Розділи: Конференція |

Тринадцятий національний конгрес кардіологів України

Untitled
У Києві 26-28 вересня цього року відбувся XІІI Національний конгрес кардіологів, у рамках якого були висвітлені передові здобутки вітчизняної науки, що мають велике значення для боротьби із серцево-судинними захворюваннями. Максимально насичена програма конференції та чітка організація заходу сприяли продуктивному обговоренню актуальних проблем, обміну новими ідеями.

Д.мед.н., професор, завідувач відділення симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ ”Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска’’ НАМН України» Ю.М. Сіренко виступив із доповіддю «Комбінація як основа лікування артеріальної гіпертензії», у якій розповів про переваги комбінованої терапії цієї патології.
Артеріальна гіпертензія (АГ) є основною причиною розвитку серцевих, церебральних та судинних ускладнень. Проблема лікування хворих на АГ є дуже актуальною, оскільки сьогодні відмічається його не­ефективність як в Україні, так і в усьому світі. У Європі у більшості пацієнтів (60-80%) не вдається досягти цільового рівня артеріального тиску (АТ).
АГ є багатокомпонентним захворюванням, патогенез якого включає збільшення об’єму циркулюючої крові, вазоконстрикцію, гіперактивність симпатичної та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, метаболічні порушення. За даними більшості контро­льованих досліджень, приблизно у половини хворих спостерігається відповідь на монотерапію антигіпертензивними препаратами 1-го ряду. Разом з тим відомо, що їх антигіпертензивний ефект досить обмежений. Таким чином, раціональним підходом до лікування АГ слід вважати застосування кількох препаратів, синергізм дії яких забезпечується завдяки впливу на різні ланки патогенезу захворювання. Як показує практика, для досягнення цільового рівня АТ необхідно використовувати в середньому 2,5-3,5 препарату.
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства з гіпертензії (The European Society of Hypertension, ESH) та Європейського товариства кардіологів (The European Society of Cardiology’s, ESC) (2007) щодо медикаментозного лікування хворих на АГ, поряд із монотерапією пропонується комбінація низьких доз двох препаратів як терапія 1-го ряду при значному підвищенні рівня АТ, високому/дуже високому серцево-судинному ризику, низькому цільовому рівні АТ. У рекомендаціях також окреслено три стратегії продовження лікування: підвищення дози препарату, що застосовується для монотерапії, й подальше його комбінування з іншим засобом; заміна препарату на інший з метою покращення контролю АТ, а також вихідне призначення комбінації препаратів повною дозою. Отже, застосування фіксованих комбінацій двох засобів можливе після початкової монотерапії у випадку, якщо необхідно додати другий препарат для контролю АТ, або має бути першим кроком лікування при високому кардіоваскулярному ризику, коли бажано досягти раннього контролю АТ.
Більш висока ефективність раціональної комбінованої антигіпертензивної терапії забезпечується в результаті:
• використання різних механізмів дії і впливу на різні ланки патогенезу;
• потенціювання ефекту одного засобу дією іншого;
• збільшення тривалості дії препаратів;
• зниження частоти побічних ефектів через можливість використання низьких доз компонентів.
При порівнянні прихильності пацієнтів до прийому вільної (прийом двох антигіпертензивних препаратів) та фіксованої (два антигіпертензивні засоби поєднані в одній таблетці) комбінацій препаратів з’ясувалося, що остання на 24% краще переноситься хворими порівняно з першою.
Слід зазначити, що важливим показником, який впливає на ризик серцево-судинної смертності в осіб з АГ, є частота серцевих скорочень (ЧСС). Дослідження P. Palatini et al. показують, що існує чіткий позитивний корелятивний зв’язок між ЧСС та серцево-судинною смертністю, не залежний від інших факторів ризику розвитку атеросклерозу та серцево-судинних подій. Кореляція спостерігається в різних клінічних умовах та у пацієнтів різних вікових груп, причому нижчою вона є у жінок.
До препаратів, що використовуються для початкової комбінованої терапії, відносяться: діуретики, блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ), антагоністи кальцію. При цьому призначення комбінації «діуретик + антагоніст кальцію» визнане більш раціональним порівняно з комбінацією «ІАПФ + БРА» (ESH/ESC, 2009).
Окремої уваги потребує комбінація «ІАПФ + антагоніст кальцію». Механізм дії ІАПФ добре відомий і полягає у зниженні синтезу ангіотензину ІІ, що зумовлює вазодилатацію. Антагоніст кальцію так само зменшує чутливість судинної стінки до вазоконстрикторних впливів, сприяючи вазодилатації. У результаті вазодилатації відбувається активація відповідних систем контррегуляції, затримка рідини в організмі пацієнта, вазоконстрикція, активація симпатоадреналової та ренін-ангіотензинової систем, які вже заблоковані антагоністом кальцію та ІАПФ. Таким чином, вказана комбінація чинить синергічну дію на структуру і функцію артерій. Тому поєднання позитивного впливу антагоніста кальцію й ІАПФ може успішно застосовуватись як метод запобігання прогресуванню ураження судинної стінки.
Одним із комбінованих антигіпертензивних препаратів, представлених на фармацевтичному ринку України, є енеас, що містить ІАПФ еналаприл (10 мг) у поєднанні з антагоністом кальцію нітрендипіном (20 мг). У ряді досліджень було доведено ефективність такої комбінації діючих речовин, зокрема у порівнянні з комбінацією ІАПФ і діуретика.
Отже, для досягнення цільових рівнів АТ багатьом пацієнтам необхідно використовувати кілька препаратів. Результати численних досліджень свідчать про ефективність призначення комбінацій антигіпертензивних засобів для зниження серцево-судинного ризику. Поєднання двох антигіпертензивних препаратів має переваги в якості стартової терапії АГ, особливо у хворих із високим рівнем АТ. Також призначення комбінованої антигіпертензивної терапії дає змогу знизити частоту побічних ефектів кожного з компонентів.
Д.мед.н., професор кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика О.Й. Жарінов представив увазі слухачів доповідь на тему «Антигіпертензивна терапія у хворих на ішемічну хворобу серця».
АГ та ішемічна хвороба серця (ІХС) є найпоширенішими захворюваннями, що можуть призвести до смерті, про що свідчать статистичні дані та результати багатьох досліджень.
До найпоширеніших ускладнень АГ, що поєднується з ІХС, відносять ускладнення, зумовлені підвищенням АТ (злоякісна АГ, енцефалопатія, церебральний крововилив, гостра лівошлуночкова недостатність, хронічна ниркова недостатність, розшарування аорти) та прогресуванням атеросклерозу (церебральний тромбоз, інфаркт міокарда, стенозуючий атеросклероз периферичних артерій, у т.ч. мозкових судин).
До методів діагностики хронічної ІХС належать:
• оцінка больового синдрому;
• велоергометрія (тредміл);
• стрес-ехокардіографія (фізичне/фармакологічне навантаження);
• стрес-ОФЕКТ (однофотонна емісійна комп’ютерна томографія у поєднанні зі стрес-тестом з фізичним/фармакологічним навантаженням);
• коронарографія.
Основною особливістю діагностики ІХС у пацієнтів з АГ є певні обмеження щодо проведення та інтерпретації навантажувальних проб (НП). У частини хворих на АГ використання НП обмежене через надмірну реакцію АТ на дозовані фізичні навантаження. Одним із критеріїв припинення навантаження є підвищення АТ понад 230/120 мм рт. ст. Незважаючи на це, неконтро­льована АГ є лише відносним протипоказанням до проведення НП. Натомість зниження або відсутність підвищення АТ на фоні виконання навантаження може свідчити про багатосудинне або стовбурове ураження коронарних артерій. Варто також зазначити, що в осіб з АГ нерідко відмічаються вихідні зміни сегмента ST, зубця Т, зумовлені гіпертрофією лівого шлуночка і його перевантаженням. Лікування деякими антигіпертензивними препаратами, особливо блокаторами b-адренорецепторів, може впливати на переносимість фізичних навантажень та обмежувати інтерпретацію результатів НП.
Зниження і досягнення цільових рівнів АТ є одним із визнаних і найважливіших компонентів лікування пацієнтів з ІХС у поєднанні з АГ. Водночас потужним додатковим фактором ризику ІХС у хворих зі стійким підвищенням систолічного АТ (САТ) є рівень діастолічного АТ (ДАТ) нижче 70 мм рт. ст. Цю особливість потрібно обов’язково брати до уваги при визначенні рекомендацій щодо оптимального зниження АТ, особливо у пацієнтів старших вікових груп. Існує припущення про наявність кривої типу J щодо зв’язку рівня ДАТ і ризику подій, пов’язаних з ІХС. Підвищення ризику коронарних подій спостерігається при вираженому зниженні ДАТ в осіб з ІХС та високим пульсовим тиском (> 60 мм рт. ст.).
У рекомендаціях з лікування АГ Об’єднаного національного комітету США (JNC-VII) вказано, що з позицій доказової медицини у хворих із супутньою ІХС і високим ступенем ризику доведена ефективність використання представників чотирьох груп антигіпертензивних засобів: діуретиків, b-адреноблокаторів, ІАПФ і антагоністів кальцію.
Визначати препарат першого вибору немає сенсу, оскільки у більшості пацієнтів для досягнення цільових рівнів АТ необхідно застосовувати засоби двох або більше класів.
Поєднання ІХС і АГ розглядається як безперечне показання до застосування b-адреноблокаторів та одного з блокаторів ренін-ангіотензинової системи (ІАПФ або сартанів); в якості третього антигіпертензивного препарату можна розглядати тіазидовий діуретик. За наявності протипоказань до застосування b-адреноблокаторів рекомендовано обирати недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем), окрім випадків вираженої брадикардії, дисфункції лівого шлуночка, серцевої недостатності. Якщо на фоні базисної терапії (b-адреноблокатор, ІАПФ і тіазидовий діуретик) не вдається досягнути адекватного контролю стенокардії або АГ, тоді до лікування додають дигідропіридиновий антагоніст кальцію тривалої дії.
Серед існуючих b-адреноблокаторів бісопролол найчастіше застосовують для лікування ІХС і АГ. Це високоселективний b-адреноблокатор, який характеризується метаболічною безпекою, не виявляє внутрішньої симпатоміметичної активності, має ліпофільні властивості, при одноразовому прийомі забезпечує тривалу та стійку антигіпертензивну й антиішемічну дію протягом доби.
У комбінації з бісопрололом часто використовують антагоніст кальцію дигідропіридинового ряду амлодипін, якому притаманний виражений дозозалежний антигіпертензивний ефект, однаковий для осіб різного віку, статі та етнічної належності. Також у нього відсутні такі побічні ефекти, як серцева недостатність, цукровий діабет (ЦД), аритмії. Ефективність амлодипіну у хворих на АГ переконливо доведена в численних контрольованих дослідженнях (VALUE, ALLHAT, CAMELOT, ACCOMPLISH, PREVENT, Syst-Eur).
Сьогодні в Україні існує фіксована комбінація препаратів з груп b-адреноблокаторів і антагоністів кальцію (бісопрололу й амлодипіну), виправдана завдяки потенціюванню антигіпертензивного та антиішемічного ефектів обох компонентів, які на сучасному етапі дуже часто застосовують в лікуванні хворих на ІХС і АГ. Існують різні варіанти дозування діючих речовин бісопрололу/амлодипіну (5/5, 5/10, 10/5 і 10/10 мг), завдяки яким забезпечуються широкі можливості фіксованої комбінації для початку антигіпертензивної терапії у хворих із супутньою ІХС, що сприяє підвищенню їх прихильності до лікування.
О.І. Мітченко, д.мед.н., професор, науковий керівник відділу дисліпідемій ДУ «ННЦ ’’Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска’’ НАМН України» виступила із доповіддю «Високий кардіоваскулярний ризик: реальність проблеми дисліпідемії і можливості її вирішення».
У нових європейських рекомендаціях з лікування дисліпідемій (консенсус Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства атеросклерозу, 2011) визначені такі принципи оцінки кардіоваскулярного ризику.
1. Пацієнти зі встановленим серцево-судинним захворюванням (ССЗ), ЦД 2-го типу, ЦД 1-го типу з мікроальбумінурією, з дуже високим показником тільки одного чинника ризику (загальний холестерин [ХС] > 8 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів низької щільно­сті [ЛПНЩ] > 6 ммоль/л, АТ > 180/110 мм рт. ст.), хронічним захворюванням нирок класифікуються як пацієнти з високим і дуже високим рівнем кардіоваскулярного ризику і потребують активної модифікації всіх факторів ризику.
2. Для всіх інших пацієнтів треба використовувати таблицю SCORE з метою оцінки загального кардіоваскулярного ризику, оскільки дуже багато хворих мають комбінацію чинників ризику, що може призвести до несподівано високого рівня ризику, який негайно треба модифікувати. Індивідуальний 10-річний ризик серцево-судинної смертності визначається за таблицями SCORE відповідно до статі пацієнта, статусу куріння, віку, рівня АТ та концентрації загального ХС.
Мультифакторний підхід у лікуванні хворих з високим кардіоваскулярним ризиком включає:
• відмову від куріння, дотримання дієти, фізичну активність, контроль маси тіла;
• ліпідомодифікуючу терапію;
• зниження і контроль АТ;
• контроль глікемії;
• антитромботичне лікування.
Як сказано в рекомендаціях, найчастіше шляхом лабораторних досліджень визначають три складові ліпідного спектра крові: загальний ХС, тригліцериди і ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ). Згідно з Європейськими рекомендаціями (2007), слід використовувати такі цільові рівні загального ХС: < 5 ммоль/л для загальної популяції, < 4,5 ммоль/л для пацієнтів з високим ризиком та < 4,0 ммоль/л – з дуже високим ризиком.
Відповідно до проведених нами досліджень, поширеність факторів високого кардіоваскулярного ризику в Україні така: підвищений рівень загального ХС (> 5 ммоль/л) – 69,3%; низький рівень ХС ЛПВЩ (< 1,0 ммоль/л) – 10,7%; гіперглікемія – 38,9%; ЦД – 7,3%.
Препарати для лікування гіперхолестеринемії, гіпертригліцеридемії та зниження рівня ХС ЛПВЩ згідно з рекомендаціями ESC/EAS 2011 р. по веденню пацієнтів з дисліпідеміями представлені в таблиці 1.

Хворим з високим кардіоваскулярним ризиком, у яких досягнуто цільові рівні ХС ЛПНЩ, але рівень тригліцеридів > 1,7 ммоль/л і/або ХС ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л, рекомендується модифікувати спосіб життя, виключити вторинні причини серцево-судинного ризику, дотримуватись режиму терапії. При недостатньому покращенні варто додатково приймати фенофібрат. Застосування фенофібрату на 31% знижує частоту виникнення макросудинних випадків у пацієнтів з рівнем тригліцеридів > 2,3 ммоль/л і ХС ЛПВЩ < 0,9 ммоль/л.
Результати метааналізу 21 рандомізованого клінічного дослідження показали, що статини достовірно знижують серцево-судинний ризик (на 22%, р < 0,0001). Проте незважаючи на досягнутий цільовий рівень ХС ЛПНЩ (< 1,8 ммоль/л) при застосуванні високих доз статинів, у пацієнтів з низьким рівнем ХС ЛПВЩ (< 0,96 ммоль/л) та високим рівнем тригліцеридів (> 2,3 ммоль/л) все-таки має місце високий залишковий кардіоваскулярний ризик (64 та 67% відповідно). Також статини володіють не сильно вираженим, проте клінічно значимим антигіпертензивним ефектом, особливо у хворих з високим нормальним АТ. Використання комбінації статинів, зокрема з препаратами, які покращують функцію ендотелію судин (ІАПФ, блокатори кальцієвих каналів), приводить до посилення їх антигіпертензивної дії.
Ми провели дослідження за участю 30 пацієнтів з високим та дуже високим кардіоваскулярним ризиком. Метою його було вивчення клінічної ефективності та безпечності комбінованого препарату амло­стат (S-амлодипін 2,5 мг + аторвастатин 10 мг) у даної категорії хворих. У результаті аналізу отриманих під час дослідження даних було зроблено наступні висновки:
• комбінація S-амлодипіну з аторвастатином дає можливість проводити одночасну ефективну корекцію двох факторів серцево-судинного ризику: підвищеного АТ та дисліпідемії;
• доза препарату 5/20 мг (2 таблетки на добу) дає змогу досягнути ефективного контролю АТ та цільових рівнів ХС ЛПНЩ у 60% пацієнтів з високим та у 33% осіб з дуже високим кардіоваскулярним ризиком;
• для отримання ефективного антигіпертензивного та ліпідознижуючого ефекту у хворих з дуже високим ризиком варто розглянути можливість дозування 5/40 мг;
• застосування препарату дозою 5/20 мг у пацієнтів з ІХС достовірно підвищує порогову потужність навантаження (в середньому на 20 Вт) та збільшує час навантаження (на 118 с) при велоергометрії;
• препарат дає змогу підвищити прихильність пацієнтів до терапії за рахунок зручності прийому, зменшення кількості таблеток та зниження вартості лікування.
Отже, застосування статинів, особливо у складі комбінованої антигіпертензивної терапії, є цілком виправданим, оскільки відмова від корекції такого важливого чинника серцево-судинного ризику як дисліпідемія підвищує імовірність кардіоваскулярних випадків, які є основними причинами смертності й інвалідності в нашій країні.
Академік НАМН України, професор, президент Асоціації кардіологів України, директор ДУ «ННЦ ’’Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска’’ НАМН України» В.М. Коваленко виступив із доповіддю «Поєднання серцево-судинних та ендокринних захворювань: актуальність та невирішені проблеми».
Як відомо, патологія серцево-судинної системи посідає провідне місце серед причин смертності й захворюваності як у світі, так і в Україні. У свою чергу серед хвороб системи кровообігу основна частка припадає на АГ та ІХС. У разі поєднання вказаних захворювань з ендокринною патологією проблема поглиблюється, адже в такому випадку проводити ефективну терапію стає набагато важче.
Якщо шукати спільні аспекти патогенезу серцево-судинних та ендокринних захворювань, то врешті-решт з’ясовується, що спільним тригером, який призводить до виникнення кардіоваскулярної патології у людей з різними ендокринними хворобами, виявляється метаболічний синдром. Останній у свою чергу виникає на фоні інсулінорезистентності, гіперліпідемії та, як результат, – дисліпідемій, поширеність яких серед дорослого населення становить більше 60%. Тому метаболічному синдрому як фактору ризику розвитку ІХС сьогодні приділяють велику увагу.
ІХС, поєднана з ЦД, характеризується швидким прогресуванням атеросклеротичного ураження судин, особливо при недотриманні хворими адекватної терапії, а також множинним, багатосудинним та «циркулярним» ураженням коронарного русла, внаслідок чого унеможливлюється проведення реваскуляризації шляхом стентування і перевага надається шунтуванню.
Важливу роль у виникненні ССЗ відіграє також патологія щитоподібної залози, адже її гормони чинять прямий вплив на міокард. При тиреотоксикозі може розвиватись дилатаційна кардіоміопатія, при субклінічному тиреотоксикозі – порушення ритму серця, а при маніфестному – порушення ритму та тиреотоксична кардіопатія.
У жінок із субклінічним гіпотиреозом та метаболічним синдромом найбільш сильний кореляційний зв’язок був встановлений між рівнями тиреотропного гормона гіпофіза та загального ХС і ХС ЛПНЩ, що підтверджує атерогенний потенціал гіпофункції щитоподібної залози. У разі поєднання метаболічного синдрому з полікістозом яєчників дисліпідемії виникають у 89% випадків.
Отже, як видно із вищенаведених прикладів, поєднання ендокринної та кардіоваскулярної патології є досить актуальною проблемою, для ефективного вирішення якої необхідною є взаємодія первинної (сімейні лікарі) та вторинної, кваліфікованої (кардіологи, ендокринологи) ланок надання медичної допомоги.
Лікування та попередження ускладнень у даної категорії пацієнтів має включати:
• вплив на фактори ризику;
• дієту;
• зменшення маси тіла;
• підвищення фізичної активності;
• лікування АГ;
• гіполіпідемічну терапію.
Велике значення має модифікація факторів ризику розвитку ССЗ. Як показують дослідження, ця складова лікування може покращити прогноз хворих більш суттєво, ніж фармакотерапія.
Розглянемо рекомендації ESC щодо лікування АГ при ЦД. Передусім слід приділяти велику увагу фізичним навантаження та здоровому харчуванню (низько­вуглеводному, низькокалорійному, з великою кількістю харчових волокон, овочів і фруктів). У даному випадку бажано використовувати ефективні та безпечні антигіпертензивні препарати; перевагу надають комбінованій терапії. Цільовий рівень АТ становить 130/80 мм рт. ст. З метою ренопротекції застосовують ІАПФ при ЦД 1-го типу та БРА при ЦД 2-го типу. У пацієнтів із ЦД 2-го типу з м’якою АГ препаратом першої лінії виступає ІАПФ. Виявлення мікроальбумінурії є показанням для призначення антигіпертензивної терапії з блокадою ренін-ангіотензинової системи незалежно від рівня АТ. Також таким хворим призначають ацетилсаліцилову кислоту аналогічно до алгоритму лікування при стабільній стенокардії. Згідно з результатами дослідження CARDS, важливу роль відіграє гіполіпідемічна терапія. Так, аторвастатин продемонстрував позитивний вплив у пацієнтів із ЦД 2-го типу.
Таким чином, для ефективного вирішення проблеми поєднаних ендокринних та серцево-судинних захворювань необхідна якісна підготовка висококваліфікованих медичних кадрів відповідно до сучасних умов інформаційного забезпечення, міжнародних стандартів та протоколів; проведення наукових досліджень у сфері діагностики та лікування поєднаних хвороб; розробка оптимальних стратегій ведення пацієнтів із коморбідними станами; призначення ефективної медикаментозної терапії згідно із сучасними рекомендаціями та протоколами лікування.
Академік НАМН України, д.мед.н., професор, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України»
М.Д. Тронько у своїй доповіді «Серцево-судинна патологія та цукровий діабет» висвітлив актуальність цієї проблеми та сучасні тенденції лікування.
ЦД належить до значущих медико-соціальних проблем і визначений пріоритетом для національних систем охорони здоров’я в усьому світі. Якщо нині у світі налічується близько 250 млн хворих на ЦД, то, за одними даними, у 2030 р. їх буде приблизно 320 млн, а за іншими – понад 530 млн. Якщо ж враховувати пацієнтів із порушеною толерантністю до глюкози, то зараз їх кількість сягає 480 млн, тобто кожний 8-10-й мешканець нашої планети має порушену інкреторну функцію підшлункової залози. Щорічно реєструється 3 млн смертей, зумовлених цією хворобою.
В Україні, як і в інших країнах світу, показник захворюваності на ЦД щорічно зростає, і станом на 2011 р. ця цифра становила близько 255 чоловік на 100 тис. населення.
Проблема ЦД є досить складною не лише через значну його поширеність та швидкі темпи збільшення кількості хворих, а й унаслідок високого рівня інвалідизації, смертності та вартості лікування.
У результаті численних досліджень виявлено, що в загальній структурі смертності хворих на ЦД значна частка належить ССЗ. Так, ризик розвитку інфаркту міокарда, ішемічного інсульту головного мозку у пацієнтів з ЦД підвищений у 2-3 рази порівняно з показниками в осіб того ж віку без порушень вуглеводного обміну. При цьому перебіг даних захворювань у них характеризується гіршими наслідками, а показники інвалідності та смертності більш високі. Так, у віці 30-55 років від ускладнень ІХС помирають близько 35% хворих на ЦД, тоді як у загальній популяції кардіоваскулярні ускладнення є причиною смерті 8% чоловіків і 4% жінок. Вважається, що висока частота виникнення ІХС в осіб з ЦД зумовлена раннім та прискореним розвитком атеросклерозу коронарних судин, так званою діабетичною макроангіопатією. Також до клінічних особливостей ІХС у пацієнтів із ЦД відносять:
• високу частоту безбольових форм ІХС та інфаркта міокарда;
• високу частоту виникнення постінфарктних ускладнень;
• високий рівень госпітальної летальності та смертності у віддалений період після інфаркту міокарда.
Оскільки основним патогенетичним механізмом, що призводить до розвитку атеросклерозу у хворих на ЦД, є генералізована дисфункція ендотелію судин, викликана гіперглікемією, провідним стратегічним напрямком терапії є зниження рівня глюкози в крові. Зниження рівня глікозильованого гемоглобіну Hb1Ac на 1% сприяє зниженню частоти виникнення мікроангіопатії на 37%, інфаркту міокарда на 14%, ураження периферичних судин на 43%, летальності, пов’язаної із ЦД, на 21%.
Отже, основною метою терапії є досягнення цільового рівня Hb1Ac, що становить < 7% у разі відсутності ССЗ. Менш жорсткий контроль за рівнем глікозильованого гемоглобіну (Hb1Ac – 7-7,5%) допустимий у пацієнтів із тяжкою супутньою патологією, наявністю серцево-судинних ускладнень ЦД, з тяжкою гіпоглікемією та великою тривалістю захворювання при неможливості протягом усього періоду хвороби досягти хорошого контролю.
Характеристика цукрознижувальної терапії наведена в таблиці 2.

У пацієнтів із ЦД та ризиком розвитку ССЗ поряд із цукрознижувальною терапією важливим напрямом лікування залишається контроль АТ. Цільовий рівень АТ у цієї категорії хворих становить 130-140/80-85 мм рт. ст.
У якості гіполіпідемічної терапії препаратами першої лінії виступають статини, які застосовуються незалежно від початкового рівня ХС ЛПНЩ для досягнення їх цільового рівня (< 1,8-2,0 ммоль/л).
Крім антигіпертензивних, гіполіпідемічних і глюкозознижувальних засобів, для профілактики виникнення ССЗ в клінічній практиці використовують такі препарати:
• ацетилсаліцилову кислоту або інші антитромбоцитарні засоби фактично у всіх хворих із ССЗ;
b-адреноблокатори після інфаркту міокарда або за наявності дисфункції лівого шлуночка, пов’язаної з ІХС;
• ІАПФ в осіб з дисфункцією лівого шлуночка, асоційованою з ІХС і/або АГ;
• антикоагулянти у пацієнтів з ІХС і високим ризиком розвитку тромбоемболічних ускладнень.
Серцево-судинна патологія залишається основною причиною інвалідності та передчасної смертності хворих на ЦД. Традиційний підхід, що полягає у лікуванні наявних ускладнень, не має значної ефективності. Очевидно, що в боротьбі із ССЗ необхідна превентивна стратегія лікування, яка полягає в усуненні основних факторів ризику.
У пацієнтів із ЦД зниження частоти первинних і повторних коронарних ускладнень, ішемічного інсульту, ураження периферичних артерій, а також зниження показників інвалідності досягається шляхом здійснення медикаментозної профілактики ССЗ.
Професор О.І. Мітченко представила увазі слухачів ще одну доповідь на тему «Кардіоваскулярний ризик у хворих на цукровий діабет. Погляд кардіолога».
ЦД становить значну проблему для лікарів-кардіологів з огляду на те, що більше половини їхніх пацієнтів мають синдром інсулінорезистентності. Наприклад, 66% осіб з уперше виявленим інфарктом міокарда мають порушену толерантність до глюкози (35%) та недіагностований ЦД (31%). До того ж у наш час спостерігаються високі темпи збільшення кількості хворих на ЦД, особливо 2-го типу. Можливими причинами «епідемії» ЦД 2-го типу є надмірне споживання жирів та безперервне збільшення кількості людей з ожирінням, що призводить до інсулінорезистентності та гіперглікемії; сидячий спосіб життя та, як наслідок, недостатня фізична активність; діабетогенні екологічні фактори та лікарські засоби.
Результати дослідження East West Study показали, що кардіоваскулярний ризик у хворих на ЦД майже такий, як і у пацієнтів без ЦД, але з перенесеним інфарктом міокарда. Також доведено, що ризик ССЗ підвищується зі зростанням інсулінорезистентності. Більш високий кардіоваскулярний ризик у хворих на ЦД можна пояснити тим, що у них фактори ризику більш поширені та агресивні, поєднуються між собою у вигляді метаболічного синдрому та наявні вже у молодому віці. Крім того, у таких пацієнтів частіше виявляються порушення системи згортання крові та циркадності АТ, більш часто виникають запальні процеси. Як показали результати дослідження PROCAM, комбінація факторів ризику у хворих на ЦД підвищує ймовірність розвитку інфаркту міокарда.
Варто зазначити, що при метаболічному синдромі дисліпідемія, яка теж є фактором ризику розвитку ССЗ, має особливий характер. Вона проявляється поєднанням гіпертригліцеридемії, зниження рівня ХС ЛПВЩ та підвищення – ХС ЛПНЩ, аполіпопротеїну В, тому й набагато важче піддається корекції. За результатами дослідження CARDS, було відзначено ефективність аторвастатину в якості гіполіпідемічної терапії при ЦД та метаболічному синдромі.
Варто розглянути стандарти діагностики і лікування ЦД, а саме деякі положення рекомендацій Американської та Європейської діабетичних асоціацій.
Для встановлення діагнозу ЦД у невагітних дорослих використовують такі критерії: рівень глікозильованого гемоглобіну ≥ 6,5% або глюкози плазми крові натще ≥ 7,0 ммоль/л, а також концентрація глюкози ≥ 11,1 ммоль/л в ході орального тесту толерантності до глюкози. Також варто проводити тестування безсимптомних пацієнтів на наявність діабету та виконувати оцінку ризику розвитку в них ЦД при надлишковій масі тіла (індекс маси тіла ≥ 25 кг/м2) і за наявності додаткових факторів ризику діабету.
Лікування в кожному конкретному випадку залежить від віку/очікуваної тривалості життя, супутніх станів, тривалості діабету, епізодів гіпоглікемії, наявності серцево-судинних/мікросудинних ускладнень. Основні цілі лікування ЦД такі:
• модифікація способу життя (відмова від шкідливих звичок, спеціальне навчання пацієнтів, самоспостереження);
• досягнення цільового рівня глікозильованого гемоглобіну – ≤ 6,5%, глюкози натще – 3,8-7,2 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – < 1,8 ммоль/л;
• досягнення цільового рівня АТ – 130/80 мм рт. ст.
Доведено, що інтенсивна інсулінотерапія при ЦД 1-го типу знижує смертність та захворюваність на серцево-судинну патологію. У пацієнтів з ЦД 2-го типу та збільшеною масою тіла як препарат 1-го ряду рекомендується метформін. При невдалих спробах досягти цільового рівня глюкози при ЦД 2-го типу повинна бути розглянута можливість раннього призначення інсулінотерапії. При лікуванні АГ у хворих на ЦД перевага надається комбінованій терапії. З метою ренопротекції рекомендується використовувати ІАПФ при ЦД 1-го типу та БРА при ЦД 2-го типу.
Також прогностично важливо проводити адекватне лікування ІХС у пацієнтів з ЦД.
Таким чином, відповідно до існуючих даних, можна зробити висновок, що поширеність факторів ризику ССЗ значно вища серед осіб із ЦД, ніж у загальній популяції. Контингент хворих на ЦД та АГ потребує особливої уваги лікарів багатьох профілів (сімейних лікарів, кардіологів, ендокринологів) для покращання діагностики та лікування цієї мультифакторної патології.
У доповіді «Національні рекомендації з артеріальної гіпертензії: клінічна настанова та протокол лікування» професор Ю.М. Сіренко представив слухачам оновлені національні рекомендації з лікування АГ (клінічна настанова). До складу робочої групи, яка брала участь у їх розробці, увійшли представники Української асоціації кардіологів, спеціалісти МОЗ України та Державного експертного центру МОЗ України, що є членом Міжнародної мережі настанов (Guidelines International Network) та Міжнародного проекту з адаптації клінічних настанов (ADAPTE, Франція).
В основу представленої оновленої та адаптованої клінічної настанови «Артеріальна гіпертензія» покладено рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ (2008), які відповідають сучасним науковим розробкам, зокрема положенням клінічної настанови з АГ, розробленої ESH та ESC (2007). Крім того, робоча група використовувала американські рекомендації Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC), рекомендації Міжнародного товариства гіпертензії та комітету експертів ВООЗ, британську клінічну настанову National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). У результаті ці настанови та протокол лікування лягли в основу наказу МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384.
Згідно з класифікацією, АГ – це підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і вище або ДАТ до 90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менше ніж 2-3 рази у різні дні протягом 4 тиж).
Основною метою лікування АГ є зниження смертності від ССЗ. Чим вищий АТ, тим вищим є ризик мозкового інсульту, ІХС та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження органів-мішеней, у т.ч. до гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої недостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо. Алгоритм оцінки стану хворого та вибору лікування при виявленні у пацієнта АГ представлений на схемі 1.

Досягнення мети лікування можливе тільки у разі максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і передбачає:
• досягнення та підтримання цільового рівня АТ – < 140/90 мм рт. ст. для усіх хворих при хорошій переносимості лікування; < 130/80 мм рт. ст. при ЦД, ІХС; < 125/70 мм рт. ст. при ураженні нирок та протеїнурії ≥ 1г/доб;
• модифікацію факторів ризику (відмова від паління, дотримання здорової дієти, обмеження вживання солі та алкоголю, підвищення фізичної активності тощо);
• ефективне лікування супутніх клінічних станів (ЦД, гіперхолестеринемії тощо).
Основні позитивні результати медикаментозної терапії зумовлені не використанням конкретних груп антигіпертензивних препаратів, а лише фактом зниження АТ. Доведено, що препарати першої лінії (діуретики, ІАПФ, антагоністи кальцію тривалої дії, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, b-адреноблокатори) при застосуванні еквівалентними дозами приводять до однакового зниження АТ та суттєвого зниження ризику серцево-судинних ускладнень. Також у лікуванні хворих на АГ використовують препарати другої лінії: a1-адреноблокатори, алкалоїди раувольфії, центральні a2-агоністи (клонідин, гуанфацин, метилдопа), агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин), прямі інгібітори реніну (аліскірен). Усі класи гіпертензивних препаратів мають свої позитивні та негативні сторони, будь-яке їх ранжування для загальної популяції хворих на АГ є непотрібним і може призвести до помилок.
Комбінована терапія необхідна 50-75% пацієнтів з АГ. У випадку неефективності монотерапії не слід підвищувати дозу лікарського засобу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність виникнення побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію з двох, а за необхідності — трьох-чотирьох препаратів. Продовжує збільшуватися кількість доказів того, що у переважної частини пацієнтів з АГ ефективний контроль АТ може бути досягнутий тільки шляхом призначення принаймні двох антигіпертензивних лікарських засобів різних фармакологічних груп. Застосування комбінації двох антигіпертензивних препаратів має перевагу і для стартової терапії, зокрема у хворих з високим серцево-судинним ризиком, для яких бажаним є ранній контроль АТ. За можливості слід використовувати фіксовані комбінації (в одній таблетці), оскільки спрощення режиму прийому препаратів сприяє підвищенню прихильності до лікування.
Результати нещодавно проведених досліджень свідчать про підвищення ефективності лікування АГ при використанні комбінації діуретика з ІАПФ або антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ, або блокатором кальцієвих каналів, а в останніх великомасштабних випробуваннях продемонстровано ефективність комбінації ІАПФ та блокатора кальцієвих каналів. Поєднання антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ та блокатора кальцієвих каналів також є раціональним і ефективним. Наведені комбінації можуть бути рекомендовані для пріоритетного використання. Прийом комбінації двох антигіпертензивних препаратів не дає змоги досягти адекватного контролю АТ приблизно у 15-20% пацієнтів з АГ. За необхідності призначення трьох лікарських засобів найбільш раціональним є комбінація блокатора ренін-ангіотензинової системи, блокатора кальцієвих каналів та діуретика ефективними дозами.
Розглянемо також основні підходи до лікування гіпертензивних кризів (схема 2), які поділяються на:
• ускладнені кризи (з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней), що становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом однієї години, зниження АТ;
• неускладнені кризи (без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней), що становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого, протягом кількох годин, зниження АТ.

Для профілактики гіпертензивних кризів вирішальне значення має регулярна терапія хронічної гіпертензії. Лікування поліпшує перебіг хвороби і знижує частоту ускладнень. Виявлення вторинних форм АГ на початку захворювання і диференційований підхід до їх лікування також є обов’язковими умовами запобігання гіпертензивним кризам.
Особливої уваги потребує поєднання АГ і ЦД. Серед хворих на АГ поширеність ЦД в 2-2,5 рази вища, ніж серед нормотензивних осіб. Необхідно знижувати АТ у даної категорії пацієнтів до 130/80 мм рт. ст. або нижче. Оптимальним є найнижчий рівень тиску, який добре переноситься хворим.
У пацієнтів з ЦД, у яких САТ перевищує пороговий рівень на 20 мм рт. ст. та/або ДАТ – на 10 мм рт. ст., доцільно розпочинати лікування із призначення комбінованої антигіпертензивної терапії з використанням двох препаратів 1-го ряду.
Лікування хворих на АГ із супутнім ЦД потребує врахування індивідуального ризику ускладнень і застосування залежної від цього диференційованої тактики. Для осіб з дуже високим ризиком ускладнень пріоритетним завданням є зниження АТ. Можна використовувати будь-які препарати 1-го ряду, які у конкретного хворого ефективно знижують АТ і не викликають побічних ефектів. В осіб з помірним ризиком ускладнень доцільним є застосування метаболічно нейтральних препаратів — ІАПФ, БРА та антагоністів кальцію. У пацієнтів з більш низьким ризиком ускладнень також слід використовувати метаболічно нейтральні препарати — ІАПФ, БРА та антагоністи кальцію.
Окрім антигіпертензивної терапії, в загальній популяції хворих на АГ актуальним є призначення гіполіпідемічної та антитромбоцитарної терапії. Усі пацієнти з АГ зі встановленими ССЗ або із ЦД 2-го типу повинні отримувати терапію статинами, спрямовану на зниження рівня загального ХС і ХС ЛПНЩ у крові до < 4,5 ммоль/л та < 2,5 ммоль/л відповідно і до більш низького рівня, якщо це можливо. Хворі на АГ, що не мають ССЗ, але у яких наявний високий серцево-судинний ризик (≥ 20% упродовж наступних 10 років), також повинні отримувати терапію статинами, навіть якщо рівень загального ХС або ХС ЛПНЩ у них не підвищений.
Антитромбоцитарні (антиагрегантні) засоби, зокрема ацетилсаліцилова кислота низькими дозами, слід призначати пацієнтам з АГ, які уже перенесли серцево-судинні події, за умови відсутності надмірного ризику виникнення кровотечі. Потрібно також розглянути доцільність застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти у хворих на АГ старше 50 років без серцево-судинних ускладнень в анамнезі, які мають високий та дуже високий додатковий ризик, та в осіб з підвищенням вмісту креатиніну в крові, навіть у випадку помірного його зростання. Для зниження ризику геморагічного інсульту лікування антитромбоцитарними препаратами потрібно розпочинати після досягнення ефективного контролю АТ.
Таким чином, можна зробити висновок, що оптимальною для лікування АГ на сучасному етапі є комбінація «антигіпертензивний препарат + статин + антитромбоцитарний препарат (за показаннями)».
Д.мед.н., професор ДУ «ННЦ ’’Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска’’ НАМН України» Є.П. Свіщенко виступила із доповіддю «Ураження головного мозку у пацієнтів із гіпертонічною хворобою».
Патофізіологія уражень головного мозку при АГ складається з таких фрагментів: ураження дрібних судин (ремоделювання судин, артеріолосклероз, мікро­аневризми), великих судин (атеросклероз) та гіпертрофія лівого шлуночка й фібриляція передсердь.
Пряма пошкоджуюча дія гіпертензії на судини проявляється пошкодженням ендотелію, внаслідок чого відбувається накопичення ліпідів в уражених ділянках артеріол, гіаліноз, звуження просвіту судини та, як результат, ішемічні інсульти. Це можуть бути як мікроінсульти (лакунарні), так і більш поширені ураження головного мозку, які виникають при закупорці тромбом чи емболом великих судин (сонної артерії або її гілок). Однією з найчастіших причин ішемічних інсультів при гіпертонічній хворобі є кардіоемболічні інсульти, що розвиваються в основному на фоні гіпертрофії лівого шлуночка (утворення пристінкових тромбів), поєднаної із фібриляцією передсердь.
Також при АГ може виникати інший вид інсультів – геморагічний, коли під дією високого тиску судини розриваються, що спричиняє крововиливи в різні ділянки мозку. Найбільш уразливою у цьому відношенні є основа мозку, де система кровообігу має свої анатомічні особливості (короткі малорозгалужені артерії).
Частота ішемічних інсультів значно перевищує частоту геморагічних – 85 і 15% відповідно.
При АГ у людей похилого віку страждає й когнітивна функція. Порушення її виникає внаслідок інфарктів мозку, ураження білої речовини мозку або його атрофії, яка частіше має місце в осіб з підвищеним АТ.
З огляду на вищесказане профілактика інсультів полягає, перш за все, у ефективній антигіпертензивній терапії. Також перспективними напрямами щодо зменшення кількості інсультів є лікування, направлене на профілактику гіпертрофії лівого шлуночка, антикоагулянтна терапія при фібриляції передсердь та застосування статинів для запобігання розвитку атеросклерозу.
Як показують дослідження, кожен додатковий рік лікування АГ в середньому віці знижує ризик судинної деменції та хвороби Альцгеймера на 6%, і чим триваліше лікування, тим нижчий ризик деменції.
У керівництві ESH/ESC 2007 р. і в його оновленій редакції 2009 р. виділено 5 груп лікарських засобів 1-го ряду, що однаково ефективно знижують АТ і є основними в лікуванні АГ. Індивідуальний вибір препарату залежить від багатьох факторів, зокрема від здатності запобігати ускладненням і ураженню органів-мішеней. Група БРА визнана особливо ефективною у пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка. У дослідженнях останніх років продемонстровано здатність деяких препаратів цієї групи чинити більш виражену церебропротекторну дію в порівнянні з іншими препаратами 1-го ряду. Результати великих клінічних досліджень свідчать про неоднакову церебропротекторну дію БРА всередині групи. Переваги в запобіганні інсульту у хворих на АГ доведені для лозартану (у порівнянні з атенололом, LIFE), кандесартану (порівняно з плацебо, SCOPE), епросартану (у порівнянні з нітрендіпіном, MOSES).
Таким чином, доказова база, сформована в результаті проведення вищевказаних досліджень, дає змогу рекомендувати призначення БРА для ефективного зниження АТ, профілактики розвитку цереброваскулярних ускладнень у пацієнтів з АГ, а при виявленні гіпертрофії лівого шлуночка — для запобігання її прогресуванню.

Підготував Олександр Шмерхльов
Поділитися з друзями: