Артеріальна гіпертензія у пацієнтів літнього віку: практичні аспекти лікування

Пропонуємо вашій увазі огляд статті провідних зарубіжних спеціалістів K.N. Chaudhry, P. Chavez, F.H. Messerli (США), J. Gasowski, T. Grodzicki (Польща) стосовно особливостей лікувальної тактики при артеріальній гіпертензії (АГ) у пацієнтів похилого віку.

Підходи до лікування АГ істотно змінились і вдосконалились за останні кілька десятиліть. Проте процес пошуку більш ефективних засобів для контролю над цією епідемією та пов’язаними з нею ускладненнями ще далекий від свого завершення. Достатньо високий відсоток хворих мають неконтрольовану форму АГ. Більшість із них є людьми похилого віку, тобто належать до демографічної групи, чисельність якої найбільш швидко збільшується в економічно розвинутих країнах.
Підраховано, що найближчими роками понад 70% медичної допомоги буде надаватися пацієнтам геріатричного профілю. Тому для лікарів дуже важливо бути обізнаними у веденні хворих на АГ у похилому віці.
За результатами Фремінгемського дослідження серця (Framingham Heart Study), близько у 60% населення віком 60 років розвивається АГ, при цьому в 70 років це захворювання мають 65% чоловіків і 75% жінок. Також у даному дослідженні було визначено, що у 90% осіб з нормальним артеріальним тиском (АТ) віком 55 років АГ виникала пізніше. У літніх людей спостерігається більш висока ймовірність розвитку ускладнень АГ і скоріш за все – неконтрольованої форми захворювання. У порівнянні з більш молодими пацієнтами з подібним рівнем АТ для осіб похилого віку з АГ характерний більш низький серцевий викид, вищий периферичний судинний опір, патологічні зміни пульсового тиску, менший інтраваскулярний об’єм, знижений нирковий кровотік (Messerli F.H. et al., 1983). Вищезгадані вікові патофізіологічні відмінності слід враховувати при лікуванні АГ у літніх людей.

Чи є результативним лікування АГ у пацієнтів похилого віку?

Велика частка літніх пацієнтів з АГ страждають від декількох супутніх захворювань, які суттєво впливають на лікування гіпертензії. У них частіше, ніж у молодших пацієнтів, має місце резистентна АГ і, як наслідок, виникає необхідність у призначенні кількох препаратів для контролю АТ. У процесі терапії у таких ослаблених хворих виникає цілий ряд побічних ефектів, пов’язаних з прийомом медикаментів. Тому в даному контексті постає питання доцільності (з урахуванням відношення показника користь/ризик) лікування АГ у цій віковій групі.
Результати багатьох досліджень свідчили, що лікування АГ справді знижує ризик інсульту та інших несприятливих серцево-­судинних подій. Понад 10 років тому J.A. Staessen et al. (2000) в ході метааналізу за участю більш ніж 15 000 пацієнтів віком 62­-76 років показали, що терапія ізольованої систолічної АГ істотно знизила показники захворюваності і смертності. Крім того, при метааналізі рандомізованих контрольованих досліджень за участю хворих на АГ віком 75 років і старше автори також дійшли висновку, що антигіпертензивне лікування сприяло зниженню серцево-­судинної захворюваності і смертності та зменшенню кількості випадків серцевої недостатності, хоча не впливало на показник загальної смертності (Schall P., Wehling M., 2011).
Думки спеціалістів щодо лікування дуже літніх (> 80 років) пацієнтів з АГ розходилися до оприлюднення результатів дослідження Hypertension in the Very Elderly trial (Beckett N.S. et al., 2008). Цим дослідженням виявлено основні переваги терапії АГ у найстаршій віковій групі.
Отже, сьогодні загальновідомо, що пацієнтам похилого віку з АГ можна і потрібно (з певною обережністю) призначати гіпотензивну терапію.

Мета лікування АГ у пацієнтів літнього віку

Цільові рівні АТ, яких слід досягти під час лікування, базуються головним чином на даних обсерваційних досліджень пацієнтів середнього віку. Не існує такого поняття як ідеальний АТ, рівень якого було б встановлено в рандомізованих контрольованих дослідженнях для населення різних вікових груп, не кажучи вже про літніх людей. Загальнорекомендований рівень АТ 140/90 мм рт. ст. для літніх пацієнтів з АГ оснований на думці експертів.
Крім того, постає питання, якого цільового рівня АТ слід досягти у ході лікування у 80-річних осіб. Згідно з даними звіту експертів Американського коледжу кардіології/Американської асоціації серця (ACC/AHA) (Aronow W.S. et al., 2011), досягнутий рівень систолічного АТ від 140 до 145 мм рт. ст. (при хорошій переносимості терапії) є прийнятним у цій віковій групі.
Ортостатичне зниження АТ асоціюється з похилим віком і разом із тим є неминучою побічною дією деяких антигіпертензивних препаратів. Тому зниження показників систолічного АТ < 130 і діастолічного АТ < 70 мм рт. ст. краще уникати у 80-річних пацієнтів. За наявності АГ, ускладненої супутніми патологіями, при лікуванні яких необхідно досягти певних рівнів АТ, доцільно не намагатися наполегливо знижувати рівень АТ у цих хворих порівняно з пацієнтами молодше 80 років.
У даному аспекті доречно згадати про рандомізоване мультицентрове дослідження Systolic Blood Pressure Intervention trial (SPRINT), розпочате 2012 р. Національним інститутом здоров’я США. Його мета полягає в перевірці гіпотези, що підтримання АТ на рівні, нижчому за вказаний в поточних рекомендаціях, ще більше знизить ризик серцево­судинних і ниркових захворювань або вікових порушень когнітивних функцій (у субдослідженні SPRINT-­MIND), незалежно від типу антигіпертензивних засобів. Спочатку дослідники планували включити близько 10 000 учасників віком старше 55 років без подальшого розподілу на групи за віком. Проте пізніше вони вирішили провести субдослідження SPRINT Senior за участю близько 1750 пацієнтів віком старше 75, для того щоб визначити, чи матиме зниження АТ такий же позитивний ефект у літніх людей.
Враховуючи обмеження щодо якості та застосовуваності опублікованих даних невеликих нерандомізованих трайлів з коротким періодом спостереження, дослідження SPRINT, очевидно, надасть докази, необхідні для підтримки стандартного контролю АГ проти агресивного у пацієнтів похилого віку. Заплановано, що воно триватиме до кінця 2018 р.

Лікувальні підходи у пацієнтів похилого віку

АТ слід визначати на обох руках до встановлення діагнозу. У певної кількості пацієнтів, особливо похилого віку, існують значні відмінності в рівнях АТ при вимірюванні на різних руках. Лікар повинен орієнтуватися на вищий показник і надалі вимірювати АТ на відповідній руці.

Модифікація способу життя

Так як і у більш молодих пацієнтів з АГ, зміна способу життя є першим кроком до контролю високого АТ у літніх людей. У дослідженні Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) було показано, що дотримання дієти і виконання фізичних вправ сприяють зниженню АТ (Sacks F.M. et al., 2001; Whelton S.P. et al., 2002).
Обмеження споживання натрію істотніше впливає на зниження АТ у більш старших за віком хворих, ніж у молодших. Це було підтверджено у дослідженні DASH (Bray G.A. et al., 2004), в ході якого визначено, що при зменшенні споживання натрію у пацієнтів з АГ віком 55-­76 років систолічний АТ знизився на 8,1 мм рт. ст., тоді як у осіб віком 23-­41 року – лише на 4,8 мм рт. ст. У дослідженні Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE) вивчали ефективність нефармакологічних методів купірування АГ у літніх людей віком від 60 до 80 років, які були рандомізовані на групи контролю і обмеженого споживання солі (Appel L.J. et al., 2001). Результати свідчили, що у досліджуваній групі були нижчими, ніж у контрольній, показник екскреції натрію із сечею (на 40 ммоль/доб) і рівень АТ (на 4,3/2,0 мм рт. ст.). Таким чином, зменшення споживання солі є вкрай важливим для контролю рівня АТ у пацієнтів похилого віку, які мають високу чутливість до солі (Frisoli T.M. et al., 2012).

Медикаментозна терапія

Пандемія АГ стала причиною проведення масштабних фармацевтичних досліджень і розробки нових лікарських засобів. До основних класів препаратів, які зазвичай використовують для лікування АГ, належать діуретики, блокатори кальцієвих каналів та інгібітори ренін­-ангіотензинової системи. Кожен клас має певні переваги і профіль побічних ефектів.
Антигіпертензивну терапію доцільно починати з найнижчої дози гіпотензивного засобу і стежити за можливою появою негативних наслідків, зокрема ортостатичної гіпотензії. При виборі препарату необхідно враховувати наявність супутніх захворювань (табл. 1), а також застосування пацієнтом інших медикаментів (National High Blood Pressure Education Program, 2004). Якщо АТ знизився недостатньо, у схему лікування слід додати другий препарат з іншого класу. За таким же принципом додають третій гіпотензивний засіб з іншого класу, якщо показник АТ залишається поза оптимальним діапазоном на фоні прийому двох препаратів.

arterialnagipertenzia1.jpg

Середній американець похилого віку зазвичай одночасно приймає понад шість препаратів (Mitka M., 2011). Деякі з них є гіпотензивними засобами, проте інші можуть взаємодіяти з антигіпертензивними препаратами (табл. 2), а деякі, у т.ч. нестероїдні протизапальні засоби і стероїди, безпосередньо впливають на АТ. Тому під час кожного візиту лікар повинен ретельно проаналізувати схеми лікування пацієнтів похилого віку з АГ для запобігання поліпрагмазії.

arterialnagipertenzia2.jpg

Враховуючи безліч факторів, котрі впливають на прийняття рішення щодо тактики ведення пацієнтів похилого віку з АГ, не видається можливим описати схему терапії в кожному окремо взятому випадку в рамках однієї статті. Нижче представлено кілька клінічних випадків, з якими лікарі зазвичай стикаються, та запропоновано шляхи їх вирішення.

Клінічний випадок № 1: вторинна АГ 

До кабінету терапевта у супроводі своєї дружини прийшов чоловік 69 років з ожирінням та нещодавно встановленою АГ. З анамнезу відомо, що він давно страждає від шлунково­-стравохідного рефлюксу і доброякісної гіпертрофії простати. До цього часу ніколи не скаржився на АГ. Індекс маси тіла становить 34 кг/м2. При фізикальному обстеженні АТ 180/112 мм рт. ст.
Цей клінічний випадок наведено першим для того, щоб підкреслити важливість розгляду причин вторинної АГ у всіх пацієнтів з цим захворюванням (табл. 3) (Viera A.J., Neutze D.M., 2010). Обстеження слід здійснити у хворих з ознаками так званої невідповідної АГ (рефрактерна АГ; різкий початок хвороби; АГ, вперше діагностована в осіб віком до 20 або після 60 років; втрата контролю над раніше добре контро­льованим АТ). Вторинну АГ завжди варто запідозрити, коли дані анамнезу або фізикального обстеження наводять на думку про її можливу причину.

arterialnagipertenzia3.jpg

Частота виявлення стенозу ниркової артерії підвищується з віком і сягає 50% у літніх пацієнтів з іншими ознаками атеросклерозу (захворювання периферичних артерій) (Rihal C.S. et al., 2002).
Обструктивне апное сну також часто поєднується з АГ, і його поширеність підвищується з віком. Крім того, для пацієнтів похилого віку з обструктивним апное сну характерна вища частота серцево­-судинної патології, у т.ч. АГ, порівняно з людьми середнього віку (Wang Y., Li Y., 2008). Численні дослідження показали, що тяжкість обструктивного апное сну відповідає ймовірності системної гіпертензії (Lavie P. et al., 2000; Nieto F.J. et al., 2000; Bixler E.O. et al., 2000). У ході рандомізованих досліджень і метааналізу вчені дійшли висновку, що ефективне лікування методом створення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах знижує системний АТ (Sharma S.K. et al., 2011), хоч і меншою мірою, ніж антигіпертензивні препарати.
Причинно­-наслідковий зв’язок між обструктивним апное сну і АГ точно не встановлено. Однак пацієнтам з резистентною АГ рекомендовано проводити діагностику на предмет виявлення синдрому обструктивного апное сну як можливої причини їхньої хвороби.
При обстеженні пацієнтів, які мають невідповідну АГ, слід враховувати інші причини вторинної АГ, зокрема захворювання щитоподібної залози, вживання алкоголю, паління, тривалий прийом стероїдів або нестероїдних протизапальних препаратів. Феохромоцитома і аденома наднирників хоча і можливі, проте рідко зустрічаються у літніх людей.
Повертаючись до розгляду клінічного випадку № 1, слід зазначити, що під час медичного огляду у вищезгаданого пацієнта було діагностовано епігастральний систолічно-­діастолічний шум – ознаку стенозу ниркових артерій. Результати дуплексної ультрасонографії ниркових артерій підтвердили цю підозру. Хворому були проведені ангіографія та реваскуляризація, після чого рівень АТ істотно знизився, але не нормалізувався.

Виявлення та лікування стенозу ниркових артерій

Згідно з рекомендаціями ACC/AHA (2006) стосовно захворювань периферичних артерій, виконання тестів на стеноз ниркової артерії показане лише за можливості проведення в подальшому коригувальних процедур.
Ниркова артеріографія залишається золотим стандартом діагностики стенозу ниркових артерій. Тим не менше сьогодні методи неінвазивної візуалізації в значній мірі замінили її.
Доплерівська ультрасонографія порівняно з ангіографією має чутливість 84-­98% залежно від досвіду оператора і специфічність 62-­99% у виявленні стенозу ниркової артерії (Hirsch A.T. et al., 2006). Фактори, які обмежують застосування даного методу, включають певні витрати часу для проведення дослідження, залежність від кваліфікації лікаря та наявності у пацієнта жирових відкладень і газів у кишечнику.
Комп’ютерна томографічна ангіографія має чутливість понад 90% при діагностиці стенозу ниркової артерії, а її специфічність, як було показано в деяких дослідженнях, сягала 99%. Неможливість використання контрастних речовин у деяких медичних установах може бути обмежуючим фактором цього методу.
Магнітно-­резонансна ангіографія також має високу чутливість (90­-100%) і специфічність (76­-94%) у виявленні стенозу ниркової артерії. Проте методика є дорогою, крім того контраст гадоліній проявляє нефротоксичний ефект, хоча і не такий сильний, як контраст, що використовується при комп’ютерній томографічній ангіографії.
Як зазначалося раніше, вищезгадані візуалізуючі обстеження слід проводити тільки при виконанні в подальшому коригувальних заходів у пацієнтів, у котрих виявлено клінічно значущий стеноз ниркових артерій. Навіть при вираженому стенозі реваскуляризація не може бути успішною в усіх хворих. У ряді досліджень її ефективність порівнювали з такою при призначенні медикаментозної терапії (Bax L. et al., 2009; Wheatley K. et al., 2009). Метааналіз шести основних досліджень за участю більше ніж 1200 пацієнтів (Kumbhani D.J. et al., 2011) показав відсутність якої­-небудь різниці в рівнях систолічного і діастолічного АТ та інших клінічних показниках, включаючи смертність від усіх причин, між двома лікувальними підходами протягом 29 міс спостереження.

Клінічний випадок № 2: деменція та АГ 

У 74­-річного чоловіка з АГ з тривалим перебігом, подагрою і хронічною обструктивною хворобою легень нещодавно був вставлений діагноз деменції в результаті хвороби Альцгеймера. Для зниження АТ пацієнт приймає еналаприл по 10 мг/доб. На момент обстеження його АТ становив 130/78 мм рт. ст.
Деменція є одним із найбільш тяжких і поширених неврологічних розладів у літніх людей. Зі збільшенням середньої тривалості життя її частота зростає, становлячи серйозну емоційну й економічну проблему для суспільства і системи охорони здоров’я.
Було встановлено, що АГ в середині життя є важливим модифікованим фактором ризику зниження пізнавальної діяльності людини в похилому віці (Knopman D. et al., 2001), помірних когнітивних порушень (Reitz C. et al., 2007) і деменції від усіх причин (Launer L.J. et al., 2000). Існує припущення, що АГ може бути частиною патогенезу слабоумства, а купірування підвищеного АТ може запобігти його початку.
У дослідженні Systolic Hypertension in Europe (Syst­Eur) (Forette F. et al., 1998) було продемонстровано значне (55%) зниження ризику хвороби Альцгеймера і судинної деменції на фоні прийому пролонгованих дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів (нітрендипіну). У свою чергу результати дослідження Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) і субдослідження Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) (Peters R. et al., 2008) з оцінки когнітивних функцій не показали різниці між групами плацебо і активної терапії хлорталідоном (SHEP) або індапамідом (HYVET) щодо впливу на частоту деменції.
Порушення кальцієвого гомеостазу пов’язані з процесом старіння мозку.
В іншому проспективному дослідженні у пацієнтів старше 60 років, які скаржилися на суб’єктивні відчуття втрати пам’яті, спостерігався істотний позитивний кореляційний зв’язок між покращенням показників пам’яті та застосуванням блокаторів кальцієвих каналів (+0,14 ± 0,09 на фоні прийому препарату проти ­0,12 ± 0,06 у контрольній групі; р = 0,016) незалежно від віку, статі, наявності гіперінтенсивних осередків ураження білої речовини головного мозку, площі поперечного перерізу стінки сонної артерії (Watfa G. et al., 2010).
Препарати, що блокують ренін­-ангіотензинову систему, також відстрочують початок і сповільнюють прогресування деменції (Tzourio C. et al., 2003). Результати невеликого рандомізованого контрольованого дослідження вказували на те, що інгібітори АПФ центральної дії (перетинають гематоенцефалічний бар’єр), зокрема лізиноприл, каптоприл, раміприл і фозиноприл, уповільнюють зниження когнітивних функцій при деменції альцгеймерівського типу більше, ніж інгібітори АПФ нецентральної дії або блокатори кальцієвих каналів (Ohrui T. et al., 2004).
K.M. Sink et al. (2009) проаналізували дані учасників дослідження Cardiovascular Health Study (Lopez O.L. et al., 2003), у якому вивчали вплив інгібіторів АПФ на зниження когнітивних функцій. Застосування інгібіторів АПФ центральної дії, на відміну від інших лікарських засобів, асоціювалося зі зниженням частоти когнітивних порушень на 65% протягом 1 року прийому препарату (р = 0,01). При призначенні інгібіторів АПФ нецентральної дії у пацієнтів посилювалося зниження когнітивних функцій.
Зв’язок між АТ і когнітивними функціями є непрямим, тому низький рівень АТ у старечому віці може асоціюватися зі слабоумством і деменцією при хворобі Альцгеймера (Nilsson S.E. et al., 2007). У 5816 пацієнтів віком 65 років і старше M.C. Morris et al. (2002) розрахували процентильні показники ??чотирьох когнітивних тестів в залежності від рівня АТ. У пацієнтів із систолічним АТ у діапазоні 140­-160 мм рт. ст. та діастолічним АТ 80­-90 мм рт. ст. відмічено кращі когнітивні функції. Це ще раз підкреслює важливість здійснення контролю АТ у літніх людей, хоча і менш агресивного.
Для оптимального контролю АТ у хворих на АГ з групи ризику розвитку деменції прийом блокатора кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду або інгібітора АПФ центральної дії, або обох препаратів є пріоритетним.

Клінічний випадок № 3: лабільна АГ 

На прийом до лікаря прийшов чоловік 74 років з АГ і цукровим діабетом. При фізикальному обстеженні його АТ сягав 175/110 мм рт. ст. Під час останнього візиту 3 міс тому АТ хворого становив 120/75 мм рт. ст. Він приніс із собою журнал моніторингу АТ, дані якого свідчать про значні коливання рівня АТ. Пацієнт приймає гідрохлоротіазид 25 мг/доб для корекції АТ.
У деяких пацієнтів АТ безперервно коливається між низьким і високим рівнями. Дослідження, проведене в Канаді, показало, що до 15% всіх дорослих пацієнтів-­гіпертоніків можуть страждати від лабільної АГ (Joffres M.R. et al., 2005). При нормальному середньому рівні АТ його мінливість від візиту до візиту до лікаря зазвичай вважається тривіальним явищем. Тим не менше деякі (проте не всі) дослідники вважають, що таке коливання показників АТ є незалежним предиктором виникнення в майбутньому серцево­судинних подій у хворих на АГ незалежно від середнього рівня систолічного АТ (Schillaci G., Pucci G., 2010; Mancia G. et al., 2012).
АТ коливається від серцебиття до серцебиття, з ранку до ночі, від зими до літа, при переході із сидячого положення в стояче; його рівень має тенденцію до підвищення при навантаженні, стресі та дії інших факторів. Надмірні коливання АТ у літньому віці, швидше за все, виникають через збільшену жорсткість артеріальної стінки і зниження амортизаційної функції аорти. Як наслідок, навіть незначні зміни у внутрішньосудинній системі можуть спричинити виражені зміни АТ.
Існує ряд доказів, що групи гіпотензивних препаратів можуть відрізнятися за їх впливом на мінливість АТ від візиту до візиту до лікаря. У порівняльному дослідженні ефектів різних антигіпертензивних засобів на зміни АТ A.J. Webb et al. (2010) визначили, що прийом блокаторів кальцієвих каналів і непетльових діуретиків пов’язаний з меншим коливанням рівня систолічного АТ, при цьому блокатори кальцієвих каналів зменшують його ефективніше.
У даному клінічному випадку пацієнту доцільно перейти на низькі дози блокаторів кальцієвих каналів із подальшим ретельним спостереженням за рівнем АТ.

Клінічний випадок № 4: ортостатична гіпотензія

Жінка віком 73 років з давно існуючою АГ скаржиться на запаморочення, особливо при вставанні з ліжка вранці. При фізикальному обстеженні її АТ становив 134/100 мм рт. ст. у сидячому положенні і 115/90 мм рт. ст. – у стоячому. Вона приймає добовими дозами амлодипін 10 мг, еналаприл 10 мг і хлорталідон 25 мг. Хлорталідон було додано до схеми терапії під час останнього відвідування лікаря 1 міс тому.
У результаті збільшення кількості пацієнтів похилого віку з АГ, а також наполегливого пропагування рекомендацій щодо кращого контролю рівня АТ у цій віковій групі частка літніх пацієнтів, які приймають антигіпертензивні препарати, останнім часом значно зросла. Разом з тим у хворих похилого віку все частіше виникають побічні ефекти на фоні призначеного лікування.
При ортостатичній гіпотензії спостерігається зниження систолічного АТ на 20 мм рт. ст. і більше або діастолічного АТ на 10 мм рт. ст. і більше в положенні стоячи за наявності або відсутності симптомів. Вона може бути викликана церебральною гіпоперфузією і проявлятися у вигляді запаморочення, загальної слабкості, помутніння зору, у тяжких випадках – синкопального стану.
Як правило, виникнення ортостатичної гіпотензії зумовлено дією ?-­адреноблокаторів і нітратів внаслідок депонування крові у венозному руслі. Зрозуміло, що не всі гіпотензивні препарати однакові за їхніми венодилатуючими ефектами. Тіазидні діуретики, що викликають зменшення об’єму рідини, та ?-­адреноблокатори також можуть часто призводити до надмірного зниження АТ у стоячому положенні.
Систолічна ортостатична гіпотензія – серйозний незалежний предиктор серцево-­судинних захворювань і смерті (Fagard R.H., de Cort P., 2010). Крім того, непритомність і подальше зниження АТ можуть спричинити тяжкі травми і навіть смерть у людей похилого віку (Kearney F., Moore A., 2009). Тому комбінація АГ та ортостатичної гіпотензії є особливо складною клінічною проблемою.
Для запобігання ортостатичній гіпотензії у літніх людей слід уникати призначення препаратів високого ризику її виникнення. На початку лікування антигіпертензивні засоби необхідно приймати низькими дозами, при цьому їх потрібно титрувати дуже повільно і обережно. Якщо на ортостатичну гіпотензію вказують дані з анамнезу або результати ортостатичної проби (проведення якої є виправданим у всіх літніх пацієнтів з АГ перед ініціацією терапії або внесенням до її схеми істотних змін), потенційно небезпечний в цьому аспекті препарат повинен бути вилучений, а призначене хворому лікування переглянуте. Покращена гідратація, підйом головного кінця ліжка, застосування антигіпертензивних препаратів у нічний час є раціональними способами купірування симптоматики, проте їхня ефективність більшою мірою залишається недоведеною.
У даному клінічному випадку пацієнтка припинила прийом нещодавно призначеного хлорталідону, в результаті чого неприємні симптоми нівелювалися і її стан покращився.
На завершення у таблиці 4 представлені загальні рекомендації щодо гіпотензивної терапії у пацієнтів похилого віку з керівництва Європейського товариства гіпертензії (European Society of Hypertension, ESH)/Європейської асоціації кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) (2013).

arterialnagipertenzia4.jpg

Hypertension in the elderly: some practical considerations

Cleveland Clinic Journal Of Medicine, vol. 79, N. 10, Oct. 2012, р. 694­-704

Огляд підготувала Марина Малєй
Поділитися з друзями: