К вопросу о фармакологической реперфузии при инфаркте миокарда

«…иметь любую другую болезнь – значит недомогать,
иметь эту – значит умирать…» (описание собственного приступа грудной жабы)
Сенека Луций Анней (4 г. до н.э.– 65 г. н.э.).

Инфаркт миокарда (ИМ) – частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. В основе развития острого ИМ почти в 95% случаев лежит тромбоз коронарных сосудов. Быстрое растворение окклюзирующего тромба в коронарной артерии фибринолитическими препаратами сопровождается уменьшением зоны повреждения и некроза, улучшением сократительной функции левого желудочка и, как следствие,– увеличением количества выживших пациентов. В периодической медицинской литературе достаточно полно представлены статистические данные по заболеваемости, смертности от ИМ, по продолжительности жизни лиц, перенесших ИМ. Данные по Украине не утешительны. Основанные на данных международных исследований рекомендации ESC, ACC/AHA и Украинской ассоциации кардиологов, в которых сконцентрированы все последние достижения мировой кардиологии, доступны всем врачам и организаторам здравоохранения. Подробно рассмотрены вопросы диагностики, лечения и профилактики ИМ. Разработаны организационные принципы лечения. Много внимания уделяется тактике ведения больных со специфическими формами ИМ, лечению ИМ на фоне сопутствующей патологии, при сахарном диабете, почечной недостаточности, анемии.

Министерством здравоохранения Украины издан приказ № 436 от 03.07.2006 г., которым утверждены протоколы лечения кардиологических больных. Можно работать… Что же мешает претворить в жизнь достижения мировой науки и практики?

Давайте рассмотрим некоторые медицинские и организационные аспекты лечения ИМ. Возможно, они приоткроют занавес, за которым находятся ответы на принципиальные вопросы.

Итак, каковы же цели лечения острого ИМ и каким образом в реальной медицинской практике их достичь? Каковы факторы, препятствующие достижению этих целей? Каково состояние дел в организации помощи больным ИМ на сегодняшний день? Что желательно было бы сделать? На эти и другие вопросы мы попытаемся найти ответы в процессе дискуссий, обмена мнениями и, проанализировав отечественный и зарубежный опыт. Сегодня уже все понимают, что без фармакологической либо механической реперфузии миокарда лечение инфаркта невозможно. Возможна констатация факта наличия ИМ и «борьба» с осложнениями, что в большинстве случаев и происходит в реальной медицинской практике.

Много пациентов, которые имеют право на неотложную реперфузионную терапию, получают ее после существенных задержек или не получают вообще. Регистрационное исследование GRACE показало изменения в использовании реперфузионной терапии. В регистр были включены больные Северной и Южной Америки, Европы, Австралии и Новой Зеландии. Были проанализированы данные 10 954 пациентов, зарегистрированных в GRACE с апреля 1999 по июнь 2006 г., с подъемом сегмента ST или блокадой левой ветви пучка Гиса, возникшей в пределах 12 часов от начала симптомов. В течение этого периода отмечена тенденция к увеличению использования первичной чрескожной коронарной интервенции (ЧКИ) с 15 до 44% (р < 0,001), в то время как использование фибринолитической терапии (ФЛТ) уменьшилось (с 41 до 16%; р < 0,01). Не отмечалась тенденция к уменьшению среднего времени до начала первичной ЧКИ, но время до начала фибринолизиса уменьшилось значительно (c 40 до 34 минут; р < 0,0001). Больничная летальность снизилась с 6,9 до 5,4% (р < 0,01). Однако 33% больных не получали никакой реперфузионной терапии. Для пациента менее вероятна реперфузия, если была задержка от начала симптомов до прибытия скорой, если он старше 75 лет или если пациент – женщина, если в анамнезе был ИМ, неконтролируемая артериальная гипертензия, остановка сердца, аортокоронарное шунтирование (АКШ) или сахарный диабет. В 2006 г. у 52% больных, получивших ФЛТ, время «дверь-игла» составило больше 30 минут и у 42% из тех, которым проведена первичная ЧКИ время «дверь-баллон» превышало 90 минут. Результаты указывают на то, что первичная ЧКИ теперь используется чаще, чем фибринолизис. Хотя больничная летальность и временные задержки до проведения ФЛТ уменьшились, более 40% пациентов все еще получают реперфузионную терапию вне рекомендованного временного окна и треть потенциально приемлемых пациентов не получает никакой реперфузии. Анализ данных GRACE, проведенный K.A. Eagle et al., показал необходимость реорганизации системы помощи больным ИМ для существенного воздействия на сокращение догоспитальных задержек времени начала реперфузии [1].

Первый подход состоит в том, чтобы обучить медработников регистрировать и анализировать электрокардиограммы (ЭКГ), оборудовать и оснастить медучреждения аппаратурой для передачи ЭКГ в кардиологические центры, где будет проведена интерпретация изменений и дан совет относительно того, проводить ли ФЛТ. В Венской службе скорой помощи врачи сортируют пациентов с острым ИМ с подъемом ST в зависимости от стратегии реперфузии, оперативности ее проведения и доступности. Количество пациентов, получающих реперфузионную терапию, увеличилось c 66 до 87%, а больничная летальность уменьшилась с 16 до 9,5% для больных с короткой продолжительностью от начала симптомов (2-3 часа). При этом отмечалась тенденция в пользу ФЛТ в пределах первых двух часов лечения. Вероятно, лучше не транспортировать пациентов, а применять раннюю ФЛТ, если нет возможности проведения первичной ЧКИ при госпитализации.

Второй подход состоит в необходимости обучения пациентов и их родственников для раннего распознавания признаков ИМ и срочного звонка в скорую помощь. Это обучение должно быть почти непрерывным процессом, но пока большинство таких общественных систем эффекта не дало.

Акцент в образовании врачей должен быть сделан на проведение реперфузионной терапии у пациентов с нетипичным течением ИМ и особенно в пожилом возрасте, чтобы значительно уменьшить количество пациентов, которые имеют право на реперфузию, но не получают ее.

Главная потенциальная выгода от первичной ЧКИ – сокращение размера инфаркта и уменьшение потребности в АКШ в перспективе. Но если ФЛТ можно провести в пределах трех часов от начала симптомов и нет никаких противопоказаний к ее проведению, то в этом случае преимущество первичной ЧКИ отсутствует.

Рассмотрим цели лечения ИМ и факторы, влияющие на уменьшение летальности.

Цели лечения ИМ:
1. Быстрая реперфузия миокарда в бассейне окклюзированной коронарной артерии.
2. Купирование загрудинной боли.
3. Ограничение размера ИМ и предупреждение его распространения.
4. Сохранение функции левого желудочка за счет максимального сохранения его мышечной массы в зоне поражения.
5. Снижение летальности.

Факторы уменьшения летальности у больных ИМ при успешной ФЛТ:
1. Достижение ранней реперфузии миокарда в бассейне инфарктобусловившей коронарной артерии (ИОКА).
2. Уменьшение окончательного размера ИМ.
3. Улучшение функции левого желудочка.
4. Уменьшение частоты развития аневризм.
5. Уменьшение частоты внутренних и наружных разрывов.
6. Уменьшение частоты развития дисфункции левого желудочка (сердечной недостаточности).
7. Снижение частоты желудочковых аритмий (по данным мониторирования ЭКГ и программируемой стимуляции желудочков).
8. Уменьшение частоты регистрации поздних потенциалов на усредненной ЭКГ.
9. Уменьшение частоты тромбоэмболических осложнений.

Некоторые дополнительные аспекты влияния ФЛТ:
• Отсроченное лечение (6-12 часов после возникновения симптомов).
Исследование LATE показало уменьшение смертности на 27% при лечении тканевым активатором плазминогена между 6 и 12 часами, в то время как исследование EMERAS – недостоверное уменьшение на 12% при применении стрептокиназы при такой же задержке лечения.
• Тромбы, резистентные к лизису.

При использовании тканевого активатора плазминогена реперфузия достигается у 57% пациентов при отсутствии эффекта при первоначальном применении стрептокиназы.

Степени восстановления коронарного кровотока по TIMI (фибринолизис при ИМ) – ангиографическая характеристика:
• TIMI 0 (отсутствие кровотока) – отсутствие антеградного поступления контраста после окклюзии.
• TIMI 1 (минимальный кровоток) – очень слабый антеградный кровоток после окклюзии, полное отсутствие заполнения дистального сегмента ИОКА.
• TIMI 2 (неполное восстановление кровотока) – наличие антеградного кровотока за стенозом с заполнением дистального русла ИОКА, но более медленное по сравнению с проксимальным сегментом.
• TIMI 3 (полное восстановление кровотока) – нормальный антеградный кровоток в сегменте за стенозом.
Реперфузионная терапия более успешна в случае более полной реканализации коронарной артерии и при наличии коллатералей. Критическим фактором, снижающим степень и частоту открытия ИОКА и повышающим смертность от ИМ, является время от появления симптомов ИМ до начала фибринолизиса. Так, в метаанализе 22 исследований (Boersma et al.), включавшем 50 246 пациентов, было достоверно показано, что относительное снижение 35-дневной смертности наибольшее при введении тромболитического препарата в первый час от появления симптомов и составляет 48%. Фибринолизис, проводимый на втором часу, снижает смертность на 44%, а более позднее растворение тромба дает лишь 20% снижения летальности [2].

Активное внедрение в практику фибринолитического препарата последнего поколения TNK-tPA (тенектеплаза) на догоспитальном этапе в странах Западной Европы позволило значительно снизить смертность от ИМ. Время оказалось независимым фактором эффективности реперфузии миокарда, не связанным с методом реканализации ИОКА (фармакологический или интервенционный).

В Национальном регистре Франции USIC (2000), который включил всех пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии кардиологического профиля в течение одного месяца, был показан самый низкий уровень смертности: 3,3% у больных с догоспитальным фибринолизисом, 8% при проведении фибринолизиса в больнице, 6,7% при первичных ЧКИ и 12,2% у пациентов без реперфузионной терапии с догоспитальным фибринолизисом, выполненным в течение двух часов от появления симптоматики ИМ. Выживание в течение одного года было 94%, 89%, 89% и 79%, соответственно. У пациентов, которым догоспитальный фибринолизис был проведен в течение 3,5 часа от начала симптомов, больничная летальность составила 0% и годичная выживаемость – 99% [3].

Проблема лечения острого ИМ в условиях блока интенсивной терапии почти исчерпана. Со времени, когда больных начали перевозить из дома в палаты и блоки интенсивной терапии и там поддерживать жизненные функции, прошло почти 50 лет. Сейчас в отдельных клиниках могут похвастаться тем, что за полтора десятка лет число умерших уменьшилось на 50-70% и остановилось на цифрах 14-17%. Для достижения таких показателей использовались фибринолитики, антикоагулянты, антитромбоцитарные препараты и эндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах. Дальше – тупик, выход из которого врач-специалист сам не найдет, поскольку не решенными остаются вопросы, выходящие за рамки его компетенции, – вопросы организации системы неотложной кардиологии. Можно, конечно, что-то еще немного улучшить, но это уже лакировка, а не принципиальные изменения. Дело за скорой помощью, там есть перспективы для улучшения функционирования системы.

Реально от инфаркта в стационарах умирает 18-20% больных. И это в специализированных клиниках крупных городов. Почему тогда такая разница в цифрах – в одних клиниках 7-8%, в других – 40%, а в среднем – около 20%? Вроде бы, лечат все одинаково. Вопрос, очевидно, к скорой помощи – какое время ее приезда к больному и что делают бригады по прибытию? Как принимает вызов диспетчер скорой помощи по телефону? Какое решение принимает ответственный врач? Почему специализированная кардиологическая бригада выезжает по поводу алкогольного опьянения на уличный случай, а к больному ИМ – линейная бригада? Вопросов, на которые нет ответов, много. Необходимо попытаться найти истоки такого нелогичного функционирования системы.

Система организации оказания поэтапной помощи больным ИМ, внедренная в СССР в конце 60-х – начале 70-х гг., включала в себя этап скорой помощи – линейная и специализированная тромбоэмболическая бригады; стационарный этап – отделение для лечения больных ИМ с палатой интенсивной терапии и реанимации, отделение реабилитации пациентов с ИМ; санаторный этап – отделение реабилитации больных ИМ санатория и амбулаторный этап – кардиолог поликлиники.

Система была прогрессивной и эффективной для своего времени. Но, прошло 40 лет… В мире внедрялись новые лекарственные препараты, новые технологии, новые организационные решения, которые помогали более эффективно лечить больных ИМ, уменьшать госпитальную летальность и долговременную смертность, увеличивать продолжительность жизни и улучшать ее качество.

Главное достижение – высокотехнологические методы лечения приближены к больному по времени и по расстоянию. С внедрением новых технологий исчезла необходимость длительного стационарного лечения и совершения подвигов армии медицинских работников по возвращению больного к жизни и длительной реабилитации – возвращения к труду. Правильно леченные больные, как выяснилось, не нуждаются в санатории и могут приступать к работе вскоре после перенесенного ИМ. Как этого достигли в западных клиниках?

Были адекватно расставлены акценты усилий с ориентацией на три основные критерия оценки функционирования здравоохранения, по которым совершенствовалась система организации: доступность, эффективность и результативность.

Академические научные медицинские центры и медицинские высшие учебные заведения Украины ежегодно проводят десятки форумов, органы управления здравоохранением – бесчисленные совещания специалистов. Огромный объем работы проделывают ученые и практические врачи. А система остается советской: многоэтапной, громоздкой, заскорузлой, затратной финансово (с постоянным дефицитом бюджета) и, как следствие, – малоэффективной по конечному результату работы. Система организации лечения больных сама по себе обусловила задержку оказания помощи больному ИМ и его эффективного лечения. При возникновении зубной боли пациент быстро попадает сразу к стоматологу, при травме – к травматологу, при поражении глаз – к офтальмологу… Почему при ИМ путь к специалисту, который может быстро помочь больному так долог? В какой медицинской специальности еще столько этапов лечения больных? А ведь ИМ – это болезнь, от которой умирают, в отличие от многих других, от которых недомогают…

Такую простую истину можно было бы постичь быстрее, чем за десятилетия. Но почему этого не происходит? Ответ, по всей вероятности, кроется в неспособности системы перестраиваться, хотя бы с минимальной задержкой по времени по отношению к новым, прогрессивным и уже проверенным наработкам, доказавшим свою результативность. Так повелось с советских времен, когда на представительном партийном форуме в 70-е годы в докладе прозвучала фраза: «Советское здравоохранение обладает такой организацией, которая позволяет реально мечтать о тысячах спасенных жизнях». Потом были бурные и продолжительные аплодисменты… Эта цитата, выписанная на полированных досках и стендах, долго украшала многие лечебные учреждения нашей страны.

А на западе раньше перестали «мечтать», начали спасать. В Швейцарии «скорые» дежурят в постоянном режиме на дорогах: стоят не на подстанциях, а на перекрестках, и в нужное время «срываются» к нуждающемуся в помощи. Время приезда сократилось в два раза.

Нигде в мире нет такого, что сначала приедет линейная бригада, потом вызовет «бригаду с электрокардиографом», а потом те, в свою очередь, – кардиологическую или специализированную бригаду интенсивной терапии. Там к пациенту едет не врач и даже не фельдшер – парамедик.

В Великобритании и Австралии парамедики передвигаются на мотоциклах. Время прибытия сокращается вдвое. Помощь оказана раньше.

А каково реальное время доставки больного с ИМ в стационар? Не от момента приезда «скорой», а от начала заболевания? По данным нашей клиники, этот временной промежуток для 60% больных составляет 24 часа и более. Но скорая помощь не виновата в таких сроках, ее можно обвинять в запаздывании на 1-2 часа, но более суток – это результат задержки госпитализации по причине больного, так называемый субъективный фактор. Что же делают больные сутки с болями? Ждут. Половина умирает в первый час от начала приступа. Ложное самообольщение «именно я такой особенный и со мной ничего плохого не может случиться». Это – результат низкого уровня общей и медицинской культуры населения, которое благодаря телевидению уже хорошо усвоило все, что предлагают рекламные ролики, но не знает, что от инфаркта умирают.

Представим себе стереотипное решение: у человека заболело сердце, он не знает, что делать. Звонить в «скорую» – вроде не сильно болит. Принять таблетку, выпить рюмку коньяка? Позвонить врачу, посоветоваться? Больные «скорую» не вызывают. Или вызывают, а диспетчер направляет их в поликлинику. Значит все-таки, вероятно, не обращаются. Что это – неверие, боязнь врачей, привычка жить на «авось»?

Вот резерв: помощь в первый час от появления болей – и почти половины смертей можно избежать. Эти смерти чаще всего – следствие нарушений ритма, поэтому иностранцы делают электроимпульсную терапию доступной: в местах скопления людей доступны кардиовертеры-дефибрилляторы; персонал аэропортов, казино и многих других мест обучен и может пользоваться этой аппаратурой. И висят эти приборы в доступных местах, на стене, как огнетушители; нужны редко, но жизнь спасают.

Конечно, необходимо медицинское просвещение, нужно объяснять, что такое боль в сердце, как она опасна, особенно, если возникла впервые. Такие попытки предпринимаются, но как обычно, не всегда корректно. Нужно учиться разговаривать с больными. Кроме неверия и боязни врачей, существенную роль играет и значительная необразованность наших граждан даже в элементарном.

Медицинское просвещение – такая же специальность, как и врачевание. Необходимо, чтобы принимающие решения люди прислушивались к мнению специалистов. Такие специалисты есть, хотя их очень мало и их редко спрашивают, как строить такой диалог.

На западе такие же проблемы. На так называемый субъективный фактор влиять хоть и трудно, но возможно: организовываются телевизионные школы для пациентов и их родственников, клубы больных, перенесших ИМ, появляются напоминания в периодической прессе о том, как должен поступать человек с болью в грудной клетке. Такое «санитарное просвещение» только через некоторое время даст свои результаты, повысит медицинскую культуру населения. А реорганизация самой системы оказания медицинской помощи на основе аналитических данных происходит более быстро и эффективно.

В большинстве развитых стран реформировать систему оказания помощи при ИМ помогают данные национальных регистров.

Анализируя данные Национального регистра ИМ NRMI-4 в 463 госпиталях США, A. Chakrabarti et al. из Мичиганского университета отмечают, что среднее расстояние при госпитализации больного в специализированную клинику с возможностью проведения первичной ЧКИ составило 7,9 миль (12,7 км), а среднее время доставки – 11,3 минуты. Данные о географическом расположении больниц позволили сделать вывод, что 80% американцев проживают на расстоянии не более 1 часа доставки до специализированной клиники. Полученные результаты позволили внедрить систему организации работы по госпитализации больных по принципу оказания помощи пострадавшим от травм, что позволило сократить временной промежуток «дверь-баллон», который составляет менее 90 минут. Однако при невозможности доставки больного в данный промежуток времени необходимо применение инновационных технологий для достижения быстрой и эффективной реперфузии – догоспитальное введение тенектеплазы, определяющее клиническую выгоду для пациента [4].

K. Kalla et al. представили данные Vienna STEMI Registry. Анализ показал, что промежуток времени от первого медицинского контакта до баллона является определяющим для клинического результата у больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Организовывая сеть оказания специализированной помощи пациентам в Вене, K. Kalla et al. основным критерием определили временной промежуток от начала болевого синдрома до начала реперфузионной терапии. На момент проведения исследования даже в развитых странах всего 20-30% больных могли быть охвачены реперфузионной терапией с помощью первичной ЧКИ во временном промежутке 2-3 часа от начала симптомов, а в столице Австрии этот показатель составлял около 15% больных. Необходимо было увеличить количество пациентов, охваченных реперфузионной терапией и снизить показатель смертности от ИМ. Венская служба скорой помощи и 5 клиник, оснащенных катетеризационными лабораториями, из которых только две работали в режиме 7/24, выполнили эту задачу, внедрив в практику работы технологию организации помощи больным ИМ, предусматривающую увеличение количества пациентов, подвергшихся реперфузионной терапии в рамках рекомендованного временного окна.

Уменьшилось количество больных, не подвергшихся реперфузионной терапии, с 34 до 13,4%. Соответственно перераспределились и способы реперфузии в стационаре: ЧКИ – с 16 до 60%, а ФЛТ – с 55,5 до 26,7%. Догоспитальный фибринолизис и первичная ЧКИ обусловили снижение госпитальной летальности с 16 до 9,5%, включая пациентов, не подвергавшихся реперфузии. В рамках анализа результатов практической работы по данным Венского регистра ИМ авторы не нашли разницы в показателях летальности среди пациентов, получивших реперфузионную терапию в первые 3 часа от начала симптомов, независимо от метода применяемой реперфузионной терапии (ЧКИ или ТЛТ) [5].

R.L. McNamara et al. проанализировали данные Национального регистра (NRMI-3 и 4) у 29 222 пациентов с ИМ, подвергшихся первичной ЧКИ в первые 6 часов в 365 больницах США с 1999 по 2002 г. Исследователи анализировали влияние временных промежутков «симптом-дверь» и «дверь-баллон» на исход и клиническое течение ИМ. Время от начала симптомов до проведения ЧКИ определяло летальность: больший промежуток времени – больший показатель летальности (в первые 90 минут от начала заболевания – 3%; 91-120 минут – 4,2%; 121-151 минута – 5,7 и 7,4% для больных, вышедших за рамки 150 минут от начала заболевания). Статистически достоверный анализ подгрупп показал увеличивающийся показатель летальности с увеличением отдельного временного промежутка «дверь-баллон» независимо от промежутка «симптом-дверь» и от присутствия факторов высокого риска смерти. Авторы сообщения делают акцент на необходимости сокращения потерь времени от момента доставки в стационар до проведения первичной ЧКИ [6].

Nallamothu et al. проанализировали данные 3 959 больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ЧКИ: n = 2 173 и ФЛТ: n = 1 786) из базы регистра GRACE и обнаружили прямую зависимость увеличения задержки времени до проведения реперфузионной терапии и увеличения показателя смертности через 6 месяцев [7].

Рекомендации ACC/AHA (2004) по использованию фибринолитических агентов и первичной ЧКИ основаны на данных метаанализа 6 рандомизированных исследований, показавших 17%-ное снижение больничной летальности за счет сокращения времени до начала лечения более чем на 30 минут при применении ФЛТ на догоспитальном этапе по сравнению с госпитальной терапией [8].

C.P. Gale et al. из Университета Лидса произвели анализ данных регистра 34 722 больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ в Великобритании с 1 января 2003 г. по 31 марта 2005 г. (MINAP). Показатель внутрибольничной летальности в среднем составил 10,4%. У пациентов, получивших раннее назначение аспирина и ФЛТ на догоспитальном этапе, риск смерти уменьшался более чем на 50% [9].

Кто, когда и где у нас в стране проводил хотя бы подобный анализ? Практические врачи с радостью поделились бы такой информацией с организаторами здравоохранения. Информация не востребована. Национального регистра нет. На всех больших профессиональных форумах и начальственных совещаниях звучат фразы, подчеркивающие наши специфические условия, нашу самобытность и то, что нам не по пути с западными системами организации работы. Решения можно принимать без первичной информации и без ее анализа.

При сравнимом уровне встречаемости ИМ летальность в Украине намного выше, чем в большинстве стран Западной Европы, и стабильно составляет 16-18% на протяжении последних пяти лет.

В ближайший кризисный период не произойдет массовой закупки ангиографов из расчета 1 на 180 тыс. населения и не будет вертолетов на крышах больниц, но наладить работу скорой помощи и внедрить догоспитальный фибринолизис возможно.

Выбор в пользу тенектеплазы для догоспитального фибринолизиса во Франции и в других странах Западной Европы был продиктован уникальными свойствами генетически модифицированного тканевого активатора плазминогена (TNK-tPA). Свойства тенектеплазы, высокое сродство с фибрином тромбов, длительный период полувыведения и устойчивость к ингибиторам создали основу для высокой эффективности препарата и оптимального на догоспитальном этапе способа введения (однократный болюс за 5-10 секунд). В конечном счете, видимо, это повышает эффективность и безопасность препарата в сравнении со стрептокиназой и создает возможность эффективного догоспитального фибринолизиса при остром ИМ с подъемом сегмента ST.

Сегодня в Украине представлены фибринолитические препараты трех поколений: стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена и тенектеплаза. Стрептокиназа– фибриннеспецифический препарат; тканевой активатор плазминогена и тенектеплаза – фибринспецифические; тенектеплаза – с улучшенным профилем безопасности при сопоставимой с тканевым активатором плазминогена эффективностью. Протоколы проведения ФЛТ, адъювантной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии до мелочей расписаны в отечественных и международных рекомендациях и доступны каждому врачу для руководства в работе.

Какой фибринолитический агент предпочтителен? Какой антикоагулянт лучше? Если есть возможность выбора препарата, то в результате можно предложить следующие комбинации: стрептокиназа с фондапаринуксом будет иметь фармакологическую и экономическую целесообразность у всех категорий больных с давностью ИМ до 12 часов от начала симптомов, у пациентов с возможной опасностью развития геморрагий и, прежде всего, у больных старше 75 лет; тенектеплаза с низкомолекулярными гепаринами – у больных с ИМ давностью до трех часов, а тканевой активатор плазминогена – от 3 до 6 часов. Какому препарату отдавать предпочтение в наших условиях? Тому, который «под рукой»! Главное – как можно более раннее проведение реперфузии.

Обновленные рекомендации по лечению больных с ИМ с подъемом сегмента ST, основанные на данных доказательной медицины (как отечественные, так и европейские), в основном повторяют американские и дают четкое определение принципов ФЛТ, антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии, базирующихся на высоких уровнях и классах доказательности.

ФЛТ. Больные с ИМ с подъемом ST должны быть подвергнуты ФЛТ в пределах 30 минут с момента госпитализации при отсутствии противопоказаний (класс I, уровень доказательности B) в случае невозможности осуществления первичной ЧКИ в пределах 90 минут от первого медицинского контакта. Режимы введения фибринолитиков внутривенно: стрептокиназа 1 500 000 МЕ в течение 30-60 минут; тканевой активатор плазминогена – 100 мг в течение 90 минут по протоколу введения; тенектеплаза – лечебная доза, рассчитанная на массу тела, в течение 5-10 секунд болюсно.

Антикоагулянтная терапия. Пациенты, подвергающиеся ФЛТ, должны получать антикоагулянтную терапию в течение минимум 48 часов при лечении нефракционированным гепарином (класс I, уровень доказательности С) или 8 дней – при лечении эноксапарином или фондапаринуксом (класс I, уровень доказательности А).

Режим введения нефракционированного гепарина. Внутривенная инфузия в дозе 12 ед./кг/ч (максимум 1 000 ед./ч) с последующей коррекцией для поддержания значения частично активированного тромбопластинового времени, в 1,5-2 раза превышающего норму (50-70 секунд), в течение 48 часов с первоначальным внутривенным болюсом 60 ед./кг (максимум 4 000 ед.).

Режим введения эноксапарина. 30 мг внутривенно болюсно с последующим (через 15 минут) подкожным введением 1 мг/кг через каждые 12 часов – для пациентов моложе 75 лет в течение 8 дней. Без внутривенного болюса с подкожным введением 0,75 мг/кг через каждые 12 часов – для пациентов старше 75 лет (при сохранении уровня креатинина сыворотки крови ниже 2,5 мг/дл у мужчин и 2 мг/дл – у женщин). При контрольных показателях клиренса креатинина на протяжении курса лечения меньше 30 мл/мин – 1 мг/кг подкожно 1 раз в 24 часа независимо от возраста и пола в течение 8 дней (класс I, уровень доказательности А).

Режим введения фондапаринукса. 2,5 мг внутривенно болюсно, затем 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8 дней (при сохранении уровня креатинина сыворотки крови ниже 3 мг/дл) (класс I, уровень доказательности В).

Антитромбоцитарная терапия. Ацетилсалициловая кислота в дозе 160 мг ежедневно постоянно и 75 мг клопидогреля (класс I, уровень доказательности А). Продолжительность лечения – не менее 14 дней (класс I, уровень доказательности В).

Для пациентов моложе 75 лет нагрузочная доза клопидогреля 300 мг (класс IIа, уровень доказательности С), затем продолжительная терапия клопидогрелем в дозе 75 мг/сут в течение одного года (класс IIа, уровень доказательности С).

Рекомендации сами по себе не уменьшат летальность, долгосрочную смертность больных. Для достижения этой цели необходимо правильное образование врачей, минимизация трудностей логистики медицинской помощи, создание условий для выполнения директивных рекомендаций и повышение медицинской культуры населения. При условии выполнения рекомендаций, продолжительность и качество жизни больных положительно начнет изменяться еще до того, как появятся первые «плоды первичной профилактики».

Список литературы находится в редакции.