Розділи: Практикум |

Тромбоемболія легеневих артерій

Клінічний випадок

В.М. Зелений, Вузлова лікарня, м. Чернігів

Історична довідка
Історія вивчення тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) розпочалася в XІX ст., коли французький учений Лаєнек у 1819 р. вперше описав геморагічний інфаркт легень, який назвав легеневою апоплексією. Його співвітчизник Крювельє в 1929 р. встановив співвідношення інфаркту легень із кров’яними згустками в артеріальних гілках, що ведуть до ділянки геморагічного ураження легені. Рокитанський (1885) увів термін «інфаркт» і висловив думку про те, що інфаркт пов’язаний з тромбозом легеневих вен і мітральною вадою. Однак першим на значення емболії легеневої артерії в загальній патології вказав видатний німецький патолог Р. Вірхов (1846). Він дав цьому явищу назву і експериментально довів, що тромби у венах нижніх кінцівок служать джерелом емболії. Перша російська фундаментальна робота, присвячена цій проблемі, – монографія І.Ф. Клейна «О тромбозі, емболії і іхорремії», опублікована в 1863 р. [4].

Проблема
Тромбоемболія легеневих артерій – гостра оклюзія тромбом або емболом стовбура, однієї або декількох гілок легеневої артерії [1]. Тромбоемболія легеневих артерій є одним із особливих і поширених захворювань, яке зустрічається в практиці будь-якого лікаря. ТЕЛА – загальномедична проблема, і в структурі летальності від серцево-судинних захворювань займає третє місце після інфаркту міокарда та інсульту. Щорічно від ТЕЛА помирає 0,1% населення земної кулі [2]. Згідно з даними Ю.М. Мостового та Т.В. Константиновича [2], частота ТЕЛА як причини смерті госпіталізованих хворих терапевтичного і хірургічного профілів становить 3,3-12,2%, в середньому – 5,3%. Діагностика ТЕЛА і на сьогодні залишається складною задачею для лікарів-практиків. Частота розходжень клінічного і патологоанатомічного діагнозів при цьому захворюванні становить 36,4% (у відділеннях терапевтичного профілю – 77,3% випадків). При житті діагноз ТЕЛА встановлюється менше ніж у 70% випадків [1], а смертність сягає 30% [3]. При правильній діагностиці та ефективному лікуванні рівень смертності знижується до 10%, тому раннє виявлення і початок лікування ТЕЛА має надзвичайно важливе значення [3].

Клінічні випадки
Пацієнт К.
, 30 років, стрілець воєнізованої охорони, поступив у терапевтичне відділення з діагнозом: поперековий остеохондроз хребта, лівобічна люмбішиалгія.
Скарги. Болючість у попереково-крижовому відділі, яка віддає в ліве стегно та посилюється при ходьбі.
Анамнез хвороби. Пацієнт відчув болючість у стегновій та попереково-сакральній ділянці, перебуваючи на вахті під час фізичного навантаження (перевертання бетонного блоку).
Анамнез життя. Хворий знаходиться на диспансерному обліку в невролога з приводу поперекового остеохондрозу хребта, 3 місяці тому проходив лікування.
Об’єктивний стан. Загальний стан пацієнта задовільний. У легенях і серці патологічних змін не виявлено. Пальпація паравертебральних точок у попереково-крижовому відділі чутлива, симптоми натягу слабо позитивні, більш виражені зліва. При огляді лівої нижньої кінцівки відмічалося незначне збільшення лівої гомілки, болючість у лівому підколінному сегменті та лівій пахвово-стегновій ділянці. У пацієнта запідозрили тромбоз підколінно-стегнового сегмента зліва. Хворий отримав консультацію судинного хірурга, який підтвердив діагноз. Пацієнта терміново направили на операцію. Під час операції розвинулась тромбоемболія гілок легеневої артерії. Встановлено кавальний фільтр. Через 3 місяці пацієнт приступив до роботи.
Пацієнтка Н., 45 років, операційна медсестра, поступила в терапевтичне відділення з діагнозом: гостра правобічна нижньодольова бронхопневмонія.
Скарги. Загальна слабість, головний біль, сухий кашель, болючість у правому підребер’ї при кашлі, задишка, гарячка (38,5 oС), пітливість.
Анамнез хвороби та життя. Пацієнтка 10 днів тому перенесла операцію – пангістеректомію з приводу вузлової міоми матки. Післяопераційний період проходив без ускладнень і хвора була виписана на 10-у добу для амбулаторного лікування. Пацієнтка страждає на варикозну хворобу вен нижніх кінцівок.
Об’єктивний стан. Загальний стан пацієнтки задовільний. Частота дихання становила 25 уд./хв, артеріальний тиск – 140/90 мм рт. ст., частота серцевих скорочень – 107 уд./хв. У легенях дихання жорстке, у правих нижніх відділах різко ослаблене, сухі розсіяні хрипи, у лівих відділах без особливостей. Перкуторно у правих середньонижніх відділах відмічається притуплення перкуторного звуку. Пальпація живота у правому підребер’ї чутлива. Симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох сторін.
При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітки відмічається інфільтрація в правих середньонижніх відділах.
При подальшому огляді у пацієнтки виявлено набряклість і болючість правої гомілки. Запідозрена тромбоемболія гілок легеневої артерії – інфаркт-пневмонія. Розпочали проведення гепаринотерапії. Судинний хірург підтвердив діагноз і пацієнтка переведена для подальшого лікування у відділення судинної хірургії.

Дискусія
У зв’язку з тим, що 75-90% усіх смертельних випадків від ТЕЛА припадає на перші години, то врятувати саме цю категорію пацієнтів можна лише запобігаючи виникненню хвороби. Згідно з даними автопсій, попередити виникнення ТЕЛА можна було у 28-62% випадків [7].
На сьогодні відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ЄТК, 2000) та ХІ Погоджувальної конференції з антитромботичного лікування Американської колегії торакальних лікарів (2001) ТЕЛА і тромбоз глибоких вен розглядають як складові одного процесу – венозної тромбоемболії [5].
Патогенез тромбозу вен характеризується тріадою Р. Вірхова:
1. Пошкодження судинної стінки (ендотелію).
2. Зниження венозного кровотоку – венозний стаз.
3. Гіперкоагуляційний синдром.
Фактори ризику венозного тромбозу і ТЕЛА описані в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ЄТК, 2000).
З метою профілактики венозного тромбозу визначають клінічну вірогідність тромбоемболії легеневої артерії згідно з переглянутим Женевським рахунком [6] (таблиця).
При сумі 0-3 бали визначається низька клінічна вірогідність легеневої емболії; 4-10 балів – проміжна; ≥ 11 балів – висока.

Висновки
Під час встановлення діагнозу ТЕЛА необхідний комплексний підхід: оцінка клінічної симптоматики, врахування наявних факторів ризику, дані додаткових методів дослідження. Крім того, важливе значення має настороженість лікаря щодо можливого розвитку даного захворювання та його профілактики.

Література
1. Тромбоэмболия легочной артерии. Современная концепция, базовые принципы терапии: Методические рекомендации. – Одесса, 2003. – 32 с.
2. Мостовой Ю.М., Константинович Т.П. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечебная тактика. Взгляд терапевта // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2006. – № 2. – С. 31-41.
3. Соколов Н.Ф., Ганджа Т.И. Тромбоэмболия легочной артерии: современные принципы диагностики и лечения // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2007. – № 1. – С. 28-30.
4. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириленко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий. – М.: «Медицина», 1979. – 262 с.
5. Сидорова Л.Л., Мясников Г.Я., Рудаков М.М. Два случая тромбоэмболии ветвей легочной артерии // Therapia. – 2006. – № 12. – С. 68-72.
6. Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии: пересмотренный Женевский счет // Практична ангіологія. – 2006. – № 1 (02). – С. 36.
7. Кулик Л.В., Процик І.С. Тромбоемболія легеневих артерій: де ми знаходимося на початку ХХІ століття? // Практична ангіологія. – 2006. – № 2 (03). – С. 21-24.
8. Мишалов В.Г., Амосова Е.Н. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: современное состояние вопроса // Серце і судини. – 2004. – № 1. – С. 6-11.

Поділитися з друзями: