Розділи: Практикум |

Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)

Untitled

Проект наказу МОЗ України від 2013 р. *

Основною метою розробки уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) ** є створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом.

 

Розробники:
Хобзей М.К. – директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н., професор, голова мультидисциплінарної робочої групи.
Члени мультидисциплінарної робочої групи:
Міщенко Т.С. – заступник голови з клінічних питань, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», головний спеціаліст-координатор НАМН України за напрямом «Неврологія і психіатрія», завідувач відділення судинної патології головного мозку ДУ «Інститут клінічної та експериментальної неврології і психіатрії НАМН України», д.мед.н., професор.
Глумчер Ф.С. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Анестезіологія», завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор.
Матюха Л.Ф. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», завідувач кафедри сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, д.мед.н.
Нетяженко В.З. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Терапія», декан медичного факультету № 2, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 НМУ ім. О.О. Богомольця, декан II медичного факультету, д.мед.н., професор, член-кор. АМН України.
Педаченко Є.Г. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Нейрохірургія», директор ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України», керівник відділу нейротравми, академік НАМН України, д.мед.н., професор.
Божко Л.І. – заступник головного лікаря з медичної роботи Київської міської станції швидкої медичної допомоги.
Вершигора А.В. – головний лікар Київської міської станції швидкої медичної допомоги.
Гуляєва М.В. – виконавчий директор Всеукраїнської громадської організації «Українська асоціація боротьби з інсультом».
Зозуля Ю.П. – президент Української асоціації нейрохірургів, академік НАН і НАМН України, д.мед.н., професор.
Коваленко О.Є. – професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО ім. П.Л. Шупика, д.мед.н.
Костюк М.Р. – старший науковий співробітник відділення судинної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України», к.мед.н.
Мороз В.В. – співробітник відділення невідкладної судинної нейрохірургії з рентгенопераційною ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України», к.мед.н.
Острополець Н.А. – начальник відділу високоспеціалізованої медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України.
Парій В.Д. – в.о. завідувача кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ ім. О.О. Богомольця, медичний директор МЦ «Універсальна клініка “Оберіг”», д.мед.н., професор.
Прокопів М.М. – доцент кафедри неврології НМУ ім. О.О. Богомольця, к.мед.н.
Сапон М.А. – завідувач організаційно-методичного відділу ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України», д.мед.н.
Соколова Л.І. – завідувач кафедри неврології НМУ ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор.
Титова Т.А. – доцент кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н.
Фломін Ю.В. – завідувач інсультного центру клініки «Оберіг», доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської МАПО МОЗ України, к.мед.н.
Цимейко О.А. – завідувач відділення судинної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України», д.мед.н., професор.
Шуляк В.І. – заступник головного лікаря Житомирської центральної районної лікарні.

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу

 

Класифікація за МКХ-10:
І60 Субарахноїдальний крововилив
І61 Внутрішньомозковий крововилив
І62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив
І64 Інсульт не уточнений як крововилив чи інфаркт

 

Протокол призначений для лікарів медицини невідкладних станів, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів інсультних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, невропатологів, нейрохірургів, лікарів лікувальної фізкультури, фізіотерапевтів.

1.8. Епідеміологія

Щороку в Україні вперше хворіють на мозковий інсульт від 100 до 120 тис. жителів. Так, за даними офіційної статистики МОЗ України, у 2011 р.
110 753 осіб перенесли інсульт і 39 692 з них померли. Показник захворюваності внаслідок мозкового інсульту у 2011 р. становив 294,6 на 100 тис. чоловік, а показник смертності від інсульту – 86,6. З усіх мозкових інсультів 35,5% сталися у людей працездатного віку.
Інсульт залишається основною причиною інвалідизації населення країни. Це захворювання є тягарем для сім’ї хворого, що значно знижує якість життя та працездатний потенціал оточуючих. Лише 10% хворих повертаються до роботи, 20% – потребують сторонньої допомоги, у 30% – розвивається порушення пам’яті та уваги. Це є проблемою, яка має велике соціально-економічне значення.
Геморагічний інсульт являє собою найбільш руйнівний тип інсульту, що вірогідно частіше призводить до смертності та тяжкої інвалідизації. Співвідношення ішемічних інсультів до геморагічних в Україні становить від 4:1 до 3:1, у той час як в економічно розвинутих країнах світу – від 7:1 до 4:1. Смертність протягом 30 днів після геморагічного інсульту сягає 30-55%.
До основних етіологічних факторів розвитку геморагічного інсульту належать:
• гіпертонічна хвороба;
• симптоматична артеріальна гіпертензія (АГ) внаслідок таких причин, як: вазоренальні; захворювання ендокринної системи; захворювання серця, аорти і великих судин; захворювання ЦНС; 
• артеріальні церебральні аневризми, вроджені судинні мальформації (артеріовенозні мальформації [АВМ], кавернозні ангіоми);
• системні судинні процеси інфекційно-алергічної природи (геморагічні діатези, васкуліти);
• захворювання крові (лейкози, хвороба Верльгофа);
• амілоїдна ангіопатія;
• застосування антикоагулянтів, антиагрегантів.
Спонтанні або первинні внутрішньомозкові крововиливи (ВМК) є досить поширеними формами інсульту і становлять від 10 до 30% випадків серед етіологічних чинників первинного гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК). У структурі всіх причинних факторів геморагічного інсульту вони зумовлюють розвиток 50-60% усіх внутрішньочерепних крововиливів, близько половини яких супроводжуються вентрикулярною геморагією. Летальність протягом перших 30 днів при ВМК сягає 30-55%, майже половина хворих помирає в гострому періоді, особливо протягом перших 48 год.
Догоспітальна летальність при первинному крововиливі внаслідок розриву артеріальних церебральних аневризм (далі – аневризма) дорівнює 10-15%. Без хірургічного лікування після першого крововиливу протягом 3 міс помирає до 50% пацієнтів, а половина з тих, хто вижив, має неврологічні порушення з інвалідністю. Формування внутрішньомозкових гематом спостерігається приблизно у 30% пацієнтів з розривами аневризм. Основна причина ускладнень у них зумовлена повторними розривами аневризм (до 25% протягом 2 тиж, до 50% упродовж 6 міс), при яких летальність досягає 70%. Іншим небезпечним ускладненням є артеріальний спазм, що має місце майже у половини хворих після мозкового крововиливу і без адекватної терапії призводить до летального наслідку або глибокої інвалідизації у 10-15% випадків внаслідок вторинних ішемічних порушень у мозковій тканині. У разі якщо аневризма після розриву не буде виключена з кровоплину хірургічним шляхом, ризик повторного крововиливу через 6 міс може становити 3% на рік.
АВМ більше ніж у половині випадків клінічно проявляються у вигляді інтракраніальних геморагій, майже у 35% хворих – епілептичним синдромом і до 10% випадків – за типом ішемічних порушень мозкового кровообігу внаслідок синдрому судинно-мозкового «обкрадання». У середньому ризик крововиливу при АВМ становить 2-3% на рік з рівнем летальності до 10%, а інвалідизації – до 30-40%.

II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Особливості процесу надання медичної допомоги
1. Інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають понад 24 год або призводять до смерті за відсутності інших (несудинних) причин.
2. Головним фактором ризику розвитку геморагічного інсульту є АГ – підвищення артеріального тиску (АТ) на 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
3. Раннє виявлення та лікування АГ, інших факторів ризику внутрішньочерепних геморагій, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень, геморагічних діатезів, виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.
4. Геморагічний інсульт належить до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), який надає вторинну медичну допомогу, або до ЗОЗ третинного рівня, у якому може виконуватись нейрохірургічне лікування у найкоротші терміни від початку захворювання.
5. Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих ЗОЗ. Це знижує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за хворим на всіх етапах надання медичної допомоги.
6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК за геморагічним типом і покращує результати лікування.
7. Реабілітація починається з першої доби перебування пацієнта в інсультному відділенні після стабілізації життєво важливих функцій.
8. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю мультидисциплінарної команди (МДК) фахівців.
9. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги особам з діагнозом ГПМК у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Локальний протокол ЗОЗ затверджує головний лікар установи та погоджує територіальний орган з питань охорони здоров’я. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну, вторинну та третинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженням ЛПМД.
10. Деякі види ВМК (субарахноїдальний крововилив, крововилив у шлуночки, гематоми великих розмірів) потребують надання нейрохірургічної допомоги, яка забезпечується у ЗОЗ третинного рівня. Своєчасне проведення прямої або ендоваскулярної операції дає можливість суттєво покращити результати перебігу захворювання і запобігти тяжким ускладненням – за наявності судинних уражень (церебральні артеріальні аневризми, АВМ, каверноми) і при певних видах спонтанних внутрішньомозкових інсульт-гематом, внутрішньо-шлуночкової геморагії.

III. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

 

Діагноз: ГПМК, інсульт неуточнений як крововилив чи інфаркт
Код за МКХ 10: І64 Інсульт неуточнений як крововилив чи інфаркт

 

Обгрунтування та основні положення протоколу
1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги з моменту виявлення пацієнта з ГПМК або його (родичів чи свідків) звернення за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
2. Надання першої медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
2.1. Бригадами швидкої (екстреної) медичної допомоги (ШМД) центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій ШМД, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, що входять до системи екстреної медичної допомоги;
2.2. Бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення;
2.3. Лікарями загальної практики – сімейними лікарями (у разі виявлення таких пацієнтів у помешканнях або на прийомі), а також лікарями інших спеціальностей.
3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГПМК у перші хвилини від початку розвитку ознак захворювання.
4. Особам з ГПМК необхідно забезпечити термінову госпіталізацію у відповідні ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу в період найбільших терапевтичних можливостей.
5. Швидка діагностика ознак ГПМК на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта до відповідних ЗОЗ.
6. Усі особи з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги підлягають терміновій госпіталізації у багатопрофільні лікарні (за умови створення госпітальних округів – у багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування).
7. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити ЛПМД, у яких визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення.
Окрім того, взаємодія між ЗОЗ, які надають екстрену, первинну, вторинну та третинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженим ЛПМД (регіональний рівень локального протоколу).

III.1. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ ТА ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

ІІІ.1.1. Для диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

Положення протоколу
1. Прийом виклику диспетчером за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або112.
2. Диспетчер повинен прийняти виклик і направити бригаду ШМД до пацієнта з підозрою на ГПМК
Необхідні дії
Обов’язкові:
1. Диспетчер приймає виклик, використовуючи алгоритм «Виявлення підозри на ГПМК (інсульт)» (додаток № 1).
2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду ШМД на місце події.

III.1.2. Для бригади ШМД

Положення протоколу (1)
1. Прибуття бригади ШМД на місце події становить у містах 10 хв, у населених пунктах поза межами міста – 20 хв з моменту надходження звернення до диспетчера.
Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хв.
2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводиться в повному обсязі та фіксується у карті виїзду бригади ШМД (форма 110/о).
Обгрунтування
Рання діагностика та госпіталізація осіб з ознаками ГПМК у спеціалізовані ЗОЗ покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.
Необхідні дії керівника бригади ШМД
Обов’язкові:
1. Збір анамнезу
1.1. Збір анамнезу захворювання
• Встановити точний час початку захворювання (або час, коли пацієнт востаннє був в нормальному стані).
• Зафіксувати скарги пацієнта (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мовлення, чутливості та активних рухів у кінцівках) на момент початку захворювання (якщо дозволяє стан пацієнта) або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків).
• Визначити швидкість наростання симптомів захворювання.
• За наявності інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні неврологічні порушення зберігалися, а які виникли на момент огляду.
1.2. Збір анамнезу життя (ретельний, але швидкий)
• Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
• Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
• З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
• Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань: АГ, цукрового діабету (ЦД), захворювань серцево-судинної системи (ССС), аритмії та шкідливих звичок.
2. Проведення фізичного обстеження (ретельно, але швидко)
• Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDЕ (додаток № 2).
• Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.
3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта (ретельно, але дуже швидко, терміново)
• Рівень свідомості за шкалою ком Глазго (ШКГ) (додаток № 3).
• Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FASТ) (додаток № 4).
4. Проведення лабораторного обстеження
Визначення рівня глюкози в крові за допомогою портативного глюкометра.
5. Проведення інструментального обстеження
Обов’язково:
1. Визначення АТ на обох руках.
2. Вимірювання температури тіла.
3. Електрокардіограма (ЕКГ) або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
Бажано:
Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем; норма > 95%).
3. Лікувальна тактика
3.1. Немедикаментозні медичні втручання
Положення протоколу (2)
1. Надання правильного положення тілу пацієнта для профілактики аспірації дихальних шляхів.
2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
3. Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії.
Обгрунтування
У пацієнтів з інсультом підвищується ризик виникнення порушень ковтання, тому необхідно запобігти аспіраційним ускладненням і розвитку аспіраційної пневмонії надалі.
Необхідні дії керівника бригади ШМД
Обов’язкові:
1. Надати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30° головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.
2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:
• Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, запобігти закиданню голови назад або надмірному згинанню голови.
• Повернути голову пацієнта набік.
• Вийняти зубні протези з ротової порожнини.
Для проведення заходів з профілактики аспірації:
• Під час огляду на місці виклику необхідно підняти край ліжка, на якому лежить голова пацієнта.
• Здійснити санацію верхніх дихальних шляхів і ротоглотки, а при її неефективності пацієнтам зі збереженим самостійним диханням ввести повітровод або ларингеальну маску для запобігання западанню язика та полегшення відсмоктування слини. Якщо дихання залишається неадекватним, необхідно виконати інтубацію трахеї з наступною санацією дихальних шляхів. При значній дихальній недостатності перевести пацієнта на штучну вентиляцію легень (ШВЛ).
3. Проведення оксигенотерапії
Кисневу терапію доцільно проводити особам, у яких наявні клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) < 95%.
• При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково.
• ШВЛ проводити при брадипное (частота дихання [ЧД] < 12 вдихів/хв), тахіпное (ЧД > 35-40 вдихів/хв); якщо сатурація < 95% та наростає ціаноз шкіри.
4. Забезпечення венозного доступу
Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, що ретельно фіксується пов’язкою.
3.2. Надання екстреної медичної допомоги
Положення протоколу (3)
1. Контроль рівня АТ.
2. Визначення та корекція рівня глюкози крові.
Обгрунтування
Різке зниження рівня АТ може призвести до погіршання стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів його зниження застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване. Некоригований високий або низький рівень глюкози в крові негативно впливає на подальший перебіг захворювання.
Необхідні дії керівника бригади ШМД
Обов’язкові:
1. Контроль і корекція АТ
NВ! Корекція АТ не проводиться у разі виявлення:
• систолічного АТ (САТ) не вище 220 мм рт. ст. та/або діастолічного АТ (ДАТ) не вище 120 мм рт. ст.
• У випадку, коли у пацієнта виявлено значне підвищення АТ (САТ > 220 мм рт. ст. та/або ДАТ > 120 мм рт. ст.) антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.

 

NВ! Рівень АТ можна знизити не більше ніж на 10-15%. Показане повільне зниження рівня АТ протягом години.

 

Знизити АТ можна при застосуванні таких лікарських засобів, як a-, b-адреноблокатори (лабеталол), селективні a-адреноблокатори (урапідил), селективні b-адреноблокатори (есмолол, метопролол), інгібітори АПФ (еналаприл).
2. Інфузійна терапія
Введення 0,9% розчину натрію хлориду.
3. Корекція рівня глюкози
При виявленні рівня глюкози у крові < 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20% розчину глюкози внутрішньовенно болюсно.
4. Допомога при судомному синдромі
1. Діазепам внутрішньовенно, у разі необхідності повторного введення – внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно.
2. Магнію сульфат (для комплексної терапії при судомному синдромі) вводити внутрішньовенно повільно болюсно або крапельно у розчині 0,9% натрію хлориду.
NВ! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:
1. Призначення ацетилсаліцилової кислоти або іншої антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації.
2. Сублінгвальне та внутрішньом’язове введення антигіпертензивних лікарських засобів у зв’язку з непередбаченим фармакодинамічним ефектом.
3. Протипоказане застосування:
• ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик розвитку ішемії мозкових або вінцевих судин;
• фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення гіпоксії мозку;
• папаверину гідрохлориду, оскільки він викликає синдром внутрішньомозкового «обкрадання»;
• розчинів глюкози, інших інфузійних розчинів;
• нефракціонованого гепарину, гепарину низької молекулярної маси і гепариноїдів;
• кальцію хлориду, етамзилату, менадіону або аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при ГПМК не досліджувалась).
4. Сьогодні відсутні докази ефективності лікування ГПМК за допомогою нейропротекторних та ноотропних лікарських засобів, а також бурштинової кислоти; введення цих препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.
4. Транспортування пацієнта до стаціонару
Положення протоколу (4)
Термінове транспортування пацієнта до визначеного ЗОЗ вторинної медичної допомоги
Необхідні дії керівника бригади ШМД
Обов’язкові:
1. Транспортування пацієнта в автомобілі ШМД відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки в лежачому положенні на спині, з піднятим на 30° головним кінцем.
2. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у ЗОЗ: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізоване інсультне відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню [клінічну лікарню] інтенсивного лікування).
3. Пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації.
4. Пацієнт госпіталізується у супроводі родичів або представників (за можливості).
5. Керівник бригади ШМД повинен повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах «вікна терапевтичних можливостей», як про можливого кандидата на проведення системної тромболітичної терапії способом, узгодженим із ЛПМД.

III.1.3. Для лікарів пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення

Положення протоколу
При отриманні виклику від пацієнта (його родичів або свідків) зі скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК, лікар повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та забезпечити термінову госпіталізацію.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Здійснити виїзд за викликом в терміновому порядку.
2. Провести швидкий збір анамнезу.
• Встановити точний час появи перших ознак захворювання.
• Зафіксувати скарги пацієнта (якщо дозволяє його стан) на момент початку захворювання або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків).
• Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
• Встановити, які препарати приймає пацієнт щоденно.
• З’ясувати, які лікарські засоби він приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
• Встановити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань: АГ, ЦД, захворювань ССС, аритмії та шкідливих звичок.
3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну інструментальну діагностику.
3.1. Фізичне обстеження (ретельно, але швидко):
• Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDЕ (додаток № 1).
• У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).
3.2. Оцінка неврологічного статусу пацієнта (ретельно, але швидко):
Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST) (додаток № 4).
3.3. Лабораторне обстеження
Бажано:
Визначення рівня глюкози в крові за допомогою портативного глюкометра.
3.4. Інструментальні обстеження
Обов’язково:
• Визначення АТ на обох руках.
• Вимірювання температури тіла.
Бажано:
ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
4. Надання медичної допомоги
Надати правильне положення тілу пацієнта.
• Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на З0° головним кінцем тулуба так, щоб головний кінець був у ношах-каталці.
• Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.
• У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDЕ (додаток № 1).
5. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ, що надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
• Здійснити виклик екстреної медичної допомоги за номером 103 або 112.
• Обов’язково дочекатися приїзду бригади ШМД і до її прибуття забезпечити моніторинг стану свідомості та вітальних функцій пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до здійснення реанімаційних заходів.
• Для збереження часу надати керівнику бригади ШМД відомості з анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

III.1.4. Для лікарів загальної практики – сімейних лікарів

Положення протоколу
1. Первинна та вторинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику. Необхідні дії визначаються УКПМД МОЗ України від 2012 р. «Артеріальна гіпертензія».
2. Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики – сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами:
• в амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики – сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно з наказом МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385);
• у центрах первинної медико-санітарної допомоги, фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських пунктах в амбулаторних умовах (на прийомі у лікаря, в денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта.
3. Лікар загальної практики – сімейний лікар повинен сприяти швидкому доступу пацієнтів з підозрою на ГПМК до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації.
Необхідні дії лікаря (див. п. ІІІ.1.3)

ІІІ.2. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) ТА ТРЕТИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Організація надання медичної допомоги
1. Взаємодія між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну, вторинну та третинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженим ЛПМД (регіональний рівень протоколу).
2. У кожному ЗОЗ розробляється та впроваджується власний ЛПМД (маршрут пацієнта), яким визначається взаємодія структурних підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в цьому ЗОЗ (відділенні), необхідні дії та час при госпіталізації, проведенні діагностичних заходів, виконанні спеціалізованого лікування у пацієнта з інсультом.
3. Організація відділень з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом, що створюються в ЗОЗ і мають у своїй структурі приймальні відділення екстреної невідкладної медичної допомоги, діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання такої допомоги; штат спеціально підготовлених спеціалістів з вищою медичною (неврологи, анестезіолог, нейрохірург) та педагогічною (фахівці з фізичної реабілітації, логопеди) освітою, а також із середньою медичною освітою.
4. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом із залученням МДК фахівців, яка за потреби забезпечує своєчасне надання нейрохірургічної допомоги. МДК складається з підготовленого медичного та педагогічного персоналу, забезпечує міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (в т.ч. ускладнень). Учасники МДК регулярно (не менше одного разу на тиждень) збираються для обговорення проблем пацієнта, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи з його клінічного стану та функціональних можливостей, планують виписку пацієнта на подальші етапи лікування та реабілітації.
Положення протоколу
1. Усі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі і тяжкості захворювання.
2. Пацієнтів з підозрою на ГПМК госпіталізують у багатопрофільні лікарні (за умови створення госпітальних округів – у багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування).
3. ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК, повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
• Проведення нейровізуалізації методами комп’ютерної (КТ) та магнітно-резонансної (МРТ) томографії.
• Моніторинг вітальних функцій.
• Лабораторний контроль показників гомеостазу.
• Надання необхідної допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом.
• Консультацію нейрохірурга.
4. Наявний ЛПМД дасть змогу організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, забезпечить своєчасне надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом за показаннями.
5. Кожний медичний працівник, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом, повинен керуватися ЛПМД. Лікування хворих у спеціалізованих інсультних відділеннях достовірно зменшує летальність, загальну смертність та інвалідність. Своєчасне проведення нейрохірургічного лікування пацієнтів з церебральними аневризмами, ВМК та АВМ запобігає розвитку ускладнень геморагічного інсульту та покращує результати лікування.
Основні компоненти медичної допомоги на госпітальному етапі:
1. Діагностичне обстеження для встановлення типу інсульту, локалізації та об’єму гематоми, з’ясування причини внутрішньочерепного крововиливу.
2. За умови підтвердженого геморагічного інсульту – оцінка стану хворого та призначення необхідного виду лікування: медикаментозного, мікрохірургічного або ендоваскулярного. Визначення показань для обстеження методом селективної церебральної ангіографії, показань для проведення хірургічного та/або ендоваскулярного лікування пацієнтів з внутрішньочерепними крововиливами та їх ускладненнями (артеріальний спазм, ліквородинамічні порушення, артеріальний вазоспазм). Забезпечення виконання нейрохірургічних втручань за наявності відповідних показань. За відсутності умов для надання нейрохірургічної допомоги – забезпечення своєчасного переводу хворих з інтракраніальними крововиливами, які її потребують, у відповідні ЗОЗ.
3. Якщо ВМК не викликає дислокаційно-компресійного синдрому і ліквородинамічних порушень, проводиться медикаментозне лікування, що включає корекцію АТ, підтримання життєво важливих функцій, корекцію порушень системи згортання крові, нормалізацію внутрішньочерепного тиску, запобігання вторинному ангіоспазму з профілактикою можливих соматичних ускладнень.
4. Хірургічне лікування проводиться за визначеними показаннями за наявності дислокаційно-компресійного синдрому, ліквородинамічних порушень внаслідок ВМК, крововиливу у мозочок або прориву крові у шлуночки мозку, а також при інтракраніальному крововиливі внаслідок розриву аневризми або АВМ, при крововиливі у пухлину або каверному. Для хірургічного лікування хворий переводиться у нейрохірургічне відділення. При підозрі на розрив церебральної аневризми або за наявності ліквородинамічних порушень переведення у нейрохірургічне відділення здійснюється в ургентному порядку. Види і особливості хірургічних та ендоваскулярних втручань викладені у протоколах третинної допомоги.
5. У відділеннях, де перебуває хворий, проводиться постійний моніторинг його стану, надається необхідна медична допомога. При стабілізації життєво важливих функцій і загального стану пацієнта забезпечуються реабілітаційні заходи за участю координованої роботи МДК кваліфікованих фахівців.
6. Підготовка пацієнта до виписки та створення індивідуального плану профілактики повторного інсульту та корекції виявлених серцево-судинних факторів ризику.
7. Розробка та надання довготривалої (не менше року) мультидисциплінарної індивідуальної реабілітаційної програми після виписки зі стаціонару.

ІІІ.2.1. Приймальне відділення

Положення протоколу
1. Первинний огляд госпіталізованого пацієнта з підозрою на ГПМК здійснює невропатолог, за необхідності – разом з анестезіологом та нейрохірургом.
2. У приймальному відділенні оцінюється загальний стан та неврологічний статус хворого, проводиться диференційна діагностика, визначається подальша тактика обстеження та лікування.
3. Приймальне відділення повинно мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
• Проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ.
• Здійснення лабораторної діагностики.
• Медикаментозне та інструментальне забезпечення для надання невідкладної допомоги у разі наявних у хворого порушень вітальних функцій.
• Технічне забезпечення проведення моніторингу вітальних функцій.
• Невідкладну консультацію нейрохірурга та інших необхідних спеціалістів.
4. Наявний ЛПМД дасть можливість організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, забезпечить своєчасне надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам з внутрішньочерепними крововиливами за визначеними показаннями.
Обгрунтування
Неврологічне обстеження повинно проводитися в повному обсязі, але не забирати багато часу. Клінічна картина геморагічного інсульту зумовлена локалізацією та об’ємом крововиливу. Найбільш важливою ознакою ГПМК є гострий розвиток загальномозкових та вогнищевих неврологічних симптомів (протягом хвилин, годин), тенденція до поступового прогресуючого погіршання стану. Зазвичай при геморагічному інсульті стан хворого вкрай тяжкий, переважають загальномозкові симптоми, нерідко порушення свідомості відповідають сопору або комі.
Формування півкульних інсульт-гематом супроводжується появою контралатеральних рухових і чутливих порушень за гемітипом, афатичними розладами при ураженнях домінантної півкулі. Збільшення об’єму інсульт-гематоми викликає наростання клінічних проявів внутрішньочерепної гіпертензії і появу симптомів компресії верхніх відділів стовбура, а саме: посилення інтенсивності головного болю, появу блювоти і поглиблення розладів свідомості, порушення функції дихання та серцево-судинної діяльності. Внаслідок грубих дислокаційних змін або компресії стовбура коматозний стан з горметоніями може розвиватися протягом короткого терміну без попередньої маніфестації вогнищевих неврологічних порушень.
При поширенні крововиливу на верхні стовбурові відділи або їх компресії внаслідок дислокаційних порушень в гострому періоді визначаються окорухові і зінично-моторні порушення (парез вертикального погляду, порушення конвергенції, розхідна косоокість, парез погляду вбік, анізокорія, мідріаз, відсутність реакції зіниць на світло).
При крововиливах в міст мозку клінічна картина включає раптове порушення свідомості до коми, тетраплегію, виражену децеребраційну ригідність, міоз з відсутністю реакції зіниць на світло, симптом «очей ляльки», зниження АТ, брадикардію.
Характерними симптомами для крововиливів у мозочок є біль в потиличній ділянці, повторна блювота, дифузна м’язова гіпотонія, запаморочення, зниження АТ, брадикардія. При подальшому пригніченні свідомості до коми виникають симптоми ураження стовбура мозку: горметонії, децеребраційна ригідність. При прориві крові у шлуночкову систему стан пацієнта різко погіршується протягом короткого проміжку часу: поглиблюється порушення свідомості, розвивається гіпертермія, з’являються горметонії, стають лабільними серцева діяльність та судинний тонус, виникають порушення дихання.
Субарахноїдальні крововиливи (САК) характеризуються раптовою появою дуже сильного головного болю, який пацієнти описують як найсильніший біль у їхньому житті. При цьому спостерігається іррадіація болю в шийний та/або поперековий відділи хребта, поява нудоти, блювання, розвивається менінгеальна симптоматика з фотофобією. У момент початку захворювання можуть мати місце втрата свідомості, інколи – генералізований судомний напад. Надалі найчастіше спостерігається відновлення свідомості. Повторне порушення свідомості пов’язано з рецидивом розриву аневризми. Менінгеальні симптоми є основним клінічним проявом захворювання. У багатьох випадках пацієнти із САК не мають вогнищевих порушень в неврологічному статусі. Інколи у гострому періоді САК можлива компресія аневризмою черепно-мозкових нервів, що супроводжується появою окорухових порушень. Досить специфічним для САК внаслідок розриву аневризм є раптове погіршення зору в результаті крововиливів у сітківку ока або у скловидне тіло.
Необхідні дії лікаря приймального відділення
Обов’язкові невідкладні:
1. Збір анамнезу:
1.1. Збір анамнезу захворювання
• Лікар, який оглядає хворого, повинен точно визначити час початку захворювання. Якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, початком його розвитку слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у звичайному стані – без симптомів інсульту.
• Визначити скарги (якщо дозволяє стан пацієнта) та клінічний перебіг симптомів захворювання.
1.2. Збір анамнезу життя
Виявлення судинних факторів ризику інсульту, таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, ЦД, інфаркт міокарда, судомні напади або ГПМК в минулому.
• Збір сімейного анамнезу.
• Збір медикаментозного анамнезу. Перелік ліків, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти, антиагреганти, нестероїдні протизапальні засоби, антигіпертензивні засоби, статини тощо) та наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.
• Збір інформації про перенесені травми, хірургічні втручання та шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).
2. Фізикальне обстеження
Провести вимірювання: АТ на обох руках, частоти серцевих скорочень (ЧСС), температури тіла, ЧД, маси тіла, зросту, обхвату талії.
3. Огляд органів і систем
Під час огляду необхідно приділити особливу увагу огляду: голови та шиї (ознаки травми), язика (прикуси), ніг (набряки), кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз), а також аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми), пальпації пульсу на артеріях стоп.
4. Неврологічне обстеження
4.1. Особливості проведення неврологічного обстеження у хворого з внутрішньомозковим крововиливом:
• Визначення ступеня порушення свідомості проводиться за ШКГ (додаток № 3). 
• Визначення тяжкості інсульту виконується за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) (додаток № 5).
• Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою NIHSS проводяться через 3 та 6 год з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки неврологічного стану допомагає визначити характер клінічного перебігу захворювання, своєчасно запобігти розвитку ускладнень і прогнозувати наслідки лікування. Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби згідно з додатком № 6.
• Проведення тесту на виявлення порушення ковтання (додаток № 7).
4.2. Особливості проведення неврологічного обстеження при субарахноїдальному крововиливі внаслідок розриву церебральних аневризм:
• Визначення ступеня порушення свідомості проводиться за ШКГ (додаток № 3). 
• Оцінка стану тяжкості хворого здійснюється за шкалою Ханта і Хесса (додаток № 8), що дає змогу визначити подальшу тактику лікування хворого: І-ІІІ ст. – хірургічне лікування, ІV-V ст. – інтенсивна терапія з метою стабілізації стану хворого і підготовки до хірургічного лікування.
• Повторні оцінки стану тяжкості хворого проводяться за шкалою Ханта і Хесса через 3 та 6 год від моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно.
• Проведення тесту на виявлення порушення ковтання (додаток № 7).

ІІІ.2.2. Діагностика

Положення протоколу
1. Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК у першочерговому терміновому порядку.
2. При виявленні під час візуалізації ознак ішемічного інсульту проводяться необхідні дії відповідно до УКПМД «Інсульт ішемічний», затвердженого наказом МОЗ України від 3 серпня 2012 р. № 602.
3. Лабораторні та інструментальні обстеження проводяться всім пацієнтам з ГПМК в першочерговому терміновому порядку з метою підтвердження діагнозу інсульту і визначення його типу; встановлення причини інтракраніальної геморагії для вибору адекватної лікувальної тактики, призначення відповідної терапії, запобігання можливим ускладненням, а також проведення заходів диференційованої вторинної профілактики інсульту.
4. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження, консультацій необхідних спеціалістів.
Обгрунтування
1. Попереднє повідомлення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та зберігає час для своєчасного надання подальшої медичної допомоги.
2. Невідкладна нейровізуалізація (КТ або МРТ) є важливим фактором для визначення тактики лікування пацієнта з ГМПК та дає можливіть визначити тип інсульту у гострому періоді захворювання. Безконтрастна СКТ є методом вибору для термінової нейровізуалізації.
3. Сучасні засоби нейровізуалізації дають можливість неінвазивно виконати оцінку стану судин головного мозку (КТ- або МР-ангіографія)
4. Цифрова субтракційна ангіографія залишається золотим стандартом в діагностиці патології судин головного мозку і виконується при підозрі на церебральну судинну патологію, якщо результати КТ- або МР-ангіографії непереконливі або негативні, а також за необхідності вибору певного способу нейрохірургічного лікування (мікрохірургічного або ендоваскулярного).
5. Нейровізуалізаційні обстеження пацієнтів з ГПМК мають пріоритет перед плановими обстеженнями, тому що час має вирішальне значення для ефективного лікування.
6. Лабораторні обстеження є важливими для призначення адекватної терапії в разі виявлення порушень гомеостазу. Інструментальні обстеження (ЕКГ) мають велике значення для діагностики гострої кардіальної (чи коронарної) патології, що досить часто супроводжує ГПМК.
Необхідні дії лікаря
1. Нейровізуалізація головного мозку
1.1. Проведення нейровізуалізаційного дослідження головного мозку (КТ/МРТ).
1.2. Пацієнтам з клінічними проявами геморагічного інсульту за відсутності ознак інтракраніального крововиливу за результатами нейровізуалізаційного дослідження показано проведення люмбальної пункції для виключення САК.
2. Інструментальні дослідження
2.1. ЕКГ.
2.2. Пульсоксиметрія (моніторинг).
3. Лабораторні обстеження
3.1. Загальний аналіз крові (з визначенням кількості тромбоцитів).
3.2. Визначення рівня глюкози.
3.3. Визначення показника міжнародного нормованого відношення (хворим, які приймали варфарин або інші антикоагулянти).
3.4. Активований частково тромбопластиновий час, електролітний склад сироватки крові, ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові).
4. Загальний аналіз сечі.
Невідкладна консультація нейрохірурга при:
• внутрішньочерепному крововиливі за результатами нейровізуалізаційних досліджень;
• ознаках САК за результатами люмбальної пункції.
За потреби хворому можна призначати невідкладну консультацію кардіолога та інших спеціалістів.
5. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження.
При сумнівності діагнозу необхідно виключити такі захворювання, як: ішемічний інсульт; черепномозкова травма, метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія), пухлинні ураження головного мозку, ідіопатична невропатія лицьового нерва (параліч Бела), коми різної етіології, гостра інтоксикація (ліки, алкоголь, наркотичні засоби, інші токсини), інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок, абсцес головного мозку, гостра периферична вестибулопатія, вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода), синкопальний стан, транзиторна глобальна амнезія, вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність), ліквородинамічні порушення.
6. Планові діагностичні дії:
нейрохірурга – проводяться при виявленні судинної патології головного мозку за результатами нейровізуалізаційних досліджень, без ознак внутрішньочерепного крововиливу або при пухлинних ураженнях головного мозку;
кардіолога – для виявлення серцево-судинної патології та (за необхідності) призначення додаткових лабораторних і діагностичних втручань;
окуліста – для визначення змін сітківки (наявність крововиливів у сітківку може свідчити про геморагічний характер інсульту) та застійних дисків зорових нервів (є свідченням внутрішньочерепної гіпертензії і протипоказанням для проведення люмбальної пункції);
логопеда – для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), а також супутніх неврологічних порушень (дискалькулії, диспраксії), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі наявності афазії;
фахівця з фізичної реабілітації – для призначення рухового режиму в іммобілізованого пацієнта з метою профілактики утворення пролежнів, надання правильного положення ураженим кінцівкам та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації;
• у разі необхідності можуть здійснюватися також консультації судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра та ін.
6.2. Інструментальні методи (за показаннями):
• КТ/МР-ангіографія, цифрова субтракційна ангіографія.
• Інвазивний моніторинг ВЧТ.
• Транскраніальна доплерографія (діагностика артеріального вазоспазму).
• Рентгенографія легень.
• Ехокардіографія (трансторакальна або трансезофагальна).
• УЗД органів черевної порожнини.
6.3. Лабораторні дослідження
• Загальний аналіз сечі.
• Токсикологічний скринінг.

ІІІ.2.3. Лікування

Базисна терапія
Специфічна (диференційована) терапія
Інтенсивна терапія пацієнтів, які перебувають у критичному стані
Хірургічне лікування
Лікування геморагічного інсульту може мати необхідну ефективність лише у випадку швидкого встановлення причини крововиливу за допомогою сучасних методів інструментальної (неінвазивної та інвазивної) і лабораторної діагностики.
Позитивна динаміка в клінічному перебігу захворювання (покращення загального стану, регресування менінгеальної симптоматики та ін.) після призначення медикаментозного лікування без встановлення причини геморагічного інсульту не може бути критерієм оцінки його ефективності і сприятливого прогнозу.
Розриви артеріальних церебральних аневризм, крововиливи у шлуночкову систему і в задню черепну ямку з розвитком ліквородинамічних порушень і (в окремих випадках) внутрішньомозкові гематоми потребують негайного нейрохірургічного лікування, спрямованого на усунення джерела крововиливу і на контроль внутрішньочерепної гіпертензії.
Для визначення хірургічної тактики при внутрішньочерепних крововиливах можлива доцільність динамічного спостереження за станом хворого і за перебігом захворювання в умовах нейрохірургічного стаціонару.
Надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги здійснюється у ЗОЗ третього рівня; в усіх випадках після інструментального підтвердження геморагічного інсульту хворі повинні отримати консультацію нейрохірурга.
Медикаментозне лікування геморагічного інсульту (базисна, специфічна та інтенсивна терапія) спрямовується на нормалізацію і підтримку функціонування органів і систем, усунення наслідків пошкодження мозкової тканини та їх відновлення, запобігання розвитку ускладнень захворювання, включаючи соматичні, і на оптимізацію умов нейрохірургічного лікування у разі його необхідності.
Обгрунтування
1. Ефективна базисна терапія покращує загальний стан пацієнта та впливає на ефективність специфічного та нейрохірургічного лікування.
2. Пацієнти з геморагічним інсультом, у яких розвивається гіпертермія, мають гірші шанси на виживання і відновлення неврологічного дефіциту. Гіпотермія знижує метаболізм мозку, церебральний кровотік і об’єм крові мозку. Помірна гіпотермія (33-35 °С) може використовуватись тільки в спеціалізованих центрах за наявності спеціального обладнання для охолодження крові. Лікувальна гіпотермія не була систематично досліджена у пацієнтів з ВМК.
3. Інтенсивній терапії підлягають усі особи з гострим порушенням мозкового кровообігу, які перебувають у тяжкому стані. До таких відносять усіх пацієнтів з порушенням свідомості за типом коми, а також осіб, у яких перебіг ГПМК супроводжується розвитком клінічно значимих ускладнень як з боку ЦНС, так і з боку інших органів та систем.
Базисна терапія
Необхідні дії
1. Підтримка дихальної функції та захист дихальних шляхів.
2. Підтримка серцево-судинної функції та корекція АТ.
3. Контроль та корекція водно-електролітного балансу.
4. Корекція рівня глюкози.
5. Корекція температури тіла (пахвова температура > 38 °С). Призначення:
• нестероїдних протизапальних лікарських засобів;
• парацетамолу, метамізолу натрію (при значній гіпертермії внутрішньовенно), антигістамінних засобів короткої дії;
• фізичних методів охолодження (обгортання пацієнта холодними простирадлами, холод на магістральні судини, заливання холодних розчинів у шлунковий зонд).

 

NВ! Методи зовнішнього охолодження слід застосовувати з обережністю, тому що вони часто супроводжуються виникненням м’язового тремтіння, що призводить до підвищення потреби мозку в кисні.

 

6. Забезпечення адекватної оксигенації крові.
7. Призначення протиепілептичних препаратів пацієнтам із судомними нападами.
Специфічна (диференційована) терапія
Необхідні дії
1. Контроль порушень коагуляційних властивостей крові.
2. Корекція гемостазу у пацієнтів, які приймали антикоагулянти та антитромбоцитарні лікарські засоби і мають підвищене МНВ – їх відміна, з наступним введенням препаратів вітаміну К внутрішньовенно, концентрату протромбінового комплексу, свіжозамороженої плазми.
2.1. Лежачим хворим з 1-4-го дня призначати низькомолекулярний гепарин профілактичними дозами або нефракціонований – низькими дозами (5000 ОД підшкірно кожні 8-12 год) за умови зупинки внутрішньомозкової кровотечі, що підтверджується відсутністю збільшення розмірів гематоми за даними КТ/МРТ-динаміки.
2.2. Пацієнтам з високим ризиком тромбоемболії (наявність фібриляції передсердь постійної чи персистуючої форми в осіб віком старше 60 років, із супутнім ЦД, АГ, серцевою недостатністю) відновити прийом варфарину з 7-14-го дня – за відсутності діагностованого джерела кровотечі (аневризма, АВМ).
2.3. Для профілактики венозної тромбоемболії та ТГВ – носіння еластичних панчіх у комплексі з переміжною пневматичною компресією.
3. Для корекції внутрішньочерепної гіпертензії проводяться:
• моніторинг ВЧТ;
• адекватна респіраторна підтримка;
• введення гіпертонічних сольових розчинів, осмодіуретиків;
• встановлення вентрикулярного лікворного дренажу при ВПІК та ін. (див. нижче п. 1.2 «Корекція внутрішньочерепної гіпертензії»).
4. Профілактика та лікування вторинного артеріального вазоспазму в разі аневризмального субарахноїдального крововиливу (див. нижче п. 1.4 і 1.5).
Інтенсивна терапія пацієнтів з геморагічним інсультом
Положення протоколу
1. Основним спрямуванням інтенсивної терапії є підтримка порушених функцій органів і систем, а також заміщення їхніх втрачених функцій.
2. Найбільш ефективною є інтенсивна терапія, за допомогою якої досягають необхідної мети з використанням мінімальної кількості медикаментозних та інших засобів.
3. При підозрі на підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) і на уточнення його ступеня.
4. За відсутності об’ємного внутрішньочерепного процесу або гідроцефалії, які потребують невідкладного нейрохірургічного втручання, зниження ВЧТ проводять медикаментозними методами.
Обгрунтування
1. Критеріями ефективності інтенсивної терапії є швидкість корекції клінічно значимих порушень функцій органів і систем та стабільність підтримки цих функцій у пацієнтів, які перебувають у критичному стані.
2. Дієвими засобами зниження ВЧТ за відсутності гіпернатріємії вважають осмотично активні препарати, зокрема манітол, сорбітол, гіпертонічний розчин натрію хлориду в комбінації з іншими препаратами.
3. Протипоказаннями для використання осмотичних діуретиків є гіперосмолярність плазми.
Необхідні дії
1. Проведення інтенсивної терапії у пацієнтів, які перебувають у коматозному стані.
1.1. Діагностика внутрішньочерепної гіпертензії (за можливості – інвазивний моніторинг ВЧТ).
1.2. Корекція внутрішньочерепної гіпертензії:
Основні дії лікаря наведені в алгоритмі корекції внутрішньочерепної гіпертензії (схема).

 

NВ! Алгоритм використовується у пацієнтів із встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на ШВЛ і у яких виключена можливість неврологічного погіршання внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та відсутній внутрішньочерепний крововилив або які потребують хірургічного втручання. Кожний наступний крок алгоритму здійснюють за неефективності попереднього.

 

2. Положення головного кінця ліжка під кутом 15-30°, помірна гіпервентиляція, використання внутрішньовенних анестетиків.
3. Призначення манітолу, сорбітолу, гіпертонічного розчину натрію хлориду за відсутності гіпернатріємії (Na+ не вище 145-148 ммоль/л).
4. Виведення ліквору через вентрикулярний дренаж.
5. Показання для моніторингу ВЧТ:
1. Пацієнти з ВМК, у яких оцінка тяжкості стану за ШКГ < 8 балів.
2. Пацієнти з ознаками внутрішньочерепної гіпертензії (ВМК з ознаками дислокації, набряку головного мозку, ліквородинамічними порушеннями), у яких неможливо оцінити неврологічний стан внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м’язової блокади.
Методи вимірювання ВЧТ: вентрикулярний, паренхіматозний, субдуральний або епідуральний датчики.
1.3. Діагностика вазоспазму при САК
• Поява нової та/або поглиблення неврологічної симптоматики (з 4-6-ї доби від початку захворювання).
• Поява вогнищ ішемії в головному мозку при нейровізуалізації, зниження регіонального мозкового крововиливу за даними перфузійних режимів КТ або МРТ.
• Прискорення лінійної швидкості кровоплину по мозкових артеріях за даними транскраніальної доплерографії.
• Ознаки спазмування мозкових артерій за даними цифрової субтракційної ангіографії.
1.4. Лікування вазоспазму при САК:
• забезпечення нормоволемії;
• застосування німодипіну ентерально під контролем АТ;
• проведення аналгоседації (пропофол, фентаніл, дексмедетомідин під контролем АТ) у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ;
• контрольована АГ (якщо дозволяє стан серцевої функції і АТ відповідає нормальним величинам);
• нейрохірургічні ендоваскулярні методики застосовуються для лікування вазоспазму у разі появи відповідної неврологічної симптоматики за неефективності специфічних інфузійних лікувальних заходів у комплексі інтенсивної терапії;
• ендоваскулярні операції балонної ангіопластики застосовуються при сегментарному вазоспазмі, а селективне інтраартеріальне введення вазодилататорів (фармангіопластика) виконують при дифузній формі вазоспазму.
1.5. Особливості анестезіологічного забезпечення при хірургічному лікуванні
1. Введення в наркоз із застосуванням анестетиків з коротким періодом напіввиведення: тіопентал натрію, пропофол, дексмедетомідин (за відсутності артеріальної гіпотензії), оксибутират натрію (за наявності артеріальної гіпотензії) у пацієнтів з неглибоким порушенням свідомості (за ШКГ > 8 балів) до операції.
2. Введення в наркоз – індукція «швидкої послідовності» використовується у пацієнтів не натще (після прийому їжі):
• анестетики (один з перерахованих): тіопентал, пропофол;
• анальгетики: фентаніл (не менше аніж за 3 хв до інтубації за наявності АГ).
3. Проведення міорелаксації:
• недеполяризуючими релаксантами (рокуронію бромід);
• прекураризації (для запобігання підвищенню ВЧТ) у разі застосування деполяризуючих міорелаксантів (суксаметоній).

 

NВ! Ретельний контроль АТ на етапі інтубації у пацієнтів із розривами артеріальних аневризм!

 

Підтримання анестезії:
• анестетики: тіопентал, пропофол; інгаляційні – севофлуран;
• анальгетики: фентаніл.
Підтримання міорелаксації:
• піпекуронію бромід або інший недеполяризуючий релаксант.

 

NВ! На етапах втручання до розрізу твердої мозкової оболонки характерно підвищення ВЧТ та АТ на фоні гіповолемії.

 

1.6. Контроль та корекція параметрів гемодинаміки
Обов’язково:
1. Корекція підвищеного рівня АТ:
• Адекватна анестезія та аналгезія.
• Зниження АТ.

 

1. Якщо САТ > 200 мм рт. ст. або середній рівень АТ > 150 мм рт. ст., слід розглядати активне зниження АТ з безперервною внутрішньовенною інфузією з частим моніторуванням АТ кожні 5 хв.
2. Якщо САТ > 180 мм рт. ст. або середній рівень АТ > 130 мм рт. ст. та існує ймовірність підвищеного ВЧТ, слід розглядати моніторинг ВЧТ та зниження АТ з використанням періодичного або безперервного внутрішньовенного введення при збереженні церебрального перфузійного тиску > 60 мм рт. ст.
3. Якщо САТ > 180 мм рт. ст. або середній рівень АТ становить > 130 мм рт. ст. і немає підвищення ВЧТ, слід розглядати доцільність помірного зниження АТ (наприклад середній рівень АТ 110 мм рт. ст. або цільового АТ 160/90 мм рт. ст.) з використанням перервної або безперервної внутрішньовенної інфузії для контролю АТ з проведенням клінічної оцінки стану пацієнта кожні 15 хв.

 

Для зниження АТ застосовується внутрішньовенне введення урапідилу, есмололу, еналаприлу.

 

NВ! Після розтину твердої мозкової оболонки можливе зниження ВЧТ, при цьому на фоні гіповолемії можливе зниження АТ до критичного рівня.

 

2. Контроль ЧСС, центрального венозного тиску (ЦВТ).
Бажано:
Проведення інвазивного моніторингу АТ.
1.7. Гемодинамічна та вентиляційна підтримка у периопераційному періоді
1. Проведення катетеризації центральної вени, а за наявності масивної кровотечі – ще й периферичної вени до або під час інтубації трахеї.
2. Завчасне приготування розчину вазопресору.
3. Забезпечення помірної гіпервентиляції чи нормовентиляції (РаСО2 30-35 мм. рт. ст.).
4. Проведення агресивної корекції артеріальної гіпотензії (за наявності САТ < 120 мм рт. ст. або середнього рівня АТ < 70 мм рт. ст.) (бажано у хворих в критичному стані проводити інвазивний контроль АТ):
• здійснення інфузійної терапії (розчини натрію хлориду за відсутності гіпернатріємії, розчини колоїдів 10-20% альбумін, розчини гідроксиетильованого крохмалю) під контролем ЦВТ (ЦВТ < 60 мм водн. ст.);
• призначення вазопресорів (допамін, фенілефрин, норепінефрин [норадреналін]).
5. Призначення для корекції підвищеного АТ a-адреноблокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, внутрішньовенних інгібіторів АПФ (диференційований підхід до корекції АГ).
1.8. Підтримання респіраторної функції
1. Показання для ШВЛ у пацієнтів з геморагічним інсультом:
• апное;
• тяжкі порушення ритму дихання (брадипное, Чейна – Стокса, Біота, гаспінг);
• стійка задишка > 30 вдихів/хв;
• гіпоксемія (ціаноз, РаО2/FiО2 < 250);
• гіперкапнія (РаСО2 > 50 мм рт. ст.).
2. Проведення ШВЛ у протективному режимі (Vt = 6-7 мл/кг, позитивний тиск в кінці видиху [ПТКВ]).

 

NВ! Без необхідності не підвищувати ПТКВ > 5 см водн. ст., щоб не підвищувати ВЧТ.

 

Трахеостомія, якщо не прогнозується переведення пацієнта на спонтанне дихання, протягом найближчих 3-4 днів.
3. Моніторинг показників респіраторної функції легень у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ:
• контроль РаО2 та РаСО2;
• аускультація легень;
• призначення рентгенографії легень не рідше ніж 1 раз на 3 доби протягом першого тижня, далі – за показаннями;
• капнографія (ЕtСО2 35-45 мм рт. ст.).
1.9. Респіраторна підтримка:
1. Підтримка РаО2 не менше 100 мм рт. ст. чи SрО2 не менше 98% (використання ПТКВ, за потреби – використання підвищеного FіО2):
• За умови рефрактерної до інших засобів медикаментозної терапії ВЧГ – проведення короткочасної помірної гіпервентиляції (РаСО2 30-33 мм рт. ст.).

 

NВ! Гіпервентиляція протипоказана у пацієнтів з ВМК, ускладненим розвитком вазоспазму та судомних нападів.

 

• Застосування аналгоседації для адаптації до ШВЛ (за необхідності).
2. Підтримання нормоволемії (контроль за добовим балансом рідини, ЦВТ, неінвазивні та малоінвазивні методи контролю центральної гемодинаміки).
3. Підтримання нормоглікемії (у хворих на ЦД доцільно підтримувати незначну гіперглікемію).

 

NВ! Особливо слід уникати гіпоглікемії (рівень глюкози крові < 2,5 ммоль/л).

 

4. Повноцінне якісне харчування (частіше через назогастральний зонд) – 3000-3500 ккал/доб.
Хірургічне лікування
1. Нейрохірургічні втручання при геморагічному інсульті
Положення протоколу
Переведенню у нейрохірургічне відділення підлягають пацієнти з такими діагнозами, як:
• субарахноїдальний крововилив;
• внутрішньомозкові півкульні і мозочкові інсульт-гематоми, оболонкові гематоми і вентрикулярні крововиливи, що зумовлені патологічними змінами церебральних судин (аневризми, АВМ, кавернозні ангіоми, новоутворення);
• внутрішньомозкові інсульт-гематоми (півкульні, мозочкові), включаючи вентрикулярні крововиливи, при яких показане нейрохірургічне лікування.
Обгрунтування
1. Хірургічні втручання при церебральних аневризмах і АВМ виконуються у нейрохірургічних відділеннях, оснащених відповідним сучасним діагностичним устаткуванням (АКТ або МРТ, цифрова субтракційна церебральна ангіографія, транскраніальна доплерографія), обладнанням для проведення мікрохірургічних операцій (операційний мікроскоп для нейрохірургічних втручань, мікрохірургічний інструментарій, ангіограф з конфігурацією для нейроінтервенційних втручань) і необхідними витратними виробами медичного призначення (кліпси, спіралі, катетерні системи, клейові емболізуючі композиції та ін.).
2. Першочергове значення у досягненні позитивних результатів при хірургічному або ендоваскулярному лікуванні даної патології має достатній рівень відповідної теоретичної і практичної підготовки спеціалістів.
Своєчасне проведення хірургічного виключення аневризм і АВМ з кровообігу дає можливість запобігти повторним інтракраніальним геморагіям і проводити активну інфузійну терапію, спрямовану на запобігання артеріальному спазму і його наслідкам.
Протипоказання для переведення пацієнтів у нейрохірургічне відділення
1. Тяжкість стану за ШКГ > 5 балів.
2. Супутня хронічна соматична патологія з грубими порушенням вітальних функцій.
3. Термінальний стан хворого.
Види ургентних нейрохірургічних втручань при геморагічному інсульті
1. Видалення інсульт-гематом супра- та субтенторіальної локалізації за наявності дислокаційно-компресійного синдрому і ліквородинамічних порушень:
• за відсутності патології судин головного мозку як етіологічного чинника (аневризма, АВМ, кавернома) видалення гематоми півкуль головного мозку і мозочка;
• за наявності патології судин головного мозку як етіологічного чинника (аневризма, АВМ, кавернома) хірургічне лікування включає видалення гематоми і ліквідацію причин геморагії (кліпування або ендоваскулярна емболізація аневризми, видалення АВМ або каверноми).
2. Зовнішнє дренування шлуночкової системи при розвитку ліквородинамічних порушень:
• інтравентрикулярний або паренхіматозно-вентрикулярний крововилив, за показаннями – вентрикулярний фібриноліз;
• крововилив у стовбурові структури і мозочок;
• гостра арезорбтивна гідроцефалія після САК.
3. Виключення артеріальних аневризм в гострому періоді САК:
• мікрохірургічне (реконструктивне або деконструктивне);
• ендоваскулярне (реконструктивне або деконструктивне);
• комбіновані види лікування.
4. Планове видалення інсульт-гематом за наявності патології судин головного мозку (АВМ, кавернома) і ліквідація причин геморагії (видалення АВМ або каверноми):
• компенсований дислокаційний синдром і контрольована інтракраніальна гіпертензія.
Спостереження, медикаментозна, симптоматична терапія інсульт-гематоми супра- та субтенторіальної локалізації, при яких не показане хірургічне лікування.
Виключення АВМ (після крововиливів, при яких не показане ургентне втручання):
• мікрохірургічне;
• ендоваскулярне (суперселективна емболізація);
• радіохірургічне опромінення;
• комбіновані види лікування.
5. Хірургічне лікування ускладнень геморагічного інсульту (артеріальний вазоспазм, оклюзійна або арезорбтивна гідроцефалія)
1. При розвитку симптомного сегментарного вазоспазму, резистентного до специфічних заходів інтенсивної терапії – ендоваскулярна операція балонної ангіопластики, при дифузній формі вазоспазму за подібних умов – селективне інтраартеріальне введення вазодилататорів (фармангіопластика).
2. За наявності прогресуючої гідроцефалії (оклюзійної або арезорбтивної), резистентної до медикаментозної терапії та повторного виведення СМР, необхідно проведення клапанної лікворошунтуючої операції.
6. Профілактика розвитку повторного інсульту
Положення протоколу
1. Усі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні отримати освітню інформацію стосовно небезпеки розвитку повторного інсульту, ознак та симптомів початку захворювання та необхідних дій.
2. Основну роль у вторинній профілактиці інсульту відіграє корекція чинників ризику, які має пацієнт.
3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію та смертність.
4. Якщо після нейрохірургічної операції аневризма або АВМ неповністю виключені з кровоплину, необхідне проведення повторних або додаткових втручань для усунення ризику геморагічного інсульту.
Обгрунтування
У пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт у вигляді ВМК, мають високий ризик виникнення повторного інсульту; призначення медикаментозної терапії, профілактика та корекція індивідуальних факторів ризику знижують частоту розвитку повторного інсульту. Хворі, яким не вдалося хірургічним способом повністю усунути причину геморагічного інсульту, потребують нагляду нейрохірурга; за показаннями визначається послідовність і методика хірургічного лікування, спрямованого на радикальне виключення аневризми або АВМ. Після повного виключення аневризми або АВМ ендоваскулярним методом та після повної облітерації АВМ радіохірургічним методом зберігається ризик рецидиву захворювання і, відповідно, ризик внутрішньочерепного крововиливу.
6.1. Немедикаментозні методи профілактики
• Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.
• Усі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю.
Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту
Обов’язкові:
1. Паління
Пацієнтам зі згубною звичкою паління слід рекомендувати повну відмову від неї.
2. Корекція гіперхолестеринемії та рівня глюкози
• Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня загального холестерину < 5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) < 3,0 ммоль/л.
• Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику необхідно підтримувати рівень загального холестерину < 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.
3. Контроль маси тіла
1. Пацієнтам з надлишковою масою тіла слід дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, підвищити рівень фізичної активності.
2. Усім пацієнтам необхідно контролювати ІМТ та об’єм талії, підтримувати ІМТ в межах 18,5-24,9 кг/м2, об’єм талії – < 88 см у жінок, < 102 см у чоловіків.
3. Фізична активність
Для осіб, які перенесли інсульт і мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаження визначаються в індивідуальній програмі реабілітації.
4. Лікування синдрому апное під час сну
Основні аспекти діагностики та лікування апное наведені у додатку № 13. Для корекції синдрому апное під час сну пацієнта необхідно направити до спеціалізованого центру.
5. Модифікація способу життя з метою запобігання негативному впливу психоемоційних факторів, надмірного виявлення як негативних, так і позитивних емоцій. Зміна ставлення до стресорів, робота з психологом.
6. Нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту, запобігання та лікування закрепів.
6.1. Медикаментозні методи профілактики
Необхідні дії лікаря
1. Контроль рівня глюкози
Контроль рівня глюкози повинен проводитися за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів. Цільовий рівень гліколізованого гемоглобіну не повинен перевищувати 6,5%.
2. Контроль АТ
• Рекомендований рівень АТ – не вище 140/80 мм рт. ст., а у пацієнтів із супутнім ЦД – не вище 130/80 мм рт. ст.
• За наявності показань практично всім пацієнтам з геморагічним інсультом до виписки з лікарні слід призначити антигіпертензивні засоби. При виборі антигіпертензивних засобів необхідно керуватися УКПМД «Артеріальна гіпертензія».
3. Призначення статинів
Пацієнтам, які мають високий та дуже високий ризик серцево-судинних захворювань та порушення обміну холестерину (загальний холестерин > 5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л), що не піддається немедикаментозній корекції, можливе призначення статинів за індивідуальним режимом для фармакологічної корекції гіперхолестеринемії.
6.2. Хірургічні методи профілактики повторного інсульту
Положення протоколу
1. На консультацію до судинного нейрохірурга обов’язково повинні бути направлені пацієнти, які мали в анамнезі геморагічний інсульт.
2. У разі виявлення при КТ/МРТ, КТ/МРТ-ангіографічному дослідженнях змін, що мають ознаки аневризми, АВМ або каверноми, пацієнт обов’язково повинен бути проконсультований нейрохірургом.
3. При амбулаторному обстеженні лікарі загальної практики або неврологи можуть спостерігати симптоми чи виявляти з анамнезу дані, які можуть бути клінічним проявом цереброваскулярного захворювання, що загрожує розвитком геморагічного інсульту. У разі виявлення цих ознак доцільна консультація нейрохірурга з визначенням показань для проведення додаткових інструментальних досліджень (неінвазивні: МРТ, МРТ-ангіографія,
КТ-ангіографія; інвазивне: цифрова субтракційна церебральна ангіографія).
Найбільш часто можуть зустрічатись наступні симптоми:
• Напад сильного головного болю в анамнезі, що за своєю виразністю не можна порівняти з ніякими іншими і який супроводжувався нудотою і блювотою, фоно- або фотофобією, болем у шийно-потиличній ділянці, можливо короткочасною втратою свідомості – клінічний прояв САК;
• Транзиторні або стійкі окорухові порушення (артеріальні аневризми параклиноїдної локалізації, кавернозного синуса, вертебро-базилярного басейну).
• Пульсуючі шуми у голові (церебральні АВМ, дуральні АВМ).
• Епілептиформний синдром (АВМ, кавернома).
• Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування з приводу геморагічного інсульту, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю факторів ризику інсульту (АГ, ЦД, гіперхолестеринемія та ін.).
• Після хірургічного лікування артеріальних аневризм або АВМ головного мозку нейрохірург визначає терміни і вид інструментальних діагностичних заходів для контролю за можливим рецидивом захворювання або для проведення повторних операцій при неповному виключенні з кровообігу джерела геморагії.
7. Виписка та рекомендації
Положення протоколу
1. Усім пацієнтам з інсультом, які виписуються зі стаціонару, повинні бути надані індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.
2. Після виписки пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом сімейного лікаря за місцем проживання, продовжувати виконувати настанови МДК та перебувати під диспансерним наглядом невролога.
3. Після хірургічного лікування хворий перебуває під наглядом нейрохірурга для контролю ефективності виключення джерела геморагічного інсульту, визначення термінів для проведення повторних операцій при неповному виключенні судинних уражень з кровоплину, а також для контролю за розвитком ліквородинамічних порушень для їх своєчасної корекції.
Обгрунтування
Планування виписки та надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати лікування та ефективність подальшої реабілітації пацієнта.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна (додаток № 9).
2. При виписці надати йому індивідуальний план (програму) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику.
3. Дати рекомендації щодо реабілітаційних заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.
4. Надати пацієнтові після інсульту «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт» (додаток № 10).
5. Залучити пацієнта та осіб, які його доглядають, до участі в програмах немедикаментозної корекції факторів ризику розвитку інсульту (за їх наявності) – школи здоров’я, школи «Життя після інсульту», програми відмови від паління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.
Медична реабілітація
Загальні положення
1. Відновлення стану здоров'я пацієнтів після перенесених ВМК часто відбувається досить швидко (в перші кілька тижнів), але в деяких випадках процеси відновлення можуть тривати протягом багатьох місяців. Немає ніяких жорстких правил щодо того, коли закінчиться процес відновлення у кожного конкретного пацієнта.
2. Прогноз ступеня відновлення стану здоров’я пацієнтів після ВМК враховує вік, обсяг та місце розташування ВМК, рівень свідомості при госпіталізації та попередніх когнітивних порушеннях, що існували до епізоду ВМК.
3. На швидкість відновлення впливають настрій, мотивація та соціальна підтримка хворого.
4. Половина всіх осіб з ВМК, які вижили, залишаються залежними у своїй повсякденній діяльності інвалідами.
5. Враховуючи переконливі докази переваг добре організованої мультидисциплінарної стаціонарної допомоги у поліпшенні виживання, відновлення і повернення додому, пацієнтів з ВМК необхідно реабілітувати в умовах інсультного центру.
6. Стаціонарні реабілітаційні програми необхідно продовжувати на амбулаторному рівні та в домашніх програмах реабілітації.
7. Ключова частина реабілітації повинна містити інформацію для пацієнтів та осіб, які за ними доглядають, щодо вторинної профілактики інсульту та засобів досягнення мети реабілітації.
8. Конфігурація ходу реабілітаційних послуг в будь-якому регіоні буде залежати від наявних ресурсів і фінансових можливостей ЗОЗ.
Положення протоколу
1. Реабілітація пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт, повинна розпочатися якомога раніше, але лише після того, як буде виключена необхідність нейрохірургічного втручання або після того, як внаслідок виконаної нейрохірургічної операції було усунуто джерело внутрішньочерепного крововиливу.
Відносними протипоказаннями до мобілізації пацієнта з геморагічним інсультом визначені:
• нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів
• САТ < 110 або > 220 мм рт. ст.
• Сатурація кисню < 92%
• ЧСС в спокої < 40 або > 110 уд/хв
• температура тіла > 38,5 °С
2. Реабілітація пацієнтів після інсульту проводиться фахівцями МДК, яка має складатися з лікаря, медсестри, лікаря ЛФК, фахівця з фізичної реабілітації (кінезотерапевта, ерготерапевта), логопеда, психолога, пацієнта, членів його родини або осіб, які доглядають за ним.
3. МДК повинна розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта, використовуючи стандартизовані, валідні шкали для оцінки функціонального статусу і післяінсультних порушень.
Хворих необхідно мобілізувати якомога раніше і якомога частіше, переважно протягом 24 год від початку інсульту, якщо немає протипоказань.
Принципи мультидисциплінарної реабілітації пацієнтів з інсультом представлені в УКПМД «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна [спеціалізована] медична допомога, медична реабілітація)» (електронний режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120803_602.html).

IV. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

1. Вимоги для установ, що надають первинну медичну допомогу
1.1. Кадрові ресурси
Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики.
1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
• Тонометр з набором манжет для вимірювання АТ на руках, ногах і дитячих манжет; фонендоскоп/стетофонендоскоп, ваги медичні, ростомір, язикотримач та інше відповідно до табеля оснащення.
• Апарат для ШВЛ ручний, електрокардіограф багатоканальний, пульсоксиметр, тонометр з набором манжет для вимірювання АТ на руках, ногах та дитячих манжет; фонендоскоп/стетофонендоскоп, язикотримач та інше відповідно до табеля оснащення.
Лікарські засоби
Комбіновані a- и b-адреноблокатори: лабеталол; a-адреноблокатори: урапідил; селективні (b1)-адреноблокатори: есмолол, метопролол; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; розчини електролітів: натрію хлорид, магнію сульфат; перфузійні розчини: глюкоза; анксіолітики, похідні бензодіазепіну: діазепам.
2. Вимоги для установ, що надають вторинну та третинну медичну допомогу
2.1. Кадрові ресурси
Лікар-невролог, нейрорадіолог, анестезіолог, нейрохірург, кардіолог, логопед, фахівець з фізичної реабілітації, медичний психолог, соціальний працівник. Штатний розклад відділень, що надають допомогу при інсульті має бути мультидисциплінарним.
2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
КТ або МРТ, що працюють в цілодобовому режимі, апарат ШВЛ, монітор для цілодобового контролю життєвих показників, портативні апарати для вимірювання рівня глюкози крові, температури тіла, електрокардіограф багатоканальний, ліжко функціональне, аналізатор агрегації тромбоцитів, аналізатор біохімічний автоматичний селективний, аналізатор гемокоагуляції, мікроскоп біологічний бінокулярний з імерсією, спис-скарифікатор одноразового використання та інше відповідно до табеля оснащення. Обладнання для проведення ангіографічної діагностики, нейрохірургічних операцій (мікрохірургічних та ендоваскулярних).
Лікарські засоби
b-адреноблокатори: лабеталол; селективні: есмолол, метопролол; антигіпертензивні лікарські засоби, ?-адреноблокатори: урапідил; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; розчини електролітів: натрію хлорид; перфузійні розчини: глюкоза; засоби, що діють на нервову систему, засоби для загальної анестезії: тіопентал, пропофол; розчини осмотичних діуретиків: манітол; розчини для внутрішньовенного введення: електроліти в комбінації з іншими препаратами; адреноміметичні лікарські засоби: добутамін, фенілефрин, допамін, норепінефрин; міорелаксанти з периферичним механізмом дії: рокуронію бромід, піпекуронію бромід; інгаляційні анестетики: севофлуран; препарати вітаміну К: менадіон, фітоменадіон, концентрат протромбінового комплексу; свіжозаморожена плазма; низькомолекулярний гепарин; нефракціонований гепарин, контрастна речовина для ЦСА і СКТ-ангіографії.

V. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з ГПМК.
2. Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан упродовж звітного періоду.
3. Кількість осіб, у яких не було повторного інсульту протягом одного року.
4. Частка пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
5. Число хворих, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4,5 год з моменту появи симптомів інсульту.
6. Наявність у спеціалізованому стаціонарі ЛПНМД з підозрою на ГПМК в період «вікна терапевтичних можливостей» на догоспітальному і стаціонарному етапах медичної допомоги в даному ЗОЗ.
7. Відсоток осіб спеціалізованого стаціонару, яким було проведено нейровізуальне дослідження головного мозку (КТ/МРТ) у визначений проміжок часу з моменту появи симптомів інсульту (до 4 та 4-24 год).
8. Кількість хворих спеціалізованого стаціонару, яким було проведено оцінку функції ковтання в період до 6 год з моменту госпіталізації.
9. Загальне число пацієнтів з ішемічним інсультом, яким була надана спеціалізована медична допомога у вигляді системного тромболітичного лікування з використанням рекомбінантного тканинного активатора плазміногену.

Окончание читать здесь

 

 

 


* Із повною версією проекту наказу можна ознайомитися на офіційному сайті МОЗ України: www.moz.gov.ua
** Перелік скорочень на останній сторінці статті.
Поділитися з друзями: