Розшаровуюча аневризма при медіанекрозі аорти (синдром Гзеля — Ердгейма): відкриття етіології

Д.Д. Зербіно, Ю.І. Кузик, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Вступ
За останні роки як в Україні, так і за кордоном спостерігається тенденція до збільшення частоти розшаровуючих аневризм аорти (РАА). Часто неспецифічні та подібні іншим станам симптоми таких аневризм, тяжкі ускладнення, неефективність лікування поза спеціалізованим хірургічним стаціонаром призводять до високої летальності [2, 3, 6], яка становить 35–55% [12, 14, 16]. Спостерігається висока смертність внаслідок РАА найбільш працездатної частини населення — чоловіків віком до 40–60 років.
Значну частку серед зростаючої кількості РАА зай­має медіанекроз аорти (МНА). МНА — це захворювання аорти, в основі якого лежить ураження середнього її шару, тобто еластичного каркаса медії, що призводить спочатку до надриву, а потім до розшарування аорти [3]. Етіологія та основні етапи морфогенезу цього захворювання залишаються до сьогодні невивченими. Деякі автори вважають, що аневризми в осіб молодого віку виникають внаслідок токсичних впливів органічних сполук. Так, J. Duflou і F. Mark (2000) [13] описують 29-річного чоловіка, у якого після прийому наркотичної речовини — метилендиоксиметамфетаміну («екстазі») виникла РАА, гістологічно — на фоні МНА. Токсикологічні аналізи підтвердили наявність наркотику в крові. R. Erbel (2001) [14] виокремлює серед патології аорти — захворювання аорти при токсичних ураженнях. Автор підкреслював, що при експериментальних ін’єкціях амінопропіоннітрилу розвивається розшарування аорти, їх морфологічна картина ідентична МНА. Уведення цинку теж може призвести до ураження аорти і навіть до її розшарувань [14]. V.M. Conraads (1999) [12] вважає, що РАА ­можуть виникати при тривалому прийомі ­пероральних контра­цептивів.
Наша гіпотеза (Зербіно Д.Д., 1983) [3, 4] про роль неорганічних ксенобіотиків в ураженнях судинної стінки в процесі спеціальних досліджень була доведена на основі досліджень професійного їх впливу. Ксенобіотики — хімічні елементи та їх сполуки, які є чужорідними для організму і навіть у невисоких дозах мають токсичну дію. Остання може бути безпосередньою чи опосередкованою. У літературі є деякі дані, які підтверджують роль окремих хімічних сполук, особливо свинцю, в розвит­ку уражень серцево-судинної системи [1, 2, 4, 6, 8, 15].
Мета — дослідити і визначити роль ксенобіотиків як можливого етіологічного чинника у розвитку РАА при МНА.

Матеріали і методи дослідження
В Інституті клінічної патології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького відзначено 28 випадків МНА серед 58 спостережень розривів аорти. МНА виявляли переважно у чоловіків — 23 (82%), у жінок — 5 (18%) випадків. Вік померлих — від 22 до 77 років. Дев’ять (32%) чоловіків померли у віці до 50 років.
Для виявлення ксенобіотиків як можливої причини виникнення МНА та можливих механізмів їх токсичного впливу дос­лідження проводилося в двох напрямах. Перший — вивчення професійного складу хворих із РАА, а також їх професійного маршруту (28 випадків). Другий — визначення вмісту ксенобіо­тиків у тканинах померлих — кістках та волоссі за допомогою рентгенофлуоресцентної спектрометрії (15 випадків).

Результати дослідження
При дослідженні професійного складу померлих були виявлені такі особливості. При МНА найбільше осіб (27) за характером професійної діяльності мали контакт із різними токсичними речовинами. Відзначали хворих за такими професіями: зварювальники — 7; слюсарі — 5; будівельники — 3; електрики — 3; техніки — 3; трактористи — 2; ткаля — 1; художники — 1; верстатниця — 1; кушнір — 1. Додатково, поза вищевказаним основним місцем роботи, зварювальними роботами займалося 8 осіб. Отже, роль ксенобіотиків у виникнення РАА при МНА є очевидною.
У процесі дослідження виявилося, що для всієї групи пацієнтів із МНА незалежно від професійної приналежності характерна низка загальних ознак (табл. 1, 2). У першу чергу це стосувалося розподілу особливо токсичних елементів — важких металів [10] (див. табл. 1). У всіх померлих виявлено статистично достовірне підвищення (р < 0,05) порівняно із контрольною групою вмісту таких елементів: кадмію у пробі волосся — від 3,8 до 18,7 раза, у кістковій тканині — від 2,2 до 10,4 раза; стронцію — від 1,2 до 2,3 і від 2,6 до 26,5 раза відповідно; барію — від 61,2 до 120,8 і від 6,3 до 24,8 раза відповідно. Підвищення вмісту цирконію виявлене в третині випадків і становить від 1,1 до 200 і від 2,6 до 25,6 раза відповідно. У переважній більшості випадків (12 осіб (80%)) спостерігалося низьке співвідношення (р < 0,09) між кадмієм та його основними елементами-антагоністами: міддю, цинком, кальцієм та марганцем (див. табл. 1, 2). Такі показники можуть свідчити про хронічну інтоксикацію кадмієм. K. Oderbeil (1997) [18] і M. Kopf та співавтори (2000) [17] зазначають, що кадмій може витісняти цинк із артерій еластичного типу, порушуючи таким чином структуру еластичного каркаса судинної стінки та прискорює розвиток склеротичних процесів у ній та може сприяти розвитку артеріальної гіпертензії. Знизити токсичну дію кадмію можуть обмінні елементи (селен, цинк, мідь) через посилене виведення кадмію в комплексі з ними [4, 8–10, 17]. Важливо підкреслити, що рівень усіх обмінних елементів у переважній більшості спостережень був зниженим від 1,5 до 20 разів (див. табл. 2). Багато дослідників пов’язують виникнення аневризм із дефіцитом міді [11, 17, 18]. Зниження рівня останньої від 1,5 до 27 разів було відзначене практично у всіх померлих внаслідок МНА. Можливо дефіцит міді пов’язаний із її нейтралізуючою дією токсичного впливу кумульованого кадмію через підвищене виведення останнього у вигляді метаболітів.

rozsharovuyuchaanevrizma1.jpg

Серед основних елементів важливою є сірка. У всіх випадках відзначалося зниження її рівня (р < 0,1) від 1,5 до 6,8 раза як у волоссі, так і в кістковій тканині. Сірка є одним із основних елементів, які беруть участь у нейтралізації ксенобіотиків [4, 7, 8, 16]. На фоні такого сіркодефіциту у всій досліджуваній групі були сприятливі умови для всмоктування і кумуляції важких металів (кадмію, стронцію).
Виходячи з даних літератури [1, 4, 5, 8, 10] про значний кумулятивний вплив свинцю на серцево-судинну систему, ми очікували високих показників останнього у досліджуваній групі. Але підвищення вмісту свинцю від 1,05 до 1,6 раза було виявлене лише у 5 осіб (33%) виключно у пробі волосся. Такий результат не є достовірним, у цьому випадку неможливо повністю виключити нашарування інших забруднюючих екзогенних чинників довкілля. Тим більше, що у контрольній групі у двох осіб теж було виявлене підвищення рівня свинцю до 1,3 раза у волоссі.

Обговорення результатів та висновки
Питання зв’язку між родом заняття померлих та розвитком МНА може бути суперечливим. Якщо цей зв’язок існує, тоді МНА із РАА є професійним захворюванням.
До сих пір захворювання вважається професійним на основі двох умов:
1) дані професійного маршруту (на основі витягу із трудової книжки);
2) санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, яка підтверджує дані про контакт хворого з несприятливими професійними факторами в умовах виробництва [1, 8].
Ці дві умови в досліджуваній групі є визначеними. Водночас діагноз професійного захворювання повинен відповідати переліку офіційно прийнятих в Україні нозологічних форм професійної патології або при його відсутності в переліку повинен бути чітко обґрунтований зв’язок захворювання і професійних факторів. Поки що МНА не належить до професійної патології (відповідно до прийнятого в Україні офіційного переліку). Факт існування зв’язку між впливом професійних ксенобіотиків та розвит­ком МНА в окремих осіб — представників певної професійної групи — є незаперечним. Хоча всіх померлих об’єднує вплив токсичних речовин, у кожного хворого вони мають свою топіку, свої особливі характеристики. З професійних груп померлих внаслідок МНА виділяють групу зварювальників (15 випадків). Тонкий механізм впливу ксенобіотиків на стінку аорти залишається невивченим. Установити причинно-­наслідковий зв’язок між впливом професійних шкідливостей і розвитком МНА не у всіх випадках видається можливим.
Дані рентгенофлуоресцентної спектрометрії свідчать про дві особливості досліджуваної групи. Перша полягає в тому, що в організмі померлих був створений сприятливий фон для кумуляції токсичних елементів за рахунок низького рівня основ­них елементів — нейтралізаторів токсичних елементів (сірки, цинку, міді, селену). Друга — високий рівень окремих токсичних елементів, особливо кадмію, що блокував метаболізм виведення токсичних елементів основними елементами. Обидві ці особливості призводили до хронічної затримки навіть токсичних речовин у невисоких дозах та їх хронічного кумулятивного впливу зокрема на організм та судинну стінку за умови зниженого їх виведення з організму. У процесі праці у представників досліджуваної групи не було виявлено ознак патології чи іншого явного порушення стану здоров’я. Але хронічна затримка токсичних речовин у невисоких дозах, що можливо і не перевищували допустимі санітарно-гігієнічні норми робочого місця, призводила до постійної кумуляції та хронічного токсичного впливу на судинну стінку та організм людини в цілому. Така концепція значною мірою пояснює отримані нами результати. У той же час ще залишається невідомим механізм впливу ксенобіотиків на судинну стінку та розвиток РАА. Деякі автори теоретично припускають, що розвитку РАА сприяють генетичні порушення, тобто в окремих осіб є певна генетична схильність до розвитку захворювань серцево-судинної системи, а зокрема РАА. Але ці генетичні порушення проявляються захворюванням лише у випадку дії екзогенних чинників, наприклад ксенобіо­тиків [13]. Якщо ж такий фактор відсутній захворювання не виникає. Звичайно концепція про генетичну детермінованість МНА має право на існування. Таким чином, проведені нами дослідження підтверджують гіпотезу про роль ксенобіотиків у розвитку судинної патології, а зокрема РАА при МНА [4]. Ці дослідження були визнані достовірними і на них отримано «Свідоцтво про реєстрацію авторського права» № 24282 від 22.04.2008 р.
Порівнюючи отримані дані морфологічного та спектрографічного досліджень, ми спробували гіпотетично пояснити механізм розвитку патологічного процесу при МНА (рисунок). Токсичний вплив ксенобіо­тиків, зокрема кадмію, на гладком’язеві клітини (ГМК) призводить до зниження ­продукції елементів екстрацелюлярного матриксу (еластину) і вакуольної дистрофії ГМК із накопичення глікозаміногліканів (ГАГ). Концентрація еластаз в умовах альтерації ГМК призводить до вогнищевого еластолізису за умови відсутності фізіологічної регенерації з подальшим утворенням кістоподібних порожнин (КП), що створює передумови для розриву та розшарування стінки аорти під час критичних змін гемодинаміки.

rozsharovuyuchaanevrizma2.jpg

Литература
1. Ахмедшин А.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц, имеющих длительный контакт со свинцом // Соц. гиг. и орг. здравоохр., гиг. труда, проф. патология. — Алма-Ата, 1970: 316–318.
2. Гаврылюк Е.М. Аневризмы и разрывы аорты: патологоанатомические аспекты. Автореф. … канд. дис. — Львов, 1987.
3. Зербино Д.Д. Медианекроз аорты — расслаивающая аневризма аорты (синд­ром Гзеля — Эрдгейма) // Васкулиты, ангиопатии, ангиодисплазии. Тезисы докладов. — Львов, 1983: 187–189.
4. Зербино Д.Д. Системная экологическая теория развития самых распространенных заболеваний сосудов // Серце і судини. — 2011; 2: 6–11.
5. Кударов С.Е. Токсикологическая характеристика влияния свинца на сердечно-сосудистой систему // Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1982.
6. Кузик Ю.І. Медіанекроз аорти — розшаровуюча аневризма аорти: етіологія та морфогенез // Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Львів, 2003.
7. Куприянова Т.А., Лямина О.И., Семенков В.Ф. и др. Методические особенности определения основных и микроэлементов в сыворотке и клетках периферической крови рентгенофлуоресцентным методом // Клиническая и лабораторная диагностика. — 1999; 8: 11–15.
8. Пленов Н.Н., Гулько С.Н., Пикульская А.Ф. и др. Состояние сердечно-сосудистой системы у рабочих, контактирующей со свинцом // Врачебное дело. — 1981; 3: 75–78.
9. Человек. Медико-биологические данные // Доклад рабочей группы комитета II МКРЗ по условному человеку. — М.: Медицина, 1977. — 496 с.
10. Трахтенберг И.М., Колесников В.С. Луковенко В.П. Тяжелые металлы во внешней среде // Минск: Навука і тэхніка, 1994. — 288 с.
11. Carvalho M.L., Brito J., Barreios M.A. Study of trace element concentration in human tissues by EDXRF spectrometry // X-Ray Spectrometry. — 1998; 27: 198–204.
12. Conraads V.M., Vorlat A., Colpaert C.G. et al. Spontaneous dissection of three major coronary arteries subsequent to cystic medial necrosis // Chest. — 1999; 116 (5): 1473–1475.
13. Duflou J., Mark A. Aortic dissection after ingestion of «ecstasy»(MDMA) // Am. J. Forensic. Med. Pathol. — 2000; 21 (3): 261–263.
14. Erbel R. Diseases of the thoracic aorta // Heart. — 2001; 86: 227–234.
15. Guo D., Hasham S., Kuang S.Q. et al. Familial thoracic aortic aneurysms and dissections: genetic heterogeneity with a major locus mapping to 5q13–14 // Circulation. — 2001; 103 (20): 2461–2468.
16. Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insigths into an old disease // JAMA. — 2000; 283 (7): 897–903.
17. Kopf M., Gesman T.R., Rothis M. et al. The Human microelement’s (Reviev) // J. Biol. Eng. — 2000; 115 (1): 123–125.
18. Oderbeil K. Study of the microelement’s pathology // Dtsch. Med. Wochenschr. — 1997; 16 (40): 1195–1198.
Поділитися з друзями: