Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин Обновленное Руководство АНА (2007)

Во всем мире сердечно-сосудистые заболевания (CСЗ) являются наиболее частой причиной смерти среди женщин, составляя треть всех смертельных случаев. Во многих странах мира от CСЗ ежегодно умирают больше женщин, чем мужчин. Например, в США у 38,2 млн женщин (34%) диагностируют ССЗ, а с риском их развития – значительно больше. В Китае, стране с населением около 1,3 млрд человек, распространенность дислипидемии и артериальной гипертензии у женщин в возрасте 35-74 лет составляет 53 и 25% соответственно, что свидетельствует о существовании глобальной проблемы сохранения здоровья человека. Снижение факторов риска ССЗ на сегодняшний день – первоочередная задача.
Расходы мировой экономики на лечение ССЗ увеличиваются с каждым годом. В США, по некоторым данным, в 2006 году использованы 403 млрд долларов на лечение ССЗ и на компенсацию при утрате трудоспособности, связанной с этими заболеваниями, в то время как на лечение раковых заболеваний и ВИЧ-инфицированных больных – 190 и 29 млрд долларов соответственно. Ключевым моментом в глобальном снижении показателей заболеваемости сердечно-сосудистой системы, кроме макроэкономических и популяционных подходов, считается индивидуальный подход к лечению каждой женщины. По предварительным подсчетам, сокращение показателя смертности в результате хронических заболеваний только на 2% за 10 лет предотвратило бы 36 млн смертельных случаев.
В обновленных рекомендациях делается акцент на профилактику ССЗ у женщин в возрасте 20 лет. Рекомендации основаны на систематизированном поиске достоверных научных данных и интерпретируются экспертами в области кардиологии, эпидемиологии, семейной медицины, гинекологии, терапии, неврологии, организации здравоохранения, статистики, хирургии. Они охватывают первичную и вторичную профилактику хронических сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом.
Мероприятия, проводимые при лечении сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, и уменьшение факторов риска ССЗ при беременности остались за рамками данного руководства.
Необходимо помнить, что у планирующих беременность или беременных женщин некоторые вмешательства, предложенные в этом руководстве (например, контроль давления ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина), могут быть противопоказаны.

Оценка риска ССЗ у женщин
В рекомендациях (2004) подчеркивается важность изучения различных ССЗ и вводится классификация рисков у женщин согласно определенным критериям, которые выделяли по следующим категориям: высокий, промежуточный, низкий и оптимальный риск. Классификация была основана на клинических критериях и/или Фремингемской глобальной шкале рисков (the Framingham global risk score). Эти категории все еще используются для проведения липидоснижающей терапии. В обновленных рекомендациях (2007) предлагается новая классификация рисков ССЗ у женщин: высокий, повышенный и оптимальный риск (табл. 1). Поводом для рационализации классификации стали следующие факторы:
• средний риск для развития ССЗ у женщин на протяжении всей жизни очень высок и приближается к 1 : 2, таким образом, профилактика важна у всех женщин;
• в результате многих клинических исследований созданы рекомендации для женщин с высоким риском из-за наличия у них ССЗ или для практически здоровых женщин с различным риском;
• повышенная вероятность несоответствия восприятия стратификации риска с риском Фремингемской глобальной шкалы в различных популяциях женщин, включая узкий фокус краткосрочного (10-летнего) риска инфаркта миокарда и смерти от ишемической болезни сердца; отсутствие семейного анамнеза; переоценка или недооценка риска у разных рас и документации субклинического течения болезни у многих женщин, уровень риска которых оценивался как низкий.
Предполагалось, что риск, соответствующий Фремингемской глобальной шкале рисков > 20%, использовался для определения женщин с высоким риском. Однако показатель риска по Фремингемской глобальной шкале < 20% не гарантирует, что женщина действительно имеет низкий риск. Наличие хотя бы одного фактора риска в возрасте 50 лет связано с существенным повышением пожизненного абсолютного риска для развития ССЗ и уменьшением продолжительности жизни. Широкий диапазон риска для развития ССЗ имеют женщины с одним фактором риска болезни сердца или более, или с субклиническим течением болезни с факторами риска или без них, или имеющие низкую физическую активность, или ведущие нездоровый образ жизни. Например, у женщины при обнаружении атеросклероза коронарных сосудов или утолщения интимы сонной артерии абсолютный риск развития ИБС по Фремингемской глобальной шкале может быть низким, но риск развития ССЗ – промежуточным или высоким. Поэтому при проведении агрессивной профилактической терапии обязательно необходимо учитывать такие факторы, как анамнез жизни и анамнез болезни, оценка по Фремингемской глобальной шкале рисков, семейный анамнез (ССЗ у близких родственников) и различные генетические нарушения (семейная гиперхолестеринемия). В данных рекомендациях принята оптимальная категория риска, которая очень важна в постоянно меняющихся условиях, особенно если это касается поддержания здорового образа жизни, и может помочь убедить в этом некоторых женщин или мотивировать других.
В профилактике ССЗ роль новых факторов риска (высокочувствительный С-реактивный белок) и новых методик скрининга (показатель кальцинации коронарных сосудов) еще не определена. Особого внимания заслуживают исследования в определении риска в период беременности. Например, преэклампсия может быть ранним индикатором риска ССЗ. У женщин с преэклампсией/эклампсией вероятность развития артериальной гипертензии и цереброваскулярных заболеваний значительно выше. Кроме того, различные плацентарные нарушения в комбинации с традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска (артериальная гипертензия до беременности или сахарный диабет, ожирение, дислипидемия, метаболический синдром) необходимо оценивать в совокупности для определения риска развития ССЗ у женщин. Будущие исследования должны качественно оценить медицинскую помощь, необходимую в течение периода полового созревания, беременности и менопаузы.
Следует отметить ряд отличий обновленных рекомендаций (2007) от предыдущих (2004). Во-первых, акценты рекомендаций смещены в сторону определения долгосрочного прогноза и риска в течение всей жизни. Согласно новой шкале рисков, почти все женщины имеют опасность развития ССЗ, поэтому подчеркивается важность здорового образа жизни. Дополнительно выделена категория женщин с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий из-за установленного ССЗ и/или множественных факторов риска. Эти женщины – кандидаты на более агрессивную профилактическую терапию. За последние годы появилось большое количество различных данных о терапии менопаузы, терапии с использованием аспирина и фолиевой кислотой и т. д., что привело к пересмотру рекомендаций. Также создан алгоритм для оценки риска ССЗ у женщин для определения приоритетных профилактических мер.

Методы, использовавшиеся при создании рекомендаций
Комитет АНА по надзору за рукописями (The AHA Manuscript Oversight Committee) уполномочил специальную комиссию обновить рекомендации, которая рассмотрела список рекомендаций за 2004 год и предложила изучить дополнительные темы, чтобы определить необходимость обсуждения или утверждения клинических рекомендаций.
В рекомендации включены результаты рандомизированных клинических испытаний или больших проспективных когортных исследований (> 1 тыс. пациентов), изучавших снижение риска ССЗ при различных вмешательствах; метаанализы, в которых использован количественный систематический обзор; или результаты законченных разнородных исследований, подтверждающих большие клинические отчеты в области ССЗ. Первоначально было идентифицировано 5 774 статьи, 828 – включены для полнотекстового изучения, 246 – соответствовали критериям отбора и вошли в таблицы доказательств. Некоторые новые темы были изучены, но не включены в рекомендации, так как специальная комиссия решила, что этих данных недостаточно, чтобы сделать клинические рекомендации (влияние йоги/стресса), или тема была освещена в других недавних рекомендациях (лечение фибрилляции предсердий для профилактики инфаркта миокарда).
Был проведен ряд селекторных совещаний, чтобы обсудить рекомендации. Неоднократно назначали рецензентов на каждую рекомендацию для изменения формулировки и подтверждения полноты и соответствия таблиц доказательности по той или иной теме. Каждый эксперт получал заключительную копию таблиц доказательности и голосовал независимо по классу рекомендаций (класс І, IIa, IIb, III) и уровню доказательности (A, B, C) (табл. 2). Заключительная оценка доказательности была определена большинством голосов. Модификации к текстовым и клиническим рекомендациям сделаны на основе обзора коллегиальной оценки, после этого рекомендации были завершены и одобрены специальной комиссией.

Клинические рекомендации и ограничения
Рекомендации по профилактике ССЗ у женщин основаны на принципах доказательной медицины и перечислены в таблице 3. Каждая рекомендация характеризуется значимостью и уровнем доказательности. Значимость базируется не только на уровне доказательности, но и на других факторах, таких как возможность практического использования результатов рандомизированных контролируемых испытаний у женщин. Рекомендации сгруппированы по следующим категориям:
• влияние образа жизни;
• влияние основных факторов риска;
• влияние профилактической терапии медикаментозными средствами.
В таблице 4 представлены влияния класса III, которые не рекомендуются для предотвращения ССЗ и инфаркта миокарда на основании соответствующего уровня доказательности.
Специальная комиссия пыталась максимально упростить рекомендации, опираясь на основы доказательной медицины, что, в свою очередь, потребовало установление класса доказательной базы для большинства терапевтических вмешательств. Следует отметить, что данные строго ограничивались гендерными различиями вне зависимости от класса доказательной базы. Хотя в большинстве случаев эффективность снижения риска ССЗ по каждому классу схожа для мужчин и женщин, профили безопасности и затраты могут значительно меняться. Этот факт не должен оставаться без внимания при назначении медикаментозного лечения для профилактики ССЗ.
Комиссия также подчеркивает, что эффективность терапии, предписанной на практике, может существенно меняться по эффективности и профилю безопасности от наблюдаемых в клинических испытаниях из-за широких вариаций по характеристикам пациентов и соблюдению предписанной им терапии. Развитие рекомендаций имеет ограничения, связанные с обобщением выводов независимо от отличий различных популяций. Сетевой поиск был недостаточно полно отражен в рамках данных рекомендаций. Кроме того, многие исследования, используемые в качестве доказательной базы рекомендаций, не включали женщин пожилого возраста, особенно старше 80 лет, для которых ССЗ и сопутствующие заболевания являются обычными. Поэтому необходимо использовать клинический подход при назначении лечения у всех женщин, особенно пожилого возраста.

Выполнение рекомендаций
В данных рекомендациях предложен алгоритм (рисунок) для профилактики ССЗ у женщин. Документ, несмотря на детальный план, не может обеспечить выполнение рекомендаций на практике. Предыдущее исследование АНА задокументировало многочисленные барьеры для проведения профилактических мероприятий ССЗ у женщин. Наиболее важные среди них – противоречивые сообщения средств массовой информации, кроме того, 36% женщин считали себя вне зоны риска для развития ССЗ и не оценивали опасности, связанной с ними; 25% женщин отмечали, что им не сообщили о важности здорового сердца; в 1 из 5 случаев женщинам не объяснили, как можно изменить риск развития ССЗ. Большинство врачей отмечали о недостаточности охвата пациентов страховым обслуживанием.
Широко известна и документально подтверждена недостаточная приверженность рекомендациям женщин с высоким риском ССЗ даже в условиях, в которых доступность и охват лечением высоки, например в США. Большую роль во внедрении правильной тактики профилактики и сокращения ССЗ играют как врачи, так и пациенты. Следует признать, что причины ССЗ одинаковы во всех частях мира, но подходы к их предотвращению на социальном или индивидуальном уровне отличаются согласно культурному, социальному, медицинскому и экономическому уровню развития стран.

Дальнейшие исследования и будущие направления
Специальная комиссия выдвинула несколько проблем, связанных с отсутствием необходимых знаний по профилактике ССЗ у женщин. Это – проведение более строгих исследований воздействия рекомендаций на предотвращение и замедление прогрессирования факторов риска и сокращение бремени, связанного с ССЗ; развитие и изучение эффективных методов внедрения рекомендаций на разных уровнях организации здравоохранения, в практике и в различных сообществах также являются исследовательскими приоритетами. Роль барьеров в профилактике ССЗ следует изучить и использовать с целью распространения и выполнения рекомендаций среди разнообразных популяций женщин. Роль генетики в стратификации риска и реакции на профилактические меры – активная и важная область исследований. Также необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы изучить влияние пола и половых гормонов на результаты профилактических мер. Возможно, принадлежность к женскому полу может стать определенной оценкой или новым биомаркером для определения субклинических форм ССЗ.

Печатается в сокращении.

С полным вариантом Рекомендаций можно ознакомиться на сайте http://circulation.ahajournals.org