Розділи: Рекомендації |

Цукровий діабет, переддіабет і серцево-судинні захворювання

Аналіз рекомендацій Європейського товариства з кардіології (ESC) і Європейської асоціації із вивчення діабету (EASD)

В.І. Паньків, д.м.н., професор, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ

Продовження. Початок у «Практичній ангіології» № 1 (06) 2007.

Дисліпідемія
Як складова частина метаболічного синдрому і переддіабетичного стану дисліпідемія при ЦД 2 типу часто наявна вже на час діагностики діабету. Її частота зростає, незважаючи на інтенсивну гіпоглікемізуючу терапію, і потребує корекції харчування, способу життя і гіполіпідемічних препаратів.
Гіполіпідемічні заходи здійснюють у рамках первинної (ще до розвитку захворювання) і вторинної профілактики ІХС (у хворих із встановленою ІХС). Сучасна тактика профілактики ІХС визначається оцінкою коронарного ризику, що ґрунтується на ступені гіперліпопротеїнемії, і за наявності факторів ризику. Фактори ризику – це чинники, які причинно пов’язані із захворюванням і вплив яких оцінений в популяційних дослідженнях. Усі фактори ризику ІХС поділяються на модифіковані, тобто ті, на які можна і слід впливати, здійснюючи профілактичні заходи, і немодифіковані, впливати на які в даний час неможливо.
Для первинної профілактики ІХС застосовують
2 підходи: популяційний і когортний. Однак при популяційному підході досягнення ідеальних значень ліпідів крові в населення є абсолютно нереальним завданням навіть у найбільш економічно розвинутих країнах. Тому використовують когортний підхід – обстеження і лікування тільки пацієнтів із груп високого ризику. У цьому контексті ЦД 2 типу займає особливе місце. Для ЦД 2 типу характерний ранній розвиток і швидке прогресування атеросклерозу, що є патогенетичним субстратом ІХС.
Порушення ліпідного обміну при ЦД 2 типу мають певні особливості, які визначають підходи до їхньої корекції: підвищення атерогенних класів ліпопротеїдів, високий рівень ХС ЛПНЩ і тригліцеридів, підвищений або високий рівень ХС ЛПНЩ, зниження антиатерогенного класу ліпопротеїдів, низький рівень ХС ЛПВЩ. При виявленні у хворого на ЦД 2 типу порушень подібного характеру першою і найважливішою умовою їхньої корекції є досягнення стійкої компенсації вуглеводного обміну.
Вибір гіполіпідемічного препарату визначається ступенем його доведеної ефективності за даними плацебо контрольованих досліджень, безпечністю при тривалому застосуванні, переносимістю.

Рекомендації
Підвищений рівень ХС ЛПНЩ і низький рівень ХС ЛПВЩ – важливі чинники ризику для хворих на ЦД (клас І, рівень доказовості А).
Статини – препарати першої лінії вибору для зниження рівня ХС ЛПНЩ у хворих на ЦД (клас І, рівень доказовості А).
У хворих на ЦД із серцево-судинною патологією терапію статинами слід розпочинати, незважаючи на початковий рівень ХС ЛПНЩ із метою досягнення його рівня < 1,8-2,0 ммоль/л (клас І, рівень доказовості В).
Терапію статинами слід розпочинати у дорослих осіб, хворих на ЦД 2 типу без ССЗ, якщо рівень загального ХС > 3,5 ммоль/л, із метою зменшення рівня ХС ЛПНЩ на 30-40% (клас IIb, рівень доказовості В).
Зважаючи на високий ризик розвитку ССЗ, всім хворим на ЦД 1 типу віком від 40 років слід призначати терапію статинами. У пацієнтів віком 18-39 років, хворих на ЦД 1 або 2 типу, терапію статинами слід розпочинати за наявності інших чинників ризику, наприклад, нефропатії, незадовільного глікемічного контролю, ретинопатії, підвищеного АТ, гіперхолестеринемії, наявності компонентів метаболічного синдрому або обтяженого сімейного анамнезу (клас IIb, рівень доказовості С).
У хворих на ЦД із гіпертригліцеридемією > 2 ммоль/л, що утримується після нормалізації рівня ХС ЛПНЩ за допомогою статинів, слід збільшити їх дозу. В окремих випадках можна розглядати можливість комбінованої терапії з призначенням таких препаратів, як езетиміб, нікотинова кислота або фібрати (клас IIb, рівень доказовості В).

Артеріальний тиск
Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш розповсюдженим хронічним захворюванням. На даний час проблему АГ можна розцінювати як масштабну неінфекційну пандемію. Необхідність боротьби з АГ зумовлена тим, що АГ – найважливіший фактор ризику серцево-судинних захворювань і смертності. Смертність від захворювань серцево-судинної системи в Україні становить 61,6%. Економічні втрати внаслідок тимчасової непрацездатності, інвалідності і передчасної смерті від АГ та її ускладнень перевищують 2 млрд грн щорічно.
З усіх існуючих способів профілактики серцево-судинних захворювань і смертності контроль АТ є найбільш легким і доступним. Епідеміологічні дослідження показали, що підвищений АТ відмічається майже у 40% дорослого населення. Серед осіб із підвищеним АТ знають про наявність захворювання близько 47% сільських і 85,1% міських жителів, але лікуються лише 12,4 і 61,2% відповідно. Ефективне лікування (контроль АТ нижче 140/90 мм рт. ст.) отримує тільки 6,2% сільського і 20,5% міського населення.
У 2003 р. були опубліковані рекомендації Американського національного комітету з попередження, діагностики та лікування підвищеного АТ (Joint National Committee – JNC-7) і рекомендації Європейського товариства з вивчення гіпертензії і Європейського товариства кардіологів із лікування АГ. Рекомендації стосуються питань визначення ризику розвитку серцево-судинних ускладнень АГ, лікування особливих клінічних ситуацій, включаючи ЦД і зниження впливу цих факторів у конкретного хворого.
Загальноприйнятого визначення АГ як захворювання нині практично не існує. Поняття «артеріальна гіпертензія» було впроваджене для визначення підвищення AT будь-якого походження до 140/90 мм рт. ст. і вище в осіб, які не приймають антигіпертензивних засобів. Таким чином, до АГ також відносять стани, коли нормальний АТ підтримується регулярним прийомом антигіпертензивних препаратів. Можна вважати доцільним визначення цього захворювання, запропоноване 1998 р. на XVII конгресі Міжнародного товариства з боротьби з АГ в Амстердамі його президентом, професором J. Cohn: «АГ – це стан ненормальної функції і структури артерій з дисфункцією ендотелію, констрикцією або ремоделюванням гладенької мускулатури судин, збільшеним опором викиду лівого шлуночка і схильністю до атеросклерозу, часто, але не завжди, проявом якого є підвищений АТ».
Поняття «есенціальна гіпертензія» рекомендовано ВООЗ (1978) для визначення стану, при якому спостерігається високий АТ за відсутності очевидної причини його виникнення. Воно відповідає розповсюдженому в нашій країні терміну «гіпертонічна хвороба».
Поняття «вторинна гіпертензія» прийняте ВООЗ для визначення гіпертензії, причину якої можливо встановити, і відповідає розповсюдженому в нашій країні терміну «симптоматична гіпертензія».
Донедавна загальноприйнятим критерієм АГ у дорослого населення вважався рівень АТ 160/95 мм рт. ст. і вище, який був запропонований ВООЗ у 1962 р. Останніми роками цей критерій був переглянутий убік зменшення, і з 1993 р. він становить 140/90 мм рт. ст. і вище. Обґрунтуванням цього стали популяційні дані про значне збільшення ризику виникнення серцево-судинних захворювань при підвищенні АТ у межах 140-160/90-95 мм рт. ст. З огляду на реальну кількість людей у популяції з таким рівнем АТ, слід зазначити, що на цю групу припадає найбільша кількість серцево-судинних ускладнень АГ. Таким чином, перегляд критеріїв діагнозу АГ до більш низьких значень АТ меншою мірою важливий для конкретного пацієнта, але значно впливає на здійснення лікувально-профілактичних заходів у популяції. Слід підкреслити, що ризик серцево-судинних ускладнень зростає з підвищенням АТ, причому цей ріст спостерігається у всьому діапазоні значень, і віднайти такий граничний рівень тиску, нижче якого ризик буде відсутній, практично неможливо. Таким чином, нормальний рівень АТ відповідає найменшому ризику розвиткові серцево-судинних ускладнень.
У здорових осіб АТ поступово підвищується з віком: у немовлят його рівень становить 70/50 мм рт. ст., до кінця першого року життя сягає 95/50 мм рт. ст. На цьому рівні АТ залишається незмінним кілька років, а потім протягом дитинства і підліткового періоду систолічний АТ зростає приблизно на 2 мм рт. ст. за рік, а діастолічний АТ – на 0,5-1 мм рт. ст. за рік. У хлопчиків відмічають більш значне підвищення АТ, ніж у дівчаток. З віком АТ продовжує поступово підвищуватися, але дещо швидше зростає в жінок, і до 60 років величина АТ у чоловіків і жінок вирівнюється. В осіб віком 50-60 років частіше спостерігається ріст систолічного АТ, тоді як діастолічний може трохи зменшуватися.
Відповідно до нових критеріїв близько 20-25% дорослого населення України мають підвищений АТ, а серед людей літнього віку поширеність АГ становить приблизно 35-50%. За офіційними даними, спостерігається стійкий ріст поширеності АГ. Станом на 1 січня 2006 р. в Україні зареєстровано понад 10 млн хворих із АГ, що становить 22,6% дорослого населення країни. Порівняно з 1998 р. цей показник зріс на 44% і на 20% порівняно з 2000 р., що слід розглядати як наслідок більш ефективної роботи первинних структур охорони здоров’я з виявлення даної патології. На сьогодні частота АГ в Україні наближається до офіційного рівня поширеності АГ у розвинутих країнах Європи і США. Однак усе ще існують певні розбіжності між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які засвідчують, що значна кількість осіб із підвищеним АТ усе ще залишається не виявленою. Кількість хворих із АГ в Україні повинна становити близько 13-15 млн осіб.
З 1999 р. АГ класифікують відповідно до рівня артеріального тиску (табл. 1). Дані цифри можуть бути використані для осіб віком від 18 років. У цій класифікації експерти ВООЗ використовують поняття «ступінь I, II, III», а не «стадії I, II, III», оскільки слово «стадія» відображає розвиток процесу в часі і не може бути прийняте в даному випадку.
Визначення «м’яка АГ» не означає обов’язково сприятливий прогноз і використовується для підкреслення більш значного підвищення АТ при інших ступенях гіпертензії.
У 2003 р. розпочали впровадження в практику положень Американського національного комітету з попередження, діагностики та лікування підвищеного АТ. Пропонується ще більш проста класифікація АГ, в якій введене поняття «прегіпертензія» для рівня АТ 120-139/80-89 мм рт. ст. і виділено тільки два рівні (ступені) підвищення АТ (табл. 2). Члени комітету наголошують, що для практичних завдань недоцільно виділяти ІІІ рівень, оскільки терапевтичні підходи в усіх випадках будуть ідентичними. У рекомендаціях Європейського товариства з вивчення гіпертензії і Європейського товариства кардіологів (2003) наводиться класифікація ВООЗ (1999) без змін.
Приблизно в 60% усіх хворих із АГ виявляють I ступінь захворювання. Таким чином, найбільша кількість серцево-судинних ускладнень спостерігається саме в цій категорії осіб.
Відсутність у сучасних рекомендаціях класифікації АГ залежно від ураження органів-мішеней, запропонованої ВООЗ у більш ранніх рекомендаціях, не означає повної відмови від них. Це особливо важливо для України, оскільки в основу існуючої системи експертної оцінки стану здоров’я пацієнта (непрацездатність, залишкова працездатність, трудовий прогноз і т. д.) покладена саме класифікація артеріальної гіпертензії з урахуванням ступеня залучення органів-мішеней. У вересні 2000 р. на VI Конгресі кардіологів України після тривалої дискусії з практичною метою рекомендовано залишити уражения органів-мішеней, визначаючи ризик і тактику лікування відповідно до нової класифікації ВООЗ за ступенем тяжкості підвищення АТ.
Класифікація АГ залежно від ураження окремих органів (ВООЗ, 1993):
Стадія I – об’єктивні ознаки ураження органів-мішеней відсутні.
Стадія II – присутня принаймні одна з нижчезазначених ознак уражень органів-мішеней:
а) гіпертрофія лівого шлуночка, виявлена при ЕКГ дослідженні чи ЕхоКГ;
б) генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки;
в) мікроальбумінурія, протеїнурія або незначне підвищення концентрації креатиніну в крові (106-176 мкмоль/л);
г) атеросклеротичні зміни (бляшки) за даними ультразвукового обстеження або ангіографії в басейнах сонних артерій, аорти, стегнової артерії.
Стадія III – крім перерахованих ознак уражень органів-мішеней, наявні такі ознаки:
а) з боку серця: стенокардія, інфаркт міокарда, серцева недостатність;
б) з боку мозку: інсульт, транзиторне порушення мозкового кровообігу, гіпертонічна енцефалопатія, судинні деменції;
в) з боку сітківки: геморагії і ексудати з набряком диска очного нерва або без нього, які характерні для злоякісної або швидко прогресуючої форми гіпертензії;
г) з боку нирок: рівень креатиніну в крові понад
177 мкмоль/л;
д) з боку судин: аневризма аорти, оклюзійне ураження артерій з клінічними проявами.
При формулюванні діагнозу доцільно використовувати визначення «гіпертонічна хвороба I, II і III стадії», вказуючи ураження органів-мішеней. Гіпертонічна хвороба I стадії може розглядатися при рівні АТ 140/90 мм рт. ст. і вище.
Ризик – це ступінь ймовірності виникнення якої-небудь події. Ризик поділяють на відносний і абсолютний. Відносний ризик можна визначити як відношення індивідуального ризику смерті від серцево-судинних захворювань до середнього його рівня в популяції. Тобто відносний ризик 1,3 означає його збільшення на 30%. Більш важливим є значення абсолютного ризику, тобто реального ризику розвитку ускладнення або смерті в конкретного хворого. Числове вираження відносного й абсолютного ризику може значно відрізнятися. Наприклад, якщо пацієнт з АГ має відносний ризик розвитку інсульту 2, це може означати, що його персональний ризик збільшився з 1/40000 у середньому в популяції до 1/20000. Але якщо рівень відносного ризику зросте так само вдвічі при збільшенні співвідношення з 1/20 до 1/10, то вплив такого ризику на перебіг захворювання буде значно більшим. Іноді відносний і абсолютний ризик можуть змінюватися в протилежних напрямках. Наприклад, відносний ризик, пов’язаний з АГ, в осіб похилого віку значно менший, ніж у молодих, що зумовлено більшою частотою поширеності підвищеного АТ у цій популяції. Але серцево-судинні захворювання (пов’язані з АГ чи ні) у похилому віці спостерігаються набагато частіше, і тому абсолютний ризик, пов’язаний з АГ, із віком значно підвищується. Фактори ризику можна поділити на зворотні (такі, що модифікуються) і незворотні (такі, що не модифікуються). Часто їх дуже важко розрізнити, оскільки АГ чи гіперхолестеринемія мають генетичні корені, але можуть змінюватися під впливом дієти або медикаментозного лікування.
Ризик, пов’язаний з АГ, реалізується через розвиток її серцево-судинних ускладнень. Відносний ризик ураження певних органів-мішеней залежить від віку і статі хворого. Згідно з результатами Фремінгемського дослідження, підвищений АТ (межа становила 160/95 мм рт. ст.) асоціюється зі збільшенням ризику від 5 до 30 разів у різних вікових групах. Загалом, хворі з АГ порівняно з людьми з нормальним АТ мають у 7 разів більшу загрозу виникнення інсульту, у 6 – серцевої недостатності, у 4 – ІХС, удвічі – розвитку ураження периферичних артерій. Існує вірогідна позитивна кореляція між рівнем АТ і загальною смертністю: ризик постійно зростає з підвищенням АТ.
Необхідно підкреслити, що ризик серцево-судинних ускладнень зростає залежно від підвищення АТ. Цей ріст спостерігається у всьому діапазоні значень, і відшукати такий граничний рівень тиску, нижче якого ризик буде відсутній, практично неможливо. Понад 30 років тому J. Rose зробив припущення, що «гіпертензію слід визначати за рівнем АТ, вище якого обстеження і лікування приносять більше користі, ніж шкоди», тобто будь-який кількісний показник повинен бути гнучким, щоб оцінити ризик, ефективність і хорошу переносимість ліків. Отже, нормальний рівень АТ відповідає найменшому ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. За даними епідеміологічних досліджень, розпочинаючи з рівня АТ 115/75 мм рт. ст., його підвищення на кожні 20/10 мм рт. ст. удвічі збільшує ризик виникнення серцево-судинних ускладнень.
Нові дані Фремінгемського дослідження показали, що в осіб віком до 65 років із АТ, який відповідає рівню нормального високого за класифікацією ВООЗ (1999), ризик виникнення серцево-судинних ускладнень протягом 10 років становив 4% для жінок і 8% – для чоловіків. Для осіб віком від 65 років ці показники становили 18 і 25% відповідно. Порівняно з особами з оптимальним рівнем АТ відносний ризик був у 2,5 раза вищим для жінок і в 1,6 раза – для чоловіків.
Лікування всіх типів і стадій АГ дозволяє достовірно зменшити частоту виникнення ускладнень. Загалом, позитивні результати лікування зумовлені не використанням конкретних засобів, а зниженням АТ як таким. Деякі групи препаратів мають переваги, і тому, згідно з рекомендаціями експертів провідних міжнародних організацій, вони становлять основу антигіпертензивної терапії і є так званими препаратами першої лінії.
Можливість значного зменшення смертності і захворюваності завдяки антигіпертензивному лікуванню було доведено в багатьох міжнародних і національних дослідженнях з лікування високого АТ. В останні десятиліття було встановлено, що тривалий контроль АТ значно зменшує ризик, пов’язаний з гіпертензією: зниження на 5-6 мм рт. ст. діастолічного АТ упродовж
5 років зменшує ризик розвитку інсульту приблизно на 40%, ІХС – на 15%. Доведено, що лікування АГ в осіб похилого віку також є необхідною умовою зменшення серцево-судинної захворюваності і смертності серед цієї популяції.
Первинною метою лікування хворих із високим АТ вважається досягнення максимального зменшення загального ризику, серцево-судинної смертності і летальності. Досягнення цієї мети залежить від багатьох аспектів, включаючи оцінку індивідуальних факторів ризику в конкретного пацієнта. Усі виявлені зворотні фактори ризику, такі як паління, підвищений рівень холестерину, ЦД, необхідно розглядати відповідно до клінічного стану і лікуватися додатково до терапії підвищеного АТ. Медикаментозне лікування завжди повинне супроводжуватися відповідними змінами способу життя.
Оскільки співвідношення між ризиком серцево-судинних ускладнень і рівнем АТ не має нижньої межі, метою антигіпертензивної терапії повинно бути відновлення АТ до нормального або оптимального рівня. Найважливішою відмінністю всіх сучасних рекомендацій з лікування АГ є визначення більш жорсткого рівня цільового АТ. Відповідно до рекомендацій ВООЗ (1999) метою лікування є досягнення оптимального або нормального рівня АТ. Цей рівень для систолічного АТ становить нижче 130 мм рт. ст. і діастолічного АТ – 85 мм рт. ст. у хворих молодого і середнього віку, а також у пацієнтів із ЦД. У осіб похилого віку слід прагнути до досягнення АТ хоча б нижче 140/90 мм рт. ст. У рекомендаціях Європейських товариств із вивчення гіпертензії і кардіологів (2003) за цільовий рівень АТ взято показник нижче 140/90 мм рт. ст. для всіх хворих і нижче 130/80 мм рт. ст. – для хворих із ЦД.
Важливим моментом у лікуванні хворих на АГ є встановлення контакту між лікарем і пацієнтом. Від цього значною мірою залежить успіх лікування. Роз’яснення хворому мети і стратегії терапії, а також необхідності щоденного виконання рекомендацій буде набагато ефективнішим, якщо пацієнт довірятиме своєму лікарю. Бажано, щоб усі рекомендації пацієнту надавалися не тільки в усній, але й у доступній письмовій формі, яка збільшує ймовірність дотримання хворим рекомендацій лікаря і підвищує ефективність лікування.
Тактика лікування хворих із АГ залежить від рівня АТ, а також наявності супутніх факторів ризику. Рекомендації щодо корекції способу життя необхідно давати всім хворим незалежно від призначення медикаментозної терапії.

Немедикаментозне лікування
Зміна способу життя – перший крок у боротьбі з підвищеним АТ. Лікарі і пацієнти часто недооцінюють важливість таких рекомендацій і забувають, що розвиток АГ може бути тісно пов’язаним з індивідуальною поведінкою особи, в якої є фактори ризику.
Для хворих із АГ визначені такі основні правила немедикаментозного лікування.
Зменшення маси тіла. Хворим із надмірною масою тіла слід рекомендувати дієту. Гаслом для пацієнта повинно стати твердження: «Зайва вага збільшує роботу серця».
У середньому при зменшенні маси тіла на 1 кг систолічний АТ знижується на 1, а діастолічний – на 0,5 мм рт. ст. Зменшення ваги також сприятливо впливає на рівень холестерину в крові, вуглеводний і пуриновий обмін.
Обмеження споживання алкоголю. Хворий повинен знати, що алкоголь приховує в собі небезпеку. Критичною є доза в перерахунку на чистий етанол не більше 30 мл/день (500 мл пива або 250 мл білого сухого вина або 75 мл міцних напоїв – горілка, коньяк та ін.). Доза алкоголю, яка не перевищує зазначену, практично не впливає на рівень АТ. При вживанні великих доз зазвичай спостерігається підвищення АТ, частіше наступного дня. На сьогодні існують дані про антиатерогенний ефект тривалого застосування малих доз алкоголю, але з огляду на можливі соціальні наслідки зловживання алкоголем, а також національні особливості нашої країни, лікарям варто утриматися від рекомендацій повсякденного застосування алкогольних напоїв більшістю пацієнтів.
Збільшення аеробної фізичної активності. Гасло для пацієнта: «Рух зберігає форму і є найкращим тренером для системи кровообігу». Помірне динамічне навантаження (наприклад, ходьба) протягом 30-45 хв 3-5 днів на тиждень. Статичне навантаження може призвести до підвищення АТ, і тому необхідно рекомендувати пацієнту уникати таких видів фізичних вправ. Також слід обмежити участь хворого з підвищеним АТ у змагальних видах спорту, оскільки надмірні емоції можуть спричинити підвищення АТ.
Припинення паління. Гасло для хворого: «Паління не в моді, коли в моді здоров’я». Сама по собі відмова від паління не впливає на рівень АТ, але слід пам’ятати, що воно є незалежним чинником ризику ІХС і у хворих з АГ значно погіршує прогноз: частіше спостерігається злоякісний перебіг, зменшується ефект лікування, вдвічі збільшується частота серцево-судинних ускладнень і смертність.
Обмеження вживання натрію. Реальною кількістю спожитого натрію, при якій загрози підвищення АТ не існує, вважають не більше 100 ммоль/день (6 г хлориду натрію). Показано, що застосування низькосольової дієти може знизити АТ на 3-4/1,5-2 мм рт. ст. Безперечно, важко умовити дорослу людину з певними харчовими звичками різко змінити свої смаки, проте правилом для хворого повинно стати гасло: «Не сіль, а приправи».
Збільшення споживання свіжих овочів і фруктів. Певним поясненням цієї концепції є збільшення споживання калію і магнію, які володіють антигіпертензивним ефектом і у значній кількості містяться у свіжих овочах і фруктах. Рекомендують вживати до 90 ммоль калію на день (приблизно 6 яблук). Останні рекомендації вкладаються в схему «максимум необробленої свіжої рослинної їжі».
Зменшення споживання жирів із їжею. Рекомендована кількість жирів повинна становити не більше 30% добової енергії. Особливо необхідно обмежити споживання жирів тваринного походження, у першу чергу через вміст холестерину, і віддати перевагу жирам рослинного походження зі збільшеним вмістом поліненасичених жирних кислот. Також необхідно включити в раціон морську рибу, що теж містить поліненасичені жирні кислоти.
Психоемоційне розвантаження і релаксація. Гасло для пацієнта: «Уникати стресових ситуацій». Стрес і хвилювання сприяють різкому підвищенню АТ. Під час відпочинку АТ знижується самостійно без впливу медикаментів. Бажано планувати короткі програми релаксацій за будь-якими методиками (медитація, молитва, фізкультура і т. д.) 4-6 разів на день.
Застосування заходів щодо модифікації способу життя дає первинне профілактичне зменшення більш ніж на 50% виникнення нових випадків АГ і вірогідне зниження на 4-10 мм рт. ст. діастолічного АТ у пацієнтів з високим нормальним чи підвищеним його рівнем. Так, у дослідженні DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) було показано, що значне зменшення споживання хлориду натрію (до 1,6 г/день) і відповідна зміна харчового раціону приводили до зниження АТ, еквівалентного такому після застосування одного препарату. Комбінація двох немедикаментозних втручань чи більше матиме кращий антигіпертензивний ефект.
Однією з важливих особливостей нових міжнародних рекомендацій є індивідуалізація терапевтичних підходів у хворого з АГ залежно від наявності факторів ризику серцево-судинних ускладнень. Ризик серцево-судинних ускладнень визначається рівнем АТ, а також наявністю супутніх факторів ризику або вже наявних уражень органів-мішеней. Таким чином, у деяких хворих абсолютний ризик виникнення серцево-судинних ускладнень визначається наявністю не АГ, а супутніх клінічних ситуацій. Спираючись на дані багатоцентрових досліджень, виділяють 5 ступенів ризику (табл. 3): середній ризик у популяції (не відрізняється від середнього ризику в популяції здорових осіб), низький (ймовірність виникнення серцево-судинних ускладнень протягом 10 років становить менше 15%), помірний (ризик серцево-судинних ускладнень – 15-20%), високий (ризик ускладнень – 20-30%) і дуже високий (ризик ускладнень – понад 30%).
Нижче перераховані основні фактори, які впливають на прогноз у хворих на АГ, за даними експертів ВООЗ (1999).
Фактори ризику серцево-судинних захворювань:
• підвищення АТ (АГ I-III ступеня);
• чоловіки віком від 55 років;
• жінки віком від 65 років;
• паління;
• рівень загального холестерину сироватки крові понад 6,5 ммоль/л;
• цукровий діабет;
• сімейний анамнез по серцево-судинній патології.
Фактори, які впливають на прогноз:
• знижений рівень ХС ЛПВЩ;
• підвищений рівень ХС ЛПНЩ;
• мікроальбумінурія при ЦД;
• порушення толерантності до глюкози;
• ожиріння;
• підвищений рівень фібриногену;
• група високого соціоекономічного ризику;
• група високого етнічного ризику;
• регіон із високим ризиком серцево-судинної патології.
Ураження органів-мішеней:
• гіпертрофія лівого шлуночка (визначена за критеріями ЕКГ, ЕхоКГ або рентгенологічно);
• протеїнурія і/або невелике підвищення рівня креатиніну плазми крові (до 200 мкмоль/л);
• ультразвукові або рентгенологічні (ангіографічні) ознаки наявності атеросклеротичних бляшок (сонна та стегнова артерії, аорта);
• генералізоване або локальне звуження артерій сітківки.
Супутні клінічні ускладнення:
• цереброваскулярні;
• ішемічний інсульт;
• геморагічний інсульт;
• транзиторна ішемічна атака;
• хвороби серця;
• інфаркт міокарда;
• стенокардія;
• перенесена операція коронарної реваскуляризації;
• серцева недостатність;
• хвороби нирок;
• діабетична нефропатія;
• ниркова недостатність (підвищення рівня креатиніну плазми крові понад 200 мкмоль/л);
• захворювання судин;
• оклюзійні ураження периферичних артерій;
• ретинопатія;
• геморагії або ексудати.
У 2003 р. до переліку основних серцево-судинних факторів ризику додатково введена мікроальбумінурія або наявність зниження швидкості клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв/1,73 м3.
Експерти ВООЗ вказують, що ураження органів-мішеней у рекомендаціях (1999) відповідає II стадії АГ у класифікації ВООЗ (1994) із ураженням органів-мішеней, тоді як супутні клінічні ускладнення – III стадії тієї ж класифікації.

Медикаментозне лікування
Відповідно до рекомендацій ВООЗ хворі, віднесені до високого і дуже високого ступеня ризику, обов’язково підлягають відповідному медикаментозному лікуванню. За хворими з помірним ступенем ризику потрібно спостерігати протягом декількох тижнів (до 6 місяців) для отримання необхідної клінічної інформації перед прийняттям рішення щодо призначення медикаментозної терапії. Хворі з низьким рівнем ризику підлягають спостереженню впродовж більш тривалого періоду
(6-12 місяців) із метою визначення необхідності призначення їм медикаментозного лікування.
У всіх випадках, коли АТ не відповідає цільовому
(< 140/90 мм рт. ст. і < 130/80 мм рт. ст. для хворих із ЦД), слід призначати медикаментозну терапію. При рівні АТ 140-159/90-99 мм рт. ст. призначають один із препаратів (рекомендується розпочинати з діуретиків). При рівні АТ понад 160/100 мм рт. ст. більшості пацієнтів рекомендовано призначати комбінацію з двох засобів, одним із яких має бути тіазидовий діуретик. В особливих випадках призначають інші класи антигіпертензивних препаратів відповідно до клінічних ситуацій.
На підставі результатів багатоцентрових досліджень із лікування АГ експертами ВООЗ проведені приблизні розрахунки ефективності антигіпертензивної терапії у хворих із різним ступенем ризику. Крім того, нещодавно отримані дані свідчать про ефективність додаткового зниження рівня АТ у хворих із високим ризиком серцево-судинних ускладнень, що повинно стати правилом у лікуванні таких пацієнтів.
У рекомендаціях ВООЗ (1999) відзначено, що в якості препаратів першого ряду слід використовувати антигіпертензивні засоби шести класів: діуретики, β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори антагоністи рецепторів ангіотензину II, α-адреноблокатори.
У зазначених рекомендаціях підкреслюється, що вибір препарату для конкретного хворого залишається за лікарем і залежить від таких чинників, як вік, етнічна характеристика, наявність ускладнень і/або інших супутніх станів. У багатоцентрових дослідженнях доведений позитивний вплив різних режимів лікування препаратами першого ряду на смертність і розвиток серцево-судинних ускладнень, у тому числі і при певних клінічних ситуаціях.
Публікація результатів дослідження ALLHAT (2002) призвела до необхідності перегляду деяких положень зазначених рекомендацій ВООЗ і зміни переліку препаратів першого ряду. Відповідно до результатів цього дослідження α-адреноблокатори не слід призначати як базисні препарати для лікування АГ, оскільки їхнє застосування може спричинити збільшення частоти розвитку серцево-судинних ускладнень і смерті.
Замість підходів до лікування 70-х років у рекомендаціях (1999) запропонована нова схема призначення антигіпертензивних засобів «крок за кроком». Пропонується, коли можливо, розпочинати лікування з монотерапії. Право вибору засобу було віддано лікарю відповідно до конкретної клінічної ситуації. Спочатку призначають середню терапевтичну дозу. Дуже важливим є етап оцінки ефекту. Якщо для β-адреноблокаторів чи більшості антагоністів кальцію ефект можна оцінити через 7-10 днів, то для інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію тривалої дії (амлодипіну), блокаторів ангіотензинових рецепторів досягнення терапевтичної ефективності можна очікувати через 4-6 тижнів. Тільки після такого терміну (для кожного з таких препаратів він зазначений в інструкції) можна приступати до наступних кроків.
Коли впродовж 4 тижнів монотерапії в максимальній добовій дозі антигіпертензивного ефекту досягти не вдалося, застосовують комбінацію з двох препаратів. За необхідності використовують комбінації, що містять 3, а в окремих випадках – 4 засоби.
У рекомендаціях ВООЗ (1999) був зроблений акцент на використанні препаратів тривалої дії для забезпечення 24-годинної ефективності при одноразовому прийомі. Перевагами такого режиму терапії є простіший і стійкіший контроль АТ цілодобово. Крім цього, пацієнт одержує додатковий захист під час так званого ранкового підвищення АТ, а також у ситуаціях, коли пропущено (з тих чи інших причин) час прийому наступної дози препарату. Усе перераховане загалом забезпечує кращий захист від серцево-судинних ускладнень і уражень органів-мішеней.
Розглядаючи результати останніх досліджень ALLHAT і LIFE, більшість експертів запропонувала зробити наступні висновки: антигіпертензивні препарати можуть мати незалежні від впливу на АТ механізми дії, що у підсумку можуть визначити кінцевий результат лікування. Отже, при лікуванні АГ для деяких ліків зниження АТ є неадекватним сурогатним маркером їхньої можливої ефективності. Саме засоби з додатковими механізмами дії повинні стати препаратами першого вибору для лікування АГ.
В останніх багатоцентрових дослідженнях було встановлено, що в більшості хворих для контролю АТ необхідно застосовувати препарати двох класів і більше. У рекомендаціях ВООЗ указується, що зниження АТ під впливом монотерапії дуже часто є недостатнім для досягнення його цільового рівня. У таких випадках варто використовувати комбіновану терапію. За необхідності призначення декількох препаратів різних класів слід використовувати відповідну ефективну комбінацію для максимального збільшення антигіпертензивного ефекту і зменшення побічної дії. Слід віддавати перевагу використанню комбінацій з фіксованими дозами.

Характеристика антигіпертензивних препаратів
Діуретики. Практично всі діуретики зменшують реабсорбцію натрію і хлоридів у ниркових канальцях при відповідному зниженні реабсорбції води. Це приводить до зменшення об’єму циркулюючої крові і серцевого викиду. Зниження вмісту натрію в судинній стінці зменшує її чутливість до вазопресорних агентів. Вважають, що діуретики мають прямий вазодилататорний ефект і сприяють зниженню загального периферичного опору. При тривалому застосуванні малих доз діуретиків часто прямий діуретичний ефект відходить на другий план, а на перший виходить саме вазодилатація.
Діуретики були серед перших антигіпертензивних ліків, ефективність яких щодо зменшення частоти розвитку серцево-судинних ускладнень і смертності була доведена в багатоцентрових контрольованих дослідженнях. Так, у багатьох дослідженнях останніх років ефективність діуретиків порівнювали з більш новими групами препаратів – антагоністами кальцію (ISIGHT, STOP-2), інгібіторами АПФ (САРРР, STOP-2, ANBP-2), α-адреноблокаторами (ALLHAT). Отримані результати засвідчили, що діуретики і в даний час залишаються одними з найбільш ефективних антигіпертензивних препаратів. Більше того, завершене наприкінці 2002 р. дослідження ALLHAT показало, що лікування тіазидовим діуретиком (хлорталідоном) порівняно з антагоністом кальцію (амлодипіном) та інгібітором АПФ (лізиноприлом) було найбільш ефективним щодо профілактики серцево-судинних ускладнень АГ. Отже, діуретики необхідно залишити серед препаратів першого вибору для лікування АГ.
У 2003 р. були опубліковані дані метааналізу 42 клінічних досліджень, в яких взяли участь 192 478 хворих, і проаналізована ефективність 7 типів терапевтичної стратегії, включаючи плацебо. Порівняно з останнім діуретики знижували ризик ускладнень ІХС на 21%, застійної серцевої недостатності – на 49%, інсульту – на 29%, серцево-судинної смертності – на 19%. Жоден інший клас препаратів першого ряду не мав вірогідних переваг перед діуретиками. Так, діуретики порівняно з антагоністами кальцію достовірно знижували ризик усіх серцево-судинних ускладнень на 6%, а серцевої недостатності – на 26%. Порівняно з інгібіторами АПФ знижували ризик серцевої недостатності на 12%, серцево-судинних ускладнень – на 6%, інсульту – на 14%. Порівняно з β-блокаторами ризик серцево-судинних ускладнень знижували на 11%, з α-блокаторами ризик серцевої недостатності – на 49%, серцево-судинних ускладнень – на 16%. Слід зазначити, що під час призначення антигіпертензивних засобів усіх згаданих класів зниження АТ було еквівалентним.
У дослідженні ALLHAT у хворих із початковими порушеннями вуглеводного обміну при застосуванні діуретиків було виявлено достовірно високу частоту розвитку нових випадків цукрового діабету. З огляду на ці дані, експерти вважають, що діуретики таким пацієнтам варто призначати з обережністю й у мінімальних дозах. Є дані, що свідчать про відсутність негативних метаболічних ефектів в індапаміду.
Діуретики стали практично ідеальним засобом за необхідності призначення другого препарату, оскільки потенціюють дію ліків усіх інших класів. Цю їхню властивість використовують для створення комбінованих лікарських форм, до складу яких входять фіксовані дози двох чи трьох активних компонентів.
Окрему підгрупу становлять комбіновані препарати діуретичної дії: триамтерен + гідрохлортіазид, амілорид + гідрохлортіазид, спіронолактон + гідрохлортіазид, спіронолактон + фуросемід тощо. Метою створення таких комбінованих препаратів було зменшення негативних метаболічних ефектів діуретиков, насамперед гіпокаліємії.

β-адреноблокатори. Механізм дії полягає у блокаді β-адренорецепторів в організмі. Це приводить до зменшення частоти і сили серцевих скорочень (негативний хроно- та інотропний ефекти), що зменшує величину серцевого викиду. Доведено, що β-адреноблокатори зменшують вивільнення реніну, активність катехоламінів у центральній нервовій системі, підвищують рівень простагландинів у судинній стінці та барорефлекторну чутливість. Препарати з внутрішньою симпатоміметичною активністю мають прямий вазодилататорний ефект.
β-адреноблокатори застосовують для лікування АГ із 60-х років. Їхня ефективність підтверджена численними багатоцентровими контрольованими дослідженнями. Дані останніх років, у яких найновіші препарати порівнювали з β-адреноблокаторами, показали абсолютну еквівалентність досліджуваних режимів лікування як щодо попередження серцево-судинних ускладнень, так і щодо смертності (STOP-2, CONVINCE, INVEST). Ефективність β-адреноблокаторів при лікуванні АГ була доведена в більшості клінічних ситуацій: при цукровому діабеті, у молодому і похилому віці, при ІХС, серцевій недостатності та ін. Таким чином, β-адреноблокатори на сьогодні вважаються найефективнішими препаратами для лікування АГ.
У деяких дослідженнях при застосуванні терапії на основі β-блокаторів було виявлено більшу, ніж у групі порівняння, частоту розвитку нових випадків ЦД (САРРР, LIFE, INVEST). При цьому частота розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих із цукровим діабетом, за винятком дослідження LIFE, була у всіх випадках однаковою. Значення цього феномена для клініки на даний час не з’ясовано. Експерти вважають, що слід більш обережно призначати β-блокатори хворим із початковими порушеннями карбогідратного обміну.
Антагоністи кальцію. Механізм дії: блокада входу іонів кальцію через повільні канали в гладеньких м’язах судин, що призводить до вазодилатації резистивних артеріол, зменшення периферичного судинного опору. Всі антагоністи кальцію володіють негативним інотропним ефектом. Викликана антагоністами кальцію вазодилатація завжди спричиняє рефлекторну стимуляцію симпатоадреналової системи, клінічні прояви якої найбільш виражені в дигідропіридинових похідних, оскільки вони не сповільнюють частоту серцевих скорочень.
Інгібітори АПФ. Механізм дії: блокада перетворення ангіотензину I (біологічно малоактивної речовини) в ангіотензин II (ефекторний гормон ренін-ангіотензинової системи). Крім того, ангіотензинперетворюючий фермент каталізує розпад брадикініну, і під час призначення інгібіторів АПФ зростає концентрація останнього, що приводить до вазодилататорних ефектів, поліпшення функції ендотелію, активації тромболітичної активності крові.
Результати нових досліджень показали еквівалентну ефективність інгібіторів АПФ щодо впливу на серцево-судинну смертність і захворюваність порівняно зі «старими» ефективними препаратами: діуретиками і β-адреноблокаторами (САРРР, STOP-2). Тривала терапія інгібіторами АПФ зменшувала частоту виникнення нових випадків цукрового діабету.
Протягом останнього десятиліття інгібітори АПФ стали «золотим стандартом» у лікуванні хворих із синдромом серцевої недостатності. Крім того, у дослідженні SOLVD-Prevention був показаний позитивний вплив еналаприлу на серцево-судинні кінцеві пункти у хворих із безсимптомною систолічною дисфункцією лівого шлуночка, у тому числі із супутньою АГ. Інгібітори АПФ володіють ринопротекторним ефектом, що робить їх препаратами вибору за наявності уражень нирок. Особливо це стосується хворих із ЦД. Є відомості про уповільнення прогресування атеросклерозу під впливом тривалого прийому інгібіторів АПФ (у тому числі результати дослідження НОРE). Також показаний позитивний вплив інгібітора АПФ (моексиприлу) у жінок у період постменопаузи.
Результати дослідження PROGRESS показали, що лікування комбінацією периндоприл + індапамід порівняно із плацебо вірогідно на 28% зменшувало ризик розвитку повторного інсульту. Найбільш значним було зниження частоти виникнення геморагічних інсультів – на 50%. У підгрупі пацієнтів, що не одержували діуретик, ризик розвитку інсульту знизився всього на 5%. Залишається відкритим питання ефективності монотерапії периндоприлом (без індапаміду) у таких хворих. Аналіз відповідної підгрупи в дослідженні НОРE підтвердив можливість успішного лікування пацієнтів після інсульту інгібітором АПФ – раміприлом. Результати цих досліджень чітко продемонстрували необхідність призначення комбінації інгібітора АПФ і діуретика хворим після перенесеного інсульту.
Результати дослідження ANBP-2 показали, що при порівнянні ефективності лікування пацієнтів жіночої і чоловічої статі, незважаючи на ідентичне зниження рівня АТ, вірогідне зменшення частоти розвитку основних серцево-судинних ускладнень АГ при застосуванні інгібітора АПФ (еналаприлу) спостерігалося лише в чоловіків (на 17%), тоді як у жінок ефективність терапії еналаприлом і діуретиком була однаковою. Таким чином, для початку лікування АГ у хворих чоловічої статі похилого віку перевагу слід віддавати інгібіторам АПФ.
Слід відзначити, що в більшості інгібіторів АПФ вихід на плато антигіпертензивної дії настає не раніше, ніж через 10-14 днів після початку лікування, тому оцінку ефекту варто здійснювати не раніше вказаного терміну.
Препарати цієї групи добре переносяться хворими. Крім кашлю, слід пам’ятати про можливість розвитку гіперкаліємії (особливо при нирковій дисфункції або призначенні калійзберігаючих діуретиків), ангіоневротичного набряку, нейтропенії, зміни смаку. Інгібітори АПФ потрібно з обережністю призначати хворим із підозрою на стеноз ниркових артерій: можливе різке зменшення перфузії нирок із виникненням або прогресуванням ниркової недостатності. Часто для підвищення ефективності лікування інгібіторами АПФ необхідно спочатку активізувати ренін-ангіотензинову систему пацієнта шляхом призначення жорсткої безсольової дієти, обмеження споживання натрію (кухонної солі) чи прийому діуретиків (салуретиків). При тривалому застосуванні діуретиків для запобігання виникнення гіпотензії перед першим призначенням інгібіторів АПФ необхідно або зменшити дозу діуретика, або на певний час його відмінити.
Численними дослідженнями було доведено позитивний вплив інгібіторів АПФ порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами на прогресування ураження нирок і виживання хворих із АГ і хронічними захворюваннями нирок, причому дослідники підкреслюють, що підвищення виживання не пов’язано з впливом на рівень АТ.
Блокатори (антагоністи) рецепторів ангіотензину II. Відповідно до рекомендацій ВООЗ (1999) до переліку препаратів першого вибору включені антагоністи рецепторів ангіотензину II першого типу. Механізм дії закладений у назву цього класу препаратів. Вважають, що за допомогою активації саме цих рецепторів реалізуються всі негативні кардіоваскулярні ефекти гіперфункції ренін-ангіотензинової системи. На відміну від інгібіторів АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II не впливають на розпад брадикініну. Деякою перевагою антагоністів рецепторів ангіотензину II вважають повну блокаду рецепторів до ангіотензину II першого типу. При застосуванні інгібіторів АПФ вона неповна, оскільки в організмі існують не зв’язані з АПФ шляхи синтезу ангіотензину II. Препарати цієї групи порівняно з іншими антигіпертензивними засобами еквівалентно знижують АТ, але мають найменше число побічних ефектів. Для всіх препаратів цієї групи був установлений високий рівень переносимості порівняно із плацебо: частота побічних ефектів становила 3% і нижче. Іншою перевагою є тривалий період дії (зазвичай більше 24 годин). Слід пам’ятати, що в багатьох хворих антигіпертензивна активність блокаторів рецепторів ангіотензину II настає лише через 4-6 тижнів лікування, тому оцінку ефекту препарату необхідно проводити в зазначений період.
У багатоцентрових дослідженнях (RESOLVD, ELITE-II, Val-HeFT) було показано, що антагоністи рецепторів ангіотензину II мають таку ж ефективність при лікуванні серцевої недостатності, як і інгібітори АПФ, а профіль переносимості – кращий. Показання і протипоказання для застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II такі ж, як і для інгібіторів АПФ. Окремим пунктом для призначення антагоністів рецепторів ангіотензину II є непереносимість інгібіторів АПФ, у тому числі через сухий кашель. Більшість препаратів цієї групи має переважно печінковий шлях виведення, що дозволяє вільно застосовувати їх при нирковій недостатності. Антигіпертензивний ефект підвищується шляхом призначення діуретиків. Основними побічними ефектами антагоністів рецепторів ангіотензину II є запаморочення, головний біль, закладення носа, діарея, біль у спині, гіперкаліємія. Хворим із обструкцією жовчовивідних шляхів при застосуванні препаратів переважно з печінковим виведенням слід бути обережними.
У 2001 р. були опубліковані результати двох досліджень ефективності застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II у хворих із АГ і цукровим діабетом з ураженням нирок – RENAAL і IDNT. Їхні результати були схожими. Застосування лозартану порівняно з плацебо (RENAAL) та ірбесартану порівняно з плацебо й амлодипіном (IDNT) додатково до інших антигіпертензивних засобів дозволило достовірно знизити частоту розвитку термінальної стадії ниркової недостатності приблизно на 25% і деяких серцево-судинних ускладнень більше ніж на 30%. Крім цього, рівень протеїнурії на тлі лікування антагоністами рецепторів ангіотензину II знизився майже на 35%.
Цікаві та переконливі результати були отримані наприкінці минулого року у дослідницькій програмі PROTECTION, що вивчала гіпотензивну ефективність та вплив телмісартану на вираженість протеїнурії, швидкість клубочкової фільтрації, функцію ендотелію судин у хворих на цукровий діабет. Такі дослідження програми PROTECTION, як TRENDY, DETAIL, INNOVATION, VIVALDI дозволяють зробити висновок, що терапія блокатором рецепторів ангіотензину II телмісартаном гальмує прогресування діабетичної нефропатії, покращує ниркову перфузію та забезпечує високу та постійну добову гіпотензивну активність.
Антагоністи рецепторів ангіотензину II не тільки захищають нирки, сповільнюють прогресування ниркової недостатності, виявляють кардіопротекторні властивості, але й добре переносяться хворими з АГ, цукровим діабетом і ураженням нирок. Виявлені клінічні ефекти антагоністів рецепторів ангіотензину II виходять за рамки їхнього антигіпертензивного ефекту. На підставі результатів цих досліджень підраховано, що застосування антагоністів рецепторів ангіотензину II у таких пацієнтів може значно зменшити вартість лікування переважно за рахунок зменшення витрат на гемодіаліз і трансплантацію. У США 2002 р. затверджено спеціальні показання для застосування лозартану та ірбесартану: ЦД 2 типу з ураженням нирок. Інтенсивно вивчається ефективність одночасного призначення інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II при цій патології.
У дослідженні LIFE порівнювали ефективність лозартану й атенололу у хворих із АГ віком від 55 років і ознаками гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) за даними ЕКГ. При однаковому ступені зниження АТ в обох групах частота розвитку комбінованого первинного пункту в групі лозартану була на 13% меншою, ніж у групі атенололу. Відміняли терапію внаслідок розвитку побічних ефектів вірогідно частіше при застосуванні атенололу. Крім того, відзначено, що частота виникнення нових випадків цукрового діабету при застосуванні лозартану була на 25% меншою, ніж при прийомі атенололу. При застосуванні лозартану спостерігалося достовірно більш значне зменшення ЕКГ-критеріїв ГЛШ, що підтверджувалося даними ЕхоКГ. Детальний аналіз результатів показав наступне: терапія лозартаном порівняно з атенололом зменшувала частоту розвитку фатального і нефатального інсульту на 25%, не впливала на частоту розвитку інфаркту міокарда, невірогідно зменшувала показник серцево-судинної смертності на 11%. У підгрупі хворих із ЦД при абсолютно однаковому зниженні АТ терапія лозартаном порівняно з атенололом на 24% знижувала частоту розвитку первинного пункту дослідження, на 47% – серцево-судинну смертність. Важливі дані були виявлені при аналізі підгрупи хворих із ізольованою систолічною АГ: при однаковому зниженні АТ частота розвитку первинного пункту в групі лозартану була на 25% нижчою, ніж у групі атенололу. При цьому зменшувалася частота розвитку серцево-судинної смерті на 46%, інсульту – на 40%, нових випадків ЦД – на 38% і смерті від усіх цих причин – на 28%.
Автори дослідження наполягають на тому, що клінічна ефективність лозартану була зумовлена не впливом на АТ, а іншими властивостями. У цьому дослідженні вперше було показано, що один із антигіпертензивних препаратів першого ряду (лозартан) статистично вірогідно більш ефективний, ніж інший препарат першого ряду з раніше доведеною ефективністю (атенолол) щодо попередження розвитку тяжких ускладнень АГ. На думку авторів дослідження LIFE, при лікуванні АГ важливо встановити за допомогою яких саме засобів досягається зниження АТ. Після аналізу даних цього дослідження експерти Американської адміністрації з контролю за лікарськими засобами та продуктами харчування (FDA) рекомендували застосування лозартану як засобу для первинної профілактики інсульту у хворих із АГ.
Положення дослідження LIFE знайшли своє підтвердження переважно в результатах дослідження SCOPE: застосування антагоніста рецепторів ангіотензину II кандесартану у хворих похилого віку знижувало ризик розвитку нефатального інсульту на 24%. Також при лікуванні кандесартаном вірогідно рідше виникала потреба у відміні препарату через появу побічних ефектів або погану переносимість.
Як уже відзначалося, нові рекомендації ВООЗ вказують, що зниження АТ під впливом монотерапії дуже часто є недостатнім для досягнення цільового рівня.
Останні багатоцентрові дослідження показали, що в більшості хворих (понад 60%) для контролю АТ необхідно застосовувати препарати двох класів і більше. У таких випадках потрібно використовувати комбіновану терапію. У рекомендаціях (2003) підкреслюється необхідність комбінування препаратів із різним механізмом дії. Бажано використовувати відповідну комбінацію препаратів для максимального збільшення антигіпертензивного ефекту і зменшення побічної дії, а також віддавати перевагу призначенню засобів із фіксованими дозами.
Очевидно, що комбінована антигіпертензивна терапія має свої недоліки. У першу чергу – це призначення хворим другого препарату, який може бути не настільки необхідним. З іншого боку, перевагою комбінованого лікування буде використання двох різних механізмів дії, що потенційно підвищує ефективність препаратів у зниженні АТ і може одночасно зменшувати небажані ефекти. Наприклад, тахікардія під час призначення антагоністів кальцію і брадикардія при використанні β-адреноблокаторів; гіпокаліємія при прийомі діуретиків і збільшення вмісту калію в плазмі крові при застосуванні інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II. Не менш важливим є і те, що під час проведення комбінованої терапії препарати призначають у більш низьких дозах. Це також потенційно зменшує можливість виникнення побічних ефектів, у тому числі небажаного метаболічного впливу.
Практично всі препарати першого ряду можна комбінувати між собою. Так само добре поєднуються засоби центральної дії та периферичні вазодилататори. Однак є певні відмінності в ефективності таких комбінацій і застереження щодо виникнення побічних дій. На основі найбільш ефективних комбінацій антигіпертензивних препаратів запропоновані фіксовані комбіновані препарати, що дозволяють зменшити добові дози основних компонентів, імовірність побічних дій і часто – кратність прийому. Такі препарати випускають під різними торговими марками, вказуючи компоненти та їхні дози:
• β-адреноблокатор + діуретик (атенолол + гідро-хлортіазид; піндолол + клопамід; пропранолол + гідрохлортіазид);
• інгібітор АПФ + діуретик (каптоприл + гідрохлортіазид; еналаприл + гідрохлортіазид; лізиноприл + гідрохлортіазид; периндоприл + індапамід);
• β-адреноблокатор + дигідропіридиновий антагоніст кальцію (фелодипін + метопролол; атенолол + ніфедипін-ретард);
• антагоніст кальцію + інгібітор АПФ (еналаприл + дилтіазем; трандалоприл + верапаміл; еналаприл + фелодипін; амлодипін + лізиноприл;
• блокатор рецепторів ангіотензину II + діуретик (лозартан + гідрохлортіазид; ірбесартан + гідрохлортіазид; валсартан + гідрохлортіазид тощо).
При недостатній ефективності двох препаратів використовується комбінація з трьох препаратів:
• β-адреноблокатор + діуретик + вазодилататор;
• інгібітор АПФ + антагоніст кальцію + діуретик;
• β-блокатор + антагоніст кальцію + інгібітор АПФ.
Слід підкреслити, що АГ – хронічна хвороба, лікування якої необхідно проводити все життя. При досягненні цільового рівня АТ його контроль в умовах поліклініки проводять кожні 4 тижні. При стабільному антигіпертензивному ефекті протягом 3 місяців можна переходити до відпрацьовування підтримуючої дози медикаментів шляхом зменшення дози ліків або відміни одного з комбінованих препаратів. При АТ вище оптимального рівня необхідно повернутися до вищого дозування препаратів. Важливо пам’ятати, що у випадках, коли діагноз АГ не викликав сумнівів, припинення прийому антигіпертензивних препаратів призводить до повернення АТ до початкового (до лікування) рівня, а при прийомі клонідину чи β-адреноблокаторів може призвести до розвитку феномену відміни із клінікою гіпертензивного кризу.
Необхідність агресивного антигіпертензивного лікування у хворих на ЦД не підлягає сумніву. Однак ЦД, що являє собою захворювання зі складним поєднанням метаболічних порушень і поліорганної патології, ставить перед лікарями цілу низку запитань:
• При якому рівні АТ необхідно розпочинати лікування?
• До якого рівня безпечно знижувати систолічний і діастолічний АТ?
• Яким препаратам слід віддавати перевагу при ЦД з огляду на системність захворювання?
• Які комбінації препаратів припустимі при лікуванні артеріальної гіпертонії при ЦД?
У 1997 р. VI нарада Об’єднаного національного комітету США з діагностики, профілактики та лікування артеріальної гіпертонії визнала, що для хворих на ЦД критичним рівнем АТ для всіх вікових груп, вище якого слід розпочинати лікування, є систолічний АТ понад 130 мм рт. ст. і діастолічний АТ понад 85 мм рт. ст. Навіть незначне перевищення цих значень у хворих на ЦД збільшує ризик серцево-судинних катастроф на 35%. Водночас доведено, що стабілізація АТ саме на такому рівні і нижче має реальний органопротективний ефект.
У 1997 р. завершено велике дослідження НОТ (Нуреrtension Optimal Treatment Study), метою якого було визначити, який рівень діастолічного АТ (< 90,
< 85 чи < 80 мм рт. ст.) необхідно підтримувати для досягнення найменшої серцево-судинної захворюваності і смертності. Майже з 19 тис. пацієнтів, включених у дослідження, 1 501 – хворі на ЦД з артеріальною гіпертонією. У цьому дослідженні було показано, що оптимальний рівень діастолічного АТ, при якому спостерігалося найменше число серцево-судинних катастроф, відповідав 83 мм рт. ст. Зниження діастолічного АТ до цього рівня супроводжувалося зменшенням ризику розвитку серцево-судинних захворювань на 30%, а в осіб, хворих на ЦД, майже на 50%. Навіть більш інтенсивне зниження діастолічного АТ до 70 мм рт. ст. у хворих на ЦД супроводжувалося зниженням смертності цих хворих від ІХС.
Питання про оптимальний рівень АТ постає і при вирішенні проблеми прогресування ниркової патології. Раніше вважалося, що на стадії хронічної ниркової недостатності, коли велика частина клубочків склерозована, потрібно підтримувати вищі показники системного АТ для забезпечення адекватної перфузії нирок і збереження залишкової фільтраційної функції. Однак аналіз результатів останніх проспективних досліджень показав, що значення АТ, які перевищують 120/80 мм рт. ст., навіть на стадії хронічної ниркової недостатності, лише пришвидшують прогресування ниркової патології. Отже, як на початкових стадіях ураження нирок, так і на стадії хронічної ниркової недостатності, для сповільнення темпів прогресування діабетичної нефропатії потрібно підтримувати АТ на рівні, що не перевищує 120/80 мм рт. ст.
Нефармакологічні методи корекції артеріального тиску можна застосовувати як самостійну терапію лише в осіб із граничним рівнем АТ (при підвищенні АТ понад 130/85 мм рт. ст., але не вище 140/90 мм. рт. ст.). Відсутність ефекту від проведених заходів упродовж трьох місяців або ж виявлення більш високих значень систолічного і діастолічного АТ у хворих на ЦД вимагає невідкладного доповнення нефармакологічних заходів медикаментозною терапією.
Перебіг артеріальної гіпертонії при ЦД, ускладненому діабетичною нефропатією, нерідко набуває важкокерованого характеру. У 20-60% хворих монотерапія навіть найсильнішими препаратами не здатна стабілізувати АТ на необхідному рівні (130/85 мм рт. ст.). У цьому випадку для досягнення поставленої мети показане призначення комбінації декількох антигіпертензивних препаратів різних груп. Так, у хворих із вираженою нирковою недостатністю (при креатиніні сироватки > 500 мкмоль/л) слід застосовувати комбінації більш ніж чотирьох антигіпертензивних препаратів.
До найбільш ефективних комбінацій препаратів при лікуванні артеріальної гіпертонії при ЦД відносять поєднання інгібітора АПФ і діуретика, інгібітора АПФ й антагоніста кальцію.
Відповідно до результатів багатоцентрових досліджень, успішний контроль АТ на рівні, що не перевищує 130/85 мм рт. ст., дозволяє уникнути швидкого прогресування судинних ускладнень ЦД і продовжити життя хворого на 15-20 років.
Лікування хворих на ЦД залишається важливим питанням, оскільки вони мають дуже високий ризик розвитку ниркової недостатності. Для них цільовий АТ – нижче 130/80 мм рт. ст., а за наявності протеїнурії – нижче 125/75 мм рт. ст. Інгібітори АПФ є препаратами вибору, їхня ринопротекторна дія переконливо доведена для цієї категорії пацієнтів. Використання інгібіторів АПФ у хворих на ЦД навіть при нормальному рівні АТ запобігає прогресуванню ураження нирок. Як альтернатива можуть розглядатися антагоністи рецепторів ангіотензину II. Контроль тиску має бути досить жорстким. За необхідності використовують комбінації різних груп препаратів, з огляду на їхній метаболічний профіль. У більшості багатоцентрових досліджень для досягнення цільового рівня АТ у пацієнтів із ураженням нирок виникала необхідність призначення більше трьох препаратів одночасно.
У дослідженнях RENAAL і IDNT була доведена ефективність лікування хворих на ЦД 2 типу з АГ і ураженням нирок за допомогою антагоністів рецепторів ангіотензину II, які сповільнювали прогресування ниркової недостатності, виявляли кардіопротекторні властивості. На підставі результатів цих досліджень підраховано, що використання антагоністів рецепторів ангіотензину II у такої категорії пацієнтів може значно зменшити вартість лікування переважно за рахунок зниження витрат на гемодіаліз і трансплантацію. Таким чином, на сьогоднішній день антагоністи рецепторів ангіотензину II є препаратами вибору для лікування пацієнтів з АГ і ЦД 2 типу з ураженням нирок.

Рекомендації
У хворих на ЦД і АГ рекомендується досягнення АТ < 130/80 мм рт. ст. (клас І, рівень доказовості В).
Серцево-судинний ризик у хворих на ЦД і АГ істотно збільшується. Цей ризик можна ефективно зменшити шляхом призначення гіпотензивної терапії (клас І, рівень доказовості А).
З метою досягнення задовільного контролю АТ хворий на ЦД, як правило, потребує комбінації декількох гіпотензивних препаратів (клас І, рівень доказовості А).
Хворим на ЦД слід призначати інгібітори ренін-ангіотензинової системи як складову частину гіпотензивного лікування (клас І, рівень доказовості А).
Скринінг мікроальбумінурії та адекватна гіпотензивна терапія з використанням інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II покращують прогноз при ЦД 1 та 2 типу (клас І, рівень доказовості А).

Продовження читайте у наступному номері.

Поділитися з друзями: