Синдром Марфана: історичні віхи офтальмологічних критеріїв та диференціальна діагностика схожих синдромів

О.В. Ольхова, Р.К. Жураєв, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Вступ
Дисплазія сполучної тканини (ДСТ) — це поліорганна та полісистемна патологія із прогредієнтним перебігом, в основі якої лежать дефекти синтезу або катаболізму компонентів позаклітинного матриксу або регуляторів морфогенезу сполучної тканини. Хоча значно частіше відзначається ДСТ набутого ґенезу, що виникає внаслідок несприятливого впливу на плід в період його внутрішньоутробного розвитку при наявності генетичної схильності до порушення нормального ембріогенезу, ДСТ може мати спадкове походження, переважно з автосомно-домінантним типом успадкуванням. Дуже зручно практично поділяти ДСТ на дві групи: диференційована та недиференційована ДСТ [3]. Синдром Марфана (СМ) належить до диференційованої ДСТ. Це генетичне захворювання з автосомно-домінантним типом успадкування (частота — 1:20 000), що супроводжується ураженням серцево-судинної системи, скелета та органів зору. В основі захворювання лежить дефект гена фібриліну-1 (FBN1), який кодує білок позаклітинного матриксу [1].

Історичні дані
У 1955 р. Victor McKusick уперше описав класифікацію захворювань сполучної тканини (монографія «Спадкові захворювання сполучної тканини») [9]. Протягом тривалого часу погляди на етіологію, патогенез, клінічну картину та діагностику СМ змінювалися багато разів. Дослідники продовжують працювати над розробленням нових діагностичних критеріїв та підходів до діагностики цього захворювання. Так, у 1986 р. у м. Берлін (Німеччина) на VII Міжнародному конгресі з генетичних захворювань людини вперше було затверджено діагностичні критерії СМ «Berlin Nosology» (1986), згідно з якими «великим» діагностичним критерієм ураження органа зору була ектопія кришталиків, а «малими» — плоска рогівка, збільшення довжини очного яблука (міопія) та відшарування сітківки.
Діагноз СМ за критеріями «Berlin Nosology» (1986) встановлювали таким чином:
1) за відсутності прямих родичів, у яких відзначали СМ, ураження скелета і принаймні двох інших систем (за наявності одного великого критерію) достатньо для встановлення діагнозу СМ;
2) якщо у прямого родича відзначають СМ, достатньо ураження принаймні двох систем для встановлення діагнозу СМ. Наявність великого критерію є важливою умовою, але цей момент може бути змінений залежно від морфологічного типу сім’ї [4].
У 1996 р. у м. Гент (Бельгія) діагностичні критерії СМ були переглянуті. Вони стали суворіші, виключали гіпердіагностику і давали кращі можливості для диференціальної діагностики подібних синдромів, таких як MASS-синдром (міопія, пролапс мітрального клапана, непрогресивна ектазія аорти на рівні синусів Вальсальви, ураження скелета, стриї) та синдром пролапсу мітрального клапана [5]. Згідно з «Ghent Nosology» (1996) «великим» діагностичним критерієм ураження органа зору була ектопія кришталиків, а «малими» — плоска рогівка (за даними кератометрії), збільшення довжини очного яблука (міопія), гіпо­плазія райдужної оболонки або гіпоплазія циліарного м’яза, що утруднює міоз. Очі вважали ураженими за наявності «великого» або двох «малих» критеріїв.
Для встановлення діагнозу СМ, згідно з «Ghent Nosology» (1996), у разі відсутності сімейного анамнезу потрібно виявити по одному великому критерію в двох системах і ураження третьої системи. Якщо виявлена FBN1-мутація як причина СМ, то клінічно достатньо одного великого критерію в одній системі й ураження другої. Для осіб, що перебувають у родинних зв’язках із пацієнтом, в якого діагностовано СМ, достатнім є наявність одного великого критерію в сімейному анамнезі, а також одного великого критерію в одній системі та ураження другої системи. Ураження твердої мозкової оболонки і генетичні прояви є додатковими діагностичними критеріями.
Оскільки «великим» критерієм ураження органа зору при СМ є ектопія кришталиків, диференціальну діагностику необхідно проводити із синдромами, для яких також характерне це захворювання (табл. 1) [3].

sindrommarfana41.jpg

Критерії «Ghent Nosology» (1996) довели свою діагностичну цінність, оскільки за допомогою сучасних молекулярних методів були виявлені FBN1-мутації у 97% пацієнтів із СМ, яким був установлений діагноз за цими критеріями [7]. Згодом їх розкритикували за недостатнє врахування залежності критеріїв від віку пацієнта, характеру клінічних проявів (діагностика СМ у дітей складніша), за включення досить неспецифічних проявів і погано перевірених діагностичних порогів. У зв’язку з особливостями перебігу захворювання деякі діагностичні критерії не були достатньо перевірені, не знайшли застосування у дітей або потребують високовартісних спеціалізованих досліджень. Окрім того, якщо діагноз СМ установлений невчасно або неправильно — це є перешкодою для нормального життя пацієнта, погіршує його якість і спричинює психологічні та соціальні ­навантаження [10]. Окрім ураження органів зору, при СМ відзначають ушкодження скелета, тому диференціальну діагностику необхідно проводити із синдромами, для яких також характерний цей симптом (табл. 2) [3].

sindrommarfana42.jpg

Диференціальну діагностику СМ необхідно проводити із синд­ромами, для яких характерна аневризма аорти (табл. 3) [3].

sindrommarfana43.jpg

Не слід забувати про захворювання, які подібні до СМ, при яких можливе, хоча не обов’язкове, ураження аорти [2] (табл. 4).

sindrommarfana44.jpg

Переглянуті діагностичні критерії синдрому Марфана (revised «Ghent Nosology» 2010)
У 2010 р. у м. Брюссель (Бельгія) була скликана Міжнародна група експертів з діагностики та лікування синдрому Марфана за сприяння Національної фундації синдрому Марфана (США) для перегляду діагностичних критеріїв «Ghent Nosology» (1996). Були розглянуті питання доступності, важливості та вартості діагностичних тестів для окремих проявів СМ. Згідно з новими переглянутими критеріями revised «Ghent Nosology» (2010), велике значення в діагностиці СМ має сімейний анамнез, а за його відсутності — наявність таких захворювань, як аневризма аорти та ектопія кришталиків. З офтальмологічних проявів, окрім ектопії кришталиків, велике діагностичне значення має міопія, яка входить до системної оцінки балів і відіграє важливу роль у встановленні діагнозу СМ поєднано з аневризмою аорти за відсутності сімейного анамнезу, а також за його наявності (табл. 5).

sindrommarfana45.jpg

Експерти прогнозують, що переглянуті критерії revised «Ghent nosology» (2010) можуть частково затримувати встановлення діагнозу СМ. Разом з тим такі діагностичні критерії знижують ризик установлення передчасного або помилкового діагнозу, що полегшить обговорення ризиків і рекомендацій з лікування і є легшими у застосуванні [8]. Згідно з новими діагностичними критеріями revised «Ghent nosology» (2010), СМ необхідно диференціювати із синдромами Шпрінцтцена — Голдберга, Луєца — Даєца і IV типом синдрому Елерса — Данлоса (табл. 6) [3].

sindrommarfana46.jpg

Литература
1. Жураєв Р.К. Синдром Марфана: еволюція діагностичних критеріїв // Український медичний часопис. — 2012; 1 (87): 98–102.
2. Зербіно Д.Д., Ольхова О.В., Жураєв Р.К. Синдром Марфана: історичний ракурс і сучасний погляд на етіологію, патогенез, діагностику, клініку та лікування // Укр. мед. часопис. — 2010; 6 (80): 97–100.
3. Зербино Д.Д. Современная патология аорты: классификация и основные заболевания // Практична ангіологія. — 2010; 3 (32):18–23.
4. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. — СПб.: Элби-СПб., 2009. —704 с.: илл.
5. Beighton P., de Paepe A., Danks D. et al. International Nosology of Heritable Disorders of Connective Tissue, Berlin, 1986 // Am. J. Med. Genet. — 1988; 29 (3): 581–594.
6. De Paepe A., Devereux R.B., Dietz H.C. et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome // Am. J. Med. Genet. — 1996; 62 (4): 417–426.
7. Keramati A.R., Sadeghpour A., Farahani M.M. et al. The non-syndromic familial thoracic aortic aneurysms and dissections maps to 15q21 locus // BMC Med. Genet. — 2010; 11: 143.
8. Loeys B., De Backer J., van Acker P. et al. Comprehensive molecular screening of the FBN1 gene favors locus homogeneity of classical Marfan syndrome // Hum. Mutat. — 2004; 24 (2): 140–146.
9. Loeys B.L., Dietz H.C., Braverman A.C. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome // J. Med. Genet. — 2010; 47 (7): 476–485.
10. McKusick V.A. Heritable disorders of connective tissue. — St. Louis: C.V. Mosby Co, 1956.
11. Faivre L., Masurel-Paulet A., Collod-Beroud G. et al. Clinical and molecular study of 320 children with Marfan syndrome and related type I fibrillinopathies in a series of 1009 probands with pathogenic FBN1 mutations // Pediatrics. — 2009; 123 (1): 391–398.
Поділитися з друзями: