Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна [спеціалізована] медична допомога, медична реабілітація)»

Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602

Untitled

А.2. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Особливості процесу надання медичної допомоги

1. Інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають понад 24 год або призводять до смерті за відсутності інших (несудинних) причин.
2. Головним фактором ризику розвитку інсульту є артеріальна гіпертензія (АГ) – підвищення артеріального тиску (АТ) на 20/10 мм  рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
3. Раннє виявлення та лікування АГ, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень (інсульту, транзиторної ішемічної атаки [ТІА]), виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.
4. Інсульт відноситься до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у заклади охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають вторинну медичну допомогу.
5. Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультних відділеннях. Це знижує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за хворим на всіх етапах надання медичної допомоги.
6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) – інсультом, ТІА.
7. Реабілітація пацієнтів з інсультом починається з перших діб їх перебування в інсультному відділенні.
8. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарної команди (МДК).
9. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК (ішемічний інсульт [ІІ], ТІА) у кожному лікувальному закладі доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких буде визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну та вторинну медичну допомогу, може також бути визначена відповідним наказом управління охорони здоров’я в регіоні.

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

• Діагноз: ГПМК, інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
• Код МКХ-10: І64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
Обгрунтування та основні положення протоколу
1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам із ГПМК з моменту виявлення або звернення такого пацієнта (чи його представників) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється: службою швидкої медичної допомоги (ШМД);
• бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення;
• лікарями загальної практики – сімейними лікарями (у випадках виявлення такого пацієнта на дому або на прийомі).
3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам із ГПМК у перші хвилини з початку розвитку ознак захворювання.
4. Особам із ГПМК, у т.ч. з транзиторними порушеннями мозкового кровообігу (ТІА), необхідно забезпечити термінову госпіталізацію в межах «вікна терапевтичних можливостей» у відповідні ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу.
5. Швидка діагностика ознак ГПМК на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування хворого до відповідних ЗОЗ.
6. Пацієнти з підозрою на ГПМК можуть бути визнані кандидатами для проведення системного тромболітичного лікування на догоспітальному етапі.
6.1. Кандидатами на проведення тромболітичного лікування – системної тромболітичної терапії (сТЛТ) – можуть бути особи віком від 18 до 75 років, у яких точно визначений час появи перших ознак ГПМК і які перебувають в періоді «вікна терапевтичних можливостей».
6.2. «Вікном терапевтичних можливостей» для введення болюсу рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (альтеплазе) при проведенні сТЛТ визнаний період, що починається від моменту точно встановленого часу появи перших симптомів ГПМК та закінчується через 4,5 год.
6.3. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані «кандидатами на проведення сТЛТ», повинні бути негайно доставлені до центру, який виконує такі процедури.
7. Усі особи з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги підлягають терміновій госпіталізації у ЗОЗ.
8. У структурних підрозділах з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій обов’язково повинен бути розроблений та затверджений ЛПМД, який регламентує організацію, взаємодію підрозділів та надання допомоги пацієнтам з ГПМК на догоспітальному етапі на регіональному рівні.
9. Наявний ЛПМД сприятиме організації ефективного використання часу від початку захворювання до моменту госпіталізації у відповідний ЗОЗ, збереже час в межах «вікна терапевтичних можливостей» для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).
10. ЛПМД необхідно довести до кожного, хто бере участь у наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі.

А.2.1. Для установ, що надають екстрену та первинну медичну допомогу

А.2.1.1. Для диспетчера служби ШМД

Положення протоколу
1. Прийом виклику диспетчером екстреної медичної допомоги за № 103 або 112.
2. Диспетчер ШМД повинен прийняти виклик та направити бригаду ШМД до пацієнта з підозрою на ГПМК.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
Диспетчер приймає виклик, використовуючи алгоритм «Виявлення підозри на ГПМК (інсульт, ТІА)» (додаток № 2).
Після реєстрації звернення в службу ШМД диспетчер терміново направляє бригаду ШМД за місцем виклику.

А.2.1.2. Для бригади ШМД

Положення протоколу (1)
А.2.1.2.1. Прибуття бригади ШМД на місце виклику визначається відповідно до нормативу надання екстреної медичної допомоги в межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилиної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту.
А.2.1.2.2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводиться в повному обсязі та фіксується у карті виїзду ШМД (форма 110/о).
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Збір анамнезу.
1.1. Збір анамнезу захворювання.
• Встановити точний час початку захворювання.
• Виявити скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках).
• Установити швидкість наростання симптомів.
• Визначити ступінь інвалідизації пацієнта до моменту огляду.
• За наявності інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні зміни були присутні, а які з’явились на момент огляду.
1.2. Збір анамнезу життя.
• Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
• Установити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно.
• Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
• Установити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: АГ, цукрового діабету (ЦД), захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.
2. Проведення фізичного обстеження.
• Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (додаток №  1).
• За показаннями усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.
• Візуальна оцінка.
• Уважно оглянути та пальпувати м’які тканини голови (для виявлення черепно-мозкової травми).
• Оглянути зовнішні слухові та носові проходи (для виявлення лікворореї і гематореї).
3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта.
Рівень свідомості за шкалою коми Глазго (додаток №  3).
Ознаки інсульту за шкалою «мова-рука-обличчя-час» (FAST) (додаток №  4).
4. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози в крові за допомогою портативного глюкометра.
5. Проведення інструментального обстеження.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
• визначення АТ непрямим методом (методом Короткова);
• вимірювання температури тіла;
• електрокардіографія (ЕКГ) або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
Бажані
Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).
А.2.1.2.3. Лікувальна тактика
1. Немедикаментозні медичні втручання
Положення протоколу (2)
1. Надання правильного положення тілу пацієнта для профілактики аспірації.
2. Захист дихальних шляхів.
3. Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії.
Обгрунтування
У половини пацієнтів з першим інсультом виникають порушення ковтання, тому необхідно запобігти аспірації і розвитку надалі аспіраційної пневмонії.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Надати правильне положення тілу хворого: на спині, з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30° або за допомогою підручних засобів.
2. Застосувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
• Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:
– забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, запобігти закиданню голови назад або надмірному згинанню голови;
– повернути голову набік;
– вийняти зубні протези з ротової порожнини.
• Для проведення заходів з профілактики аспірації:
– при огляді на місці виклику необхідно підняти край ліжка, на якому розташована голова пацієнта;
– за необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.
3. Проведення оксигенотерапії.
• Кисневу терапію доцільно проводити особам, у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) < 95%.
• При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково.
• Штучна вентиляція легень показана при бради­пное (частота дихання [ЧД] < 12 вдих/хв), тахі­пное (ЧД > 35-40 вдих/хв), сатурації < 95%, зростаючому ціанозі шкірних покровів.
4. Забезпечення венозного доступу.
Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції №  18 або №  20, який ретельно фіксується пов’язкою.
2. Надання екстреної медичної допомоги
Положення протоколу (3)
• Рекомендований контроль рівня АТ.
• Рекомендоване визначення та корекція рівня глюкози в крові.
Обгрунтування
1. Різке зниження АТ може призвести до погіршання стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з ГПМК на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.
2. Некоригований високий або низький рівень глюкози в крові впливає на подальший перебіг захворювання.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Контроль і корекція АТ. 
NB! Корекція АТ не проводиться у разі виявлен ня систолічного АТ (САТ) < 220 мм рт. ст. та/або діастолічного АТ (ДАТ) < 120 мм рт. ст. У випадку коли у пацієнта виявлено значне підвищення АТ: САТ > 220 мм рт. ст. та/або ДАТ > 120 мм рт. ст. – антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.
NB! АТ можна знизити не більше ніж на 10-15%.
Зниження АТ може бути проведене з використанням таких лікарських засобів: a-, b-адреноблокатори (лабеталол 5-20 мг болюсно, а за необхідності постійна інфузія 2-5 мг/хв), селективні a-адреноблокатори (урапідил 1,25-2,5 мг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 5-40 мг/год), селективні b-адреноблокатори (есмолол 250-500 мг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв, метопролол 5-10 мг болюсно), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (еналаприл 0,625-1,25 мг внутрішньовенно струйно протягом 5 хв).
2. Інфузійна терапія.
Проводиться введення 0,9% розчину натрію хлориду зі швидкістю 100 мл/год.
3. Корекція рівня глюкози.
При виявленні рівня глюкози у крові < 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20% розчину глюкози внутрішньовенно болюсно.
4. Судомний синдром.
Діазепам внутрішньовенно 10-20 мг (2-4 мл), у разі необхідності повторного введення – 20 мг внут­рішньо­м’язово або внутрішньовенно крапельно.
Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі; вводити внутрішньовенно повільно болюсно 25% (250 мг/мл) протягом 10-15 хв (перші 3,0 мл за 3 хв) або крапельно у 100-200 мл розчину 0,9% натрію хлориду.

NB! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК

• Призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або іншої антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації.
• Сублінгвальне та внутрішньом’язове введення антигіпертензивних препаратів у зв’язку з непередбачуваним фармакодинамічним ефектом.
• Застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик ішемії мозкових або вінцевих судин.
• Застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення ішемії мозку.
• Введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів.
• Введення нефракціонованого гепарину, гепарину низької молекулярної маси і гепариноїдів.
• Застосування кальцію хлориду, менадіону або аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підо­зрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при гострому порушенні мозкового кровообігу не досліджувалась).
• Натепер відсутні докази ефективності лікування гострого ішемічного інсульту за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти, введення таких лікарських засобів на догоспітальному етапі не рекомендоване.
А.2.1.2.4. Госпіталізація
Положення протоколу (4)
1. Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Транспортування пацієнта в автомобілі ШМД відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30°.
2. Термінова госпіталізація хворого проводиться у ЗОЗ: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню ШМД (або у багатопрофільну лікарню [клінічну лікарню] інтенсивного лікування).
3. Пацієнти з ТІА підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації.
4. Хворий госпіталізується у супроводі родичів або інших представників (за можливістю).
5. Керівник бригади ШМД повинен повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах «вікна терапевтичних можливостей» як про можливого кандидата на проведення сТЛТ способом, узгодженим в ЛПМД.
А.2.1.3. Для лікарів пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення
Положення протоколу
При отриманні виклику від пацієнта (його родичів) зі скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК, лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
1. Здійснити виїзд за викликом в терміновому порядку.
2. Провести швидкий збір анамнезу:
• установити точний час появи перших ознак захворювання;
• зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання;
• виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів;
• установити, які медикаментозні препарати приймає хворий щоденно;
• виявити, які лікарські засоби він приймав перед розвитком перших ознак хвороби;
• визначити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: АГ, ЦД, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.
3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.
3.1. Фізичне обстеження:
• оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (додаток №  1);
• у разі необхідності надати першу медичну допомогу або здійснити комплекс реанімаційних заходів.
3.2. Оцінювання неврологічного статусу пацієнта.
Ознаки інсульту за шкалою FAST (додаток №  4).
3.3. Лабораторні обстеження.
Бажані
Визначення рівня глюкози у крові за допомогою портативного глюкометра.
3.4. Інструментальні обстеження.
Обов’язкові:
• визначення АТ непрямим методом (методом Короткова) на обох руках;
• вимірювання температури тіла.
Бажані
ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
4. Надання першої медичної допомоги.
4.1. Надати правильне положення тілу пацієнта.
Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30° або за допомогою підручних засобів.
• Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.
• У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (додаток №  1).
5. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу:
• викликати службу ШМД;
• обов’язково дочекатися приїзду бригади ШМД;
• для збереження часу надати керівникові ШМД відомості з анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

Продовження читати тут

 

 

 


1 Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: www.moz.gov.ua
Поділитися з друзями: