Хвороба Кавасакі: аневризми вінцевих артерій у хлопчика 4 років

Д.Д. Зербіно 1, академік НАМН України, чл.-кор. НАН України, д. мед. н., професор; О.Б. Куриляк 2, к. мед. н., головний позаштатний спеціаліст Департаменту ОЗ ЛОДА з дитячої кардіоревматології; О.І. Бойко 3, лікар-патологоанатом; І.І. Гошовська 3, лікар-патологоанатом
Хвороба Кавасакі (ХК), або слизисто-шкірно-лімфонодулярний синдром – це системний васкуліт невідомої етіології, що уражає дрібні і середні артерії (найчастіше коронарні) та ускладнюється формуванням аневризм. Захворювання вперше описане японським педіатром Tomisaku Kawasaki в 1967 році. В Україні відомі лише поодинокі випадки ХК [3–5]. В розвинених країнах ХК стає все більш поширеним варіантом набутої патології серцево-судинної системи у дитячому віці, витісняючи гостру ревматичну лихоманку. Поширеність захворювання варіює в різних регіонах світу: в Південній Америці становить 3 випадки на 100 тисяч населення, в Японії – 134 випадки на 100 тисяч населення [6, 7]. Найчастіше хворіють діти віком до 5 років, з піком захворювання в 2 роки [12]. Хлопчики хворіють в 1,5 рази частіше, ніж дівчатка [4].
Етіологія ХК залишається невідомою. Сезонність випадків (переважно у весняні та зимові місяці), епідемічні спалахи та самолімітуючий перебіг свідчать на користь інфекційного ґенезу захворювання. Припускається роль бактеріальних (стафілококової, стрептококової) та вірусних (аденовірусної, ротавірусної, герпесвірусної) інфекцій, рикетсій, хімічних реагентів [1, 8, 9].
Діагностика ХК базується на 6 основних клінічних симптомах [11].
1. Лихоманка протягом 5 днів та більше (обов’язковий критерій). В клінічній картині типовою є фебрильна температура тіла (38–40 °С) ремітуючого характеру. Антибіотики та жарознижуючі препарати неефективні. Жарознижуючий вплив має внутрішньовенне введення імуноглобуліну.
2. Зміни на периферії кінцівок – спостерігаються у 90% хворих. Через 3–4 дні від початку лихоманки розвивається дифузний набряк кистей і стоп. Долоні та підошви стають еритематозними. Через два тижні спостерігається десквамація шкіри, яка починається з кінчиків пальців рук та ніг.
3. Поліморфна екзантема – локалізується на тулубі та кінцівках. Характерний поліморфізм висипань: уртикарна екзантема з великими еритематозними бляшками, макропапульозний висип, скарлатиноформна еритродерма.
4. Білатеральна гіперемія кон’юнктиви – унікальний симптом ХК, зумовлений васкулітом бульбарних артерій. Розвивається протягом 2–3 днів від початку захворювання. Персистує до двох тижнів у хворих, які не отримували внутрішньовенні імуноглобуліни.
5. Зміни губ та слизової оболонки ротової порожнини – сухість, тріщини, малиновий язик, почервоніння губ та орофарингеальної слизової оболонки. На обличчі хворих виділяються червоні очі та губи, що має назву «обличчя хвороби Кавасакі».
6. Шийна лімфаденопатія – спостерігається у 50–70% хворих. Збільшені щільні лімфовузли можуть локалізуватися з одного боку або з двох боків. При цьому як мінімум один із лімфовузлів перевищує 1,5 см в діаметрі. Найбільш типовим є ураження передніх шийних лімфовузлів над груднино-ключично-соскоподібним м’язом.
Найскладніші ускладнення при ХК – кардіоваскулярні. Розвиваються вони в два етапи: в гострій стадії (протягом 12 днів від початку лихоманки) та в стадії реконвалесценції (після вщухання запального процесу).
Найбільш грізним кардіоваскулярним ускладненням є розвиток аневризм коронарних артерій. Дилатація та аневризми коронарних артерій виникають у 20-25% нелікованих хворих через 7 днів від початку лихоманки. Внутрішньовенне введення імуноглобуліну зменшує ризик розвитку аневризм до менше ніж 5% [10]. Типова локалізація аневризм – проксимальні відділи лівої передньої низхідної та правої коронарної артерій. Аневризми варіюють за формою та розмірами, які можуть змінюватися з плином часу. Після досягнення максимального діаметра близько 50% аневризм регресує в межах двох років від початку захворювання. Однак при аневризмах більше 8 см в діаметрі розрішення не відбувається. Найгірший прогноз мають хворі, у яких гіпертермія тривала більше двох тижнів. В рідкісних випадках виникають аневризми в екстрапаренхіматозних артеріях м’язового типу. Пізнім ускладненням ХК є ішемічна хвороба серця як наслідок стенозу коронарних артерій.
Лікування хворих з ХК спрямоване на модуляцію імунної відповіді організму. Для забезпечення протизапального ефекту призначають внутрішньовенні імуноглобуліни в початковій дозі 2 г на 1 кг маси тіла. З метою інгібування активації тромбоцитів та запобігання розвитку тромботичних ускладнень призначають високі дози аспірину – 80–100 мг/кг на добу в чотирьох дозах [4].
Летальність при ХК становить 0,1–0,2% [7]. Більшість летальних випадків виникають через 2–12 тижнів від початку захворювання. Вони зумовлені: тромботичною оклюзією коронарних аневризм з розвитком інфаркту міокарда; розривом коронарних аневризм; зупинкою серця внаслідок аритмій [2].
Мета роботи: проаналізувати клінічні та патоморфологічні зміни у випадку хвороби Кавасакі.

Матеріали та методи дослідження

Проведено клініко-патоморфологічний аналіз випадку смерті хлопчика 4 років із хворобою Кавасакі на підставі вивчення медичної карти стаціонарного хворого та протоколу патологоанатомічного дослідження. Морфологічні зміни внутрішніх органів досліджено з використанням стандартного забарвлення некроптатів гематоксилін-еозином та гістологічного дослідження еластичних волокон за Хартом.

Клінічний випадок

За даними анамнезу хлопчик П. народжений від першої вагітності в термін гестації 39–40 тижнів, з масою тіла 2950 г, по Апгар – 8/8 балів. Вагітність мала перебіг без особливостей. Хлопчик ріс і розвивався згідно з віком. Рідко хворів на гострі респіраторні захворювання.
У віці двох років 12.11.2009 р. (на 7-му добу захворювання) госпіталізований у ЛОР-відділення Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ». Клінічні прояви двобічного отиту, фебрильна лихоманка, лімфополіаденіт. Антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія неефективні: наростали інтоксикація, гіпертермія, ознаки мітральної недостатності, міокардиту, серцево-судинної недостатності. На 4-й тиждень захворювання з’явилося пластинчасте лущення долонь та стоп. Консультований отоларингологом: підтверджено двобічний отит. Консультація офтальмолога: Vis OD:OS = 1,0:1,0. Очне дно – диски зорових нервів рожеві з чіткими межами. Судини – не змінені. В загальному аналізі крові – лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Підвищені рівні С-реактивного білка, циркулюючих імунних комплексів. Підвищені титри антитіл до вірусу Епштейна–Барр. Результати люмбальної та стернальної пункцій – без патології. Рентгенографічне дослідження грудної клітки: легеневі поля без вогнищевих та інфільтративних тіней. Серце збільшене в розмірах, кулевидної форми. Кардіоторакальний індекс – 46–65%. При електрокардіографії: ритм синусовий, ЧСС – 100/хв, ознаки порушення метаболічних процесів у міокарді.
Результати ехокардіографічного дослідження (на 4-й тиждень захворювання). Об’ємне перевантаження лівих відділів серця. Аневризма лівої коронарної артерії, діаметром 1,3 см (рис. 1). Права коронарна артерія дилатована з аневризмами. Мітральна недостатність 2+, стулки потовщені. Скоротливість міокарда добра. Фракція викиду – 60–64%. Діагноз: Хвороба Кавасакі. Коронарит. Міокардит. Недостатність мітрального клапана. Множинні аневризми коронарних артерій. ХССН ІІ стадії, ДН 0–І ступеня.

hvkavasaki1.jpg

Проведено специфічну терапію: в/в імуноглобулін – 2 г/курс, аспірин – 100 мг/кг, преднізолон – 1 мг/кг на добу. Стан дитини стабілізувався: нормалізувалася температура тіла, припинилося прогресування серцево-судинної недостатності. З покращенням стану дитину виписано додому. У віці 4 років перебіг захворювання раптово погіршився. В стані клінічної смерті 04.04.2011 р. хлопчика госпіталізовано в Львівську обласну дитячу клінічну лікарню «ОХМАТДИТ». Гостра лівошлуночкова недостатність стала безпосередньою причиною смерті дитини.
При патологоанатомічному дослідженні виявлено збільшене в розмірах серце (8,0×7,0×4,0 см, маса – 90,0 г). Гіпертрофований міокард правого та лівого шлуночків (товщина стінки – 0,4 см та 1,2 см відповідно). Міокард – щільний, бурий з дрібновогнищевими сірими ділянками в товщі тканини. При дослідженні лівої коронарної артерії на відстані 4,0 см від розгалуження спостерігали аневризму діаметром 2,0 см, виповнену тромботичними масами (рис. 2). На всій протяжності виявлено аневризматично розширені ділянки з діаметром просвіту 0,5–1,0 см, які чергувалися з різко звуженими зонами, де діаметр просвіту сягав 0,1–0,2 см. Аналогічні дилатовані та стенозовані ділянки були у правій коронарній артерії.

hvkavasaki2.jpg

При патогістологічному дослідженні коронарних артерій в їх просвітах спостерігалися обтуруючі тромби без ознак організації (рис. 3). Стінка лівої коронарної артерії з вогнищевим розшаруванням. Субендотеліальний шар дифузно склерозований та гіалінозований (рис. 4, 5). В медії: проліферація, фрагментація та лізис гладеньком’язових волокон, мукоїдизація, чисельні кистоподібні порожнини, дифузний фіброз та запальна лімфоцитарна інфільтрація, ангіоматоз, множинні вогнищеві петрифікати (рис. 6, 7).

hvkavasaki3.jpg

hvkavasaki4.jpg

hvkavasaki5.jpg

hvkavasaki6.jpg

hvkavasaki7.jpg

Результати гістологічного дослідження еластичних волокон за Хартом: дезорганізація еластичного каркасу лівої коронарної артерії; деструктивні зміни еластичних волокон незворотного ступеня – їх фрагментація, мультиплікація, гепереластоз та гіперхромія (рис. 8, 9).

hvkavasaki8.jpg

hvkavasaki9.jpg

Отже, смерть хлопчика 4 років зумовлена хворобою Кавасакі, що проявилася множинними аневризмами коронарних артерій. Хвороба ускладнилася гострим розшаруванням стінки та тромбозом великої аневризми лівої коронарної артерії.
Особливістю даного випадку є виявлення рідкісних патогістологічних змін коронарних артерій – розшарування стінки, чисельних кистоподібних порожнин з мукоїдизацією в медії, деструктивних змін еластичних волокон [5].

Висновки

Ураження коронарних артерій є основною причиною летальності при хворобі Кавасакі. Патоморфологічні зміни коронарних артерій є гетерогенними. Вони призводять до формування аневризм із розшаруванням стінки та тромботичними ускладненнями. Патологія коронарних артерій у дітей потребує спеціального вивчення.

Список літератури

Брегель Л.В. Этиология болезни Кавасаки / Л.В. Брегель, В.М. Субботин, Ю.М. Белозеров // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2002. – №3–4. – С. 239–246. Брегель Л.В. Клинические и кардиографические проявления коронарита при болезни Кавасаки у детей: рук. для врачей / Л.В. Брегель, В.М. Субботин. – Иркутск, 2006. Іванів Ю.А. Особливості хвороби Кавасакі у дорослих / Ю.А. Іванів // Здоров’я України. – 2012. – №5 (25). – С. 31. Куриляк О.Б. Хвороба Кавасакі у дітей (випадки з практики) / О.Б. Куриляк, Г.С. Чайковська, М.Ю. Телішевська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2010. – №1. – С. 43–46. Морфологічні аспекти ангіології: матеріали Всеукр. науково-практичної конф., 24–25 жовтня 2013 р., МОЗ України. – Тернопіль: ТДМУ: Укрмедкнига, 2013. – 207 с. Паничкин Ю.В. Болезнь Квасаки как причина инфаркта миокарда / Ю.В. Паничкин, Д.А. Кузьменко, Е.В. Левчишина // Серце і судини. – 2009. – №2. – С. 106–110. Системные васкулиты в современной клинической практике / Дядык А.И., Холопов Л.С., Зборовский С.Р. [и др.]; под ред. А.И. Дядыка. – Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2013. – 248 с. Судакова Н.М. Трудности диагностики синдрома Кавасаки / Судакова Н.М., Гревцева Н.И., Ереемева Н.В. [и др.] // Педиатрия. – 2009. - № 87 (3). – С. 140-143. Толстикова Т.В. Болезнь Кавасаки при Эпштейна–Барр вирусной инфекции у детей / Т.В. Толстикова, Л.В. Брегель, В.М. Субботин // Сибирский мед. журн. – 2009. – №7. – С. 59–61. Успешное оперативное лечение стеноза передней нисходящей коронарной артерии у ребенка 4 лет с синдромом Кавасаки / Лыскина Г.А., Ширинская О.Г., Балоян Г.М. [и др.] // Педиатрия. – 2009. – №87 (1). – С. 142–145. Egier D. Kawasaki Disease: A Review of the Epidemiology, Clinical Features, and Management of a Paediatric Condition / D. Egier // UWOMJ. – 2006. – Vol. 74 (2). – P. 36–39. McCrindle B.W. Kawasaki: A Childhood Disease With Important Consequences Into Adulthood / B.W. McCrindle // Circulation. – 2009. – Vol. 120. – P. 6–8.


1 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького;
2 Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ»;
3 Львівське обласне патологоанатомічне бюро.

Поділитися з друзями: