Розділи: Рекомендації |

Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування (закінчення)

О.І. Мітченко, М.І. Лутай, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ
Закінчення. Початок читати тут

Препарати, що впливають на ХС ЛПВЩ
Низький рівень ХС ЛПВЩ є сильним і незалежним предиктором раннього розвитку атеросклерозу і ССЗ. Підвищення рівня ХС ЛПВЩ є необхідною вторинною метою при лікуванні пацієнтів із дисліпідеміями.

Рекомендації щодо лікування пацієнтів із низьким рівнем ХС ЛПВЩ
• На сьогодні ніацин найефективніше підвищує рівень ХС ЛПВЩ і його призначення може бути рекомендовано (ІІа, В)
• Статини і фібрати однаково підвищують рівень ХС ЛПВЩ і їх можуть призначати (ІІb, В)
• Ефективність фібратів щодо підвищення рівня ХС ЛПВЩ може знижуватися при довготривалому застосуванні у пацієнтів із ЦД 2-го типу (ІІb, В)

Сумарна ефективність комбінації препаратів при лікуванні комбінованих дисліпідемій
• При лікуванні комбінованої дисліпідемії має підвищуватися рівень ХС ЛПВЩ і знижуватися рівень ТГ і ХС ЛПНЩ, що може бути досягнуто при призначенні статинів. Тому можна їх призначити в комбінації з нікотиновою кислотою, проте побічний ефект у вигляді почервоніння обличчя може знизити прихильність пацієнта до лікування
• Необхідно призначати комбінацію статинів і фібратів, контролюючи показники, що відображають можливий розвиток міопатії; але слід уникати призначення комбінації з гемфіброзилом
• Якщо рівень ТГ не вдається контролювати статинами і фібратами, можна призначити омега-3 жирні кислоти для подальшого зниження рівня ТГ, адже ці комбінації є безпечними і добре переносяться пацієнтами
У клінічній практиці часто спостерігають комбіновані дисліпідемії, тому важливо розглянути можливості комбінованої терапії в лікуванні різноманітних порушень ліпідного обміну.

Лікування дисліпідемій у різних клінічних ситуаціях
Сімейна дисліпідемія
Рівні ліпідів у плазмі крові переважно визначаються генетичними факторами. У найгірших випадках виникає сімейна гіперліпідемія. При підозрі на генетично детерміновану дисліпідемію пацієнт має бути направлений до спеціалізованого відділення, що займається порушеннями ліпідного обміну. Найтяжчою формою дисліпідемії є сімейна дисліпідемія, критерії діагностики та лікування якої представлені в таблиці 7.

dislepidimiidiagnostika9.jpg

Лікування сімейної дисліпідемії включає не лише рекомендації щодо модифікації способу життя і призначення ліпідознижувальної терапії, також пацієнт має пам’ятати про необхідність проходити обстеження на наявність вираженого атеротромбозу.

Рекомендації щодо діагностики та лікування пацієнтів із гетерозиготною сімейною ГХЕ
• Сімейна ГХЕ може бути запідозрена у пацієнтів із ССЗ віком молодше 50 років у чоловіків і молодше 60 років у жінок, у пацієнтів із раннім розвитком ССЗ чи відомою сімейною ГХЕ у родичів (І, В)
• Рекомендовано підтвердити діагноз згідно з клінічними критеріями або, при можливості, за допомогою ДНК-аналізу (І, С)
• Скринінг усієї родини рекомендований при виявленні пацієнта з сімейною ГХЕ; при можливості має бути виконаний каскадний скринінг (І, С)
• Пацієнтам із сімейною ГХЕ мають бути призначені статини у високих дозах, а при необхідності в комбінації з інгібіторами абсорбції ХС і/або секвестрантами жовчних кислот (І, С)
• Дітям пацієнтів із сімейною ГХЕ рекомендовано: рання діагностика, дотримання відповідної дієти, медикаментозна терапія у старшому шкільному або дорослому віці (І, С)
• Діти з гомозиготною сімейною ГХЕ потребують особливої уваги з першого року життя (І, С)
• Лікування спрямоване на досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ як у пацієнтів із високим ризиком (< 2,5 ммоль/л, < 100 мг/дл) чи при наявності ССЗ, так і у пацієнтів із дуже високим ризиком (< 1,8 ммоль/л, < 70 мг/дл). Якщо цільових рівнів досягти не вдається, необхідне максимальне зниження рівня ХС ЛПНЩ шляхом застосування відповідних комбінацій препаратів та доз, які добре переносяться пацієнтом (IIa, С)

Жінки
Вплив ліпідознижувальної терапії на чоловіків і жінок є однаковим.

Лікування дисліпідемії у жінок
• Статини рекомендовані для первинної профілактики коронарного атеросклерозу у жінок із високим ризиком
• Статини рекомендовані для вторинної профілактики у жінок із такими ж показаннями і цільовими рівнями, як і у чоловіків
• Ліпідознижувальну терапію не слід призначати у разі планування вагітності, під час вагітності та в період годування груддю

Пацієнти похилого віку
Пацієнти похилого віку належать до групи високого ризику. У разі призначення ліпідознижувальної терапії у них значно знижується рівень захворюваності та смертності від кардіоваскулярної патології.

Рекомендації щодо лікування дисліпідемії у пацієнтів похилого віку
• Статини мають призначатися пацієнтам похилого віку зі встановленим діагнозом ССЗ так само, як і пацієнтам молодшого віку (І, В)
• У пацієнтів похилого віку часто є супутня патологія і порушена фармакокінетика, тому рекомендовано починати терапію статинами з менших доз і титрувати їх з обережністю до досягнення цільових рівнів ліпідів, таких самих, як і у пацієнтів молодшого віку (I, С)
• Пацієнтам похилого віку без ССЗ можуть бути призначені статини при наявності ще одного фактора ризику, окрім віку (ІІb, В)

Метаболічний синдром і цукровий діабет
Пацієнти з МС і особливо з ЦД 2-го типу мають значно вищий ризик ССЗ порівняно із загальною популяцією. Патологічні зміни ліпідного профілю передують виникненню ЦД 2-го типу на декілька років і є спільними для хворих з абдомінальним ожирінням, МС і ЦД 2-го типу.

Дисліпідемії при МС і ЦД 2-го типу
• Диспіпідемія при МС представляє кластер порушень ліпідів і ліпопротеїнів, що включає підвищення натще та постпрандіальних рівнів ТГ, апоВ, дрібних щільних ЛПНЩ і зниження рівнів ХС ЛПВЩ й апоА1
• ХС не-ЛПВЩ або апоВ є хорошими сурогатними маркерами насичених ТГ ліпопротеїнів і ремнант і є вторинною метою терапії. Рівні ХС не-ЛПВЩ < 3,3 ммоль/л (< 130 мг/дл) або апоВ < 100 мг/дл є бажаними
• Збільшення окружності талії і підвищення рівня ТГ розглядаються як простий метод виявлення високого ризику у пацієнтів із МС
• Атерогенна диспіпідемія є одним з основних факторів ризику ССЗ у пацієнтів із ЦД 2-го типу

Рекомендації щодо лікування дисліпідемій при ЦД
• У всіх хворих із ЦД 1-го типу з наявністю мікроальбумінурії та захворюванням нирок зниження рівня ХС ЛПНЩ (принаймні на 30%) при терапії статинами як препаратами першого вибору (можлива комбінація препаратів) рекомендується незалежно від базального рівня ХС ЛПНЩ (І, С)
• У пацієнтів із ЦД 2-го типу і ССЗ або ХЗН та у хворих віком старше 40 років без ССЗ з одним фактором ризику і більше чи маркерами ураження органів-мішеней рекомендований цільовий рівень ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл); вторинною метою є рівні ХС не-ЛПВЩ < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) і апоВ < 80 мг/дл (І, В)
• У всіх хворих на ЦД 2-го типу основною метою є досягнення рівня ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л (< 100 мг/дл). Вторинною метою є досягнення рівнів ХС не-ЛПВЩ < 3,3 ммоль/л (130 мг/дл) і апо В < 100 мг/дл (І, В)

Серцева недостатність і вади серця
Хоча результати деяких досліджень підтверджують, що холестеринзнижувальна терапія статинами може зменшити кількість випадків розвитку серцевої недостатності (СН) у пацієнтів з ІХС, у хворих із СН або вадами серця такої користі не відзначають.

Рекомендації щодо лікування дисліпідемій при СН або вадах серця
• Омега-3 поліненасичені жирні кислоти у дозі 1 г/добу можуть бути додатково призначені до основного лікування у хворих із СН (II–IV функціональний клас за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA)) (IIb, В)
• Холестеринзнижувальна терапія статинами не показана пацієнтам із СН середнього ступеня тяжкості і тяжкою СН (III–IV функціональний клас за NYHA) (III, А)
• Ліпідознижувальна терапія не показана пацієнтам із вадою серця без ІХС (III, В)

Аутоімунні захворювання
Аутоімунні захворювання характеризуються більш вираженими проявами атеросклерозу, що супроводжується вищими показниками серцево-судинної захворюваності і смертності порівняно із загальною популяцією.

Рекомендації щодо лікування дисліпідемій при аутоімунних захворюваннях
Поки що немає показань для превентивного застосування ліпідознижувальної терапії тільки на основі наявності аутоімунних захворювань (III, С)

Хвороби нирок
Зниження шлунково-клубочкової фільтрації (ШКФ) асоціюється з підвищенням ССР незалежно від наявності інших факторів ризику. Дисліпідемія при ХЗН характеризується підвищенням рівня ТГ і зниженням рівня ХС ЛПВЩ, тоді як зміни рівня загального ХС і ХС ЛПНЩ менш виражені.

Пацієнти після трансплантації
Порушення ліпідів є загальними у пацієнтів, які перенесли трансплантацію органів, та сприяють розвитку атеросклеротичних захворювань і артеріальних васкулопатій у трансплантаті, що призводить до виникнення великих судинних подій.

Рекомендації щодо застосування ліпідознижувальних препаратів у хворих із помірним і тяжким ХЗН (стадія (II–IV), ШКФ 15–89 мл/хв/1,73 м2)
• ХЗН визнано як еквівалент ризику ІХС; у цих хворих зниження рівня ХС ЛПНЩ рекомендовано як основна мета терапії (І, A)
• Зменшення рівня ХС ЛПНЩ знижує ризик ССЗ у пацієнтів із ХЗН і повинно бути розглянуте (IIа, В)
• Статини повинні розглядатися для сповільнення розвитку ниркової недостатності та для запобігання прогресуванню кінцевої стадії захворювання нирок, що потребує проведення діалізу (IIа, С)
• Оскільки статини мають сприятливий вплив на патологічну протеїнурію (> 300 мг/добу), їх застосування повинно бути розглянуте у пацієнтів із ХЗН II–IV стадії (IIа, В)
• При помірній і тяжкій стадії ХЗН застосування статинів як монотерапії або в комбінації з іншими препаратами повинно бути розглянуте для досягнення рівня ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) (IIа, С)

Рекомендації щодо лікування дисліпідемій у пацієнтів після трансплантації
• Модифікація загального ССР є пріоритетною у хворих після трансплантації (І, С)
• Статини повинні розглядатися як препарати першої лінії у хворих після трансплантації. Лікування необхідно починати з низьких доз, обережно титрувати і звертати увагу на можливість взаємної потенціації лікарських засобів, особливо у хворих, які приймають циклоспорин (IIа, В)
• У пацієнтів, які не переносять статини, або з тяжкою дисліпідемією і високим резидуальним ризиком, незважаючи на прийом максимально толерантних доз статинів, альтернативною або додатковою терапією може бути: езетиміб у хворих із високим рівнем ХС ЛПНЩ; фібрати або ніацин у хворих із гіпертригліцеридемією і/або низьким рівнем ХС ЛПВЩ (IIb, С)

Захворювання периферичних артерій
Пацієнти із захворюванням периферичних артерій (ЗПА) мають підвищений ризик коронарних подій, а наявність атеросклерозу периферичних судин вважається незалежним фактором ризику інфаркту міокарда та серцево-судинної смертності. ЗПА є еквівалентом ризику ІХС і терапевтичні стратегії вторинної профілактики повинні бути застосовані.

Рекомендації щодо ліпідознижувальної терапії у пацієнтів із ЗПА
• ЗПА є умовою високого ризику; ліпідознижувальна терапія (особливо статинами) рекомендована для цих пацієнтів (I, A)
• Терапія статинами рекомендована для зменшення прогресування атеросклерозу сонних артерій (I, A)
• Терапія статинами рекомендована для попередження прогресування аневризми аорти (I, C)

Інсульт
Зв’язок між дисліпідемією й атеротромботичними подіями, включаючи ішемічний інсульт і транзиторну ішемічну атаку, добре вивчений. Ліпідознижувальна терапія продемонструвала сприятливий ефект щодо зменшення кількості негеморагічних інсультів та їх рецидивів.

Рекомендації щодо ліпідознижувальної терапії для первинної та вторинної профілактики інсультів
• Терапія статинами для досягнення встановленої мети рекомендована пацієнтам із високим загальним ризиком (I, A)
• Терапія статинами рекомендована пацієнтам з іншими маніфестаціями ССЗ (I, A)
• Терапія статинами рекомендована пацієнтам, у яких в анамнезі наявний некардіоемболічний ішемічний інсульт або транзиторна ішемічна атака (I, A)

Пацієнти з вірусом імунодефіциту людини
Висока інтенсивність антиретровірусного лікування є причиною підвищення рівня ХС ЛПНЩ і ТГ, що подвоює ризик ІХС у ВІЛ-інфікованих хворих порівняно з ВІЛ-неінфікованими пацієнтами. Немає даних щодо ефективності статинів, езетимібу, ніацину або фібратів у профілактиці ССЗ у ВІЛ-інфікованих хворих із дисліпідеміями.

Рекомендації щодо ліпідознижувальної терапії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів
Ліпідознижувальна терапія, переважно статинами, повинна бути розглянута у ВІЛ-інфікованих хворих із дисліпідемією для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ як для пацієнтів із високим ризиком (IIа, С)

Моніторинг ліпідів і ферментів крові у пацієнтів, у яких застосовують ліпідознижувальну терапію
Загальні рекомендації щодо моніторингу ліпідів і ферментів у пацієнтів, у яких застосовують ліпідознижувальну терапію

Контроль ліпідів
Як часто потрібно визначати рівень ліпідів?
• Перед початком проведення ліпідознижувальної терапії, принаймні два вимірювання, з інтервалом 1–12 тиж, за винятком станів, коли негайне призначення необхідне, наприклад, при гострому коронарному синдромі
Як часто потрібно визначати рівень ліпідів у пацієнтів після початку проведення ліпідознижувальної терапії?
• 8 (+4) тиж після початку лікування
• 8 (+4) тиж після корекції терапії до досягнення цільового рівня
Як часто потрібно визначати рівень ХС або ліпідів після того, як у пацієнта досягнуто цільовий або оптимальний рівень ХС?
• Щорічно (якщо немає проблеми з комплаєнсом або іншої конкретної причини для частішого тестування)

Контроль печінкових і м’язових ферментів
Як часто потрібно визначати рівень печінкових ферментів (аланінамінотрансферази) у пацієнтів, які отримують ліпідознижувальну терапію?
• Перед лікуванням
• 8 тиж після початку лікування або після підвищення дози препарату
• Потім щорічно, якщо рівень печінкових ферментів не підвищився більше ніж у 3 рази
Якщо рівень печінкових ферментів починає підвищуватися у хворих, що отримують ліпідознижувальну терапію?
Якщо є підвищення менше ніж у 3 рази:
• Необхідно продовжити терапію
• Слід повторити аналізи на печінкові ферменти через 4–6 тиж.
• Якщо є підвищення більше ніж у 3 рази:
• Необхідно припинити прийом статинів або знизити дозу, повторити аналіз на печінкові ферменти через 4–6 тиж
• Обережне відновлення терапії може розглядатися після нормалізації рівня аланінамінотрансферази
Як часто треба визначати рівень креатинфосфокінази (КФК) у пацієнтів, які отримують ліпідознижувальну терапію?
До лікування
• Перед призначенням терапії
• Якщо базовий рівень КФК перевищено в 5 разів, терапію статинами не починати, повторити ана­лізи
Моніторинг
• Рутинне визначення рівня КФК не обов’язкове
• Необхідно визначити рівень КФК, якщо у паці­єн­та з’явилася міалгія
• Підвищена ймовірність розвитку міопатії та зростання рівня КФК може бути у пацієнтів похилого віку, у хворих, які отримують супутню терапію, з захворюваннями печінки або нирок
Якщо рівень КФК починає підвищуватися у хворих, приймають які отримують ліпідознижувальну терапію?
Якщо є підвищення більше ніж у 5 разів:
• Необхідно припинити терапію, перевірити функцію нирок і визначати рівень КФК кожні 2 тиж
• Розглянути можливість транзиторного підви­щен­ня рівня КФК з іншої причини, наприклад м’язові вправи (навантаження)
• Розглянути вторинні причини міопатії, якщо рівень КФК залишається підвищеним
Якщо є підвищення менше ніж у 5 разів:
• Якщо немає м’язових симптомів, продовжити прийом статинів (пацієнти повинні бути поперед­жені про симптоми; розглянути питання про подальше визначення рівня КФК)
• Якщо є м’язові симптоми, необхідно контролювати симптоми і регулярно визначати рівень КФК

Як покращити дотримання рекомендацій щодо модифікації способу життя та комплаєнсу до медикаментозної терапії

Поради з метою покращення дотримання рекомендацій щодо модифікації способу життя
• Розвивати ефективну співпрацю з пацієнтом
• Бути впевненим, що хворий розуміє, як спосіб життя впливає на ССЗ, і використовувати це для стимулювання цих змін у поведінці
• Вивчити можливі складнощі щодо дотримання цих рекомендацій
• Розробити з пацієнтом план змін способу життя, який був би реалістичним і досяжним
• Підтримувати зусилля пацієнтів змінити спосіб життя
• Залучати інших спеціалістів там, де це необхідно і можливо
• Розробити графік подальших візитів.

Поради щодо покращення прихильності пацієнтів до комплексної терапії
• Спростити дозовий режим прийому, якщо можливо за рахунок зниження добової дози і кількості супутніх препаратів
• Вибрати менш високовартісні препарати
• Надати пацієнтові чіткі інструкції письмово та усно
• Довести до відома пацієнта необхідність дотримання режиму лікування
• Підібрати режим прийому для пацієнта відповідно до його способу життя і потреб
• Співпрацювати з пацієнтом як з партнером під час лікування
• Використовувати поведінкові реакції (системи нагадування, сигнали, самоконтроль, зворотний зв’язок, підтримка)

Стаття друкується скорочено.
Поділитися з друзями: