Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Продолжение. Начало в «Практичній ангіології» № 4 (05), 2006.

Поддержание синусового ритма. Фармакотерапия для профилактики рецидива фибрилляции предсердий

Цели лечения
Назначение антиаритмической терапии необходимо для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной формой ФП, у которых приступы купируются самостоятельно, и персистирующей/постоянной формой ФП, которым для восстановления синусового ритма необходимо фармаэлектрическая или фармакологическая кардиоверсия. Любая форма ФП – это хроническое заболевание, а значит, всегда возможен рецидив, поэтому большинству пациентов с ФП назначают профилактическое лечение антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма (рисунок).
Цели поддерживающей терапии – подавление симптоматики, иногда профилактика кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Поддержание синусового ритма не способствует профилактике тромбоэмболии, сердечной недостаточности или смерти. В связи с тем, что факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП (пожилой возраст, сердечная недостаточность в анамнезе, гипертензия, увеличение левого предсердия и дисфункция левого желудочка), также являются факторами риска тромбоэмболии, при коррекции ритма риск развития инсульта не снижается. Фармакологическое поддержание синусового ритма может уменьшить смертность у больных сердечной недостаточностью (СН), однако в одном из наблюдений было показано, что стратегия серийной (последовательной) кардиоверсии при постоянной ФП не предотвращает развития осложнений. Фармакотерапия показана пациентам с выраженными симптомами, связанными с пароксизмами ФП или рецидивами приступов после кардиоверсии, которые переносят антиаритмические препараты.
Рекомендации Американского колледжа кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (2006) основаны на классификации антиаритмических препаратов по Vaughan Williams, в которую также включены препараты, появившиеся в клинике после ее опубликования.

Конечные точки исследований антиаритмических препаратов
За последние десятилетия изучены разнообразные препараты для поддержания синусового ритма у больных с ФП, однако количество качественных исследований было ограничено, конечные точки в них были разные. В исследованиях пароксизмальной формы это: процент пациентов без рецидива за период наблюдения, время до первого рецидива, количество рецидивов за определенный интервал времени или сочетание этих параметров. Оценка влияния аритмии на качество жизни у больных с поддерживающим лечением ФП не проводилась.
В исследованиях больных с постоянной формой ФП полезной конечной точкой может быть процент пациентов с синусовым ритмом в конце периода наблюдения.
В большинство исследований были включены больные с постоянной формой ФП, которым проводили электрическую кардиоверсию для восстановления синусового ритма, а профилактику антиаритмическими препаратами начинали до или после кардиоверсии. Среднее время до первого рецидива при приеме препарата или плацебо не различалось в связи с тем, что дифференциация по группам проводилась у большинства больных в первые недели после кардиоверсии. В связи с тенденцией рецидивирующей ФП к персистированию ни промежуток между рецидивами, ни количество приступов за определенный период времени не являются подходящими конечными точками, если не используется стратегия серийной (последовательной) кардиоверсии.
С учетом этого подходящие конечные точки для оценки эффективности лечения пароксизмальной и постоянной форм ФП имеют мало общего. Это усложняет оценку стратегий лечения, направленных на поддержание синусового ритма у пациентов как с пароксизмальной, так и постоянной формами ФП. Редицив ФП не означает неудачу в лечении. В некоторых исследованиях пациенты с рецидивами ФП часто продолжали лечение препаратом, скорее всего, потому, что приступы ФП были реже, короче и лучше ими переносились. Снижение тяжести аритмии для некоторых пациентов может быть терапевтическим успехом, в то время как для других даже один рецидив – совершенно непереносим. При оценке времени до рецидива пароксизма ФП или количества пациентов с синусовым ритмом после кардиоверсии с постоянной формой ФП нередко упускаются из виду потенциально ценные стратегии лечения. Длительность периода наблюдения в разных исследованиях была различной и обычно недостаточной для того, чтобы экстраполировать на годы терапии.
Существуют и другие недостатки исследований. Органическое заболевание сердца или внесердечное заболевание можно выявить у 80% больных с постоянной формой ФП, однако они не всегда описываются достаточно подробно. Также не всегда ясно, когда у больного был первый приступ ФП, недостаточно описывается и частота предыдущих приступов, и подробности электрической кардиоверсии в прошлом. Об эффективности лечения ФП и трепетания предсердий по отдельности вообще не сообщается. В контролируемые исследования антиаритмических препаратов редко включают пациентов из групп высокого риска (больных с риском развития лекарственной СН, проаритмии или нарушений проводимости).

Предикторы рецидива ФП после восстановления синусового ритма
У большинства больных с ФП, кроме пациентов с послеоперационной ФП, рано или поздно происходит рецидив. Среди факторов риска частого рецидивирования пароксизмов ФП (более одного приступа в месяц) – женский пол и органическое заболевание сердца. В исследовании пациентов с персистирующей ФП частота 4-летнего периода без аритмии у больных после одноразрядной электрической кардиоверсии, не получавших профилактической терапии, составляла менее 10%. Среди предикторов рецидивов в этом интервале времени были гипертензия, возраст старше 55 лет и длительность ФП более трех месяцев. Даже серийная кардиоверсия и профилактическое лечение приводили к отсутствию рецидивов лишь у 30% больных. При таком подходе среди предикторов рецидива можно выделить: возраст старше 70 лет, длительность ФП более трех месяцев и наличие СН. Другие факторы риска рецидивирования ФП: увеличение размеров предсердий и ревматизм, причем некоторые из вышеуказанных факторов взаимосвязаны (например, длительность ФП и размер предсердий).

Общий подход к антиаритмической терапии
До приема любого антиаритмического препарата следует обратить особое внимание на лечение сердечно-сосудистых и других заболеваний, способствующих развитию ФП. Большинство из них связаны с ИБС, заболеваниями клапанов сердца, гипертензией и СН. Больному необходимо избегать приема алкоголя, кофе и других возможных провоцирующих факторов. Профилактический прием препаратов после первого приступа ФП обычно не показан. Не следует применять антиаритмические препараты у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП, так же как и изменять режим терапии. У больных с приступом ФП β-блокаторы могут быть эффективны только после физических усилий, однако один конкретный фактор редко является единственным пусковым фактором всех приступов аритмии. У большинства пациентов синусовый ритм не сохраняется без антиаритмической терапии. Выбор препарата основывается, прежде всего, на его безопасности для больного и зависит от наличия органического заболевания сердца, а также количества и характера предыдущих приступов ФП (табл. 5).
У больных с изолированной ФП лечение, как правило, начинают с β-блокатора, особенно эффективны флекаинид, пропафенон и соталол. Амиодарон и дофетилид рекомендованы в качестве альтернативной терапии. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид, кроме случаев неэффективности амиодарона или противопоказаний к нему, применять не рекомендуется. У больных с вагусной формой ФП возможно проведение длительной терапии дизопирамидом (с учетом его антихолинергической активности). В этой ситуации флекаинид и амиодарон – препараты второй и третьей линий соответственно, пропафенон не следует применять в связи с тем, что его слабая внутренняя бета-блокирующая активность может ухудшать течение вагусной пароксизмальной ФП. У больных с катехоламинчувствительной формой ФП β-блокаторы – препараты первой линии, затем следуют соталол и амиодарон; у больных с катехоламинчувствительной изолированной ФП амиодарон не является препаратом первой линии.
При неэффективности монотерапии можно применять комбинированную терапию: β-блокатор, соталол или амиодарон плюс препарат группы IC. В самом начале терапии проаритмогенные свойства может приобретать безопасный препарат при обострении у пациента ИБС или СН или при приеме другого препарата, который в сочетании с предыдущим может стать проаритмогенным. Пациента следует предупредить о важности таких симптомов, как обморок, стенокардия или одышка, а также о нежелательности приема препаратов, удлиняющих интервал QT. При приеме препаратов группы IC удлинение комплекса QRS не должно превышать 150% от исходного (до начала лечения). Пробы с физической нагрузкой могут помочь выявить такое удлинение, поскольку оно проявляется лишь при высокой частоте сердечных сокращений (ЧСС). При назначении препаратов групп IA или III (возможно, кроме амиодарона) корректированный интервал QT при синусовом ритме должен оставаться менее 520 мс. Большое значение имеет наблюдение за возможными побочными эффектами терапии, поэтому следует периодически проверять уровни калия, магния в плазме крови, показатели функции почек, поскольку почечная недостаточность приводит к накоплению препарата и создает условия для развития проаритмии. У некоторых пациентов может появиться необходимость в проведении серии неинвазивных исследований для повторной оценки функции левого желудочка (ЛЖ), особенно при развитии клиники СН во время лечения ФП.

Выбор антиаритмических препаратов при различных заболеваниях сердца
Сердечная недостаточность
Пациенты с застойной СН особенно склонны к развитию желудочковых аритмий на фоне приема антиаритмических препаратов, что связано с дисфункцией миокарда, повышением его электрической нестабильности и электролитными нарушениями. В рандомизированных исследованиях показана безопасность амиодарона и дофетилида (по отдельности) у больных с СН, поэтому препараты рекомендованы для поддержания синусового ритма.
Больным с дисфункцией ЛЖ и ФП необходимо назначать β-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонисты рецепторов ангиотензина II. Эти препараты помогают контролировать частоту желудочковых сокращений, улучшают функцию желудочков и увеличивают выживаемость больных.

Ишемическая болезнь сердца
У больных с ИБС в стабильном состоянии препаратами первой линии могут быть β-блокаторы, но польза от их применения подтверждена лишь в двух исследованиях, и данные об их эффективности для поддержания синусового ритма у пациентов с хронической ФП после кардиоверсии неубедительны. Соталол обладает выраженными бета-блокирующими свойствами, поэтому может быть препаратом выбора у больных при сочетании ФП и ИБС. Кроме того, он вызывает меньшее количество побочных эффектов при длительном приеме, чем амиодарон, который увеличивает риск развития брадиаритмий, требующих имплантации постоянных водителей ритма у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, но может быть предпочтительнее соталола при СН. Флекаинид и пропафенон в подобных ситуациях не рекомендованы. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид являются препаратами третьей линии у больных с ИБС. Согласно данным исследования DIAMOND-MI, дофетилид является, скорее, препаратом второй, чем третьей линии, однако в это исследование были включены несколько больных после ИМ, у которых польза от приема препарата уравновешивала риск развития проаритмии. Перевесит ли польза этого препарата возможный риск при ИБС без ИМ или СН сегодня неясно, для дальнейшего использования дофетилида как препарата второй линии у этих пациентов необходимо провести большее количество клинических наблюдений.

Гипертоническое сердце
Гипертензия – наиболее распространенный потенциально изменяемый независимый фактор риска развития ФП и ее осложнений, включая тромбоэмболические. Контролирование артериального давления может стать благоприятной стратегией для предупреждения ФП. У пациентов с гипертрофией ЛЖ нередко наблюдается повышенный риск развития тахикардии типа «пируэт», связанной с ранней желудочковой постдеполяризацией. При этом более предпочтительны препараты IС класса и амиодарон, чем препараты IA и III классов в качестве препаратов первой линии; при отсутствии ишемии и гипертрофии левого желудочка – пропафенон и флекаинид. Возникновение аритмии при назначении одного препарата не является предиктором возникновения проаритмии при применении других антиаритмиков, и больные с ГЛЖ, у которых возникла тахикардия torsades de pointes при лечении препаратами III класса, хорошо переносят препараты IC класса. Амиодарон увеличивает интервал QT, но имеет очень низкую проаритмогенную желудочковую активность; его экстракардиальная токсичность относит его ко второй линии лечения, но он становится препаратом первой линии при наличии выраженной ГЛЖ.
При неэффективности или противопоказаниях к назначению амиодарона или соталола в качестве альтернативных препаратов используют дизопирамид, хинидин или прокаинамид.
Бета-блокаторы могут быть препаратами первой линии у больных с ИМ, СН и гипертензией. По сравнению с больными только ФП у больных с ФП на фоне гипертензии более благоприятно поддержание синусового ритма после кардиоверсии или при персистирующей ФП при лечении β-блокаторами. На основании ретроспективного анализа 4,5-летнего наблюдения 8 млн больных установлено, что препараты, моделирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), уменьшают структурные изменения сердца, а лечение ингибиторами АПФ приводит к более низкой частоте возникновения ФП по сравнению с лечением блокаторами кальциевых каналов у больных гипертензией. Установлено, что у больных с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений терапия ингибитором АПФ рамиприлом или антагонистом ангиотензиновых рецепторов лозартаном уменьшает риск развития инсультов. Подобные благоприятные эффекты сообщались и при лечении больных ФП периндоприлом для предупреждения повторных инсультов. Новые пароксизмы ФП и инсульты значительно реже возникают при лечении лозартаном по сравнению с атенололом у больных гипертонической болезнью и документированной эхокардиографией ГЛЖ, несмотря на одинаковый уровень снижения артериального давления. Лозартан также более благоприятно влияет у большинства больных с ФП, как и с синусовым ритмом, на формирование конечных точек (кардиоваскулярную смертность, инсульты и ИМ). Благоприятные воздействия β-блокаторов и препаратов, модулирующих РААС, в меньшей степени осуществляются при снижении артериального давления.

Нефармакологические методы лечения ФП
Ограниченная эффективность и риск развития проаритмии при лечении антиаритмическими препаратами диктуют необходимость развития широкого спектра нефармакологических методов лечения ФП.

Хирургическая абляция
Исследования, проведенные с 1980 года, выявили критические элементы, необходимые для развития хирургического лечения ФП. Хирургические подходы основаны на гипотезе, что re-entry является основным механизмом возникновения и поддержания ФП. На основании исследований ФП, проведенных на животных и человеческих моделях, J. Cox разработал хирургическую методику под названием «операция лабиринт», при которой излечиваются от ФП более 95% выбранных пациентов. Причины эффективности этой операции до сих пор точно не установлены, однако предполагается, что создание барьеров на пути проведения импульса в пределах левого и правого предсердий (ЛП и ПП) ограничивает площадь миокарда, способную проводить волны повторного входа возбуждения, и таким образом предотвращается развитие ФП. Надрезы вокруг легочных вен могут предупреждать начало ФП путем изоляции потенциально аритмогенных фокусов в области легочных вен от остальной части предсердий или изоляции областей предсердий с самым коротким рефрактерным периодом. Модификации операции «лабиринт Кокса» включают надрезы вокруг легочных вен в пределах ЛП, радикальные надрезы в обоих предсердиях, соединяющие кольца митрального и трехстворчатого клапанов.
Хирургические операции по поводу ФП успешно комбинируют с хирургической коррекцией при большом количестве органических заболеваний сердца. У пациентов с выраженными симптомами ФП, которым требуются операции на открытом сердце по поводу врожденных заболеваний, болезней клапанов или атеросклероза венечных артерий, следует рассматривать возможность одновременного проведения операции «лабиринт» для лечения ФП или трепетания предсердий, хотя подобная операция имеет дополнительный риск. Частота смертности при изолированной операции «лабиринт» составляет менее 1%, но больше — при комбинации нескольких оперативных вмешательств. Осложнения операции «лабиринт» общие для срединной стернотомии и сердечно-легочного шунтирования: кратковременная задержка жидкости (в связи со снижением выработки предсердного натрийуретического пептида), временное уменьшение транспортной функции предсердий и ранние послеоперационные предсердные тахиаритмии. Помимо этого, при прекращении кровоснабжения синусового узла может развиться его дисфункция, требующая имплантации постоянного искусственного водителя ритма. Эхокардиографические данные свидетельствуют о том, что транспортная функция ЛП и ПП в послеоперационном периоде восстанавливается у более 90% пациентов.

Катетерная абляция
После успеха хирургических методов лечения ФП были разработаны несколько методик катетерной абляции. Методики абляции, проводящейся лишь в ПП, малоэффективны, линейная абляция ЛП более успешно подавляет ФП. Существуют данные о том, что у некоторых пациентов с ФП, устойчивой к медикаментозному лечению, данная экспериментальная методика эффективна в 70-80% случаев. Общепринято мнение, что аритмогенные фокусы с быстрой деполяризацией, вызывающие пароксизмальную тахикардию, часто располагаются в области легочных вен. Были разработаны методики абляции, направленные на эту зону или имеющие целью электрическую изоляцию легочных вен от ЛП. Частое расположение аритмогенных фокусов обнаружено в верхней полой вене, обоих предсердиях и коронарном синусе. Абляция этих фокусов приводит к исчезновению или уменьшению частоты рецидивов пароксизмальной формы аритмии у более 60% пациентов, однако риск рецидива ФП после фокусной абляции достаточно высок – 30-50% в течение первого года и даже выше при вовлечении более одной легочной вены, поэтому многим пациентам требуется продолжение антиаритмической терапии после абляции. При этом возможны осложнения: тромбоэмболии, стеноз легочных вен, выпот в полость перикарда, тампонада сердца и паралич диафрагмального нерва. Вышеуказанные методики свидетельствуют о многообещающих результатах, но в клинике они пока не нашли широкого применения.
Трепетание предсердий может развиться не только как отдельная разновидность аритмии, но и при приеме антиаритмических препаратов, особенно IC класса. Катетерная абляция более эффективна, чем медикаментозная терапия, при лечении трепетания предсердий и в качестве терапии первой линии снижает частоту рецидивов с 93 до 5%. Кроме того, риск развития ФП после катетерной абляции по поводу трепетания предсердий ниже, чем этот риск на фоне антиаритмической терапии (29 против 60% в течение первого года соответственно).

Имплантация искусственного водителя ритма
В нескольких исследованиях изучалась роль предсердного искусственного водителя ритма (ИВР) только из правого предсердия, из одного участка предсердий и более для профилактики рецидива пароксизмальной ФП. У больных со стандартными показаниями к имплантации ИВР риск развития ФП ниже при использовании предсердного водителя ритма по сравнению с желудочковым. Несмотря на этот факт, в крупных контролируемых исследованиях польза предсердного водителя ритма при лечении пароксизмальной ФП у больных без обычных показаний к имплантации ИВР не была доказана. Имеются предположения, что частота ФП может быть ниже при искусственной стимуляции двух участков предсердий, чем одного. Результаты рандомизированного исследования стимуляции обоих предсердий для профилактики рецидивов ФП (SYNBIAPACE) не содержали сообщений о выраженной пользе, а более крупное похожее исследование еще не завершено. Хотя искусственная стимуляция предсердий связана со снижением риска развития ФП и инсульта по сравнению со стимуляцией желудочков у пациентов, которым необходима имплантация ИВР по поводу брадиаритмий, использование ИВР в качестве основного средства профилактики рецидивов ФП не оценивалось.

Внутренние предсердные дефибрилляторы
В течение последних десяти лет растет интерес к внутренней кардиоверсии при ФП. В одной из первых работ по этому вопросу на модели овец показано, что синхронизированный электрический разряд между верхней частью правого предсердия и коронарным синусом приводит к купированию ФП. Клиническое исследование низкоэнергетического трансвенозного предсердного кардиовертера-дефибриллятора, использовавшего 3/3 мс двухфазный волнообразный разряд, синхронизированный с зубцом R, показало, что внутренняя кардиоверсия – безопасная процедура, хотя для восстановления ритма у больных с хронической ФП необходимо большое количество энергии (в среднем – 3,5 Дж). В дальнейших исследованиях предпринимались попытки обнаружить такие волны разрядов, которые снизили бы энергетические потребности для кардиоверсии, чтобы не прибегать к общему наркозу при проведении процедуры.
У 290 пациентов с ФП оценивали имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, способный к восприятию активности как предсердий, так и желудочков, а также к проведению дефибрилляции. У каждого пациента предшествующая антиаритмическая терапия четырьмя препаратами была неэффективна, средняя фракция выброса ЛЖ была более 50%. В итоге, по поводу 614 приступов ФП было проведено 1 497 разрядов, в среднем по 2,4 разряда на приступ, частота восстановления синусового ритма составила 93%. Также было выявлено, что при быстрой кардиоверсии при развитии спонтанных приступов интервалы между последующими приступами удлиняются.
Другое устройство с восприятием активности двух камер сердца, способное проводить кардиоверсию и стимуляцию ритма с максимальной мощностью (27 Дж), может производить кардиоверсию/дефибрилляцию как предсердий, так и желудочков. Этот прибор весом 93 г разработан для лечения предсердных и желудочковых аритмий с наличием режима стимуляции низкоэнергетическими разрядами. Разрабатываются и другие методики купирования ФП путем искусственной стимуляции, однако их эффективность может быть ограничена фибрилляцией и трепетанием предсердий. В связи с тем, что эти устройства фиксируют количество приступов ФП, они являются очень точным показателем контроля ФП.
Важным ограничением этой процедуры, не связанным с безопасностью или эффективностью, является тот факт, что энергия разряда выше 1 Дж вызывает неприятные ощущения у большинства пациентов, а средний порог кардиоверсии в ранних исследованиях составлял приблизительно 3 Дж. Электрический разряд такой амплитуды без анестезии в необходимых условиях больные не в состоянии переносить, что делает широкое использование этого устройства неприемлемым. Кроме того, в некоторых системах не используется стимуляция предсердий для поддержания синусового ритма после кардиоверсии. В настоящее время потенциальные кандидаты для лечения предсердными кардиовертерами-дефибрилляторами – больные с редкими приступами плохо переносимой ФП.

Новые стратегии нефармакологического лечения ФП
Отсутствие какого-либо одного препарата или методики, которые безопасно и эффективно излечивают больных от ФП, породило большое количество нефармакологических подходов. У каждой из методик есть свои ограничения, однако они могут приводить к клиническому улучшению большинства больных в будущем. У некоторых больных нефармакологические методы терапии способствуют появлению эффекта от ранее неэффективной фармакотерапии. Возможно, некоторым пациентам требуется сочетание различных подходов для эффективного лечения ФП. Например, электронный ИВР может быть полезным дополнением к антиаритмической терапии у больных с дисфункцией синусового узла для приема эффективного препарата, который без искусственной стимуляции вызывает неприемлемую брадикардию.

¹ Таблицы 1-4 смотрите в журнале «Практична ангіологія» № 4 (05), 2006.

Продолжение читайте в следующем номере.

Полный текст рекомендаций ACC/AHA/ECC 2006 Guidelines for Managеment of Patients With Atrial Fibrillation представлен на сайте www.escardio.org