Гострий коронарний синдром, ускладнений ішемічним пошкодженням головного мозку

В останні десятиліття в структурі захворюваності і смертності населення хвороби системи кровообігу (ХСК) займають одне з перших місць. Актуальність цієї проблеми для охорони здоров’я зумовлена їх значною поширеністю, високими показниками смертності та інвалідизації, значними соціально-економічними витратами, які впливають на трудовий потенціал країни.

Епідеміологічні аспекти серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань

У наш час серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті населення більшості розвинених країн Європи, складаючи майже 40% всіх випадків. Практично все доросле населення страждає на атеросклероз, найнебезпечнішими проявами якого є ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна хвороба (ЦВХ) [23, 24]. В Україні 2007 року ХСК зумовили 63% всіх смертей. На цю патологію доводиться понад 60% смертей осіб літнього і похилого віку. Для працездатного населення хвороби серця і судин – перша за значимістю причина смерті [4, 9, 10].

Смертність від ХСК в Україні перевищує середньоєвропейський показник удвічі, а порівняно з окремими країнами – в 3,5 раза. У 2/3 випадків ХСК є причиною смерті, тоді як у більшості розвинених країн не перевищують 50%. У структурі смертності від ХСК провідними причинами є ІХС (66,6%) і цереброваскулярна патологія (21,5%) [4, 9, 10].

ІХС займає друге місце (після цереброваскулярної патології) серед причин, що призводять до передчасної смертності, в структурі інвалідності від ХСК як серед всього дорослого, так і населення працездатного віку. За поширеністю і соціальною значущістю перше місце займають цереброваскулярні хвороби [9, 10]. Серед пацієнтів з цереброваскулярною патологією (гострі та хронічні порушення мозкового кровообігу) 80% складають особи пенсійного віку [4]. За останні 10 років кількість таких пацієнтів збільшилася в 1,6 раза. Зростання цієї патології відбувається за рахунок хворих з церебральним атеросклерозом [4]. Особливу стурбованість викликає значна частка первинної інвалідності при цереброваскулярній патології серед працездатного населення. У цій віковій групі населення смертність від судинних уражень мозку займає друге місце (19%); частка смертності працездатного населення по відношенню до всіх померлих від цереброваскулярної патології становить 16,8% [9, 10].

Найбільш тяжкою формою судинних захворювань головного мозку є інсульт. Щороку в 100-120 тис. мешканців України його діагностують вперше. Слід зазначити, що третину інсультів реєструють в осіб працездатного віку. В Європі цей показник становить в середньому 200 на 100 тис. населення [9, 10].

Як позитивний факт слід зазначити, що кількість інсультів у нашій країні з 2000 р. дещо зменшилася і стабілізувалася. Це пов’язано з виконанням Національної програми лікування і профілактики артеріальної гіпертензії (АГ) і більш зваженим відношенням до встановлення діагнозу [9, 10]. Інсульт є другою причиною смерті в світі і третьою – в розвинених країнах після ХСК. У Європі летальність при інсультах коливається від 63,5 (чоловіки, Швейцарія) до 273,4 (жінки, Росія) на 100 тис. населення [14]. Слід відмітити, що в Україні показник смертності від інсультів вищий, ніж у розвинених європейських країнах: серед чоловіків в 1,5 раза, а серед жінок – у 2 рази. Показник 30-денної летальності становить близько 35%, а протягом року помирає кожен другий хворий, при цьому з числа тих, хто вижив, 25-30% залишаються інвалідами, до трудової діяльності повертаються не більше 10-12%, 50% – потребують сторонньої допомоги, що є загальнодержавною проблемою [9, 10].

Таким чином, проблема судинних захворювань і, в першу чергу, ішемічних інсультів та ІХС залишається пріоритетною для медицини у зв’язку зі значною поширеністю, високими показниками інвалідизації та смертності.

Серцево-судинні захворювання (гострий коронарний синдром, фібриляція та тріпотіння передсердь, декомпенсована застійна серцева недостатність) можуть як передувати, так і ускладнювати перебіг інфаркту мозку. Серцево-судинні події, що призводять до розвитку ішемічних порушень мозку (ІПМ), складають близько 30-40% в структурі всіх патогенетичних варіантів і включають кардіоемболічний, гемодинамічний інсульт, а також гостру гіпертонічну енцефалопатію [4, 17]. Закордонні дослідники наводять невисокі ризики розвитку ІПМ на фоні ГКС (0,7-0,9%), але всі ці випадки були асоційовані з високою смертністю [19, 26, 32, 33]. Крім того, в гострому періоді інфаркту мозку ризик гострих серцево-судинних ускладнень максимальний в перші 14 діб і може досягати 62,2%, в подальшому спостерігається тенденція до його зниження [20, 29].

Для вирішення завдань, пов’язаних з первинною та вторинною профілактикою гострих станів у неврології і кардіології, необхідна тісна інтеграція двох медичних дисциплін. У рамках вивчення кардіоцеребральних захворювань вирішуються наступні актуальні клінічні завдання [11, 15, 17]:
• вивчається патогенез кардіоемболічного і гемодинамічного інфаркту мозку;
• вивчається вплив хронічної серцевої недостатності на перебіг гострої і відновної стадії постінсультного періоду та прогресування хронічної цереброваскулярної недостатності;
• проводиться розробка профілактичних заходів щодо гострих серцево-судинних станів у гострому періоді інсульту;
• вивчається корекція антигіпертензивної терапії з урахуванням можливих церебральних гіпоперфузійних ускладнень.

При порівнянні захворюваності різними формами інсульту виявлено значне переважання інфаркту мозку (від 65 до 80% за даними різних авторів) [2, 3, 15]. Враховуючи те, що ІХС в Україні охоплює значну частку населення і лідирує в структурі смертності, все більшої актуальності продовжує набувати розуміння гемодинамічних причин виникнення ІПМ при ГКС як найбільш прогностично несприятливих ускладнень.

ГКС – це проміжний діагноз в ранні терміни захворювання, що включає нестабільну стенокардію, гострий не-Q інфаркт міокарда і гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST [28]. Синдром введено в клінічну практику для вибору тактики лікування хворого з гострою коронарною патологією до встановлення остаточного діагнозу. Ускладнити перебіг ГКС можуть наступні ішемічні події в головному мозку: гемодинамічний інфаркт мозку, транзиторна ішемічна атака, синкопальний стан, гостра гіпоксична енцефалопатія [11].

Гемодинамічний інсульт складає, на думку різних авторів, 8-53% всіх ішемічних інсультів [1-3, 15]. Механізм гіпоперфузії головного мозку, що становить основу гемодинамічного інсульту, в найбільш узагальненій формі може бути визначений як диспропорція між потребою і можливістю забезпечення повноцінного кровопостачання головного мозку в результаті зниження хвилинного об’єму кровообігу, внаслідок ГКС, кардіоміопатії, постінфарктного кардіосклерозу тощо. Серед чинників ризику розвитку раннього (госпітального) гемодинамічного інсульту у хворих на ГКС виділяють: інсульт в анамнезі, початкове підвищення кардіоспецифічних ферментів, літній вік, проведене аортокоронарне шунтування, порушення ритму [11, 19, 33].

Для кращого розуміння механізму розвитку ІПМ в момент гіпоперфузії необхідно зазначити такі особливості церебральної гемодинаміки, як наявність церебрального перфузійного тиску і аутономність мозкового кровообігу. Церебральний перфузійний тиск (ЦПТ) розраховується як різниця між середнім артеріальним тиском (СрАТ) і внутрішньочерепним тиском (ВЧТ):

ЦПТ = СрАТ-ВЧТ

СрАТ вираховується за формулою:

СрАТ = АТпульсове/3 + АТдіаст.,

де АТпульсове = АТсист. - АТдіаст. Нормальна величина ВЧТ = 10 мм рт. ст. У хворого, що знаходиться в церебральній комі, ВЧТ становить не менше 25-30 мм рт. ст. Нормальним вважається ЦПТ 70-100 мм рт. ст. При ЦПТ 25-50 мм рт. ст. виникають метаболічні розлади, що призводять до ішемії та зниження електричної активності мозку, а падіння ЦПТ нижче 25 мм рт. ст. характеризується відсутністю біоелектричної активності мозку на електроенцефалограмі та супроводжується незворотнім пошкодженням мозку [7, 11].

Головний мозок не має запасів кисню, витрата всього його резерву відбувається протягом 10-12 секунд. Некроз нейронів кори головного мозку настає при ішемії більше 5 хв, нейронів середнього мозку – 10 хв, довгастого мозку – 20-25 хв [8]. Важливою особливістю мозкової гемодинаміки є наявність спеціального складного механізму підтримки церебральної перфузії, що полягає в ауторегуляції мозкового кровотоку. Він є локальною саморегульованою судинною системою, робота якої направлена на забезпечення інтракраніального кровотоку шляхом зміни реактивності судин мозку (РСМ). РСМ вказує на здатність внутрішньомозкових артерій/ артеріол адекватно змінювати свій тонус і, як результат, пікову швидкість систоли кровотоку, забезпечуючи тим самим стабільність мозкової гемодинаміки незалежно від коливань системного АТ [3, 11].

Саморегуляція мозкового кровообігу здійснюється інтрацеребральними (міогенний, неврогенний, нейрогуморальний і метаболічний) і екстрацеребральними (пов’язані з діяльністю синокаротидного вузла, депресорним нервом, скоротливою функцією серця) регуляторними механізмами. Порушення в регуляторних механізмах настають при зміні тиску систоли нижче 80 або вище 180 мм рт. ст. чи середнього АТ нижче 60 або вище 160 мм рт. ст. Мінімальним критичним рівнем тиску систоли прийнято вважати 60 мм рт. ст., при подальшому зниженні механізми ауторегуляції мозкового кровотоку відключаються, відбувається так званий «зрив ауторегуляції», в результаті виникає лінійна залежність між системною та церебральною гемодинамікою, кровотік сповільнюється, розвивається ішемія мозкової тканини і при недостатності колатерального кровообігу – ІПМ [7, 8, 11].

Вищеперелічені гемодинамічні інтервали відносяться лише до здорового населення. Розвиток ішемічного пошкодження нейронів внаслідок зниження перфузії головного мозку відбувається, як правило, у літніх пацієнтів, що страждають постійною, тривало існуючою неповноцінністю кровопостачання мозку, зумовленою змінами в його судинній системі внаслідок атеросклеротичного пошкодження і гіпертонічної і/або амілоїдної ангіопатії. Численні клінічні спостереження і спеціальні дослідження останніх років переконливо свідчать, що атеросклеротичні зміни артеріальної системи мозку, артеріальна гіпертензія (АГ), метаболічні розлади, супутні старінню, значною мірою знижують і обмежують аутономію мозкового кровообігу [11, 30]. Як правило, тривалість і тяжкість перебігу АГ в основному і визначають ступінь порушення РСМ. В осіб, що страждають на АГ більше 10 років, РСМ знижена в 3 рази порівняно з пацієнтами в групі з нормальним АТ [5].

Пацієнти, в яких розвивається ІПМ на фоні ГКС, в своїй більшості належать до групи підвищеного ризику розвитку ХСК і, як правило, мають патологічно змінену систему ауторегуляції церебральної гемодинаміки. У результаті цього звужуються гемодинамічні інтервали спрацьовування механізмів ауторегуляції, також знижується її ефективність, порушується РСМ [6, 8, 11, 15]. Цей механізм складає основу пошкоджень мозку, з одного боку, при гіпертонічному кризі, з іншого – при кардіальному гіподинамічному синдромі (при ГКС), ятрогенній гіпотензії, серцевих аритміях тощо [3]. Доведено, що внаслідок локального пошкодження системи ауторегуляції мозкового кровотоку в гострому періоді гострого порушення мозкового кровообігу тканина мозку в зоні так званої півтіні залишається беззахисною проти потенційно пошкоджувальної дії лабільної центральної гемодинаміки [11, 30].

До маркерів вірогідного вираженого виснаження цереброваскулярного резерву можна віднести літній вік, наявність екстрапірамідного і псевдобульбарного синдромів, оклюзуюче ураження екстра-і інтракраніальних артерій, деформацію магістральних артерій голови, вогнищеві (лакунарні) і/або дифузні (лейкоареоз [leukoareosis]) зміни речовини головного мозку, гіпертрофію лівого шлуночка, наявність коронарної патології [5, 15].

За повідомленнями деяких авторів, у пацієнтів з гемодинамічним інсультом в 70% випадків вдається діагностувати кардіальну патологію. До найбільш частих причин гемодинамічного інсульту належить безбольова ішемія міокарда і постійна форма фібриляції передсердь. Потім – синдром слабкості синусового вузла, пароксизмальна форма фібриляції передсердь і ГКС [11, 15, 16].

На даний час не існує спеціальних маркерів, що достовірно підтверджують гемодинамічну природу ІПМ. Лише ретроспективний аналіз порушень роботи серцево-судинної системи, які могли впливати на рівень системного АТ, дозволяє передбачити можливий патогенетичний зв’язок кардіальної патології з гемодинамічним інсультом [15]. Особливо слід підкреслити, що за церебральне гемодинамічне пошкодження в більшості випадків відповідальні транзиторні асимптомні кардіальні порушення [16]. Гемодинамічний характер пошкодження головного мозку підтверджується методом виключення інших етіологічних чинників на підставі клінічних даних, даних анамнезу (ангінозні напади, ознаки серцевої недостатності, серцеві аритмії тощо) і лабораторно-інструменальних методів дослідження.

Багатогранний патогенез серцево-судинної катастрофи, що характеризується поєднанням ГКС і гострого ІПМ, визначає особливості лікування цієї складної категорії хворих. Так, наприклад, положення про зниження підвищеного АТ при інфаркті мозку досі залишається суперечливим. На даний час існують рекомендації, згідно з якими його необхідно знижувати у пацієнтів, якщо систолічний АТ перевищує 220 мм рт. ст., а середній – 120 мм рт. ст. [18, 22, 31]. Водночас існує думка про те, що хворим, яким необхідне зниження АТ за іншими медичними показаннями, він має бути знижений [21]. Наприклад, до цієї групи входять пацієнти, які отримують тромболітичну або антикоагулянтну терапію (систолічний АТ має бути менше 180 мм рт. ст., а діастолічний АТ – менше 110 мм рт. ст.), а також хворі, в яких маніфестує ГКС [22, 31]. У разі, коли ускладнений гострою ішемією мозку ГКС виникає на тлі високих цифр АТ, необхідно пам’ятати про те, що надмірне зниження АТ призведе до гіпоперфузії ішемізованих ділянок мозку в результаті локального пошкодження механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку і виникнення його повної залежності від центральної гемодинаміки [11, 12, 18, 22].

Лікування та профілактика

Оскільки в основі патогенезу судинних захворювань мозку та міокарда лежать схожі механізми розвитку ішемії, підходи до терапії цих патологій мають загальні напрямки, що включають реперфузію і вторинну профілактику рестенозу. Якщо в основі більшості випадків ГКС лежить артеріальний тромбоз, то неврологічна складова ішемії при поєднаній гострій кардіоцеребральній патології характеризується дещо іншим механізмом виникнення. Виходячи з того, що гемодинамічне ішемічне ураження мозку відбувається в результаті падіння фракції викиду міокарда, відновлення кровотоку в системі мозкових артерій знаходитиметься в прямій залежності від результатів усунення лівошлуночкової недостатності. У свою чергу успіх відновлення скоротливої здатності міокарда безпосередньо залежить від термінів відновлення кровотоку в зоні коронарного тромбозу. Тому очевидно, що в терапії поєднаного кардіоцеребрального пошкодження першочерговим завданням є реваскуляризація в зоні ішемічного пошкодження міокарда.

Сучасні варіанти реперфузії в кардіології поділяються на інвазивні і неінвазивні (консервативні). Консервативна стратегія передбачає використання тромболітиків як препаратів першого ряду, найбільш поширеними серед яких є стрептокіназа і альтеплаза (рекомбінантний тканинний активатор плазміногена) [18]. Якщо порівнювати ці препарати в рамках кардіологічної практики, то перевага альтеплази полягає у відсутності широкого спектру побічних ефектів, властивих стрептокіназі [27], на відміну від ситуацій з порушенням мозкового кровообігу, для яких стрептокіназа виключена як препарат вибору внаслідок високого ризику геморагічних ускладнень [22]. Таким чином, для проведення тромболітичной терапії у хворих з поєднанням ГКС та ішемії головного мозку доцільне використання лише препаратів, активуючих фібринзв’язаний плазміноген [22]. При цьому не можна забувати про те, що ГКС та ІПМ одночасно є взаємним відносним протипоказанням у разі тромболізису, а верифікований на КТ обширний інфаркт мозку (> 1/3 гемісфери) – абсолютним протипоказанням для введення тромболітиків [18, 22].

Пацієнтам з ГКС, ускладненим гострим ІПМ, можна рекомендувати інвазивну стратегію, але дослідження показали – рання коронарна інтервенція значно підвищує ризик цереброваскулярних ускладнень [21, 25], тому кожен подібний випадок повинен розглядатися індивідуально.

Усі пацієнти з ГКС якомога раніше повинні почати отримувати аспірин, клопідогрель (можливо в комбінації з інгібіторами глікопротеїнових IIb/IIIa рецепторів) і антикоагулянтну терапію [21]. Якщо проводилася тромболітична терапія з використанням альтеплази або стрептокінази, антикоагулянтна терапія нефракціонованим гепарином призначається протягом 2-3 діб [18, 27].

Пацієнтам з інфарктом мозку аспірин призначається протягом 24 годин з моменту госпіталізації або лише через 24 години після тромболізису. Вважають, що призначення гепарину в гострому періоді інфаркту мозку виправдане лише в разі кардіоемболічного інфаркту з високим ризиком реемболізації, при прогресуючому каротидному стенозі, високому ризикові тромбозу глибоких вен кінцівок, тромбозу церебральних вен тощо. [13, 22, 31]. За наявності у пацієнта інсульту середньої тяжкості або тяжкого (більше третини гемісфери) антикоагулянти протипоказані. На даний час недостатньо доказових даних, в яких клопідогрель та інгібітори глікопротеїнових IIb/IIIa рецепторів продемонстрували б перевагу перед аспірином в якості моно- або комбінованої терапії у цієї категорії хворих [22].

Використання нітрогліцерину вважається можливим для пацієнтів з інфарктом мозку, особливо при високому діастолічному АТ [31]. Терапія b-блокаторами, інгібіторами АПФ також можлива, а в переважній більшості випадків і повинна призначатися або продовжуватися у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на фоні ГКС [31]. Досить важливим компонентом терапії у хворих з ГКС, ускладненим ІПМ, є використання церебропротекторів (цитіколін, церебролізин тощо).

Висновки

Поєднання цереброваскулярної і серцево-судинної патології асоціюється з високою смертністю, тому вимагає від клініциста кропіткого і диференційованого підходу у визначенні етіопатогенетичних і терапевтичних алгоритмів ведення даної категорії пацієнтів.

Література

1. Варлоу Ч.П., Денис М.С., Гейн ван Ж. и др. Инсульт: практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. – СПб., 1998. – 629 с.
2. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Пер. с англ. – М., 1999. – 672 с.
3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. – М., 2002. – 397 с.
4. Гайдаєв Ю.О., Корнацький В.М. Державні цільові програми покращення здоров’я народу. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – 208 с.
5. Гераскина Л.А., Суслина З.А., Фонякин А.В. Реактивность сосудов головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и риска развития гипоперфузии мозга // Терапевтический архив. – 2001. – № 2. – С. 43-48.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Consilium Medicum. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 14-22.
7. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Клиническая Анестезиология. Книга вторая. – СПб., 2000. – 360 с.
8. Измайлов И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 10. – С. 17-21.
9. Коваленко В.М., Криштопа Б.П., Корнацький В.М. Проблема здоров’я та оптимізації медичної допомоги населенню України. – К.: Морион, 2002. – 202 с.
10. Корнацький В.М. Проблеми здоров’я суспільства та продовження життя. – К.: Ферзь-ТА, 2006. – 136 с.
11. Митьковская Н.П., Дукор Д.М., Герасименок Д.С. Острый коронарный синдром, осложненный ишемическим повреждением головного мозга // Медицинский журнал БГМУ. – 2008. – № 3. – С.13-18.
12. Суслина З.А. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте // Жуpнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – № 10. – С. 34-38.
13. Суслина З.А. Ишемический инсульт: принципы лечения в острейшем периоде // Атмосфера. Нервные болезни. – 2004. – № 1. – С. 14-18.
14. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и др. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. – 2005. – № 2. – С. 5-18.
15. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Современные задачи кардионеврологии // Атмосфера. Нервные болезни. – 2005. – № 2. – С. 18- 25.
16. Фонякин А.В. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. – СПб., 2005. – 224 с.
17. Широков Е.А., Симоненко В.Б. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта // Научно-практический журнал «Клиническая медицина». – 2001. – № 8. – С. 33-37.
18. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: руководство для врачей. – М., 2001. – T. 1. – 744 с.
19. Budaj А. et al. Magnitude of and Risk Factors for In-Hospital and Postdischarge Stroke in Patients with Acute Coronary Syndromes: Findings from a Global Registry of Acute Coronary Events // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 3242-3247.
20. Jane Prosser atal Predictors of Early Cardiac Morbidity and Mortality After Ischemic Stroke // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 2295- 2305.
21. Jeffrey L. Anderson et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina / Non ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 803- 877.
22. Harold P. Adams, Jr. et al. Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke: A Guideline from the American Heart Association / American Stroke Association // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1655-1711.
23. Health for all Date Base. Copenhagen: WHO Regional Office EuropeUpdate. – 2003. – 315 p.
24. Health for all Statistical Data Base, Vers. D.1&2. Copenhagen. – 2004. – Vol. 1&2. – 453 р.
25. Lisa Cronin et al. Stroke in Relation to Cardiac Procedures in Patients With Non – ST-Elevation Acute Coronary Syndrome // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 269-274.
26. Loh E., Sutton M.S. et al. Ventricular Dysfunction and the Risk of Stroke after Myocardial Infarction // The New England journal of medicine. – 1997. – № 4. – P. 251-257.
27. Magnus E., Ohman et al. Intravenous Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction // Chest. – 2001. – Vol. 119. – P. 253-277.
28. Maynard S.J. et al. Management of acute coronary syndromes // BMJ. – 2000. – Vol. 321. – P. 220-223.
29. Mandip S., Dhamoon. Risk of Myocardial Infarction or Vascular Death After First Ischemic Stroke // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1752-1758.
30. Paulson O.B., Strandgaar S., Edvinson L. Cerebral autoregulation // Cerebrovasc. Brain. Metab. Rev. – 1990. – № 2. – P. 161-192.
31. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003 // Cerebrovascular Diseases. – 2003. – Vol. 16. – P. 311-337.
32. Thomas Mooe et al. Ischemic Stroke: Impact of a Recent Myocardial Infarction // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 997-1001.
33. Westerhout C.M. et al. Predictors of stroke within 30 days in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes // Eur Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 2956-2961.