частота у пацієнтів із ЦД виявилася значно вищою, причому відзначено, що чим вища глікемія спостерігається у пацієнта, тим вищий ризик виникнення феномену «no-reflow» [13]. Крім того, тромболітична терапія у пацієнтів із передпроліферативною і проліферативною діабетичною ретинопатією може спричинити крововилив у сітківку. Саме за зазначених вище причин можливість проведення тромболітичної терапії при ЦД певний час ставилася під сумнів, а діабетична ретинопатія вважалася абсолютним протипоказанням до цього методу лікування.
Однак численними подальшими дослідженнями було показано, що ризик ускладнень тромболізису у пацієнтів із ЦД практично не перевищує такий у хворих без порушень вуглеводного обміну [44, 46].
Діабетична ретинопатія, окрім найтяжчих форм, нині не вважається протипоказанням до тромболітичної терапії, її безпечність у таких хворих достовірно доведена [21].
На сьогодні вважається, що жоден із перерахованих вище чинників не перевищує потенційну ­користь від рТАП. Виникнення попереднього інсульту на фоні ЦД як протипоказання до проведення тромболізису піддається сумніву [38].
Слід зазначити, що відносним протипоказанням для внутрішньовенної тромболітичної терапії є глікемія < 2,8 ммоль/л або > 22,0 ммоль/л [10].
Таким чином, пацієнти з ішемічним інсультом повин­ні бути негайно розглянуті як кандидати для проведення тромболітичної терапії, якщо є можливість розпочати лікування протягом перших 4,5 год від початку захворювання. Тромболізис протягом перших 3 год слід проводити тільки у пацієнтів, які відповідають критеріям відбору. Відбір хворих для тромболізису у проміжку 3,0–4,5 год після появи симптомів здійснюється з урахуванням додаткових критеріїв виключення, які використовували у ЕСASS-3: вік старше 80 років, вихідна оцінка за NIHSS > 25 балів, прийом антикоа­гулянтів, поєднання ЦД та інсульту в минулому [10].
Внутрішньовенний тромболізис рТАП слід проводити виключно у лікарнях, які відповідають певним вимогам (необхідна інфраструктура, підготовлений персонал, локальні протоколи щодо тромболітичної терапії, подальшого спостереження та лікування ускладнень) та тільки під наглядом лікаря, який є спеціалістом із лікування інсульту та має досвід його проведення. Усі хворі, що відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії, мають отримати лікування протягом 60 хв з моменту госпіталізації.
Лікування альтеплазою здійснюється згідно з рекомендаціями Американської асоціації інсульту: загальна доза становить 0,9 мг/кг маси тіла (не більше 90 мг), причому 10% від загальної дози (0,09 мг/кг) вводять внутрішньовенно болюсно за 1 хв, а 90% (0,81 мг/кг) — шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 60 хв [10]. Застосування інших фібринолітиків (зокрема стрептокінази) для тромболізису при ішемічному інсульті не рекомендується.
Тромболітична терапія може проводитися у хворих із підвищеним АТ, якщо його вдалося знизити до пот­рібного рівня за допомогою антигіпертензивних засобів. Лікар повинен переконатися у стабільності АТ перед болюсним введенням альтеплази. У більшості хворих зі значно підвищеним АТ не вдається його достатньо стабілізувати, щоб проводити тромболізис у межах «терапевтичного вікна». Пацієнт із судомним нападом на початку інсульту може вважатися кандидатом для тромболітичної терапії, якщо лікар впевнений у тому, що вогнищева ішемія мозку є причиною неврологічного дефіциту і що останній не є постіктальним феноменом.
У центрах, які мають достатній досвід проведення тромболітичної терапії, тромболізис при ішемічному інсульті може проводитися у хворих, які мають відносні протипоказання. Рішення щодо доцільності тромболітичної терапії за наявності відносних протипоказань (наприклад молодше 18 чи старше 80 років або ранні ознаки великого інфаркту мозку при нейровізуалізації) лікар приймає на власний розсуд з урахуванням побажань хворого та/або його родини.
У випадку гострої оклюзії середньої мозкової артерії, зокрема у пацієнтів із протипоказаннями для внутрішньовенного лікування рТАП, за умови перебування хворого у спеціалізованому інсультному центрі проведення внутрішньоартеріального тромболізису можливе впродовж 6 год від початку захворювання. У разі оклюзії базилярної артерії проведення внутрішньовенного тромболізису може бути доцільним навіть після 3 год від початку захворювання, а у  деяких випадках, зокрема при неефективності внутрішньовенного лікування, слід розглянути можливість проведення внутрішньоартеріального тромболізису [23, 24].
Можливість проведення внутрішньоартеріального тромболізису не повинна бути причиною відмови від проведення внутрішньовенного лікування рТАП у хворих, які відповідають критеріям відбору. Будь-які додаткові медичні втручання, що можуть використовуватися разом із тромболізисом, не рекомендуються. Кожному хворому, у якого немає протипоказань, через 24 год після тромболізису потрібно призначити АСК [10].
До лікувальних засобів, що зменшують ушкодження, запобігають загибелі або сприяють відновленню клітин мозку після гострої ішемії або реперфузії, належать нейропротектори, які можуть зменшувати неврологічний дефіцит та поліпшувати результати лікування інсульту. Концепція нейропротекції має достатнє наукове обґрунтування. Потенційні мішені для втручань охоплюють ефекти збуджуючих амінокислот, таких як глутамат (ексайтотоксичність), трансмембранні потоки кальцію, активацію протеаз у клітинах, апоптоз, дію вільних радикалів, запалення, а також відновлення мембран і нейромедіаторних систем. В експериментах при ішемічному інсульті досліджено понад 1000 речовин, і в багатьох випадках результати були дуже обнадійливими. Однак наразі жоден із препаратів не продемонстрував беззаперечної ефективності у контрольованих клінічних випробуваннях при ішемічному інсульті і відповідно не отримав дозволу на клінічне застосування за цим показанням у розвинених країнах [10, 24]. Потенційно нейропротектори можуть застосовуватися як самостійно, так і разом з іншими методами лікування, зокрема фармакологічною або механічною тромболітичною терапією. Важливими перевагами нейропротекторів є можливість розпочинати лікування на догоспітальному етапі та відсутність потреби у швидкому проведенні нейровізуалізації. Згідно з метааналізом даних клінічних досліджень, до найбільш перспективних засобів належать цитиколін та нейротрофічні чинники (такі як гідролізат білків головного мозку свиней та гранулоцитарний колоніє­стимулювальний фактор). Ці засоби є безпечними, їх ефективність на сьогодні вивчається у великих клінічних дослідженнях.
Клінічним дослідженням церебропротекторного препарату цитиколіну присвячено багато робіт, серед яких особливої уваги заслуговує багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване ­дослідження ICTUS (International Citicoline Trial on acUte Stroke). Результати досліджень показали, що застосування цього препарату у хворих із ішемічним інсультом упродовж декількох тижнів захворювання приводить до відновлення порушених неврологічних функцій. У численних сліпих плацебо-­контрольованих дослідженнях цитиколін порівняно з плацебо суттєво поліпшував рухову функцію та функцію ходи, сприяв нормалізації показників психометричних тестів. Крім того, застосування цього препарату підвищує вірогідність повного відновлення пацієнтів через 3 міс після перенесеного інсульту [19, 40].
При великих інфарктах мозку, що охоплюють більше половини басейну середньої мозкової артерії та супроводжуються значним набряком та дислокацією мозку, прогноз захворювання є несприятливим: при консервативному лікуванні смертність сягає 80%. У таких випадках, щоб уникнути критичного підвищення внутрішньочерепного тиску та значної дислокації мозку, була запропонована широка декомпресійна трепанація черепа — гемікраніотомія. Метааналіз трьох клінічних досліджень підтвердив, що при «злоякісних» інфарктах гемікраніотомія дає змогу значно знизити смертність та дещо поліпшити функціональні результати терапії порівняно з консервативним лікуванням [23].
Набряк головного мозку зазвичай розвивається в перші 24–48 год від початку інсульту, досягає свого максимуму на 3-5-ту добу і починає повільно регресувати на 7-8-му добу. У деяких хворих з інфарктом у басейні середньої мозкової артерії набряк мозку і внутрішньочерепна гіпертензія можуть призвести до дислокації мозку і компресії стовбурових структур. Розвиток великого півкульового інсульту внаслідок повної чи значної оклюзії середньої мозкової артерії обов’язково супроводжується розвитком масивного набряку мозку і значним підвищенням внутрішньочерепного тиску. Помірний набряк мозку може розвиватися під час реперфузії після успішного тромболізису [24].
У таких випадках необхідно перш за все усунути больовий синдром, нормалізувати температуру тіла, виключити гіпоксемію, гіперкапнію, виражене підвищення АТ, уникнути поворотів голови для запобігання компресії вен шиї. Основне лікування клінічно значущого набряку мозку, який супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску, спрямоване на покращення відтоку крові з порожнини черепа, зниження потреби мозку у кисні та виведенні надлишку цереброспінальної рідини. Глюкокортикоїди, діуретики, гіпервентиляція не рекомендовані для рутинного застосування для лікування набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії [10].
Докази щодо користі призначення протиепілептичних засобів з метою первинної профілактики епілептичних нападів після інсульту відсутні. У разі виникнення епілептичних нападів слід застосовувати стандартні протиепілептичні препарати, ґрунтуючись на загальних принципах лікування з урахуванням супутніх захворювань та лікарських засобів, що вже приймає пацієнт [10, 24].
Особливу увагу потрібно приділяти питанням ранньої нейрореабілітації (рухової, логопедичної) [23]. Водночас слід зазначити, що проведення рухової реа­білітації у хворих на ЦД може бути обтяжене внаслідок наявності діабетичних уражень периферичної нервової системи, трофічних виразок [2], що вказує на необхідність застосування спеціальних реабілітаційних схем.
Як уже зазначалося, прогноз щодо життя та відновлення функцій після ГПМК у хворих на ЦД є гіршим, ніж у пацієнтів без цього захворювання. Перебіг МІ характеризується вищим ризиком розвит­ку ускладнень, більшою вираженістю неврологічного дефіциту, тривалішими термінами госпіталізації. У дослідженні UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) були виявлені такі чинники ризику смерті після перенесеного інсульту у хворих на ЦД: жіноча стать, підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), підвищення САТ, повторний інсульт і лейкоцитоз [34].
Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних захворювань у хворих на ЦД полягає у комплексі заходів, спрямованих на корекцію глікемії, дисліпідемії, оптимізацію реологічних властивостей крові, у тому числі тромбоцитарного гемостазу, АТ, покращення мозкового кровообігу та метаболізму тощо [5].
Основу терапії будь-якого хронічного ускладнення ЦД становить корекція всіх видів обміну, у першу чергу вуглеводного. Ефективність проведення антигіперглікемічної терапії у разі профілактики цереброваскулярних захворювань при ЦД доведена багатьма клінічними та експериментальними дослідженнями [15, 26]. Відомо, що щоденний контроль глікемії та глюкозурії, моніторинг рівня HbA1c абсолютно необхідні для профілактики діабетичних ускладнень. Продемонстрована необхідність досягнення та підтримки чітких цільових рівнів глікемії і HbA1c для запобігання розвитку ускладнень ЦД.
Основна частка результатів отримана в рамках двох досліджень, що стали важливими етапами в діабетології: UKPDS і DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).
Результати дослідження UKPDS показали, що 1% зниження HbA1c асоційоване зі зниженням ризику інсульту на 12%. Водночас інтенсивніша антигіперглікемічна терапія підвищувала ризик ГПМК на 11% [34]. Результати багатоцентрового дослідження DCCT свідчать про те, що інтенсифікована інсулінотерапія і близька до норми глікемія дають можливість запобігти або уповільнити розвиток клінічної нейропатії на 57–69% і макросудинних ускладнень — на 41% [27].
Дослідження останніх років мали з’ясувати, чи отримають пацієнти будь-які додаткові переваги, у першу чергу стосовно макросудинних ускладнень при інтенсивному контролі над глікемією. Результати трьох із них — ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease, Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation), ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) і VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) свідчать про те, що інтенсивна терапія забезпечує досягнення цільових рівнів HbA1c до 7% — 6,3, 6,4 і 6,9% відповідно. Але в жодному дослідженні не виявлено вірогідного зниження ризику цереброваскулярних захворювань [15].
Результати масштабного дослідження ACCORD виявилися несподіваними: у спостереженнях, метою яких було зниження HbA1c < 6%, встановлене достовірне підвищення смертності в групі інтенсивного контролю, у зв’язку з чим дослідження довелося достроково (на 2 роки раніше) зупинити. При аналізі даних дослідження ACCORD більшістю авторів не вдалося виявити якої-небудь однієї причини, що вплинула на результати лікування в групі інтенсивної терапії. Очевидно шкідливою виявилася сама стратегія агресивної гіпоглікемізувальної терапії [29]. У дос­лідженні VADT частота розвитку серцево-­судинних ускладнень у групі інтенсивної терапії була більшою і становила 29,3 проти 25,9% у групі стандартного лікування. Отже, суворіший та інтенсивніший конт­роль глікемії не продемонстрував переваг над стандартною терапією [15]. У дослідженні ADVANCЕ застосовувалася інтенсивна, водночас на відміну від дослідження ACCORD, неагресивна антигіперглікемічна терапія. У дослідженні було виявлено підвищення смертності в групі інтенсивного глікемічного контролю. Проте не було відмічено значних позитивних змін у перебігу макросудинних захворювань, хоча щодо мікросудинних ускладнень спостерігалися сприятливі зміни [25].
Отже, підсумовуючи отримані на сьогодні результати досліджень, пропонують рекомендації щодо глікемічного контролю у хворих на ЦД, за якими пацієнтам із ЦД 2-го типу віком старше 60 років із серцево-судинним ризиком необхідно дотримуватися рівня HbA1c у межах до 7,0%. Також необхідно інтенсифікувати контроль інших чинників серцево-­судинного ризику та мінімізувати ризик гіпоглікемії [31]. Слід зазначити, що більшість дослідників дотримуються думки, що ризик виникнення ГПМК у хворих на ЦД залежить не стільки від виду антигіперглікемічної терапії, скільки від адекватності підіб­раного препарату та відповідності дози, що забезпечує найбільш оптимальний глікемічний контроль.
Корекція вуглеводного обміну, особливо у хворих на ЦД 2-го типу, які мають додаткові чинники ризику виникнення серцево-судинних захворювань, сама по собі не здатна запобігти розвитку церебральних патологічних змін. Так, висока вірогідність виникнення повторних епізодів ГПМК у хворих, що перенесли ішемічний інсульт зберігається, навіть на фоні задовільного контролю глікемії [42]. Дослідження STENO-2,57 і STENO-2 довели необхідність комплексного підходу до профілактики цереброваскулярних захворювань при ЦД, що полягає у цільовій довготривалій інтенсифікованій терапії щодо чинників ризику.
Так, обов’язковою передумовою профілактики та лікування цереброваскулярних ускладнень при ЦД вважається корекція АТ. Антигіпертензивна терапія у хворих на ЦД має деякі особливості, що полягають у цільових рівнях АТ. За результатами багатоцентрових досліджень цільовим АТ для осіб із ЦД є значення 130/80 мм рт. ст., а в осіб із нирковою недостатністю, протеїнурією > 1 г/добу — 125/75 мм рт. ст. [5, 20].
У дослідженні UKPDS зниження САТ на 10 мм рт. ст. або ДАТ на 5 мм рт. ст. було асоційовано із зниженням ризику серцево-судинних ускладнень на 51%, а інсульту — на 44%. Спеціально проведені дослідження за участю пацієнтів зрілого віку (зокрема Hypertension Optimal Treatment — HOT) показали, що ризик серцево-судинних ускладнень тим нижчий, чим ближчим до норми є АТ. Тому у всіх хворих незалежно від віку необхідно утримувати АТ не вищим ніж 140/80 мм рт. ст., а у хворих на ЦД — 130/80 мм рт. ст. З іншого боку, відомо, що різке зниження АТ при церебральному атеросклерозі здатне спричинити ішемічний інсульт. Обережності потребує проведення антигіпертензивної терапії у хворих із гемодинамічно значущим (> 70%) двобічним стенозом внутрішніх сонних артерій, в яких надмірно агресивна антигіпертензивна терапія сприяє підвищенню ризику ГПМК. Тому найбільш обґрунтованим вважається визначення цільового рівня АТ у цієї групи хворих у межах 130–140/80 мм рт. ст., водночас досягнення його слід здійснювати дуже повільно, протягом декількох місяців. Крім того, швидкість такого зниження АТ повинна відрізнятися у різних груп хворих зрілого віку (залежно від поширеності церебрального атеросклерозу або перенесення зниження АТ пацієнтом) [20].
Вважається, що профілактика ГПМК при ЦД полягає, окрім оптимізації вуглеводного обміну, у покращенні реології крові, зменшенні її атерогенних властивостей, зміцненні судинної стінки, підвищенні активності складових системи антиоксидантного захисту, тощо [42].
Ефективним напрямом профілактики судинних ускладнень при ЦД є застосування антиагрегантів. Найширше з цією метою застосовують АСК — ­препарат, який має високу ефективність і задовільні фармакоекономічні показники [41]. Стратегія первинної профілактики АСК у хворих на ЦД на сьогодні доведена багатьма дослідженнями, автори яких рекомендують застосовувати препарат у низьких дозах пацієнтам із ЦД віком старше 30 років. Зазначається необхідність навіть «агресивного» підходу до антитромбоцитарної терапії з метою запобігання розвитку цереброваскулярних діабетичних ускладнень. З метою профілактики серцево-судинних захворювань вважається доцільним прийом АСК у дозі 1–4 мг/кг маси тіла (від 75 до 325 мг) на добу.
Вторинна профілактика обов’язково повинна проводитися всім хворим на ЦД із макросудинними ускладненнями (перенесені інфаркт міокарда, ГПМК). Найбільш ефективним в таких випадках є клопідогрел. Так, у двох масштабних дослідженнях CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) та CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) цей блокатор аденозиндифосфат-рецепторів помітніше знижував вірогідність несприятливих змін при проведенні вторинної профілактики, ніж терапія АСК [28]. Заслуговує на увагу той факт, що на відміну від АСК, тієнопіридини не знижують антитромбоцитарної активності у хворих із високою глікемією. Інший представник антиагрегантів — дипіридамол — є інгібітором фосфодіестерази, застосування якого супроводжується підвищенням вмісту циклічного аденозинмонофосфату і циклічного гуанозинмонофосфату в тромбоцитах, унаслідок чого реалізується його судино­розширювальна та антиагрегантна дія. Крім того, дипіридамол впливає на метаболізм арахідонової кислоти і сприяє збільшенню продукції простацикліну в стінках судин. На відміну від інших препаратів цієї групи дипіридамол вірогідно знижує експресію тромбоцитарних рецепторів тромбіну-1 [11]. Високу антиагрегантну активність має також тиклопідин — похідний тієнопіридину, що специфічно зв’язується з IIa/IIIb- і пуриновими рецепторами тромбоцитів. Установлена значна ефективність цього препарату (500 мг/добу) порівняно з АСК щодо попередження гострих судинних подій.
Ще одним чи ненайважливішим компонентом профілактики та лікування цереброваскулярних змін при ЦД визнана корекція порушень ліпідного обміну.
Цільовий рівень ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ) у плазмі крові не повинен перевищувати 2,6 ммоль/л. За рекомендаціями AHA/ASA, у хворих на ЦД, що перенесли інсульт або транзиторні порушення мозкового кровообігу, зазначений показник слід підтримувати у межах 1,8 ммоль/л. Цільові значення загального холестерину (ХС) крові становлять < 4,5 ммоль/л, триацилгліцеролів — < 1,7 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів високої густини — > 1,1 ммоль/л [30].
Препаратами першого вибору в лікуванні дисліпідемій при ЦД є статини. Останнім часом установлено, що статини мають не лише виражені холестеринзнижувальні властивості, але й чинять додаткову протизапальну та антитромботичну дію. Блокуючи 3-гідрокси-3-метилглютарил-коензим А-редуктазу, ці препарати зменшують експресію адгезивних молекул (Р-селектину, VCAM, ICAM), пригнічують при цьому адгезію та агрегацію тромбоцитів, знижують утворення прозапальних цитокінів, модулюють продукцію останніх у центральній нервовій системі, покращують функціональні властивості ендотелію, зменшують окиснення ЛПНГ, стабілізують фіброзну капсулу атеросклеротичної бляшки та ліпідного ядра [22].
Вивченню ефективності корекції дисліпопротеїнемій статинами присвячено багато досліджень, серед яких заслуговують на увагу 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), CARE (Cholesterol and Recurrent Events), LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), CARDS (Colla­borative Atorvastatin Diabetes Study), HPS (Heart Protection Study), MEGA (The Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult), GREACE (GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation study), TNT (Treating to New Targets) тощо. У дослідженні 4S лікування симвастатином хворих на ЦД протягом 5,4 років знизило ризик ГПМК на 62%, загальну смертність — на 43%. Уперше продемонстровано, що зниження ХС ЛПНГ здатне поліпшити прогноз у хворих на ЦД 2-го типу у поєднанні з ішемічною хворобою серця, а абсолютна ефективність зниження ЛПНГ у пацієнтів із ЦД та ішемічною хворобою серця перевищувала таку в осіб без порушень вуглеводного обміну [35]. Дослідження CARE показало, що лікування правастатином знижує ризик ГПМК на 32%, а у дослід­женні LIPID терапія цим препаратом знизила частоту ішемічного інсульту на 23% [33]. Результати цих рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень дали можливість зробити висновок щодо необхідності застосування статинів у хворих на ЦД з метою профілактики цереброваскулярних захворювань, зокрема ГПМК.
Найкращу ефективність в лікуванні дисліпідемій при ЦД виявляє аторвастатин. Одним із найбільш масштабних вважається дослідження CARDS. Клінічні дослідження присвячені вивченню впливу аторвастатину на серцево-судинний ризик у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Показано, що у хворих навіть з невисоким рівнем ХС ЛПНГ (< 3,06 ммоль/л) аторвастатин у дозі 10 мг/добу є безпечним та високоефективним відносно зниження ризику ГПМК. Отримані результати дали змогу припустити, що використання якогось цільового рівня ХС ЛПНГ як єдиного критерію при призначенні хворим на ЦД статинів є невиправданим. Принциповим визначальним чинником слід вважати загальний високий серцево-­судинний ризик у досліджуваної категорії пацієнтів [12].
Серед важливих профілактичних заходів також слід зазначити нормалізацію маси тіла (цільове значення індексу маси тіла становить < 25 кг/м2, окружність талії для чоловіків — < 94 см, для жінок — < 85 см), корекцію шкідливих звичок та способу життя, що включає, насамперед, відмову від куріння, зловживання алкоголем (дозволяється помірне вживання, наприклад 2 склянки сухого вина на день), дотримання режиму дозованих фізичних навантажень (не менше 30 хв на день). У разі гемодинамічно значущого стенозу сонних артерій необхідне проведення каротидної ендартеректомії. До важливих складових профілактики гострих цереброваскулярних подій у хворих на ЦД належить навчання в «Школах хворих на цукровий діабет», а для оптимізації комплаєнсу пацієнтів — забезпечення психологічної підтримки.
Таким чином, сучасна доказова база світової інсультології містить переконливі відомості щодо лікування та профілактики ГПМК у хворих на ЦД, що дає можливість сподіватися на суттєве зменшення актуальності цієї проблеми найближчим часом.

Список літератури знаходиться в редакції.
Поділитися з друзями: