Аневризма аорти на рівні синусів Вальсальви у хворих із синдромом Марфана

Р.К. Жураєв, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Вступ
Прогресуюча ектазія висхідної частини аорти у хворих із синд­ромом Марфана (СМ) залишається актуальною проблемою. Вона є основною і найчастішою причиною, що призводить до утворення аневризми аорти, фатального розриву аорти або розшарування її стінки. Рання діагностика, профілактика та своєчасне лікування судинних ускладнень у цих хворих є надзвичайно важливим і значно покращує якість життя і продовжує його тривалість [13].
СМ — це генетичне захворювання, успадковане за аутосомно-домінантним типом, із характерним ураженням серцево-­судинної системи, скелета й органів зору. В основі СМ є дефект гена фібриліну-1 (FBN1), який кодує білок позаклітинного матриксу, що належить до еластичних волокон. Нещодавно був відкритий другий ген СМ визначений як трансформуючий фактор росту b (TGF-b) [7, 16].
Ураження аорти при СМ реєструють у 65–100% випадків. Найчастіше розширюється ділянка синуса Вальсальви (56,9%) або висхідної частини аорти (63,6%), причому навіть значна дилатація має майже безсимптомний перебіг [2, 15].
Синуси Вальсальви названі на честь анатома і патолога Antonio Maria Valsalva (народився у 1666 р. в області Емілія-Романья на півночі Італії). Синуси Вальсальви складаються з трьох малих випинань у стінці аорти безпосередньо над з’єднанням кожної стулки аортального клапана і є простором між стулками і стінкою аорти. У 1839 р. James Hope опублікував випадок розриву вродженої аневризми синусів Вальсальви (АСВ) у статті «Випадок мішкоподібної аневризми аорти з проривом у правий шлуночок». У 1840 р. John Thurnam уперше запропонував термін «аневризма синусів Вальсальви», розширив пуб­лікацію James Hope шляхом додавання прикладів розриву АСВ і назвав їх залежно від ураження коронарних артерій (аневризма правого коронарного синуса, аневризма лівого коронарного синуса і аневризма некоронарогенного синуса). Ці терміни в анатомії залишаються і використовуються до сьогодні [10, 12].
АСВ — рідкісна патологія із частотою 1% серед усіх вроджених аномалій серця. Чоловіки хворіють у 4 рази частіше, ніж жінки. Хворіти можуть особи різних вікових груп — від народження до 60 років і старше. Приблизно 10% пацієнтів із СМ мають одну із форм АСВ. Розриви АСВ найчастіше відзначаються в осіб віком молодше 30 років. АСВ, як правило (у 25% хворих), має безсимптомний перебіг, але може різко змінюватися від безсимптомної ектазії до стиснення сусідніх структур або внутрішньосерцевого шунтування з вираженими симптомами, які пов’язані з розривом АСВ у праві відділи серця. Найчастіше АСВ походять із правого коронарного синуса (65–85%), рідше з некоронарогенного (10–30%) і вкрай рідко з лівого коронарного синуса (< 5%) [7].
Достовірна діагностика АСВ можлива при проведенні ехокардіографії (ехоКГ). За даними Н.Ю. Осовської (2009), у пацієнтів молодого віку (15–25 років) із СМ діаметр кільця аорти був достовірно більший, ніж у групі контролю, а також втричі частіше спостерігалася АСВ. Вона до прориву не спричиняє гемодинамічних порушень і зазвичай випадково виявляється при ехоКГ-дослідженні. ЕхоКГ дає змогу візуалізувати вибухання одного або декількох синусів у парастернальній проекції по короткій осі на рівні аортального клапана і турбулентний потік крові в тій камері, в яку відбувся прорив аневризми [3, 8, 11, 15].
В основі АСВ лежить дефіцит еластичної тканини і патологічний розвиток цибулини серця. Еластичні волокна — один із найважливіших елементів стінки аорти. Механічна або функціональна недостатність еластину в стінці аорти зумовлює утворення аневризми і розшарування стінки. Роль патології еластину й еластичних волокон у розшаруванні аорти має важливе значення, особливо у пацієнтів із СМ. Доведено, що підвищення рівня TGF-b сприяє розшаруванню стінки аорти. [13].
У хворих із АСВ розриви аорти переважно відбуваються спонтанно, ще до встановлення діагнозу. Розриву передують такі клінічні симптоми: гострий біль у грудній клітці або правому верхньому її квад­ранті, підгостра задишка при фізичному навантаженні або у спокої (синдром серцевої недостатності) з прогресуючим або гострим початком, прогресуючий кашель, задишка, набряки й олігурія. Задишка є найбільш поширеним симптомом. Нетипова наявність інфекційного ендокардиту на краях аневризми. [10].
Розрізняють первинні причини АСВ (вроджені); вторинні — атеросклероз, сифіліс, кістозний медіа­некроз, СМ, тупа або проникаюча травма грудей, інфекційний ендокардит; пов’язані з вродженими дефектами — дефект міжшлуночкової перегородки, аортальна недостатність, коарктація аорти [9].
Класичні рекомендації з лікування АСВ у хворих із СМ передбачають: зміни способу життя, включаючи помірні обмеження фізичної активності; профілактику ендокардиту; регулярну візуалізацію аорти; прийом лікарських препаратів; профілактичну заміну висхідної аорти. Сьогодні немає великих рандомізованих контрольованих клінічних досліджень щодо застосування медикаментозної терапії у хворих із СМ. Незважаючи на це, застосовують чотири групи препаратів для уповільнення розвитку або профілактики розшарування аорти: b-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ [6].
Основним оперативним втручанням, яке використовують сьогодні, є операція, вперше описана у 1968 р. двома хірургами Hugh Bentall і A. De Bono (заміна аортального клапана, синуса аорти і висхідної аорти). Штучні клапани серця можуть зношуватися або потребують прийому антикоагулянтів. Часто у хворих із СМ виявляють нормальний аортальний клапан, що є показанням до клапанозберігаючих операцій. Найбільш ефективними сучасними хірургічними втручаннями у пацієнтів з анатомічно нормальними клапанами, в яких недостатність клапана пов’язана з розширенням кільця або розшаруванням, є клапанозберігаючі операції із заміною кореня аорти на протез Dacron з реімплантацією коронарних артерій у протез (методика David’s) або реконструкції кореня аорти (методика Yacoub’s). Аортальна регургітація є найчастішим ускладненням, яке потребує повторної операції у 20% пацієнтів після 10 років [1, 5].
Таким чином, АСВ у хворих із СМ залишаються актуальною проблемою сучасної кардіології та кардіохірургії. Пошук нових методів діагностики та лікування є основним завданням, яке буде сприяти кращому розумінню механізмів виникнення аневризми та дасть можливість лікарям проводити профілактику цих станів у пацієнтів із СМ.
Мета — вивчити особливості перебігу АСВ у хворих із СМ.

Об’єкт і методи дослідження
Обстежено 5 хворих із СМ (2 чоловіків — 40%, 3 жінок — 60%) віком від 22 до 60 років (середній вік — 38,8 ± 19,4 року). Діагноз СМ установлювали за критеріями Revised Ghent Nosology (2010) [4]. У всіх хворих виявлено АСВ. Їм проводили детальне клінічне обстеження для визначення виду деформації скелета. Вивчали: зміни черепа, грудної клітки, кінцівок, суглобів; сколіоз, арахнодактилію, кінську стопу, доліхоцефалію, лицеві ознаки, готичне піднебіння, «зім’яті» вушні мушлі, підвищену еластичність вушних мушлів, нестабільність суглобів, вальгусну деформацію стопи, плоскостопність. Визначали такі антропометричні показники: зріст; масу тіла; площу поверхні тіла (за формулою Дубойса в 1 м2 = 0,007184 × H^0,725 × W^0,425, де H — зріст (см), W — маса тіла (кг)); розмах рук; нижній сегмент (відстань від лобка до підлоги); верхній сегмент (різницю між зростом і нижнім сегментом). Крім того, визначали: співвідношення верхнього сегмента до нижнього; розгинання ліктьових суглобів; тест великого пальця і зап’ястя.
Хворим проводили аускультацію серця, тонометрію, клінічні та біохімічні дослідження крові та сечі, електрокардіографію. ЕхоКГ проводили на апараті Vivid 3 Expert, 2005 (фірми GE Healthcare) із використанням датчика частотою 3–5 МГц. Вимірювали розмір правого шлуночка, міжшлуночкової перегородки, лівого шлуночка, стінки лівого шлуночка, лівого передсердя, фракцію викиду, час прискорення і Dp max. Вимірювання грудної аорти проводилося з парастернального доступу по довгій осі під час систоли (відповідно до ухвалених стандартів Американського товариства ехокардіографії [14]) на рівні фіброзного кільця аортального клапана, синусів Вальсальви, найширшого місця висхідного відділу, поперечного відділу дуги аорти та її низхідного відділу. Для розрахунку Z-score використовували формулу Корнелла — Z = (розмір аорти на рівні синусів Вальсальви (см) мінус передбачуваний розмір аорти (см)) / 0,18 для осіб віком молодше 20 років; Z = (розмір аорти на рівні синусів Вальсальви (см) мінус передбачуваний розмір аорти (см)) / 0,24 для осіб віком 20–40 років і Z = (розмір аорти на рівні синусів Вальсальви (см) мінус передбачуваний розмір аорти (см)) / 0,37 для осіб віком старше 40 років. Передбачуваний розмір аорти визначали за формулою: AR = 1,02 + 0,98 × BSA для осіб віком молодше 20 років (де AR — передбачуваний розмір аорти (см), BSA — площа поверхні тіла (м2)); AR = 0,97 + 1,12 × BSA для осіб віком 20–40 років і AR = 1,92 + 0,74 × BSA для осіб віком старше 40 років. Усім пацієнтам проводили діагностику органів зору.
Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням пакету статистичних програм «STATISTICA for Windows» (версія 7,0).

Результати дослідження та їх обговорення

Системна оцінка була позитивною у 3 хворих (60%), середній показник системної оцінки становив 7,8 ± 3,1; середній зріст — 181,4 ± 8,5 см; маса тіла — 80,8 ± 23,4 кг; розмах рук — 188,6 ± 10,5 см (табл. 1). Килеподібна деформація грудної клітки виявлена у 3 хворих (60%), сколіоз — у 2 (40%) пацієнтів, 3 з 5 лицевих ознак спостерігалися у 4 (80%) осіб.

sindrommarfana31.jpg

Аневризма аорти на рівні синусів Вальсальви була виявлена у всіх хворих — середній діаметр становив 5,06 ± 1,62 см, а показник Z-score — 7,16 ± 6,74. Інші розміри серця й аорти були в межах норми, тобто стан пацієнтів був компенсованим. Пролапс мітрального клапана був виявлений в усіх осіб. Незначний ступінь недостатності аортального клапана відзначали у 4 (80%) хворих. При офтальмологічному обстеженні пацієнтів із СМ ектопію кришталика виявлено у 2 (40%) хворих, а міопію — у 4 (80%) осіб (табл. 2).

sindrommarfana32.jpg
Установлено, що у всіх 5 хворих із СМ було виявлено АСВ без ознак розшарування й ураження інших відділів серця. Загальний стан хворих був задовільний і не потребував ургентного оперативного лікування. Один пацієнт із найбільшим діаметром аорти 7,9 см потребував хірургічного лікування, але відмовився з невідомих причин. З нашого дослідження встановлено, що перебіг АСВ у хворих із СМ задовільний, прогноз сприятливий і у разі зас­тосування профілактичних заходів пацієнти мають компенсований стан здоров’я та нормальну якість життя.

Висновки
Аневризму аорти на рівні синусів Вальсальви було виявлено у всіх хворих, середній діаметр аорти становив 5,06 ± 1,62 см, а показник Z-score — 7,16 ± 6,74.
Системна оцінка була позитивною у 3 (60%) хворих, середній показник системної оцінки становив 7,8 ± 3,1.
Перебіг АСВ у хворих із СМ задовільний, прогноз сприятливий і у разі застосування профілактичних заходів пацієнти мають компенсований стан здоров’я та нормальну якість життя.

Литература
1. Жураєв Р.К. Розриви і розшарування стінки аорти у хворих на синдром Марфана // Мистецтво лікування. — 2011; 7: 124–128.
2. Осовська Н.Ю. Аналіз структурно-функціональних показників серця у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями // Укр. мед. часопис. — 2008; 4: 54–58.
3. Осовська Н.Ю., Кавацюк О.О. Етіологічні чинники та структурні особливості аневризми аорти у пацієнтів різного віку // Укр. кардіол. журн. — 2009; 4: 18–23.
4. Bart L. Loeys, Harry C. Dietz, Alan C. Braverman et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome // J. Med. Genet. 2010; 47: 476–485.
5. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010) // Eur. Heart J. — 2010; 10: 19–20.
6. Fleig A, Seitz K. Thoracic aortic aneurysms // Ultraschall Med. — 2010; 31 (2): 122–140.
7. Galicia-Tornell M.M., Marin-Solis B., Mercado-Astorga O. et al. Sinus of Valsalva aneurysm with rupture. Case report and literature review // Cir Ciruj. — 2009; 77 (6): 441–445.
8. Ilhan E., Dayi S.U., Barutca H. et al. A huge noncoronary sinus of Valsalva aneurysm in a patient with Marfan syndrome // Turk. Kardiyol. Dern. Ars. — 2011; 39 (3): 256.
9. Isselbacher E.M., Eagle K.A., Zipes D.P. et al. Diseases of the aorta. In Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (5th ed.). — Philadelphia: WB Saunders, 1997: 1546–1581.
10. Joseph Perloff, Ariane Marelli. Perloff’s Clinical Recognition of Congenital Heart Disease, 6th Edition. 2012. 576 p.
11. Martin G. Keane, Reed E. Pyeritz. Medical management of Marfan syndrome // Circulation. — 2008; 117: 2802–2813.
12. Mookadam F., Haley J., Mendrick E. Rare cause of right heart failure: contained rupture of a sinus of Valsalva aneurysm associated intraventricular septal aneurysm // Eur. J. Echocardiogr. — 2005; 6 (3): 221–224.
13. Pratt B., Curci J. Arterial elastic fiber structure. Function and potential roles in acute aortic dissection // J. Cardiovasc. Surg. — 2010; 51 (5): 647–656.
14. Recommendations for Quantification of Doppler Echocardiography: A Report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography // J. Am. Echocardiogr. — 2002; 15(2): 167–184.
15. Siepe M., Loffelbein F. The Marfan syndrome and related connective tissue disorders // Med. Monatsschr. Pharm. — 2009; 32: 213.
Поділитися з друзями: