К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине

По официальным данным Министерства здравоохранения Украины, за 2008 г. в нашей стране было выполнено 247 каротидных эндартерэктомий (КЭ), примерно столько же, сколько и в 2007 г. [19]. Целью представленной работы явился анализ литературных данных для определения возможных причин такого традиционно малого количества КЭ, выполняемых в Украине.

Актуальность проблемы инсультов в мире и в Украине

По данным за 2005 г., инсульты явились причиной смерти 5,7 млн людей во всем мире [61]. В случае, если не произойдет радикальных изменений в мерах по профилактике и лечению инсультов, ожидается, что к 2015 г. они станут причиной смерти у 6,7 млн человек ежегодно и у 7,8 млн – к 2030 г. При этом 4 из 5 инсультов развиваются у жителей стран со средним и низким уровнем жизни, что дополнительно ограничивает возможности дальнейшего лечения, реабилитации таких больных и профилактики у них повторных инсультов.

В таких странах, как Южная Африка, как и в масштабах всего континента, по данным за 2008 г., инсульты заняли первое место после СПИДа как причина смертности населения, обогнав традиционно лидирующие инфаркты миокарда (ИМ) [51]. В США инсульты занимают второе место после ИМ по количеству случаев в течение одного года и третье место как причина смерти после ИМ и онкологических заболеваний [71]. В большинстве стран мира инсульты устойчиво занимают первое место как причина инвалидизации населения. Ожидается, что к 2020 г. расходы на лечение больных с инсультом составят как минимум 6,2% совокупных мировых расходов на лечение человечества от всех известных заболеваний [50].

Для описания эпидемиологической ситуации по инсультам в Украине традиционно используется примерная величина в 100-120 тыс. вновь диагностированных случаев в год. Данная величина приводится в работах многих украинских авторов и является неизменной на протяжении достаточно долгого времени. Более точные цифры по уровню заболеваемости и ее динамике приводятся, как правило, в данных единичных профильных лечебных учреждений либо областных центров. По официальным данным, инсульты занимают второе место после ИМ среди причин смертности и первое – среди причин инвалидизации населения Украины [8, 10-12].

Некоторые общие тенденции в отношении инсультов

Мировой опыт демонстрирует, что наиболее эффективно больные с инсультами лечатся в условиях специализированных лечебных учреждений, так называемых инсультных подразделений (stroke unit) [32, 58]. Это обусловлено рядом факторов. В 80-90 гг. прошлого века была сформирована концепция «окна терапевтических возможностей» [34]. В рамках этой концепции значительно изменились подходы в лечении ишемических инсультов (ИИ) – они стали более агрессивными и направленными на раннюю реперфузию головного мозга. Временной промежуток играет при подобных подходах определяющую роль. На постановку точного диагноза и начало эффективного медикаментозного лечения отводится шесть часов, а для проведения тромболитической терапии – три от начала катастрофы. В настоящее время есть данные о том, что при выполнении некоторых лечебных мероприятий и при условии высокоточной визуализации процесса с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) указанное время может быть несколько увеличено [52]. Очевидно, что для постановки точного диагноза и начала проведения максимально эффективного лечения в кратчайший промежуток времени необходима скорейшая транспортировка больного в учреждение, где есть подготовленный персонал и соответствующее оборудование. Имеются данные о том, что даже в высокоспециализированных неврологических учреждениях при проведении дифференциальной диагностики между ишемическим и геморрагическим инсультами без использования КТ или МРТ погрешность может составлять 20-45% [55]. Учитывая то, что современные методики лечения инсультов направлены на получение наиболее эффективного результата в кратчайший временной промежуток, ошибка при постановке диагноза может сыграть фатальную роль. Безотлагательное исследование сердца и дыхательной системы входит в список важнейших мероприятий. Мониторинг и коррекция сердечной и дыхательной функций в острый период так же важны, как и лечение основного заболевания [59].

С целью еще большего повышения эффективности лечения ИИ проводятся исследования возможности использования таких методов, как тромболитическая терапия и чрескатетерная аспирация тромботических масс из блокированного сосуда [39, 43, 68]. Чрескатетерная аспирация тромботических масс дает значимую реперфузию пострадавшей зоны головного мозга примерно в 60-82% случаев, тогда как проведение тромболитической терапии обеспечивает успех примерно в 40-58% случаев и в 12-15% – сопровождается вторичными геморрагическими осложнениями [20, 57]. Имеются работы, демонстрирующие, что использование стрептокиназы для лечения ИИ может быть причиной повышения смертности в данной группе больных [74]. Прямая тромбэктомия совместно с КЭ также дает положительные результаты в лечении острого ИИ, иногда даже если выполняется в сроки, значительно превышающие период «окна терапевтических возможностей» – до одного месяца [15].

Важнейшей задачей лечения больного, перенесшего ИИ либо транзиторную ишемическую атаку (ТИА), является профилактика повторного инсульта, который может оказаться фатальным. Выполнение КЭ у пациентов со стенозом 50-69% в наиболее ранние сроки, формально до двух недель после перенесенного инсульта либо ТИА, не только способствует улучшению результатов лечения, но и в значительной степени снижает вероятность повторного инсульта либо смерти в 30-дневный период [35].

Оказание профессиональной помощи больным, пострадавшим от инсульта, предполагает многоэтапность процесса. Сюда должны быть включены: догоспитальный и госпитальный лечебные, реабилитационный и диспансерный этапы [5]. В связи с тем, что сегодняшние диагностические методы позволяют выявлять основные факторы, предрасполагающие к развитию инсульта еще до самой катастрофы, первичная профилактика инсультов так же является одним из основных этапов оказания помощи таким пациентам. Наиболее современной и действенной организационной основой для выполнения всех перечисленных мероприятий являются регистры [2, 17, 18, 63]. Регистры позволяют не только иметь наиболее точную информацию об эпидемиологической ситуации по инсультам, но и осуществлять все профилактические и лечебные мероприятия комплексно и в соответствии с современными стандартами. Опыт показывает, что работа национальных профессиональных групп в рамках международных регистров способствует более широкому внедрению самых современных и в то же время достоверно эффективных методов в повседневную практику с наиболее точным соблюдением соответствующих стандартов, что дополнительно улучшает результаты лечения.

Важным моментом является то, что в некоторых странах благодаря эффективному использованию наработанных навыков в рамках национальных программ по борьбе с инсультами удалось не только уменьшить число развития этих осложнений, но и значительно улучшить показатели смертности и инвалидизации в соответствующих популяциях. Так, в Бразилии в наиболее развитых регионах страны в 2000-2002 гг. смертность от инсультов составляла 0,44-0,45 по сравнению с этим показателем за 1980-1982 г., что позволяет говорить о снижении смертности более чем на 50% за двадцатилетний период. В то время, когда в стране в целом этот показатель за тот же период снизился с 68,2 до 40,9 случая на 100 тыс. населения в год [24].

Статус КЭ в мире

Значимость КЭ в профилактике ИИ подчеркивается тем, что во многих странах мира данная процедура является наиболее часто выполняемой сосудистой операцией [37]. Современные схемы лекарственной профилактики ИИ не рассматриваются как альтернатива КЭ в случаях, когда имеются показания для выполнения операции. При этом достоверно доказано, что включение КЭ в профилактическую схему в три раза повышает эффективность лечения по сравнению с сугубо лекарственной схемой [9, 73]. Напрямую эффективность КЭ можно сравнивать только с эндоваскулярными технологиями, применяемыми для ликвидации стенозов сонных артерий, такими как баллонирование и стентирование (пока что в большинстве случаев не в пользу последних) [26, 47, 69]. На сегодняшний день открытая КЭ прочно сохраняет за собой позицию «золотого стандарта» хирургической профилактики ИИ во всех развитых странах мира. Любые новейшие и наиболее эффективные лекарственные схемы профилактики инсультов разрабатываются и испытываются на фоне дальнейшего развития КЭ. Так, в США в период с 1993 по 2002 гг. объем выполняемых за один год КЭ возрос с 91 тыс. до 134 тыс. [38, 46]. В последние годы динамика по количеству выполняемых КЭ изменилась в связи с попытками широкого введения в клиническую практику эндоваскулярных методов, но это процесс пока что нельзя назвать стабильным. На протяжении 2003-2004 гг. в США было выполнено как минимум 259 080 случаев КЭ и каротидного стентирования (КС), при этом 245 045 пациентам выполнена КЭ (94,6%), а 14 035 – КС (5,4%) [49]. Все исследования, направленные на пересмотр показаний к выполнению КЭ, обусловлены единственной необходимостью сделать эту операцию еще эффективнее и не должны быть интерпретированы как попытки ограничить ее использование.

Аргументами в пользу использования КЭ как базового метода хирургической профилактики ИИ служат следующие факты:
1. Устранение гемодинамически значимого препятствия для кровотока по сонным артериям является необходимым действием для оптимизации мозгового кровообращения с точки зрения его анатомической и физиологической основы. Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами крупных артерий – сонных и позвоночных, и системы анастомозов между этими артериями играют определяющую роль в обеспечении головного мозга кровью. При атеросклеротическом поражении экстракраниальных артерий головного мозга в 20% случаев крупные бляшки находятся в зоне устьев позвоночных артерий. Существуют и другие виды патологии, которые могут привести к нарушению нормального кровотока по позвоночным артериям. При сочетании стенозирующего поражения одной или обеих сонных артерий с неполноценным кровотоком по позвоночным артериям и анастомозам за счет их врожденной недоразвитости или атеросклеротических бляшек дефицит питания мозга может существенно превышать таковой по сравнению с предполагаемым, исходя только из степени стенозов сонных артерий. Поэтому оценка кровотока по интракраниальным артериям является необходимым условием для объективизации степени недостаточности кровоснабжения головного мозга. При определении показаний к выполнению КЭ необходимо учитывать и возможность компенсации недостатка кровоснабжения головного мозга вследствие комбинированного поражения нескольких экстракраниальных артерий в целом за счет улучшения кровотока по сонной артерии и ее анастомозам.
2. Микроэмболизация артерий головного мозга рассматривается как реальная и частая причина транзиторных нарушений мозгового кровообращения [56]. Наличие так называемых нестабильных тромбогенных атероматозных бляшек сонных артерий должно являться поводом для постановки вопроса об оперативном лечении. Особенно это актуально при наличии у пациента сопутствующей кардиологической патологии, сопровождающейся нарушениями ритма, гипертонической болезни, нарушений в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции.
3. Наиболее часто поражаемая атеросклеротическим процессом зона бифуркации сонной артерии благодаря анатомическим особенностям является легкодостижимой для хирургической коррекции проблемы.
4. Качественно выполненная КЭ не ведет к каким-либо ограничениям для пациента в будущем и в ряде случаев позволяет в последующем снизить лекарственную нагрузку. Тем более что имеются данные о развитии микрокровоизлияний в головной мозг на фоне длительного использования больших доз дезагрегантов [66].
5. В отличие от классической сосудистой операции, эндоваскулярные методы устранения стенозов сонных артерий еще не смогли стать базовой методикой даже в странах с наиболее развитой медициной.

С точки зрения хирургической техники выполнения КЭ можно говорить о двух типах операции – с использованием временного шунта и без него. Второй тип операции называется эверсионной КЭ [14, 16, 42, 45]. При первом поверхностном знакомстве с обоими типами операций более привлекательной видится эверсионная эндартерэктомия, так как в исполнении опытного сосудистого хирурга и в условиях высокоспециализированного учреждения она требует меньше времени, нет необходимости вшивать аутовенозную либо синтетическую заплату. Экономически такая операция тоже более выгодна. Результаты же по числу серьезных послеоперационных осложнений и смертности не уступают таковым для операций с использованием временного шунта [27]. Тем не менее, при более глубоком изучении обеих методик с целью их внедрения в практику сосудистого отделения становится очевидным, что эверсионную эндартерэктомию необходимо рассматривать в комплексе с другими составными лечебного процесса. Очень важным моментом видится адекватное анестезиологическое пособие. Как правило, при таких операциях используется ингаляционный наркоз, для протекции мозга на момент пережатия сонной артерии создается искусственная системная артериальная гипертензия до 180-220 мм рт. ст., иногда выше. Несоблюдение хотя бы одного из, казалось бы, второстепенных условий лишает этот вид операции какого-либо преимущества и увеличивает риск для пациента. Поэтому более разумным может явиться широкое внедрение КЭ с использованием временного шунта. А в случае необходимости освоения методики эверсионной эндартерэктомии целесообразно направлять на обучение комплексную бригаду специалистов, включающую хирургов, анестезиологов и реаниматологов. При этом на всех этапах лечения должны быть полностью обеспечены технические условия для их осуществления.

Профилактика неврологических осложнений во время выполнения КЭ занимает важное место в списке мероприятий, направленных на дальнейшее улучшение результатов операций [7, 29, 36]. С этой целью проводится мониторинг либо неврологического статуса пациента на протяжении операции путем прямого контакта (для этого вмешательство проводят под местной анестезией), либо гемодинамики по интракраниальным сосудам с помощью постоянного ультразвукового контроля. В плане профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде большие надежды возлагаются на применение дезагрегантов и статинов [31, 54]. Имеются работы, показывающие, что прием статинов способствует скорейшему восстановлению внутренней поверхности стенки сосуда в зоне хирургической травмы и заметному снижению тромбогенности названного участка. В более отдаленном промежутке времени прием статинов может снизить вероятность развития рестеноза. Пожизненный же прием дезагрегантов рассматривается как стандарт для больных, перенесших то или иное атеротромботическое осложнение.

Значимыми периоперативными осложнениями КЭ на сегодняшний день являются неврологические осложнения вследствие микроэмболий и атеротромбозов, а также геморрагии в зоне операции [48, 70]. Последнее осложнение отмечается в 5,5% случаев и опасно тем, что при формировании гематомы развивается отек шеи, который может привести к сдавлению трахеи и асфиксии [73]. Крайне редкими являются хирургические повреждения подъязычного нерва (nervus hypoglossus) и некоторых других ветвей [28]. Нечастым, но потенциально опасным осложнением является гиперперфузионный синдром, развивающийся вследствие внезапного увеличения перфузии сосудов головного мозга дистальнее стеноза [65].

На сегодняшний день диагноз ИИ предполагает соответствующую схему обследования [21, 23, 40, 53, 64, 67]. Применительно к этой схеме должны рассматриваться такие методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ) экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга, КТ и МРТ, ангиографическое исследование дуги аорты и ее крупных ветвей. Каждый из упомянутых методов имеет свои преимущества и недостатки, но ни один из них не может считаться достаточным для получения всей необходимой информации, поэтому предполагается их комплексное использование. УЗИ – наиболее доступный и универсальный метод. Однако из трех перечисленных методов он является и наиболее субъективным в плане интерпретации полученных данных. Общеизвестно, что каротидная зона остается одной из самых сложных на протяжении всего сосудистого русла с точки зрения достоверности информации, полученной с помощью УЗИ [41]. Поэтому ангиографическое исследование выглядит предпочтительнее в плане надежности информации. Однако его использование, особенно в остром периоде, привело к ощутимому росту смертности и серьезных неврологических осложнений в данной группе пациентов [60]. Наиболее универсальной оказалась магнитно-резонансная ангиография (МРА), которая и должна использоваться в первую очередь, естественно при наличии оборудования и соответствующих специалистов в непосредственной близости от больного.

Существует два подхода в определении показаний и противопоказаний к выполнению КЭ. Первый – использование специально разработанных формул для вычисления целесообразности хирургического вмешательства [25, 44]. Сторонники такого подхода как раз и обеспокоены тем, что показания для выполнения КЭ ставятся очень широко и при этом не учитываются некоторые важные факторы. Как следствие, в некоторых случаях операции не только не приносят ожидаемый эффект, но и служат источником угрозы для здоровья и жизни больного. Вторым вариантом постановки показаний и противопоказаний является индивидуальный подход в каждом случае, когда учитываются дополнительные либо исключаются некоторые основные показатели. В любом случае при постановке показаний к выполнению КЭ должен соблюдаться основной принцип – риск периоперативной смертности и развития инсульта не может превышать риск смертности либо повторного инсульта в определенной группе больных, если им не выполнять КЭ. В настоящее время формируются качественно новые подходы к постановке показаний и противопоказаний к выполнению КЭ, заключающиеся в том, что во многих случаях дополнительным определяющим фактором становится профессиональный уровень лечебного учреждения, где планируется проведение операции. Невролог либо врач общей практики, курирующий больного, уже не направит его для выполнения КЭ просто «к сосудистому хирургу». Многие больные направляются для выполнения КЭ только в клиники, имеющие прочную позитивную репутацию по проведению подобных операций.

Особенности состояния вопроса в Украине

Не будучи неврологом, автор делает некоторые заключения, касающиеся нехирургических аспектов проблемы ИИ на основании сугубо литературных данных, не претендуя на абсолютную истину.

После анализа украинских литературных источников по проблеме инсультов за последние несколько лет складывается устойчивое впечатление о развитии в украинской профессиональной среде тенденции к «виртуализации» проблемы инсультов. Это проявляется в том, что в отечественных публикациях, которые все более носят описательный характер, все чаще приводятся клинические данные иностранных авторов. Более того, на основании этих данных делаются выводы и умозаключения применительно к конкретным ситуациям в нашей стране. Постепенно теряется понимание того, что часто рекомендации по лечению ИИ в развитых странах базируются на системной последовательной работе многих специалистов, зачастую при плодотворном взаимодействии врачей различных специальностей, что редко наблюдается в Украине. Как следствие, для решения вполне конкретных проблем предлагаются действия глубоко теоретического свойства. Так, группой украинских авторов предложена альтернатива широкому применению КЭ в виде использования «в масштабах страны адекватного контроля уровня системного артериального давления (АД), проведения эффективной гиполипидемической терапии и обучения пациентов», что, по мнению авторов, «может быть не менее эффективным в отношении выживаемости у больных с умеренно тяжелым стенотическим процессом в брахиоцефальных артериях» [1]. В связи с тем, что опыт «адекватного контроля системного АД в масштабах всей страны» в мировой литературе пока не описан, в настоящее время неврологам стоило бы обратить более пристальное внимание на возможности хирургической профилактики ИИ.

Нет данных об участии отечественных неврологов в разработке значимых международных рекомендаций и консенсусов. Имеются только единичные примеры участия украинских специалистов в международных регистрах, в отличие от более активной работы российских, белорусских коллег и групп из стран постсоветского пространства [33, 62, 72]. Плодотворная, часто многолетняя работа отечественных неврологов по систематизации учета и ведения больных, перенесших инсульт, не выходит за пределы локальных программ на национальный уровень [3, 13]. Зачастую такая работа базируется на существовании так называемых «старых», сформировавшихся еще в советские времена неврологических школ с многолетними академическими традициями и заметными персоналиями. При определенных обстоятельствах этот факт подчеркивает то, что новая, более прогрессивная система лечения больных с инсультами не имеет пока что основы для ее развития в Украине в масштабах всей страны в рамках какой-либо национальной программы. Применение отечественными неврологами новых методик лечения больных с инсультами зачастую носит спорадический и автономный характер. Это может быть объяснено тем, что часто за такими внедрениями в отдельных учреждениях в клиническую практику новых методов лечения стоят международные фирмы-производители. При всем позитиве таких программ, которые, кроме всего прочего, способствуют участию наших украинских неврологов в международных исследованиях и, соответственно, ознакомлению их с мировыми стандартами, такие факты раскрывают проблему отечественной системы лечения неврологических больных, а конкретно – все более заметную зависимость ее развития от внешних факторов. Все меньше внимания у нас в стране обращается на то, что многие упомянутые методики находятся в стадии изучения и не являются базовыми в лечении больных в развитых странах мира, а их эффективность не всегда однозначно доказана. Примером могут являться применение тромболизиса, чрескатетерной аспирации тромботических масс при ИИ, баллонная ангиопластика и стентирование сонных артерий при их стенозах. При этом такой давно испытанный и всесторонне проработанный «хрестоматийный» метод хирургической профилактики ИИ, как КЭ не имеет адекватного применения в нашей стране. В отличие от России, тем более от стран с более развитыми подходами к решению проблем инсультов, в Украине нет четкого обозначения статуса КЭ как официально признанного базового метода хирургической профилактики ИИ.

Представление темы КЭ в отечественных изданиях сосудистыми хирургами находится в еще худшем состоянии, чем у неврологов темы лечения инсультов. Прежде всего, это выражается в катастрофически малом количестве публикуемых работ, при том, что только единицы из них базируются на собственном клиническом материале и сфокусированы на решении какой-то конкретной проблемы [4, 6]. Количество же наблюдений, представленных любой украинской группой, является недостаточным для формирования каких-либо значимых выводов, учитывая современные мировые стандарты в этой области. Текущие задачи, связанные с КЭ в Украине, находятся в том «недоразвитом» состоянии, которое является малопонятным для зарубежных специалистов, что в свою очередь исключает возможность серьезных совместных работ в этом направлении. Достаточно хорошо представленные в нашей литературе международные консенсусы и рекомендации по КЭ отличаются информативностью, логичностью, высоким профессиональным уровнем и отражают системный подход к решению проблемы. Однако при детальном ознакомлении с положениями, описанными в этих работах, становится понятным, что во многом они уже не могут быть механически перенесены на нашу существующую базу. К примеру, учитывая нашу демографическую ситуацию, далеко не первостепенной важности видится находка американских исследователей о том, что выполнение КЭ у больных, перенесших инсульт в возрасте старше 75 лет, приносит даже больше пользы, чем у пациентов младшего возраста [22]. Тем не менее, эти данные актуальны для развитых стран, где изучается вопрос выполнения КЭ в группе пациентов старше 90 лет [30].

Не удалось найти соответствующие данные, но с большой долей вероятности можно предположить, что среднестатистический 60-летний украинский пациент с симптоматическим стенозом сонных артерий по общему состоянию и наличию серьезных сопутствующих системных заболеваний не может быть автоматически приравнен к пациенту того же возраста из одной из западноевропейских стран. Косвенно этот тезис подтверждается данными Всемирной организации здравоохранения, согласно которым в 2007 г. среднестатистический житель Великобритании доживал при сохраненном в целом здоровье до 72 лет при средней продолжительности жизни 80 лет, тогда как для Украины эти показатели составляли 60 и 68 соответственно [75]. Не до конца ясно, как в наших условиях применять тезис о том, что смертность и развитие инсульта в периоперативном периоде не должны превышать 3-6% для того, чтобы считать профессиональный уровень сосудистого отделения достаточно высоким для направления в него больных для выполнения КЭ, когда эти показатели были рассчитаны на основании данных, полученных в странах с совершенно другим уровнем состояния вопроса по лечению и профилактике инсультов и сосудистой хирургии в целом. Таким образом, рекомендации различных международных организаций и консенсусы по вопросам профилактики и лечения инсультов, по-видимому, не могут являться непосредственным руководством к действию в наших условиях, а служат скорее примером того, в каком направлении нам необходимо двигаться для решения наших собственных проблем. Тем более что все подобные наиболее известные международные работы периодически дополняются и изменяются, а некоторые их положения базируются на данных с не самой высокой степенью доказательности.

Заключение

На основании вышеизложенного можно сделать некоторые предварительные выводы:
1. Сегодня проблема инсультов актуальна уже в мировых масштабах, а для многих стран стоит остро как никогда ранее из-за высокой смертности, инвалидизации населения и, соответственно, огромных материальных потерь. При этом отмечается последовательный рост числа инсультов во многих популяциях. Теперь часто инсульт переходит из медико-социальной в общегосударственную проблему, что предполагает совершенно другой уровень соответствующих решений.
2. В некоторых наиболее развитых странах благодаря эффективному использованию практических наработок по профилактике и лечению инсультов удалось не только ощутимо уменьшить число этих осложнений, но и значительно улучшить результаты их лечения.
3. КЭ является эффективным и пока что безальтернативным методом хирургической профилактики ИИ у пациентов со стенозом сонных артерий.
4. В развитых странах продолжается работа над совершенствованием всех аспектов, связанных с проведением КЭ, включая проработку показаний к выполнению операции, более тщательную селекцию больных, анестезиологическое пособие, лекарственное сопровождение. Все больше врачей из разных стран вовлекаются в международные исследования и лечебные программы, связанные с инсультами. Меняется статус сосудистого центра, в котором должны выполняться КЭ. Необходимо повышать требования по уровню его оснащения и профессиональных навыков сотрудников. Все это направлено на обеспечение условий для дальнейшего улучшения результатов операций, число которых во многих странах продолжает расти.
5. Все этапы профилактики и лечения инсультов предполагают дальнейшее увеличение роли взаимодействия врачей разных специальностей. Сегодня неврологи при обследовании больного с инсультом в остром периоде используют практически весь арсенал диагностических методов, которыми пользуются сосудистые хирурги в своей повседневной практике, и в той же степени привлекают смежных специалистов, таких как кардиологи.
6. Украинские неврологи и другие специалисты, принимающие участие в лечении больных с ИИ, достаточно хорошо осведомлены о современных тенденциях в профилактике и лечении ИИ и о важной практической роли КЭ в общей схеме.
7. На сегодняшний день нет данных, позволяющих говорить об ощутимых успехах в профилактике и лечении инсультов в Украине в масштабах страны.

Приведенные предварительные заключения позволяют сделать окончательный вывод о том, что традиционно низкое число проводимых в Украине КЭ, как и некоторые другие несоответствия мировым стандартам в этой области, обусловлены, прежде всего, организационными проблемами на всех уровнях, включая отсутствие цельной и действенной национальной программы по профилактике и лечению инсультов, отсутствие эффективного взаимодействия между врачами различных специальностей. Все это препятствует достижению ощутимых практических результатов и реализации даже уже имеющихся возможностей по борьбе с ИИ. Что касается КЭ, то можно говорить о том, что сосудистые хирурги самостоятельно не смогут работать в данном направлении и им крайне необходимо взаимопонимание и сотрудничество со стороны неврологов, кардиологов и врачей других нехирургических специальностей, связанных с лечением больных с ИИ.

Cписок литературы находится в редакции.