Комментарии к руководству по диагностике и лечению легочной гипертензии

В августе 2009 г. эксперты Европейского кардиологического общества и Европейского респираторного общества предложили руководство по диагностике и лечению легочной гипертензии (Eur. Heart J., 2009, Aug. 27).

В руководстве изложена классификация легочной гипертензии (ЛГ), предложенная на 4-м Всемирном симпозиуме по ЛГ в 2008 г. в Dana Point (Калифорния). Группировка ЛГ содержит незначительные изменения, внесенные в классификацию, принятую на 3-м Всемирном симпозиуме по ЛГ в Венеции в 2003 г. В частности, ЛГ вследствие легочной вено-окклюзионной болезни и гемангиоматоза выделена из группы больных с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) в отдельную подгруппу.

С нашей точки зрения, комментариев требует 3-я группа больных с ЛГ, ассоциированной с болезнями легких и/или гипоксемией. Это единственная группа заболеваний, при которых ЛГ развивается не в связи с непосредственным поражением сосудов легких, а вследствие компенсаторной и биологически целесообразной реакцией - гипоксической вазоконстрикции.

Вначале представим два клинических примера. Первый: пациент после пульмонэктомии по поводу туберкулеза; второе легкое не поражено; при выполнении повседневных нагрузок одышки нет. Второй случай: негоспитальная пневмония с поражением двух-трех сегментов; наблюдается одышка и цианоз даже в состоянии покоя. Вопрос: почему в первом случае, когда из газообмена выключено 50% легких, одышки нет, а у больного пневмонией при повреждении двух-трех сегментов наблюдается легочная недостаточность II и даже III степени? Интоксикация при пневмонии ни при чем - воспалительный процесс другой локализации (острый аппендицит, холецистит и др.) не сопровождается одышкой и цианозом.

Одышка при пневмонии объясняется резким нарушением вентиляционно-перфузионного баланса - в гиповентилируемых сегментах сохраняется кровоток, в результате венозная кровь не обогащается кислородом и примешивается к артериальной. Увеличивается объем легочного шунтирования, что в конечном итоге приводит к гипоксемии и гиперкапнии.

Сохранение оптимального вентиляционно-перфузионного баланса - важнейшее условие обеспечения эффективного газообмена. В тех участках легких, где наблюдается гиповентиляция, необходимо ограничить объем кровотока. Эту функцию выполняет гипоксическая вазоконстрикция - рефлекс Эйлера-Лильестранда.

Необходимо отметить, что гипоксическая вазоконстрикция - это физиологическая реакция, она непрерывно функционирует в здоровом организме. В зависимости от положения тела в тех или иных участках легких возникает физиологическая гиповентиляция (в вертикальном положении - в базальных сегментах, в положении лежа на спине - в задних сегментах и т. д.). При заболеваниях легких, сопряженных с нарушениями вентиляционной функции легких, уровень гиповентиляции многократно превышает физиологический. В связи с этим и гипоксическая вазоконстрикция выражена в значительно большей степени, что приводит к небольшому (на 5-7 мм рт. ст.) повышению давления в легочной артерии.

Кроме того, и сама ЛГ выполняет компенсаторные функции. Малый круг кровообращения - это система низкого давления. Систолическое давление, как правило, не превышает 25 мм рт. ст. Насколько это низкий уровень, постараемся пояснить.

Расстояние от базальных отделов легких до верхушки у здорового человека - в среднем 30 см. Это означает, что давление в сосудах базальных отделах в диастолу равно гравитационному давлению столбика крови высотой 30 см вод. ст., что составляет примерно 22 мм рт. ст. А систолическое давление - 25 мм. Это означает, что кровяное давление на верхушке близко к нулю.

При недостаточной функции легких в вентиляцию включаются так называемые резервные зоны, которые в норме не функционируют (J.B. West). Для того чтобы в этих зонах газообмен был эффективным, нужен достаточный объем кровотока. А мы только что убедились, что малый круг - это система низкого давления. Для функционирования резервных зон необходим прирост давления, который как раз и обеспечивает ЛГ.

Таким образом, гипоксическая вазоконстрикция в ответ на альвеолярную гиповентиляцию при заболеваниях легких вызывает невысокую ЛГ, но вместе с тем является биологически целесообразной реакцией. В связи с этим любые медикаментозные вмешательства, направленные на снижение давления в легочной артерии вазоактивными средствами, приводят к увеличению степени гипоксемии.

В международном соглашении GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2008) вазодилататорам посвящены 15 строк (из 109 страниц журнального формата). Ниже приведен их дословный перевод.

"Вазодилататоры. Мнение о том, что легочная гипертензия при хроническом обструктивном заболевании легких (ХОЗЛ) связана с неблагоприятным течением заболевания, обусловило попытки уменьшить постнагрузку на правый желудочек, увеличить сердечный выброс и за счет этого улучшить доставку тканям кислорода. Проведена оценка применения многих препаратов, включая ингаляцию оксида азота, однако результаты вызвали разочарование. Применение вазодилататоров сопровождается ухудшением газового состава крови вследствие повреждения гипоксической регуляции вентиляционно-перфузионного баланса, в связи с чем эти препараты противопоказаны при ХОЗЛ".

Руководством GOLD пользуются пульмонологи всего мира, его положения составляют основу приказа МЗ Украины № 128 от 10.03.2007 г. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Пульмонологія".

В Руководстве по диагностике и лечению легочной гипертензии изложены рекомендации терапии больных с синдромом высокой ЛГ, при этом блокаторы кальциевых канальцев отнесены к препаратам первой линии. Более чем 30-летний наш опыт диагностики ЛГ при заболеваниях легких, в том числе с использованием катетеризации сердца, свидетельствует, что высокий уровень ЛГ при заболеваниях легких наблюдается крайне редко. Это подтверждают и многочисленные данные зарубежной литературы. В частности, при катетеризации сердца и легочной артерии 998 больных ХОЗЛ только в 1% случаев зарегистрировано легочно-артериальное давление, превышающее 40 мм рт. ст. (Chaouat A. et al. Am. J. Crit. Care Med., 2005, Vol. 172, P. 189-194).

При развитии cor pulmonale для ликвидации периферических отеков, как правило, достаточно применения диуретиков в комбинации с инфузионной терапией гиперосмолярными растворами.

В руководстве также рекомендуется применение в лечении больных с ЛАГ простаноидов, антагонистов эндотелиновых рецепторов и фосфодиэстеразы 5-го типа. К сожалению, опыт применения этих препаратов в лечении пациентов с заболеваниями легких практически отсутствует. Определенные надежды мы возлагаем на аналоги простациклина (особенно на ингаляционную форму), поскольку предполагаем, что вазоконстрикция и бронхообструкция во многом характеризуются общностью механизмов развития. Кроме того, улучшение микроциркуляции вследствие антиагрегационного эффекта простациклина будет вызывать повышение диффузионной способности легких. Все это может нивелировать ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений, обусловленное вазодилатацией. В Национальном институте фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского в настоящее время проводится изучение влияния указанных выше препаратов на степень гипоксемии. Вместе с тем говорить о результатах пока преждевременно.

Таким образом, в руководстве, за исключением классификации ЛГ, изложены рекомендации по диагностике и лечению, в основном, ЛАГ. Мы опасаемся, что практические врачи, к сожалению, будут использовать указанные рекомендации применительно ко всем формам ЛГ, в том числе и ЛГ, обусловленной заболеваниями легких. В связи с этим надеемся, что наши комментарии к руководству по диагностике и лечению легочной гипертензии (2009) будут опубликованы.