Синдром Марфана: гостре розшарування аорти з переходом у хронічну форму

Р.К. Жураєв, О.В. Ольхова, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Н.Б. Томащук, Львівська обласна клінічна лікарня
Cиндром Марфана (СМ) продовжує привертати увагу фахівців різних спеціальностей, що зумовлено високим ризиком прогресуючої ектазії аорти, яка призводить до розвитку аневризми аорти, розриву аорти, розшарування її стінки, які є основними причинами раптової смерті хворого [1, 4]. Рання діагностика та своєчасне лікування судинних ускладнень у цих хворих є надзвичайно важливим і значно покращує рівень життя і продовжує його тривалість [10].
СМ — це генетичне захворювання, що успадковується за аутосомно-домінантним типом. Для нього характерне ураження серцево-судинної системи, скелета й органів зору. Поширеність СМ становить 2–3 випадки на 10 тис. населення. В основі СМ є дефект гена фібриліну-1 (FBN1) хромосоми 15q21, який кодує білок позаклітинного матриксу, що входить до складу еластичних волокон [6].
Середня тривалість життя пацієнтів із СМ становить 40 років, дилатацію кореня аорти відзначають у 60–80% пацієнтів. Швидкість розвитку ектазії аорти неоднорідна і непередбачувана, ризик розшарування чітко підвищується зі збільшенням діаметра аорти на рівні синусів Вальсальви, але розшарування може бути і у пацієнтів без аневризми аорти [9].
Діагноз СМ іноді встановлюють уже після виявлення аневризми аорти або під час операції з приводу розшарування аневризми висхідного відділу аорти. Складнощі діагностики зумовлені наявністю різних марфаноподібних синдромів і випадків, коли у хворих відзначається недиференційована дисплазія сполучної тканини, які мають подібні клінічні симптоми та варіанти перебігу, навіть генетичні та лабораторні показники [3, 7]. Раннє виявлення СМ і встановлення правильного клінічного діагнозу має вирішальне значення. Діагноз СМ установлюють перш за все на підставі клінічних проявів, які передбачають наявність ектазії аорти та ектопії кришталика, а також системної оцінки стану хворого із СМ (критерії revised Ghent nosology, 2010).
Ураження саме аорти при СМ визначає прогноз і тяжкість захворювання у більшості хворих. Серед дорослих пацієнтів прогноз для життя є несприятливим. Смерть настає у половини хворих із СМ серед осіб чоловічої статі віком до 40 років і жіночої статі — до 50 років. Критичні періоди життя, в які існує високий ризик розриву аневризми, — це вік від 15 до 18 років і від 40 до 45 років [2, 8].

Клінічний випадок
Наводимо опис клінічного випадку наявності СМ у хворого із гострим розшаруванням аорти, діагноз якому був установлений після виявлення розшарування.
Хворий Б.Ю.Ю., 1976 року народження, водій, госпіталізований зі скаргами на гострий оперізувальний біль у ділянці грудної клітки з поширенням на поперек, виражену загальну слабкість, задишку, серцебиття, підвищення артеріального тиску до 180/100 мм рт. ст.
Анамнез хвороби: вважає себе хворим з 1989 р., коли вперше було виявлено погіршення зору і міопію тяжкого ступеня обох очей. Артеріальний тиск вимірював епізодично, спостерігалися випадки його підвищення до 220/120 мм рт. ст.
Анамнез життя: з дитинства мав порушення зору, спостерігалися гострі респіраторні вірусні інфекції. Вірусні гепатити, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Шкідливих звичок не має. Непереносимості лікарських препаратів не спостерігалося.
Генетичний анамнез: батько пацієнта помер раптово від інсульту (хворів на артеріальну гіпертензію), мати перенесла інсульт у 2009 р. (хворіє на артеріальну гіпертензію). У родині було четверо дітей, старша сестра померла раптово у віці 40 років, а молодша — у 35 років. Два двоюрідних брати високого зросту (> 185 см).
Об’єктивно: загальний стан хворого тяжкий; свідомість ясна; положення в ліжку активне; будова тіла правильна; конституція нормостенічна; шкіра блідо-рожева, чиста; слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі; готичне піднебіння; підшкірно-жирова клітковина помірно виражена; лімфатичні вузли не пальпуються; м’язи розвинені достатньо, тонус їх збережений, м’язева сила не ослаблена. Дихання через ніс вільне; частота дихальних рухів — 20 за 1 хв; тип дихання черевний; форма грудної клітки воронкоподібна; перкуторно ясний легеневий звук; дихання везикулярне, жорстке; хрипи відсутні. Верхівковий поштовх у V міжребер’ї на 1 см ззовні від лівої середньоключичної лінії; пульс — 80 уд./хв задовільного напруження, наповнення та величини, ритмічний, швидкий, дефіциту пульсу немає; артеріальний тиск: ліва рука — 180/100 мм рт. ст., права рука — 180/95 мм рт. ст.; тони серця ритмічні; систолічний шум над верхівкою. Язик чистий, вологий; живіт не збільшений, округлої форми, м’який, не болючий, вислуховуються перистальтичні шуми; печінка не виступає з-під краю реберної дуги, не болюча; точка проекції жовчного міхура не болюча; селезінка не пальпується. Cимптом Пастернацького негативний з обох боків; нирки не пальпуються; сечовипускання не болюче. Щитоподібна залоза не збільшена, без вузлів. Кісткова система і морфометричні показники: зріст — 191 см; маса тіла — 90 кг; розмах рук — 189 см; співвідношення кисть/зріст — 11,5%; співвідношення стопа/зріст — 16,2%; відстань від лобка до підлоги — 96 см; довжина вказівного пальця — 11 см; розгинання ліктьових суглобів (кут — 180°); позитивний тест великого пальця; позитивний тест зап’ястя; арахнодактилія, кінська стопа, виражений сколіоз (рис. 1–3). Системна оцінка стану хворого із СМ — 9 балів (норма — 7 балів).

sindrommarfana21.jpg sindrommarfana22.jpg sindrommarfana23.jpg

Результати лабораторних досліджень: загальний аналіз крові: еритроцити — 4,3 × 1012/л; гемоглобін — 142 г/л; кольоровий показник — 0,9; ретикулоцити — 5‰; тромбоцити — 258 × 109/л; лейкоцити — 11,2 × 109/л; еозинофіли — 0%; паличкоядерні — 2%; сегментоядерні — 80%; лімфоцити — 13%; моноцити — 5%; швидкість осідання еритроцитів — 38 мм/год. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний — 21,7 мкмоль/л (прямий — 3,6 мкмоль/л); тимолова проба — 2,7; загальний білок — 75,6 г/л; глюкоза — 4,2 мкмоль/л; креатинін — 62 мкмоль/л; сечовина — 4,6 ммоль/л; калій — 4,4 ммоль/л; натрій — 142 ммоль/л; амілаза — 19 од./л; аспартатамінотрансфераза — 30 од./л; аланінамінотрансфераза — 25 од./л; коагулограма: протромбіновий час — 19"; протромбіновий індекс — 84%; активований час рекальцифікації — 72"; тромбіновий час — 9"; загальний фібриноген — 5,32 г/л; гематокрит — 0,5 л/л; етаноловий тест (+). Тест на тропонін негативний.
Результати інструментальних методів дослідження: електро­кардіограма: синусовий ритм, частота серцевих скорочень — 70 уд./хв; електрична вісь серця відхилена вліво, часті шлуночкові екстрасистоли, епізод бігеменії. Ехокардіограма: правий шлуночок — 2,9 см; міжшлуночкова перегородка — 1,3 см; лівий шлуночок — 5,9 см; стінка лівого шлуночка — 1,2 см; фракція викиду лівого шлуночка — 65%; діаметр аорти на рівні фіброзного кільця — 3,3 см; діаметр висхідної аорти на рівні синусів Вальсальви — 4,6 см; діаметр дуги аорти — 2,6 см; ліве передсердя — 4,7 см; час прискорення систолічного потоку на клапані легеневої артерії (taac) — 108 м/с; градієнт систолічного тиску на аортальному клапані (Dp max) — 17 мм рт. ст.; недостатність мітрального клапана — 2+; аортального — 1+; трикуспідального — 1+; пролапс стулок мітрального клапана, рідина в порожнині перикарда — 0,5 см; скоротливість міокарда лівого шлуночка задовільна. Заключення: розшаровуюча аневризма висхідного відділу аорти, відшарування інтими від аортального клапана, гіпертензивне серце з дилатацією всіх камер серця і гіпертрофією стінок лівого шлуночка.
Ультразвукова діагностика черевної аорти та клубових артерій: черевна аорта в проксимальній ділянці діаметром 4,4 см, у дистальній — 2,9 см, розшарування інтими візуалізується по задній стінці до біфуркації з переходом у просвіт загальних клубових артерій; діаметр аорти на рівні лівої ниркової вени — 4,1 см, далі діаметр аорти — 2,6–2,9 см; упродовж аорти і клубових артерій спостерігається відшарування стінки з наявністю двох прохідних просвітів, по яких локалізується магістральний кровотік; загальні клубові і стегнові артерії прохідні без ознак розшарування й аневризм.
Мультиспіральна комп’ютерна томографія (рис. 4–6): спостерігається розшарування стінки грудного відділу аорти, що зумовлює формування несправжнього просвіту, одразу від рівня дуги, дещо дистальніше відгалуження лівої підключичної артерії із частковим тромбуванням проксимальних його відділів та наявністю декількох місць сполучення в цьому сегменті. Справжній просвіт грудної аорти дещо стиснений. Поперечний діаметр справжнього просвіту аорти на рівні формування низхідного сегмента становить 16,5 мм; на рівні діафрагми — 23,5 мм. Ліві задні міжреберні артерії відгалужуються від справжнього просвіту низхідної аорти; праві міжреберні артерії (дистальніше Th6-сегмента) відгалужуються від несправжнього просвіту аорти. Розшарування ймовірно поширюється на черевну аорту; ексудативного випоту в перикардіальній сумці та середостінні не виявлено. Висновок: розшарування низхідної аорти (грудного та черевного відділів), III тип за M. DeBakey.

sindrommarfana24.jpg sindrommarfana25.jpg sindrommarfana26.jpg

Проведено детальне офтальмологічне обстеження (таблиця).

sindrommarfana27.jpg

Заключення: СМ; міопія високого ступеня обох очей з астигматизмом; ектопія кришталиків; іридодонез; сухість очей; деструкція скловидного тіла; спазм артерій сітківки.
Хворому встановлено заключний клінічний діагноз — СМ; розшаровуюча аневризма грудного відділу низхідної аорти з поширенням на черевну аорту (III тип за M. DeBakey); пролапс міт­рального клапана; гіпертензивне серце з дилатацією всіх камер серця і гіпертрофією стінок лівого шлуночка; виражений сколіоз; міопія високого ступеня обох очей з астигматизмом; ектопія кришталиків; іридодонез; сухість очей; деструкція скловидного тіла; спазм артерій сітківки.
Класичні рекомендації з лікування СМ передбачають: зміни способу життя, включаючи помірні обмеження фізичної активності; профілактику ендокардиту; регулярну візуалізацію аорти; застосування лікарських засобів; протезування висхідної аорти. Сьогодні немає великих рандомізованих контрольованих клінічних досліджень щодо застосування медикаментозної терапії у хворих із СМ. Незважаючи на це, призначають чотири групи препаратів з метою призупинення або профілактики розшарування аорти: b-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіо­тензинперетворювального ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ [5, 11]. Результати клінічних досліджень вказують на те, що раннє хірургічне втручання на аорті у випадку її розшарування значно збільшує тривалість життя хворих і попереджує ускладнення.
Такий тип розшарування аорти, який є у пацієнта, як правило, потребує медикаментозної терапії з подальшим хірургічним втручанням у разі ускладнень.
Опис цього клінічного випадку вказує на те, що потрібно детально обстежувати хворих із гострим розшаруванням аорти, знати проблему діагностики та диференційованого лікування СМ, а також удосконалювати систему надання медичної допомоги цій категорії хворих. Розриви і розшарування стінки аорти у хворих із СМ залишаються актуальною проблемою сучасної кардіології та кардіохірургії. Пошук нових методів діагностики та лікування є основним завданням, яке буде сприяти кращому розумінню механізмів виникнення розривів і розшарувань та надасть можливість лікарям проводити профілактику цих станів у хворих із СМ.

Литература
1. Кравченко І.М., Сітар Л.Л., Федонюк Л.Я. та ін. Аневризми висхідної аорти та аортальна недостатність при синдромі Марфана: проблеми хірургічного лікування та морфології // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2007; 4: 58–61.
2. Осовська Н.Ю., Кавацюк О.О. Етіологічні чинники та структурні особливості аневризми аорти у пацієнтів різного віку // Укр. кардіол. журн. — 2009; 4: 18–23.
3. Bart L. Loeys, Harry C. Dietz, Alan C. Braverman et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome // J. Med. Genet. — 2010; 47: 476–485.
4. Bird H.A. Lessons from Marfan syndrome // Rheumatology. — 2007; 46 (6): 902–903.
5. John C. S. Dean. Marfan syndrome: clinical diagnosis and management // Eur. J. Hum. Genet. — 2007; 15: 724–733.
6. Yskert von Kodolitsch, Peter N. Robinson. Marfan syndrome: an update of genetics, medical and surgical management // Heart. — 2007; 93: 755–760.
7. Gail D. Pearson, Richard Devereux, Bart Loeys et al. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute and National Marfan Foundation Working Group on Research in Marfan Syndrome and Related Disorders // Circulation. — 2008; 12: 785–791.
8. Yu Wang, Hafid Ait-Oufella, Olivier Herbin et al. TGF-a activity protects against inflammatory aortic aneurysm progression and complications in angiotensin II-infused mice // J. Clin. Invest. — 2010; 2: 422–432.
9. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010) // Eur. Heart J. — 2010; 10: 19–20.
10. Pratt B., Curci J. Arterial elastic fiber structure. Function and potential roles in acute aortic dissection // J. Cardiovasc. Surg. — 2010; 51 (5): 647–656.
11. Stuart Alan Graham, Williams Andrew. Marfan’s syndrome and the heart // Arch. Dis. Child. — 2007; 92 (4): 351–356.
Поділитися з друзями: