Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ: эквивалентная эффективность?

сторінки: 26-30

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) широко назначаются больным высокого кардиоваскулярного риска. Оба класса препаратов действуют на ренин-ангиотензиновую систему, однако имеют разные точки приложения. Возможная разница в эффективности ИАПФ и БРА продолжительное время является предметом дискуссий.

Предлагаем вашему вниманию обзор статьи L. Potier, R. Roussel, Y. Elbez et al., в которой представлены результаты сравнительного исследования частоты значимых кардиоваскулярных событий у пациентов, принимающих ИАПФ и БРА.

Как американские, так и европейские руководства по ведению пациентов с сердечно-­сосудистыми заболеваниями (ССЗ) рекомендуют ингибиторы ИАПФ в качестве препаратов первой линии, тогда как БРА являются альтернативной терапией при непереносимости ИАПФ.

Эти рекомендации основаны на результатах рандомизированных клинических исследований (РКИ), продемонстрировавших преобладание эффекта ИАПФ перед плацебо более значительное, чем у БРА при стабильных формах ССЗ. Однако в недавно проведенном (2016) метаанализе показано, что БРА так же эффективны и безопасны, как и ИАПФ. Более того, не выявлено разницы между этими классами препаратов в нескольких прямых сравнительных РКИ эффективности ИАПФ и БРА. В метаанализах, в которых оценивали влияние гипотензивных препаратов на кардиоваскулярные исходы у лиц с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, отмечены противоречивые результаты сравнения ИАПФ и БРА.

В рамках международного обсервационного исследования Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry с участием 69 055 лиц с высоким риском ССЗ проводилось непосредственное сравнение эффективности применения ИАПФ и БРА в ежедневной клинической практике. В него входила большая когорта амбулаторных больных с высоким кардиоваскулярным риском, различными коморбидными состояниями, широким географическим представительством, получающих определенные профилактические меры.

Методы исследования

вверх

В течение 2003-2004 гг. в исследование REACH было включено 69 055 пациентов в возрасте 45 лет и старше с наличием не менее трех факторов риска развития атеросклероза и лиц с доказанным ССЗ. Учитывались следующие факторы риска: анамнез сахарного диабета, диабетической нефропатии; лодыжечно-плечевой индекс ≤ 0,9; асимптомный каротидный стеноз ≥ 70 %; утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий как минимум в два раза по сравнению с сопредельными участками; систолическое артериальное давление ≥ 150 мм рт. ст. несмотря на проводимую терапию; медикаментозное лечение гиперхолестеринемии; курение ≥ 15 сигарет в день, а также возраст ≥ 65 лет для мужчин и ≥ 70 лет для женщин. Пациенты обследовались ежегодно на протяжении от одного до четырех лет (полный период наблюдения завершился в 2008 г.).

В окончательный анализ были включены 40 625 лиц, изначально принимавших ИАПФ и БРА (67,9 и 32,1 % соответственно) и полностью прошедших 4-летнее наблюдение. Пациентов, получавших комбинацию двух препаратов, исключили из настоящего исследования.

Первичные исходы включали:

  • все случаи кардиоваскулярной смерти;
  • нефатальный инфаркт миокарда (ИМ);
  • нефатальный инсульт;
  • госпитализацию по поводу ССЗ в течение всего периода наблюдения.

Также изучались отдельные компоненты первичных исходов, общая летальность и частота сердечной недостаточности (СН).

С целью минимизации влияния различий в исходных характеристиках пациентов (возраст, пол, семейный анамнез, курение, применение кардиологических препаратов и т.д.) на окончательный результат анализа были использованы методы, основанные на определении показателя предрасположенности (propensity score). Модель Кокса использовали для сравнения частоты развившихся событий в группах ИАПФ или БРА после коррекции показателя предрасположенности (когорта пациентов, скорректированная по показателю предрасположенности, propensity score-adjusted). Также был выполнен дополнительный анализ путем попарного сопоставления (в соотношении 1:1) участников двух групп в соответствии с величиной того же показателя (когорта пациентов, сформированная по показателю предрасположенности, propensity score-matched).

Результаты

вверх

Участники этого исследования (n = 40 625) были распределены на две группы в зависимости от изначально применяемого класса препаратов: 27 589 (67,9 %) – получали ИАПФ и 13 036 (32,1 %) – БРА.

В скорректированной по показателю предрасположенности когорте как минимум один из первичных исходов зарегистрирован у 7788 пациентов в течение 4-летнего периода (кумулятивная частота 32,01 %). Частота встречаемости таковых была ниже в группе БРА (скорректированное отношение рисков [ОР] 0,90; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 0,86-0,95; р < 0,001) (табл. 1). В группе БРА отмечены более низкие значения отдельных компонентов первичной конечной точки (кардиоваскулярной смертности, частоты госпитализации по поводу ССЗ), а также уровня общей смертности. В отношении других составляющих первичного результата (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт) разницы между группами не обнаружено. У 2473 пациентов развилась СН, частота которой была практически равной в группах ИАПФ и БРА (8,49 и 7,24 % соответственно; ОР 0,96; 95 % ДИ: 0,88-1,06; р = 0,418).

Таблица 1. Риск неблагоприятных исходов в группах ИАПФ и БРА в когорте пациентов, скорректированной по показателю предрасположенности

В группе пациентов, сформированной по показателю предрасположенности, получены аналогичные результаты. Скорректированное ОР составило 0,91 (95 % ДИ: 0,85-0,97; р = 0,005) для первичной конечной точки; 0,80 (95 % ДИ: 0,69-0,92; р = 0,001) – для уровня кардиоваскулярной смертности и 0,84 (95 % ДИ: 0,75-0,94; р = 0,002) – для показателя общей летальности (табл. 2).

Таблица 2. Риск неблагоприятных исходов в группах ИАПФ и БРА в когорте пациентов, сформированной по показателю предрасположенности

Анализ в подгруппах

В обеих когортах участников исследования исходный анамнез сахарного диабета и показатель скорости клубочковой фильтрации не влияли на первичные исходы.

Более низкая частота первичной конечной точки, кардиоваскулярной летальности, случаев госпитализации по поводу ССЗ или общей смертности наблюдалась в группе БРА. Однако при отсутствии у пациентов атеросклероза (первичная профилактика) не обнаружено различий между группами для всех исходов, тогда как при наличии этого заболевания (вторичная профилактика) использование БРА ассоциировалось со снижением частоты их наступления, а также уровня кардиоваскулярной смертности, частоты госпитализации по поводу ССЗ и показателя общей смертности в обеих когортах пациентов.

Аналогично в обеих когортах применение БРА ассоциировалось с более низкой частотой нефатального ИМ у лиц с анамнезом СН. Наличие СН в анамнезе изначально не влияло на частоту данной патологии во время наблюдения пациентов, принимающих ИАПФ и БРА.

Авторы сравнили эффективность применения ИАПФ и БРА в профилактике ССЗ. Как и ожидалось, уровень кардиоваскулярной или общей летальности снижался соответственно числу используемых препаратов в обеих когортах исследуемых.

Обсуждение

вверх

В результате анализа данных 40 625 пациентов из реестра REACH было обнаружено, что по сравнению с ИАПФ использование БРА сопровождалось более низкой частотой значимых кардиоваскулярных событий у амбулаторных больных с высоким риском ССЗ. Кроме того, при анализе данных в подгруппах получены одинаковые результаты независимо от наличия сахарного диабета, СН или хронического заболевания почек. Различия эффективности применения БРА и ИАПФ были значимыми только в подгруппе лиц с установленным атеросклерозом.

Согласно результатам большинства РКИ, применение ИАПФ и БРА ассоциируется со снижением частоты крупных сердечно-­сосудистых событий по сравнению с плацебо или другим активным препаратом, в т.ч. у пациентов с высоким риском ССЗ. Однако в связи с разными механизмами действия этих лекарственных средств отличается и их клинический эффект. Так, в систематическом обзоре Van Vark et al. показано, что лечение с использованием ИАПФ (а не БРА) способствует снижению смертности у больных артериальной гипертензией. В соответствии с выводами недавно проведенного метаанализа (Cheng J. et al., 2014) применение ИАПФ способствует снижению уровней общей и кардиоваскулярной летальности, а также частоты значимых кардиоваскулярных событий у больных сахарным диабетом, тогда как БРА не оказывает положительного влияния на эти показатели.

В связи с вышеперечисленным представляет интерес мнение авторов последнего метаанализа (Bangalore S. et al., 2016), которые отметили несколько различий между методологией исследований при сопоставлении с плацебо ИАПФ и БРА. Одно из них заключается в том, что большинство испытаний ИАПФ проводилось на десять лет раньше, чем исследования БРА, зафиксировавшие более низкую частоту событий на фоне приема плацебо. Такие результаты свидетельствовали о сопутствующем использовании оптимизированных лекарственных средств в исследованиях БРА, что не осуществлялось в испытаниях ИАПФ. Когда анализ был ограничен исследованиями, опубликованными после 2000 года, оказалось, что результаты сравнения с плацебо ИАПФ и БРА одинаковы.

В нескольких прямых сравнительных РКИ ИАПФ и БРА не обнаружено разницы между этими классами препаратов. Вместе с тем следует отметить, что в трех наиболее ранних исследованиях (Pitt B. et al., 1997; Pitt B. et al., 2000; Dickstein K. et al., 2002) дозы БРА были ниже, чем обычно рекомендуемые. Нейтральные результаты, полученные в более поздних прямых сравнительных исследованиях (Pfeffer M. A. et al.,2003; Barnett A. H. et al., 2004; Yusuf S., 2008), могут быть следствием более интенсивной фоновой медикаментозной терапии в соответствии с сопутствующими рекомендациями.

Необходимо отметить еще одно отличие исследований эффективности ИАПФ и БРА, состоящее в том, что в испытаниях последних принимали участие меньшее количество пациентов с ишемической болезнью сердца или другим сосудистым заболеванием. Этими различиями можно объяснить несоответствие между выводами метаанализов и результатами данного исследования. На основе полученных результатов авторы предполагают, что применение БРА более эффективно, чем ИАПФ у лиц с доказанным ССЗ. Метаанализ, в котором оценивали ассоциацию между гипотензивным лечением и сосудистыми нарушениями у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, показал, что применение БРА способствует значительному снижению уровня смертности по сравнению с любыми другими препаратами, в т.ч. ИАПФ.

Аналогичный эффект применения БРА отмечен в метаанализе Palmer et al. в отношении общей летальности больных сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек. Результаты РКИ, в которых сравнивали ИАПФ или БРА с другими активными препаратами, продемонстрировали, что независимый антигипертензивный эффект обоих этих классов лекарственных средств более выражен при вторичной профилактике ССЗ.

Таким образом, согласно результатам крупного международного исследования REACH, применение БРА ассоциируется с более низкой частотой неблагоприятных кардиоваскулярных событий по сравнению с ИАПФ, особенно у пациентов с доказанным ССЗ.

Ключевые моменты

Современное состояние проблемы

Как американские, так и европейские руководства по ведению пациентов с ССЗ рекомендуют ИАПФ в качестве препаратов первой линии, тогда как БРА являются альтернативной терапией при непереносимости ИАПФ.

Однако в недавних РКИ и метаанализах, в которых сравнивали ИАПФ и БРА, получены противоречивые результаты. Обладают ли ИАПФ и БРА эквивалентной эффективностью в предупреждении сердечно-сосудистых событий, остается неясным.

Что показало данное исследование?

Результаты, полученные при исследовании большой когорты пациентов с высоким риском ССЗ, свидетельствуют о нижеследующем: частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была достоверно ниже у больных, принимающих БРА, по сравнению с ИАПФ (29,2 против 33,4 %), особенно у лиц с доказанным ССЗ.

Обзор подготовила Виктория Лисица

По материалам: Potier L., Roussel R., Elbez Y. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in high vascular risk. Heart 2017; 0: 1-8.
Published Online First on March 11, 2017.

Поділитися з друзями: