Розділи: Конференція |

Академія інсульту

Закінчення. Початок дивись тут і тут

У Києві 1-2 листопада минулого року проходив науково-просвітницький форум «Академія інсульту», присвячений Всесвітньому дню боротьби з інсультом (29 листопада). Даний захід був частиною програми «Стоп інсульт», організованої Всеукраїнською громадською спільнотою «Українська асоціація боротьби з інсультом» за підтримки МОЗ України, НМАПО імені П.Л. Шупика, Наукового товариства неврологів, психіатрів і наркологів України, Всесвітньої та Європейської організацій з боротьби з інсультом. Головна тема заходу – мультидисциплінарні питання сучасної інсультології.

akademiainsultu1.jpgДоповідь на тему «Проведення інфузійної терапії при тяжких гострих порушеннях мозкового кровообігу: чи варто підтримувати нульовий баланс?» представив увазі слухачів О.А. Галушко, к.мед.н., кафедра анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика.
Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) та смертності від інсульту. Щороку в нашій країні інсульт уражає до 110 тис. людей, з них понад третина – особи працездатного віку. Серед хворих на інсульт 30-40% помирають упродовж перших 30 днів і до 50% – протягом року від початку захворювання. До 40% пацієнтів, які вижили, стають залежними від сторонньої допомоги (12,5% первинної інвалідності) і лише близько 10% – повертаються до повноцінного життя.
Більшість хворих на гострий інсульт є дегідратованими вже при надходженні до стаціонару, що пов’язано з несприятливими наслідками лікування. Як правило, пацієнтам з цим діагнозом вводять рідину внутрішньовенно, особливо при порушеній свідомості та розладах ковтання. При цьому найбільш ефективні тип і об’єм інфузії не визначені.
З метою створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом у 2012 р. вийшов у світ уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна [спеціалізована] медична допомога та медична реабілітація)», підготовлений спеціалістами МОЗ України. Доповідач зупинився на найбільш важливих моментах інфузійної терапії пацієнтів з ГПМК, висвітлених у протоколі.
У хворих на гострий ішемічний інсульт кількість введенної рідини не повинна бути меншою за добову потребу для збереження загального водно-електролітного балансу та кровотоку в головному мозку. Тому з позицій доказової медицини тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів з ГПМК слід вважати неприпустимою. Зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) та підвищення гематокриту призводять до погіршення реологічних властивостей крові. Від’ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживання пацієнтів з інсультом. Хворі похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, входять до групи ризику розвитку водно-електролітних розладів.
Пацієнт з інсультом не повинен їсти, пити та приймати через рот ліки (nil per os – нічого через рот), доки не буде встановлено, що ковтання є безпечним. Адекватний об’єм рідини для більшості дорослих становить близько 3 л/доб (інфузія + ліки + їжа). Більш точно цей показник визначають при розрахунку щогодинної потреби хворого у рідині за формулою 4-2-1. Згідно з нею, потреби пацієнта в рідині залежать від ваги та розраховуються таким чином (Park G.R., Roe P.G., 2005):
• перші 10 кг ваги – по 4 мл/кг/год;
• з 11 до 20 кг ваги – по 2 мл/кг/год;
• з 21 кг – по 1 мл/кг/год (табл. 1).

akademiainsultu2.jpg

Якщо пацієнт не може пити або приймати рідину ентерально, то розраховані фізіологічні потреби в рідині слід забезпечувати переливанням інфузійних розчинів (табл. 2).

akademiainsultu3.jpg

При щоденному використанні кристалоїдів виникає ризик розвитку гіперхлоремічного ацидозу. Тому для відновлення життєвих функцій та поповнення об’єму крові необхідно заміняти 0,9% розчин NaCl на збалансовані сольові розчини (лактат/ацетат Рінгера або розчин Хартмана), за винятком випадків гіпохлоремії, наприклад внаслідок блювання (Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, 2010).
Слід пам’ятати, що для запобігання розвитку ускладнень інфузійну терапію сольовими розчинами необхідно доповнювати введенням колоїдних та багатокомпонентних розчинів, які можуть утримуватись в судинному руслі та підтримувати онкотичний тиск і рН крові (Трещинский А.И., Глумчер Ф.С., 2004).
До колоїдних розчинів належать:
• полівінілпіролідони (гемодез), які блокують ретикуло-ендотеліальну систему;
• декстрани (реополіглюкін, поліглюкін), що призводять до розвитку «декстранової нирки», анафілактоїдних реакцій;
• желатини (гелофузин, желатиноль) – призначають за спеціальними показаннями;
• похідні гідроксиетилкрохмалю (ГЕК).
У клінічній практиці перші дві групи колоїдних розчинів не застосовують у зв’язку з можливим розвитком тяжких ускладнень.
Залежно від молекулярної маси і ступеня заміщення ГЕК поділяють на три покоління/групи:
• I покоління: hetastarch (хетакрохмали) – високомолекулярні високозаміщені крохмали (ГЕК 450/0,7); практично не використовуються через негативний вплив на показники гемостазу;
• II покоління: pentastarch (пентакрохмали) – середньомолекулярні середньозаміщені крохмали (ГЕК 200/0,5-0,6);
• III покоління: tetrastarch (тетракрохмали) – середньомолекулярні низькозаміщені крохмали (ГЕК 130/0,4-0,42).
У своєму дослідженні C.S. Hartog et. al. (2011) показали, що при використанні ГЕК 130/0,4 III покоління все ж таки виникає ряд побічних ефектів, тому питання щодо пріоритетності і безпечності їх застосування залишається спірним. Клінічні дослідження по вивченню ефектів ГЕК 130/0,4 мають наступні недоліки:
• виконання не у відділеннях інтенсивної терапії;
• короткі періоди спостереження (24-48 год);
• використання невисоких доз ГЕК 130/0,4;
• застосування невдалих рідин контролю (інші ГЕК і желатин).
У кількох дослідженнях було показано, що призначення ГЕК може призводити до порушення ренальної функції або виникнення у нирках морфологічних змін.
Механізми порушення функції нирок при введенні ГЕК:
• підвищення онкотичного тиску в капілярах ниркових клубочків, що перешкоджає повноцінній клубочковій фільтрації (розвивається при внутрішньовенному введенні великого об’єму колоїдів пацієнту, який перебуває в стані дегідратації, без призначення адекватної кількості кристалоїдних розчинів);
• фільтрація ГЕК з низькою молекулярною масою (< 50-60 кД), підвищення в’язкості первинної сечі та депонування молекул ГЕК у просвіті ниркових канальців.
Отже, доповідач наголосив, що будь-яка рідина, яка вводиться внутрішньовенно, не повинна розглядатися як апріорі безпечна (Powell-Tuck J. et al., 2010).
Обмеження дози, що вводиться пацієнту, залежить від генерації ГЕК. Чим більшою є молекулярна маса і чим вищий ступінь молярного заміщення у цих розчинів, тим менший їх об’єм можна вводити.
Максимальні дози розчинів ГЕК, що є безпечними для нирок:
• I покоління: ГЕК 450/0,7 – 15 мл/кг;
• II покоління: ГЕК 200/0,5 10% – 20 мл/кг; ГЕК 200/0,5 6% – 33 мл/кг;
• III покоління: ГЕК 130/0,4; 130/0,42 – 50 мл/кг.
Несприятливі ефекти негативного балансу рідини:
• підвищення гематокриту і в’язкості крові;
• погіршення перфузії мозку;
• у відповідь на підвищення гематокриту і в’язкості крові відбувається розширення мозкових судин, збільшення об’єму крові у мозку, при цьому внутрішньочерепний тиск може суттєво зростати.
Таким чином, хоча обмеження введення рідини міцно увійшло в рутинну практику лікування хворих з ГПМК, науково обгрунтовані докази ефективності такого підходу відсутні. Отже, тактику обмеження введення рідини і дегідратації у цієї категорії пацієнтів слід вважати помилковою.
Завдання інфузійної терапії при ГПМК включають:
• відновлення ОЦК;
• нормалізацію водно-електролітного балансу та ­кислотно-лужного стану;
• ліквідацію розладів обміну речовин;
• введення лікарських засобів (антибіотиків, протиаритмічних препаратів [аміодарону] та ін.);
• лікування больового синдрому;
• купірування гіпертермії.
Алгоритм інфузійної терапії при ішемічному інсульті:
1) підготовчий етап:
• визначення потреби пацієнта у рідині;
• оцінка можливості ентерального харчування (тест на безпечність ковтання, назогастральний зонд);
• урахування патологічних втрат (блювання, гіпертермія);
2) інфузійна терапія (на 1 л):
• фізіологічний розчин + розчин Рінгера загальним об’ємом 400,0 мл;
• розчин Рінгера лактат (Хартмана) 200,0 мл;
• розчин ГЕК 6% 200,0 мл;
• розчини спеціальної дії (за потреби, наприклад для купірування гіпертермії) до 200,0 мл.
Гіпертермія у хворих на гострий ішемічний інсульт асоціюється з несприятливим прогнозом і підвищенням ризику летальності. Згідно з настановами Європейської організації боротьби з інсультом (European Stroke Organisation, 2008), даній категорії пацієнтів рекомендовано лікування лихоманки (при температурі тіла > 37,5 °С) за допомогою парацетамолу дозою 6000 мг/доб і фізичного охолодження. Препарат призначають для терапії больових синдромів, нейропатичного болю, гіпертермічного синдрому (особливо центрального генезу).
Також у лікарському арсеналі наявний парацетамол для внутрішньовенного введення – інфулган (в 1 мл розчину міститься 10 мг парацетамолу), який застосовують дозою до 4 г/доб по 1 г через 4-6 год. До переваг парацетамолу над опіоїдами слід віднести відсутність седації, пригнічення дихання, свербежу, ефекту звикання. На відміну від нестероїдних протизапальних засобів він не викликає виразкоутворення, не впливає на гемостаз; парацетамол можна призначати при цукровому діабеті, діабетичній нефропатії тощо.
За даними P.H. Pettersson, J. Jakobsson, A. Owall (2004), аналгетична ефективність інфулгану 100 мл (1000 мг парацетамолу) аналогічна введенню: кеторолаку 30 мг внутрішньовенно, диклофенаку 75 мг внутрішньом’язово, ібупрофену 400 мг перорально, парекоксибу 40 мг внутрішньовенно.
У 1995 р. експерти ВООЗ провели оцінку препаратів різних груп з поєднаною аналгетичною та антипіретичною дією. У результаті за критерієм ефективність/безпечність перше місце посів парацетамол (Prescott L.F., 2000). Що стосується метамізолу, то застосування цього препарату заборонено у понад 40 країнах світу (у т.ч. у Великобританії, Німеччині, США, Канаді, Австралії та ін.) через потенційний розвиток у пацієнтів агранулоцитозу.
Підводячи підсумки вищесказаного, доповідач зазначив, що з позицій доказової медицини тактику обмеження введення рідини і дегідратації у хворих з ГПМК слід вважати помилковою. Вибір об’єму інфузійної терапії передусім залежить від волемічного стану пацієнта: рівня центрального венозного тиску (ЦВТ), АТ, ЧСС, гематокриту. Інфузійна терапія при ГПМК повинна бути комплексною і включати кристалоїди (розчини Рінгера, Хартмана), колоїди (гекодез) та засоби спеціальної дії. Необхідно ретельно доглядати за цією категорією пацієнтів із проведенням клінічних оглядів, веденням графіків балансу рідини, регулярним зважуванням. При цьому внутрішньовенне введення розчинів не повинно відбуватися лише тому, що вони є щоденним елементом медичного нагляду.

akademiainsultu4.jpgІз доповіддю «Особливості проведення інфузійної терапії у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу, які ускладнились тяжкими водно-електролітними розладами», підготовленою групою авторів кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика, Олександрівської клінічної лікарні м. Києва (С.О. Кондратенко, О.В. Козяр) виступив к.мед.н., доцент М.В. Бондар.
Мета проведення інфузійної терапії у хворих з ГПМК полягає у: 
• поповненні фізіологічних втрат води з сечею, калом, потом, перспірацією;
• поповненні патологічних втрат води та електролітів у результаті можливого розвитку церебральних синдромів нецукрового діабету, сольового виснаження, у т.ч. на фоні застосування осмотично активних розчинів;
• досягненні гемодилюції;
• підтримці адекватного церебрального перфузійного тиску (ЦПТ) не нижче 70 мм рт. ст. для усунення ішемії та гіпоксії нейронів;
• корекції електролітних порушень, передусім гіпо- або гіпернатріємії.
За добу з сечею втрачається 1500-1800 мл води, з калом – 100 мл, з потом – 100 мл; перспіраційні втрати (з повітрям, що видихається, і шляхом випаровування з поверхні тіла) становлять 570 мл/м2 поверхні тіла – приблизно 800-900 мл/доб. При підвищенні температури тіла на 1 °С вище 37 °С перспіраційні втрати рідини збільшуються на 50%.
Показник щогодинної потреби хворого у рідині розраховують за формулою 4-2-1 (Park G.R., Roe P.A., 2005).
Мозковий кровообіг перебу­ває у прямій залежності від ЦПТ, що визначається за формулою: ЦПТ = САТ – ВЧТ, де САТ – середній артеріальний тиск, ВЧТ – внутрішньочерепний тиск. ЦПТ досягається підвищенням системного АТ і зниженням внутрішньочерепного тиску. Для підвищення АТ здійснюють внутрішньовенну інфузію кристалоїдів об’ємом 50-60 мл/кг/доб і вводять симпатоміметики. Під час проведення інфузійної терапії дотримуються принципу «чотирьох норм» – нормоосмолярності крові, нормоглікемії, нормонатріємії та нормокаліємії.
Початкова доза допаміну становить 2-3 мкг/кг/хв, адреналіну – 0,04-0,06 мкг/кг/хв, норадреналіну – 0,08-0,1 мкг/кг/хв. Дози поступово підвищують до досягнення рівня ЦПТ вище 70 мм рт. ст. Середні ефективні дози симпатоміметиків такі: допаміну – 12 ± 2,5 мкг/кг/хв, адреналіну – 0,15 ± 0,05 мкг/кг/хв, норадреналіну – 0,3 ± 0,1 мкг/кг/хв.
Дозу симпатоміметиків підбирають індивідуально залежно від гемодинамічного ефекту і відсутності ускладнень – тахікардії (ЧСС > 150 уд/хв), гемодинамічно значимих суправентрикулярних і шлуночкових порушень ритму. Усі симпатоміметики індукують поліурію, що необхідно враховувати при проведенні інфузійної терапії.
У пацієнтів з ГПМК перебіг захворювання може ускладнитися церебральним синдромом сольового виснаження. Ймовірною причиною його розвитку є продукція пошкодженими ішемією нейронами церебрального натрій­уретичного пептиду. У результаті цього у кілька разів збільшується натрійурез, виникає негативний сольовий баланс, гіпонатріємія, гіпоосмолярність плазми, зменшується ОЦК і знижується ЦВТ.
У зв’язку з тим, що сольове виснаження з розвитком гіпонатріємії відбувається паралельно з появою дегідратації, корекцію гіпонатріємії проводять сольовими і колоїдними розчинами, в т.ч. гіперосмолярними розчинами (Реосорбілакт, 3% розчин NaCl). Для підвищення концентрації натрію в плазмі на 1 ммоль/л необхідно перелити таку кількість мілілітрів розчину, яка чисельно відповідає масі тіла пацієнта у кілограмах. Оптимальна швидкість корекції гіпонатріємії становить 8 ммоль/л/доб, допустима – 15 ммоль/л/доб. Введення розчинів NaCl поєднують із застосуванням флудрокортизону, що має максимальну мінералокортикоїдну активність, дозою 0,1-0,4 мг/доб.
У результаті різних патологічних процесів у гіпоталамусі, зокрема при ГПМК, може порушуватися продукція, транспорт і вивільнення антидіуретичного гормона із задньої долі гіпофіза, що у свою чергу спричиняє розвиток нейрогенного нецукрового діабету. Останній характеризується поліурією до 27 л/доб з питомою вагою сечі < 1005, гіпернатріємією, гіперосмолярністю плазми.
Для призупинення втрат із організму осмотично вільної води призначають специфічну замісну терапію препаратами антидіуретичного гормона (вазопресину) – природним препаратом адіурекрином або синтетичними аналогами: адіуретином СД, пітресином, десмопресином (мінірином), терліпресином. Дефіцит води поповнюють внутрішньовенною інфузією розчинів глюкози, фруктози, сорбіту.
Далі доповідач навів клінічний випадок. Хворий віком 59 років був госпіталізований у відділення інтенсивної терапії та анестезіології Олександрівської клінічної лікарні м. Києва з діагнозом цереброваскулярної хвороби, ГПМК за типом геморагії з інсульт-гематомою стріокапсулярної ділянки зліва об’ємом 30-40 см3. Дані неврологічного статусу були такими: глибоке приглушення/сопор, 10-11 балів за шкалою коми Глазго, моторна афазія, фотореакція в’яла, асиметрія мімічної і жувальної мускулатури, правобічна геміплегія. Пацієнту була призначена стандартна терапія. Через добу зафіксовано позитивну неврологічну динаміку: покращення мовлення, поява рухів у правих кінцівках, повернення до свідомості – 15 балів за шкалою коми Глазго, елементи моторної афазії, правобічний геміпарез, внутрішньочерепний тиск – 6 мм рт. ст. На 7-му добу спостерігалося збільшення діурезу до  4700 мл/доб з питомою вагою сечі 1018, поширення набряку на гіпоталамічну ділянку за результатами МРТ, рівень Na становив 141,9 ммоль/л, глюкози – 4,6 ммоль/л, загального білка – 62 г/л. Поповнення дефіциту рідини здійснювалось ізотонічним розчином NaCl. З кожним днем відзначалось самостійне зростання діурезу, зокрема на 12-ту добу його об’єм сягнув 17 л з питомою вагою сечі 1003. Було поставлено діагноз нейрогенного нецукрового діабету і призначено десмопресин дозою 0,6 мг/доб; внутрішньовенно введено 14 л фізрозчину + 3,1 л випито рідини. На 13-ту добу діурез становив 25,4 л, в результаті чого дозу десмопресину підвищено до 0,8 мг/доб; внутрішньовенно введено 24 л фізрозчину + 1,7 л рідини випито.
На 14-й день лікування діурез зменшився до 3,5 л, проте зафіксовано посилення гіпонатріємії зі 134,3 до 127,3 ммоль/л, а також збільшення питомої ваги сечі до 1020, що не є характерним для нейрогенного нецукрового діабету. Дозу десмопресину знизили до 0,2 мг/доб. Був поставлений діагноз приєднання до нейрогенного нецукрового діабету гіпоальдостеронізму, який після визначення концентрації альдостерону в крові був уточнений приєднанням центрального синдрому сольового виснаження. Хворому був призначений дексаметазон дозою 48 мг/доб.
З 15-ї доби розпочато корекцію гіпонатріємії 3% розчином NaCl у кількості 800-1680 мл/доб на фоні інфузії ізотонічного розчину NaCl 1,4-2,0 л/доб. Дексаметазон був замінений на гідрокортизон дозою 500 мг/доб, а на 19-ту добу – на флудрокортизон 0,1-0,2 мг/доб. У пацієнта здійснювали моніторинг погодинного діурезу, добового натрійурезу, натріємії (4 рази в день) з відповідною зміною дозування десмопресину і флудрокортизону.
У хворого відмічалося коливання наступних показників: рівня натріємії від 120,6 (26-й день, 22:00) до 143,4 ммоль/л (30-й день, 7:00); натрійурезу від 590,7 (16-та доба) до 72,9 ммоль/доб (30-та доба); питомої ваги сечі від 1003 до 1022.
Тривалість лікування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії становила 32 доби, після чого його було переведено до відділення неврологічної реабілітації. У хворого відбувся повний регрес неврологічної симптоматики, він одужав і повернувся до роботи.
Наведений клінічний приклад підтверджує постулат, що головний мозок є центральною ланкою у регуляції водно-електролітного обміну. Гострі пошкодження головного мозку будь-якої етіології, у т.ч. ГПМК, здатні викликати тяжкі розлади водно-електролітного обміну церебрального походження. У клінічній практиці може траплятися поєднання кількох церебральних синдромів, що вказують на порушення водно-електролітного обміну, іноді вони мають протилежну направленість, що суттєво ускладнює їх своєчасну діагностику і затримує початок етіопатогенетичного лікування. Моніторинг показників водно-електролітного обміну (погодинного і добового діурезу, добової екскреції електролітів, їх концентрацій у плазмі, питомої ваги сечі, ЦВТ та ін.) дає змогу провести своєчасну повноцінну корекцію водно-електролітних розладів і виграти час для встановлення правильного діагнозу. У кожному конкретному випадку необхідний індивідуальний підхід до вибору програми інфузійної терапії з урахуванням вихідної церебральної патології і патогенетичних синдромів порушення водно-електролітного обміну.

Подготовила Марина Малєй
Поділитися з друзями: