Розділи: Рекомендації |

Цукровий діабет, переддіабет і серцево-судинні захворювання. Аналіз рекомендацій Європейського товариства з кардіології (ESC) і Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD)

В.І. Паньків, д.м.н., професор, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ

Закінчення. Початок у «Практичній ангіології» № 1 (06), 2 (07) 2007.

Хвороби коронарних артерій, інфаркт міокарда та цукровий діабет
Добре відомо, що ризик смерті внаслідок гострого інфаркту міокарда (ІМ) у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу значно вищий, ніж в осіб без порушень вуглеводного обміну. Підвищений ризик смерті, відмічений у хворих на ЦД у гострий період ІМ, зберігається впродовж декількох років.
Несприятливий прогноз у таких пацієнтів пов’язують із більш вираженими явищами застійної серцевої недостатності та високою ймовірністю розвитку повторного обширного ІМ. Розвитку такого несприятливого прогнозу у хворих на ЦД сприяє низка чинників: дифузний характер ураження коронарних судин серця, наявність діабетичної кардіопатії, порушення вегетативної регуляції діяльності серця, згортання крові і, зрештою, порушення вуглеводного обміну, що призводять до погіршання процесів енергозабезпечення міокарда в стані ішемії.
Порушення вуглеводного обміну, навіть вперше встановлені під час гострого ІМ, істотно впливають на прогноз. Однак у значної частини осіб, в яких порушення толерантності до глюкози в гострому періоді ІМ досягають діагностичних рівнів ЦД, ця патологія залишається у більшості випадків нерозпізнаною. Цей факт зареєстрований у багатьох дослідженнях і підтверджений у 2002 р. під час проведення спеціально спланованого репрезентативного популяційного проспективного дослідження Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction.
У рамках The Euro Heart Survеy on diabetes and the heart у кардіологічних відділеннях обстежено 2 107 хворих із гострим коронарним синдромом. Серед
923 пацієнтів, які до цього не мали порушень вуглеводного обміну, порушення толерантності до глюкози (ПТГ) встановлено у 36%; у 22% осіб вперше діагностовано ЦД. У хворих із ішемічною хворобою серця (ІХС) без гострого коронарного синдрому ПТГ встановлено у 37%, а вперше виявлений ЦД – у 14%. Наростання ступеня ПТГ, безумовно, призводить до збільшення кількості серцево-судинних ускладнень, але найгірший прогноз відмічається в осіб не з вперше діагностованими порушеннями вуглеводного обміну, а з вірогідно підтвердженим тривало існуючим перебігом таких порушень. Так, показники смертності і частоти серцево-судинних ускладнень в осіб із ЦД в анамнезі значно вищі, ніж у хворих із нещодавно встановленими порушеннями вуглеводного обміну тієї ж інтенсивності.
Аналіз смертності внаслідок перенесеного гострого ІМ свідчить про особливу значущість для прогнозу тривалості ЦД у хворих. У будь-який період першого року після перенесеного ІМ смертність хворих на ЦД принципово вища.
Багатоцентрове рандомізоване дослідження DIGAMI-1 (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction study) проводилося з 1990 по 1995 р. у 16 клініках Швеції. Метою цього дослідження була оцінка інтенсивної терапії інсуліном для зниження рівня смертності та інвалідизації хворих на гострий ІМ із наявністю супутнього ЦД. Очікували відповіді на такі запитання: чи має спосіб корекції порушень вуглеводного обміну в гострому періоді ІМ принципове значення і чи володіє інсулін специфічними захисними властивостями при його застосуванні в гострому періоді ІМ у хворих із порушеннями вуглеводного обміну. У разі позитивної відповіді можна було б сподіватися на серйозні зміни у тактиці лікування гострого ІМ у більшості хворих із ІХС.
У висновках дослідників стверджувалося, що інфузія інсулін-глюкозної суміші в поєднанні з подальшим інтенсивним застосуванням підшкірних ін’єкцій інсуліну у гострому періоді ІМ у хворих на ЦД поліпшує їх виживаність упродовж першого року після виникнення вогнищевих уражень серця. Абсолютне зниження рівня смертності на 11% свідчить про те, що на кожних дев’ять хворих, які отримували таку терапію, припадає одне врятоване життя.
Однак загалом результати дослідження не дали вичерпної відповіді на поставлені питання про причини зниження смертності. Загальний рівень смертності виявився нижчим від очікуваного, і це не дало можливості статистично проаналізувати, який із компонентів інтенсивного цукрознижувального лікування (внутрішньовенна інфузія чи підшкірні ін’єкції інсуліну або їх поєднаний вплив) зумовив отриманий ефект. Крім того, в дослідження були включені хворі на ЦД як 1-го, так і 2-го типів. Слід зазначити, що ІМ у хворих на ЦД 1-го типу щодо серцево-судинного прогнозу більш несприятливий, ніж у хворих на ЦД 2-го типу. Тому спроба унітарного впливу на метаболізм міокарда у груп хворих, які достовірно відрізнялися за початковим серцево-судинним прогнозом, не змогла призвести до однакових результатів.
З іншого боку, ще в 1979 р. Rogers та співавт. встановили, що застосування в гострому періоді ІМ глюкозо-інсулін-калієвої суміші дійсно дає найбільший терапевтичний ефект саме у хворих без ЦД, із відсутністю виражених кардіологічних ускладнень. Важко не погодитися, але ці результати навряд чи можна розглядати як доказ необхідності застосування інсуліну в усіх хворих із ІМ і тим більше як незаперечний аргумент обов’язкового переведення на інсулінотерапію в гострому періоді ІМ всіх хворих на ЦД незалежно від ступеня реальної у цей період декомпенсації вуглеводного обміну.
Нове дослідження DIGAMI-2 було спрямоване на порівняння трьох стратегій лікування гострого ІМ
у 1 263 хворих на ЦД 2-го типу. Основна мета цього дослідження – оцінка загальної смертності в осіб із різною тактикою цукрознижувальної терапії в гострому періоді ІМ і порівняння причин смертності.
Дослідження DIGAMI-2 не підтвердило припущення про те, що розпочате в гострому періоді ІМ тривале інтенсивне лікування інсуліном поліпшує виживаність хворих на ЦД 2-го типу порівняно з традиційним загальноприйнятим способом лікування при досягненні такого ж рівня контролю глюкози в крові. Крім того, не було доведено, що інтенсивна інсулінотерапія в гострому періоді ІМ сприяє зниженню кількості нефатальних повторних інфарктів міокарда і порушень мозкового кровообігу.
Однак ще раз було підтверджено, що рівень глюкози є значним і незалежним предиктором відтермінованої смертності у хворих на ІМ. Дуже важливо, що не залишилося жодних сумнівів у тому, що ретельний контроль глюкози крові вважається значущою складовою частиною лікування ІМ. Найважливіший практичний висновок DIGAMI-2 пов’язаний з оптимістичним твердженням про те, що при належному контролі показників вуглеводного обміну прогноз гострого ІМ у хворих на ЦД 2-го типу не відрізняється від прогнозу пацієнтів без порушень толерантності до глюкози.
За даними ВООЗ, у 2005 р. на частку ІМ в структурі смертності у всіх країнах світу припадало 13% – більше, ніж на будь-яке інше захворювання. Для хворих після перенесеного ІМ особливо характерний високий ризик розвитку повторної ішемічної події та несприятливого завершення. Разом з тим у лікуванні хворих на різні форми ІХС, у тому числі після перенесеного ІМ, останніми роками використовують ефективні методи медикаментозної терапії, які необхідно реалізувати в клінічній практиці.
На підставі оцінки клінічного перебігу захворювання і результатів інструментального дослідження у хворого після перенесеного ІМ слід визначити ризик розвитку ускладнень, згідно з яким виробити стратегію його лікування. На прогноз після перенесеного ІМ впливають такі чинники, як вік хворого, наявність в анамнезі ІМ, ЦД, артеріальної гіпертонії, дисліпідемії, куріння, цереброваскулярних розладів. До числа найвагоміших факторів, які визначають прогноз у постінфарктному періоді, є стан функції лівого шлуночка, порушення ритму серця, розвиток повторних епізодів ішемії (приступів стенокардії).
Після стабілізації стану пацієнта основні зусилля слід спрямувати на вторинну профілактику атеросклерозу та ІХС. Поліпшити прогноз після перенесеного ІМ дозволяє лише відновлення коронарного кровотоку.
Цього можна досягнути проведенням операцій первинної коронарної ангіопластики зі стентуванням, безумовною перевагою яких, поряд із усуненням тромбу, є повноцінне відновлення коронарного кровотоку в пов’язаній з інфарктом артерії і зниження ризику розвитку повторного ІМ. Однак мінімальна на сьогодні доступність таких операцій для більшості населення України виводить на перший план значення медикаментозних препаратів, здатних допомогти ураженому міокарду.
Узагальнюючи міжнародні рекомендації, слід відзначити, що науково обґрунтованим є призначення засобів за такими основним напрямками:
1. Антитромбоцитарні або антиагрегантні препарати істотно знижують ризик розвитку ускладнень після гострого ІМ, при цьому аспірин і клопідогрель дозволяють знизити загальну смертність після ІМ на 12-18%.
2. Наступна група – β-блокатори, які мають найвищий рейтинг доказовості практичного значення для прогнозу після гострого ІМ, поліпшуючи виживаність на 23%, попереджуючи розвиток повторного ІМ.
3. Застосування терапії, яка знижує рівень ліпідів у крові, обґрунтовується необхідністю зменшення рівня холестерину і ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) із метою запобігання ризику судинних катастроф. З часу використання статинів для лікування хворих із серцево-судинною патологією доведена їхня ефективність і в гострому періоді ІМ, що дозволяє зменшити ймовірність розвитку ускладнень на 22%.
4. Для покращання віддаленого прогнозу після перенесеного ІМ слід призначати інгібітори АПФ всім пацієнтам після стабілізації АТ і за відсутності гострої серцевої недостатності. Вони здатні зменшити смертність при тривалому використанні майже на 26%.
Зазначене комплексне лікування відіграє вирішальну роль у вторинній профілактиці ІМ.
Згідно з рекомендаціями ESC та EASD, слід ретельно оцінювати стан хворого на ЦД після гострого коронарного синдрому (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). Хворі на гострий ІМ і ЦД отримують таку ж тромболітичну терапію, як і пацієнти без діабету (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості А). При найпершій можливості хворим на ЦД і гострий коронарний синдром рекомендується ангіографія і реваскуляризаційні процедури (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Проведення реваскуляризаційних процедур рекомендовано шляхом повномасштабного трансторакального (аортокоронарного шунтування) або малоінвазивного (черезшкірна транслюмінальна коронароангіопластика) хірургічного втручання. При виборі методу лікування у хворих на ЦД слід віддавати перевагу аортокоронарному шунтуванню перед черезшкірною транслюмінальною коронароангіопластикою (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості А). Таким пацієнтам при здійсненні аортокоронарного шунтування рекомендується встановлювати множинні артеріальні шунти (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). При проведенні черезшкірної транслюмінальної коронароангіопластики у хворих на ЦД слід використовувати інгібітори рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). Для здійснення черезшкірної транслюмінальної коронароангіопластики зі стентуванням рекомендують використовувати стенти, які вивільнюють лікарські препарати (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Механічна реперфузія шляхом первинної черезшкірної транслюмінальної коронароангіопластики вважається реваскуляризаційною процедурою вибору у хворих на ЦД із гострим ІМ (клас рекомендацій I, рівень доказовості А).
У рекомендаціях підтверджено, що використання β-блокаторів зменшує смертність у хворих на ЦД і гострий коронарний синдром (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В); аспірин призначають за однаковими показаннями і дозуванням як хворим на ЦД, так і без ЦД (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В); можливе застосування клопідогрелю у доповнення до аспірину у пацієнтів із ЦД (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С); додаткове призначення інгібіторів АПФ зменшує ризик серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД і серцево-судинну патологію (клас рекомендацій I, рівень доказовості А); хворим на ЦД і гострий ІМ слід забезпечити суворий глікемічний контроль, якого можна досягнути різними терапевтичними підходами (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В).

Мета лікування хворих на ЦД із патологією коронарних артерій
АТ < 130/80 мм рт. ст., а при нирковій патології
з протеїнурією понад 1 г/добу < 125/75 мм рт. ст.
Глікозильований гемоглобін (НbA1c) < 6,5%, глікемія (визначена у венозній плазмі) натще < 6,0 ммоль/л, постпрандіальна – 7,5-9,0 ммоль/л при ЦД 1-го типу
і < 7,5 ммоль/л – при ЦД 2-го типу
Ліпідний профіль: загальний холестерин < 4,5 моль/л, холестерин ЛПНЩ
1,8 ммоль/л, холестерин ЛПВЩ у чоловіків > 1,0 ммоль/л, у жінок > 1,2 ммоль/л
Тригліцериди < 1,7 ммоль/л
Припинення куріння
Регулярна фізична активність > 30-45 хв/добу
ІМТ < 25 кг/м2, ОТ у чоловіків < 94 см, у жінок < 80 см

Цукровий діабет і хронічна серцева недостатність
У червні 2005 р. експерти Європейського товариства кардіологів представили нові рекомендації з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН), опубліковані у вигляді двох окремих документів – скороченої і повної версії. Як і очікувалося, найістотніших змін зазнав розділ «Фармакотерапія», а приводом для цього стали результати великих рандомізованих клінічних випробувань, виконаних за останні роки. Серед досліджень відзначимо: SENIORS із β-блокатором небівололом, EPHESUS із антагоністом рецепторів альдостерону еплереноном, а також OPTIMAAL, VALIANT і CHARM, в яких застосовували антагоністи рецепторів ангіотензину II лосартан, валсартан і кандесартан відповідно. Необхідно вказати, що певні доповнення були внесені не лише в позиції
β-блокаторів, антагоністів рецепторів альдостерону і антагоністів рецепторів ангіотензину II, але й інших лікарських засобів.
Рекомендації Європейського товариства кардіологів із діагностики та лікування ХСН (2005) ще раз підтвердили значущість інгібіторів АПФ як препаратів першої лінії у хворих зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка, а ця позиція отримала найвищий рівень доказовості. При цьому показання для призначення інгібіторів АПФ, а також рекомендовані процедури щодо стартової терапії залишилися незмінними порівняно з рекомендаціями 2001 р. Слід зазначити, що в цьому розділі рекомендовані процедури для стартової терапії інгібіторами АПФ вперше були поширені і на антагоністи рецепторів ангіотензину II.
Розглядаючи спільні рекомендації кардіологічного і діабетологічного міжнародних товариств, привертає до себе увагу незмінність схем призначення діуретичних препаратів, хоча в Європейських рекомендаціях із діагностики та лікування ХСН (2005) (повна версія) наведена нова позиція у лікуванні пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю, які потребують зростаючих доз фуросеміду. Оскільки в цій ситуації можливе погіршання функції нирок або зниження всмоктування фуросеміду в шлунково-кишковому тракті, експерти Європейського товариства кардіологів рекомендували заміну препарату на інший петльовий діуретик – торасемід, відзначивши при цьому його переваги щодо зниження частоти повторних госпіталізацій у хворих на серцеву недостатність.
Принципове значення β-блокаторів як основного класу лікарських засобів для лікування ХСН визначено ще в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів 2001 р. При цьому було виділено дуже важливу з клінічної точки зору позицію про відсутність «клас-ефекту» препаратів при ХСН і відповідні рекомендації про можливість застосування лише бісопрололу, карведілолу і метопрололу. Ця позиція була підтверджена і в нових рекомендаціях, причому з двох форм метопрололу своє значення зберіг тільки метопролол сукцинат СR.
Крім виключення з числа рекомендованих для лікування ХСН β-блокаторів метопрололу тартрату, експерти пропонують використовувати небіволол – препарат, який об’єднує властивості високоселективного блокатора β1-адренорецепторів зі здатністю модулювати вивільнення ендотеліального вазодилатуючого фактора (NO) з ендотелію судин із відповідними ефектами.
Це стало можливим завдяки результатам дослідження SENIORS, метою якого було вивчення впливу небівололу на смертність і захворюваність осіб похилого віку з ХСН незалежно від стану систолічної функції лівого шлуночка. Встановлено, що терапія 2 128 хворих із ХСН приводила до зниження на 14% смерті через усі причини і госпіталізації через серцево-судинні причини.
При цьому небіволол володів позитивним впливом незалежно від статі, віку і фракції викиду лівого шлуночка. Крім цього, було відзначено вірогідне зниження ризику раптової смерті на 38%.
У рекомендаціях зареєстровано нову позицію про різний ступінь зниження показників смертності і частоти госпіталізацій при лікуванні пацієнтів із ХСН різними β-блокаторами. При цьому включені позиції про здатність β-блокаторів значно підвищувати фракцію викиду лівого шлуночка у хворих із ХСН ішемічної та неішемічної етіології (традиційно β-блокатори асоціюються зі здатністю знижувати скоротливу функцію лівого шлуночка), а також про додатковий ефект β-блокаторів щодо зниження серцево-судинної смертності у разі, якщо препарати призначають разом із інгібіторами АПФ.
У рекомендаціях значно зміцнилася позиція антагоністів рецепторів альдостерону. Справді, на зміну положення з призначення спіронолактону при тяжкій ХСН (III-IV функціональний клас по NYHA) надійшло розширення показань для застосування препаратів цього класу (спіронолактон і еплеренон) при серцевій недостатності, яка розвинулася після ІМ із систолічною дисфункцією лівого шлуночка або симптомами ХСН. Фактично спіронолактон і еплеренон рекомендують для застосування при всіх функціональних класах ХСН (при I-II ФК СН – після ІМ). Таке розширення показань стало можливим після успішного завершення дослідження EPHESUS, в якому застосовували селективний антагоніст рецепторів альдостерону еплеренон. Зазначимо, що препарат володіє нижчою спорідненістю до андрогенових і прогестеронових рецепторів і його застосування дозволяє знизити ризик розвитку болісної гінекомастії, яка спостерігалася у дослідженні RALES зі спіронолактоном. Прийом еплеренону 6 642 хворими з ІМ та серцевою недостатністю забезпечив зниження ризику загальної смертності на 15%. Слід додати, що в рекомендаціях підкреслюється можливість підвищення ризику розвитку тяжкої гіперкаліємії при застосуванні спіронолактону і еплеренону, а також вказується на необхідність відміни цих препаратів при рівні креатиніну сироватки понад 221 мкмоль/л і калію в плазмі крові понад 5,0 ммоль/л.
Найбільш значних змін зазнали позиції антагоністів рецепторів ангіотензину II. Результати досліджень OPTIMAAL, VALIANT і CHARM дали можливість стверджувати про однакову ефективність антагоністів рецепторів ангіотензину II та інгібіторів АПФ щодо зниження показників смертності і захворюваності при ХСН. Крім того, знято питання про можливість негативної взаємодії антагоністів рецепторів ангіотензину II та β-блокаторів, про що йшла мова в Європейських рекомендаціях (2001) із діагностики та ліквання ХСН. Так, не відмічено взаємодії лосартану і β-блокаторів у дослідженні OPTIMAAL, кандесартану з інгібіторами АПФ і β-блокатором у дослідженні CHARM і валсартану з каптоприлом і β-блокатором у дослідженні VALIANT.
Позиція серцевих глікозидів як лікарських засобів, спрямованих на поліпшення клінічного статусу і на зменшення частоти госпіталізацій з приводу ХСН, але без впливу на виживаність хворих, залишилася попередньою. Хоча внесено інформацію про підвищення ризику смертності в жінок (але не чоловіків) при терапії хворих на ХСН із синусовим ритмом дігоксином (на підставі аналізу дослідження DIG), а також вказівки про можливість отримання найкращого ефекту дігоксину при його концентрації в плазмі крові менше 0,5 нг/мл порівняно з більш високою концентрацією (понад 0,9 нг/мл).
Підсумовуючи спільні рекомендації ESC і EASD, підкреслимо, що інгібітори АПФ рекомендують як терапію першої лінії у хворих на ЦД із ознаками (або навіть без них) серцевої недостатності для зменшення виразності дисфункції лівого шлуночка (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). Застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II при серцевій недостатності засвідчує аналогічну порівняно з інгібіторами АПФ ефективність, і тому рекомендується як альтернатива або доповнення до лікування інгібіторами АПФ (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). Препарати β-блокаторів метопролол, бісопролол і карведілол рекомендуються як терапія першої лінії у хворих на ЦД із серцевою недостатністю (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). Сечогінні засоби, зокрема петльові, важливі для симптоматичного лікування хворих на ЦД і серцеву недостатність із набряковим синдромом (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). При тяжкій серцевій недостатності у хворих на ЦД антагоністи альдостерону можуть доповнювати терапію інгібіторами АПФ, β-блокаторами і діуретиками (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С).

Рекомендовані заходи за наявності аритмій (фібриляції передсердь) і розвитку раптової смерті
Обов’язковим вважається призначення хворим на ЦД при супутній фібриляції передсердь препаратів ацетилсаліцилової кислоти та антикоагулянтів з метою запобігання ішемічного інсульту (клас рекомендацій I, рівень доказовості С). За відсутності протипоказань хворим на ЦД із наявністю фібриляції передсердь та інших факторів ризику тромбоемболічних ускладнень показано здійснення постійної пероральної терапії непрямими антикоагулянтами в дозі, яка забезпечує досягнення цільового рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ 2-3) (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). Наявність діабетичних мікроангіопатій (особливо нефропатії) вважається індикатором підвищеного ризику раптової смерті у хворих на ЦД (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Ще раз підкреслюється значення глікемічного контролю навіть на стадії предіабету з метою профілактики порушень, що сприяють раптовій смерті.

Патологія периферичних судин у хворих на ЦД
Незважаючи на достатній обсяг даних щодо патогенезу, діагностики, методів лікування і профілактики пізніх ускладнень ЦД, статистика частоти і наслідків уражень нижніх кінцівок, як і раніше, залишається невтішною. Результати епідеміологічних досліджень, проведених у різних країнах, свідчать, що в структурі всіх ампутацій нижніх кінцівок нетравматичного характеру хворі на ЦД становлять більшу частину, хоча відомо, що поширеність ЦД перебуває в межах 1,5-6%.
Аналіз частоти ампутацій залежно від віку, тривалості захворювання, типу діабету показує, що велика частота розвитку синдрому діабетичної стопи (СДС), який об’єднує патологічні зміни периферичної нервової системи, артеріального і мікроциркуляторного русла, спостерігається в осіб похилого віку, причому з тенденцією до розвитку гангрени, а отже, більшої частоти ампутацій великого обсягу. Чим більша тривалість захворювання, тим більша частота розвитку СДС. Однак варто звернути увагу на те, що при ЦД 2-го типу вже на момент постановки діагнозу 30-50% хворих мають зміни периферичної чутливості або атеросклеротичного ураження периферичних артерій різного ступеня виразності. Наочними у цьому сенсі є результати популяційного дослідження, які показали, що в
34% випадків ампутації нижніх кінцівок зроблені пацієнтам із ЦД 2-го типу, в яких тривалість захворювання з моменту встановлення діагнозу не перевищувала одного року. Таким чином, уже при встановленні діагнозу цукрового діабету 2-го типу необхідне ретельне обстеження пацієнтів з метою виявлення факторів ризику розвитку СДС. Частота розвитку виразкових дефектів стоп не залежить від типу діабету.
Порівняльний аналіз частоти операцій показав, що ампутації нижніх кінцівок у хворих на ЦД здійснюють у 17-45 разів частіше, ніж у населення загалом. Однак частота обструктивних уражень периферичних артерій у пацієнтів із ЦД перевищує аналогічний показник у осіб без діабету лише в 4 рази. Тому настільки високу частоту ампутацій при ЦД не можна вважати в першу чергу наслідком облітеруючого атеросклерозу периферичних артерій.
Слід зазначити, що до сьогоднішнього дня існують дві точки зору з питання ведення хворих на ЦД із ураженням нижніх кінцівок. Одна з них – неминучість ампутації кінцівки у хворого на діабет. При цьому головним аргументом на її користь є наявність діабетичної ангіопатії, що значно знижує ймовірність загоєння, а отже, обмежує можливості консервативного ведення пацієнтів. Друга точка зору – це максимально можливе запобігання ампутацій нижніх кінцівок. Якщо це неможливо, необхідно знизити рівень ампутації. Епідеміологічні дослідження останніх років не залишають сумнівів у необхідності вироблення заходів для запобігання і зниження частоти ампутацій у хворих на ЦД. Висока післяампутаційна летальність, висока частота повторних ампутацій, настання інвалідності після операцій, а також величезні витрати, пов’язані з веденням цієї категорії хворих, неприйнятні ні для пацієнтів і їхніх родичів, ні для медиків.
Нейропатія та ішемія є основними факторами, що призводять до формування СДС. Однак, на відміну від ішемії, яка може стати ізольованою причиною розвитку діабетичної гангрени, нейропатії зазвичай супроводжують травматичне ушкодження, деформація стопи і/або гіперкератоз. Використання програм із профілактики ускладнень і навчання хворих на ЦД призвело до зменшення кількості ампутацій в останні роки майже вдвічі. У США економічний ефект від впровадження програм навчання становить 10 млн доларів. Аналогічні результати отримані й у багатьох інших країнах.
Найбільш перспективним є раннє виявлення осіб, які входять до групи ризику розвитку СДС, визначення категорії ризику і вироблення ефективних профілактичних заходів. Для зменшення вартості лікування, зниження захворюваності та смертності від ускладнень ЦД необхідно особливу увагу приділяти ранньому виявленню осіб, які входять до групи ризику розвитку СДС, ширше використовувати програми навчання і заходи профілактики цього тяжкого ускладнення діабету.
У рекомендаціях ESC і EASD наведено методи дослідження периферичного кровообігу у хворих на ЦД. Так, всім пацієнтам слід здійснювати огляд із метою виявлення обмеженої еритеми, окресленої блідості шкірних покривів, відсутності оволосіння, дистрофічних змін нігтів, трофічних виразок або гангрени. Пальпація дозволяє дослідити пульсацію, стан шкіри, визначити чутливість. Крім цього, рекомендується вимірювання АТ, за можливості (в ангіологічній лабораторії) – вимірювання дистального та/або сегментарного АТ, осцилографія, дуплексна сонографія, здійснення оцінки стану мікроциркуляції (черезшкірне визначення парціального тиску кисню, капіляроскопія). З рентгенологічних методів рекомендуються магнітно-резонансне дослідження та ангіографія.
Безумовно, що до цих рекомендацій слід додати ретельний збір анамнезу, оцінку неврологічного статусу, рентгенографію стоп і гомілковостопних суглобів. Слід нагадати, що до групи ризику можуть бути включені такі категорії пацієнтів: хворі на діабетичну полінейропатію; особи з деформацією стоп; особи з наявністю виразок стоп в анамнезі; хворі зі зниженим зором або його втратою; хворі з діабетичною нефропатією, особливо з хронічною нирковою недостатністю; самотні люди похилого віку, які страждають на ЦД; курці; а також особи, які зловживають алкоголем.
Актуальність проблеми ранньої діагностики уражень нижніх кінцівок у хворих на ЦД і своєчасне правильне визначення клінічної форми СДС зумовлені високим відсотком ампутацій кінцівок у цієї категорії хворих, що призводить до ранньої інвалідизації та величезних економічних витрат на лікування, медико-соціальну реабілітацію та адаптацію.
Діабетична нейропатія є одним із найчастіших ускладнень ЦД і однією з провідних причин розвитку СДС.
За даними ряду закордонних і вітчизняних авторів, 60% виразкових уражень стоп у хворих на ЦД зумовлено наявністю тяжкої стадії діабетичної нейропатії.
У зв’язку з цим надзвичайно важливими є питання ранньої діагностики й адекватного лікування полінейропатії при ЦД. Діагностику нейропатії здійснюють на підставі оцінки шкали неврологічних симптомів і неврологічних розладів при використанні інструментальних методів оцінки різних видів чутливості.
Розглядаючи методи консервативної терапії уражень периферичних судин у хворих на ЦД, насамперед слід звернути увагу на оптимізацію метаболічного контролю. У більшості випадків у пацієнтів, які мають подібні ураження, відзначається виражена гіперглікемія. Для забезпечення умов, які сприятимуть загоєнню, важливе досягнення стану компенсації вуглеводного обміну. Дуже часто СДС розвивається у хворих на ЦД 2-го типу на тлі декомпенсації захворювання, що не піддається корекції, незважаючи на дієтотерапію і лікування пероральними цукрознижувальними препаратами. Таких хворих за наявності в них нейропатичних виразок, які не загоюються, а також вираженого больового синдрому, рекомендується переводити на інсулінотерапію. У цих випадках призначення інсуліну дозволяє нормалізувати показники глікемії та підтримувати належний метаболічний контроль.
При патології периферичних судин у рекомендаціях ESC і EASD пропонують здійснювати терапію ацетилсаліциловою кислотою в низьких дозах у всіх хворих на ЦД із супутньою серцево-судинною патологією (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). У хворих на ЦД із ураженням периферичних артерій у деяких випадках показано застосування клопідогрелю або низькомолекулярного гепарину (клас рекомендацій IIb, рівень доказовості B). За можливості пацієнтам із критичною ішемією кінцівок слід проводити реваскуляризаційні процедури (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). Альтернативною терапією для хворих із критичною ішемією кінцівок, яким неможливо здійснити реваскуляризацію, вважається інфузія простацикліну (клас рекомендацій I, рівень доказовості А). 
Досвід вітчизняної ендокринології дозволяє стверджувати, що основою профілактики і консервативного лікування уражень периферичних судин у хворих на ЦД є насамперед виключення або усунення факторів ризику розвитку атеросклерозу. До них належать досягнення оптимального метаболічного контролю (нормалізація показників глікемії, усунення дисліпідемії), активне лікування гіпертонії (навчання, контроль АТ пацієнтами, призначення комбінованої антигіпертензивної терапії при стійкій гіпертонії), зниження маси тіла, дозоване фізичне навантаження, відмова від куріння.
На даний час особливу увагу приділяють питанням впливу дозованого фізичного навантаження як фактора лікування переміжної кульгавості. Показана ефективність використання спеціально розробленої програми з рухової активності і, зокрема, на збільшення відстані, яку пацієнт проходить без болю у 80% випадків. Встановлено також значне зниження показника адгезивності тромбоцитів, вираженого у відсотках. При цьому найбільш ефективним видом фізичної активності є ходьба.
Куріння є одним із визначальних факторів розвитку облітеруючого атеросклерозу. Кожна викурена сигарета призводить до спастичного звуження просвіту артерій, що може тривати протягом декількох годин. Крім безпосередньої пошкоджуючої дії на інтиму судин, куріння значним чином впливає і на гемореологічні властивості крові. Зокрема останні дослідження показали, що куріння інгібує секреторний пул простацикліну. Останній, як відомо, є найважливішим простагландином, що визначає ступінь агрегації тромбоцитів. Для вирішення проблеми відмови пацієнтів від куріння необхідні розробка і впровадження спеціальної частини в складі структурованих навчальних програм для хворих на ЦД.
Як бачимо, в міжнародних рекомендаціях не згадуються препарати, які широко використовують у клініках України при патології периферичних судин (пентоксифілін та ін.). Останніми роками витрачено багато зусиль на оцінку ефективності застосування простаноїдів (простагландин Е1) і аналога простацикліну в хворих із критичною ішемією. Комбінована терапія цими препаратами, як було показано, привела до збільшення на 
20% загоюваності виразок порівняно з контрольованою плацебо групою і зниження частоти великих ампутацій на 15%. Однак їхнє застосування ніяк не повинно відбиватися на термінах проведення реконструктивної хірургічної судинної операції.

Цукровий діабет та порушення мозкового кровообігу
Сучасні діагностичні технології значно розширили уявлення про тісний взаємозв’язок ЦД, кардіальної та цереброваскулярної патології. Недарма виділяють навіть окрему дисципліну – кардіоневрологію. Підступність артеріальної гіпертонії полягає в тому, що тривалий час вона перебігає безсимптомно або малосимптомно, здійснюючи при цьому негативний вплив на судинну систему. На сьогодні спостерігаємо зближення багатьох аспектів кардіології, ендокринології та неврології. 
Це стосується спільності питань патогенезу, клініки та лікування. У цьому плані інсульт можна розглядати як своєрідний аналог ІМ, а транзиторні ішемічні атаки нагадують нестабільну стенокардію. На останніх європейських конгресах діабетологів та кардіологів проблему інсульту обговорювали досить широко. Щорічно у світі інсульт зазнають понад 10 млн осіб. Рання 30-денна летальність після інсульту становить 34,6%, упродовж року помирає 50% хворих; 31% таких пацієнтів потребує сторонньої допомоги, а 20% – не в змозі самостійно пересуватися. Лише 20% хворих повертаються до попередньої праці. У 60% після судинної катастрофи спостерігаються залишкові явища різного ступеня виразності і характеру. 
Водночас обґрунтовані заходи вторинної профілактики ішемічного інсульту: аспірин, тієнопіридини, прямі і непрямі антикоагулянти, ендартеректомія сонних артерій при клінічно наявному стенозі понад 70%, статини, антигіпертензивна терапія з використанням інгібіторів АПФ, антагоністів ангіотензину II, діуретиків, антагоністів кальцію залежно від рівня АТ.
У рекомендаціях ESC і EASD зазначається, що всім хворим на ЦД слід нормалізувати АТ з метою профілактики інсульту (клас рекомендацій I, рівень доказовості А). Для профілактики інсульту саме зниження АТ більш важливе, ніж вибір класу гіпотензивних заходів. 
При цьому інгібування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи здатне забезпечити додаткові переваги для зниження підвищеного рівня АТ (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Відразу ж додається, що таке інгібування може бути доцільним і у хворих на ЦД із нормальним рівнем АТ (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості В). Хворі на ЦД із інсультом повинні отримувати лікування статинами за такими ж принципами, як і хворі на інсульт без ЦД (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). Для первинної і вторинної профілактики інсульту показана антиагрегантна терапія ацетилсаліциловою кислотою (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). Загалом лікування хворих на інсульт і ЦД слід проводити за тими ж принципами, як у пацієнтів із інсультом без ЦД (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). Слід намагатися досягнути оптимізації метаболічного статусу разом із контролем глікемії (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості С). 
Розглядаючи питання інтенсивної терапії, в спільних рекомендаціях ESC і EASD зазначається, що суворий контроль рівня глюкози крові з інтенсивною інсулінотерапією покращує прогноз у дорослих хворих, які потребують кардіохірургічного втручання (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). Суворий контроль рівня глюкози крові з інтенсивною інсулінотерапією також покращує прогноз у дорослих хворих із невідкладними станами (клас рекомендацій I, рівень доказовості А). 


Економічні аспекти цукрового діабету
У завершальному розділі рекомендацій вказується на економічні аспекти ЦД і, зокрема, зазначається, що здійснення гіполіпідемічної терапії є найбільш економічно ефективним способом профілактики ускладнень (клас рекомендацій I, рівень доказовості А). Економічно ефективним вважається також інтенсивне лікування артеріальної гіпертензії (клас рекомендацій I, рівень доказовості А). 
Цікаві дані щодо витрат на лікування ЦД 2-го типу в європейських країнах (1998) представлені в таблиці.
Терапевтична тактика повинна грунтуватися на розумінні того, що підтримання належного контролю рівня глюкози в крові (стану компенсації) є найважливішим фактором, який знижує ризик розвитку ускладнень ЦД. Слід пам’ятати, що, згідно з даними епідеміологічних досліджень, будь-яке зниження гіперглікемії має позитивне значення. Критерії компенсації ЦД 2-го типу орієнтують лікаря на досягнення оптимального контролю обміну речовин, що є основою для зниження ризику розвитку ускладнень. Одним із основних завдань лікування ЦД 2-го типу є підтримання НbА < 7%. Тільки при інтенсивній терапії, спрямованій на забезпечення відповідного рівня метаболічного контролю, можливе зниження ризику розвитку діабетичних ускладнень. Однак досягнення цього результату на практиці в багатьох пацієнтів може бути досить складним і тривалим процесом.
Таким чином, новий спільний консенсус Європейського товариства з кардіології та Європейської асоціації з вивчення діабету з рекомендаціями, які ґрунтуються на позиціях доказової медицини, може реально допомогти обрати найоптимальнішу стратегію лікування для конкретного хворого і об'єднати зусилля лікарів у боротьбі з ЦД.

Поділитися з друзями: