Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с инфекционным эндокардитом 2015

Большое количество новых публикаций, посвященных инфекционному эндокардиту (ИЭ), проведение первого рандомизированного исследования по его хирургическому лечению, появление новых возможностей визуализации сердца и некоторых расхождений с прошлыми руководствами стали причиной разработки новых рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с ИЭ. Они были опубликованы в European Heart Journal в ноябре 2015 г. Целью рабочей группы по созданию этого документа являлось обеспечение клиницистов кратким, четко изложенным современным руководством, которое может быть успешно применимо в практике. Как обычно, при составлении подобных рекомендаций эксперты руководствовались доказательной методологией с использованием классов рекомендаций (КР) и уровней доказательности (УД).

Профилактика

вверх

Авторы новых рекомендаций считают, что у лиц с высоким риском возникновения ИЭ при выполнении вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией, необходимо проводить антибиотикопрофилактику (АБП) (табл. 1).

Хотя АБП не показана пациентам с умеренным риском возникновения ИЭ (двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана, кальциноз аортального клапана и др.), больные категорий как высокого, так и умеренного риска должны быть проинформированы о необходимости проведения неспецифической его профилактики. Она включает регулярные осмотры стоматолога, дезинфекцию ран, эрадикацию или уменьшение выраженности хронической бактериальной инфекции, прием антибиотиков при наличии любого ее очага, строгий контроль ее возникновения при проведении процедур любого риска, особенно высокого (табл. 2), отказ от пирсинга и татуировок, ограничение использования внутривенных катетеров и инвазивных процедур.

АБП при нестоматологических вмешательствах (процедуры на дыхательном, желудочно-­кишечном, мочеполовом тракте, мягких тканях, опорно-­двигательном аппарате) оправдана лишь при выявлении очагов инфекции.

Основной целью АБП ИЭ при стоматологических процедурах у лиц с высоким риском его возникновения является эрадикация стрептококка ротовой полости. Режимы применения антибактериальных препаратов у таких пациентов представлены в таблице 3.

При хирургических вмешательствах на сердце и сосудах АБП следует начинать непосредственно перед операцией, повторять во время вмешательства, если таковое продлевается, и заканчивать через 48 ч после него (табл. 4). Наиболее часто встречающимися возбудителями, поражающими протезированные клапаны в ранние сроки (< 1 года) после вмешательства, являются коагулазонегативный и золотистый стафилококки.

На госпитальный ИЭ приходится около 30 % всех случаев этого заболевания. Несмотря на то что АБП перед большинством инвазивных процедур не рекомендуется, соблюдение правил асептики во время манипуляций с венозными катетерами снижает риск возникновения госпитального ИЭ.

Командное лечение

вверх

В связи с широким разнообразием клинических проявлений и осложнений, приводящих к поражению различных органов и систем, ИЭ требует командного лечения в специализированном медицинском центре (табл. 5). Этот подход предусматривает участие врачей различных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, инфекционистов, микробиологов, невропатологов, нейрохирургов, а также использование таких методов диагностики, как ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспектральная компьютерная томография (МСКТ), радионуклидная визуализация.

Диагностика

вверх

Разнообразная природа, эпидемиологический профиль и клинические проявления ИЭ создают определенные трудности в его диагностике. Заболевание может иметь острое, быстро прогрессирующее течение или протекать в подострой или хронической форме, с нормальной температурой тела и неспецифическими симптомами, что нередко вводит врача в заблуждение. До 90 % пациентов жалуются на лихорадку и общие симптомы – озноб, отсутствие аппетита и уменьшение веса. У 85 % больных обнаруживаются шумы в сердце, а у 25 % – эмболические осложнения в головном мозге, легких, селезенке. К проявлениям ИЭ также относят кровоизлияния у основания ногтей, пятна Рота, гломерулонефрит. У лихорадящих пациентов часто повышены С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, имеет место лейкоцитоз, анемия и микрогематурия.

Из-за низкой специфичности и чувствительности лабораторные тесты (степень лейкоцитоза/лейкопении, количество незрелых белых клеток, уровень С-реактивного белка и прокальцитонина, скорость оседания эритроцитов и маркеры дисфункции органов-мишеней – лактатемия, гипербилирубинемия, тромбоцитопения и изменения концентрации сывороточного креатинина) не входят в перечень основных диагностических критериев ИЭ, однако с их помощью можно оценить тяжесть состояния пациента.

Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ играет важную роль в диагностике, лечении и последующем наблюдении за больными ИЭ (табл. 6).

Показания к ЭхоКГ при подозрении на ИЭ представлены на схеме 1.

К основным эхокардиографическим признакам ИЭ относятся: вегетации, абсцесс или псевдоаневризма, появление недостаточности протезированного клапана. Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии уже существующих поражений клапанов (пролапса митрального клапана, кальцинированных дегенеративных поражений, протезированных клапанов), при их небольших размерах (2-3 мм), недавней эмболизации и у лиц с ИЭ без вегетаций. Малые абсцессы выявляются трудно, особенно на ранней стадии, в послеоперационный период и при наличии протеза.

Ложноположительная диагностика ИЭ может встречаться при наличии тромбов, дегенеративном или миксоматозном поражении клапана, системной красной волчанке (поражения Либмана – Сакса), ревматоидном артрите, первичном антифосфолипидном синдроме. В связи с этим необходимо с осторожностью интерпретировать полученные при ЭхоКГ данные и сопоставлять их с клинической картиной и вероятностью ИЭ.

Кроме ЭхоКГ, в диагностике ИЭ могут также использоваться МСКТ, МРТ, гибридный метод, сочетающий в одном исследовании позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с ¹⁸Ф-фтордиоксиглюкозой (¹⁸Ф-ФДГ) и компьютерную томографию (КТ), а также другие визуализирующие методики.

В связи с более низким риском эмболизации вегетациями и/или возникновения гемодинамической декомпенсации МСКТ-коронарография может использоваться как альтернатива коронарной ангиографии. Она позволяет выявлять абсцессы, псевдо­аневризмы, фистулы, а также визуализировать их строение и протяженность. С помощью КТ можно оценить размер, строение и кальцификацию аортального клапана, околоклапанного повреждения корня аорты и ее восходящей части, что играет важную роль при планировании оперативного вмешательства. МСКТ-ангиография может использоваться для визуализации патологических участков в головном мозге (в данном случае чувствительность этого метода и МРТ одинакова) и абсцессов селезенки. МСКТ-ангиография позволяет выявлять и периферические сосудистые осложнения ИЭ.

МРТ широко применяется для выявления церебральных последствий ИЭ (участки ишемии, кровоизлияния, абсцессы или микотические аневризмы).

Однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) с мечеными лейкоцитами в сочетании с КТ (ОФЭКТ/КТ) и18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ используется для выявления очагов инфекции, связанных с ИЭ.

Положительный результат микробиологического исследования крови играет важную роль в диагностике ИЭ, позволяет выявлять возбудителя и получить данные о его чувствительности к антимикробным препаратам. Образцы крови (каждый по 10 мл) после трех заборов с интервалом 30 мин следует инкубировать в аэробной и анаэробной средах. Забор крови необходимо осуществлять из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности. Бактериологический посев крови рекомендовано выполнять до назначения антибиотиков. При ИЭ бактериемия присутствует почти постоянно, в связи с чем гемокультура бывает отрицательной весьма редко. При выявлении микроорганизма следует повторить бактериологический посев крови через 48-72 ч для оценки эффективности назначенной АБТ. Идентификация возбудителя занимает около 2 дней и может пролонгироваться при наличии атипичных микроорганизмов. С учетом длительности этого исследования в последнее время активно изучаются новые, более быстрые методы верификации микроорганизмов.

Отрицательный результат микробиологического исследования крови встречается в 31 % случаев. Чаще всего это связано с ранним назначением антибиотиков (что требует их отмены и повторного анализа), наличием грибков или редких бактерий (табл. 7).

При отрицательном результате микробиологических исследований необходимо заподозрить неинфекционный эндокардит, определить наличие антинуклеарных антител и исключить антифосфолипидный синдром.

Патогистологическое исследование резецированных тканей клапанов или эмболических фрагментов остается золотым стандартом диагностики ИЭ и позволяет идентифицировать микроорганизмы.

С 2000 г. для диагностики ИЭ используются модифицированные критерии Дьюка (табл. 8). Чувствительность этих критериев при их оценке в конце периода наблюдения за пациентом составляет около 80 %, однако для раннего выявления ИЭ они обладают более низкими диагностическими возможностями. В определенной мере это обусловлено нормальными или недостаточно информативными результатами ЭхоКГ у 30 % лиц с ИЭ протезированных клапанов, кардиостимулятором или кардиовертером-­дефибриллятором. Однако последние достижения в области применения методов визуализации, а также широкое внедрение МСКТ, МРТ, ¹⁸Ф-ФДГ ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ в диагностику ИЭ могут улучшить выявляемость заболевания и чувствительность модифицированных критериев Дьюка в сложных клинических случаях.

Принимая во внимание недавно опубликованные исследования, авторы рекомендаций добавили три дополнительных признака в диагностические критерии ИЭ (табл. 9):

1. Наличие околоклапанного повреждения по данным КТ (большой критерий).

2. Выявление очагов инфекции в местах имплантированного клапана с помощью ¹⁸Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (при условии имплантации клапана более 3 мес назад) или ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами (большой критерий).

3. Выявление свежих бессимптомных эмболий или инфекционных аневризм с помощью методов визуализации (малый критерий).

Краткий алгоритм диагностики ИЭ с учетом модифицированных критериев представлен на схеме 2. В тех случаях когда диагноз «возможен» или даже «отклонен», но существует клинически обоснованное подозрение на наличие ИЭ, ЭхоКГ и исследование гемокультуры следует провести повторно с использованием другой техники. Для доказательства поражения сердечной мышцы могут также применяться ¹⁸Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (при условии имплантации клапана более 3 мес назад) или ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами; для диагностики эмболии необходимо проводить МРТ головы, КТ или ПЭТ/КТ всего тела.

Прогностическая оценка при госпитализации

вверх

Прогноз ИЭ зависит от состояния больного, наличия кардиальных и некардиальных осложнений, вида возбудителя и результатов ЭхоКГ.

Предикторы неблагоприятных исходов при ИЭ

Характеристика пациента:

• Пожилой возраст
• ИЭ искусственного клапана
• Сахарный диабет
• Коморбидные состояния (иммуносупрессия, заболевания почек или легких и т.д.)

Клинические осложнения ИЭ:

• СН
• Почечная недостаточность
• Очаги ишемического поражения больших размеров
• Геморрагический инсульт
• Септический шок

Микроорганизмы:

• S. aureus
• Грибки
• Грамотрицательные бактерии не из группы HACEK

Эхокардиографические признаки:

• Околоклапанные осложнения
• Тяжелая левосторонняя клапанная регургитация
• Низкая фракция выброса левого желудочка
• Легочная гипертензия
• Крупные вегетации
• Тяжелая дисфункция протезированного клапана
• Преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления

Пациенты с СН, околоклапанными осложнениями и/или стафилококковой инфекцией относятся к категории высокого риска смерти и требуют хирургического вмешательства в активной фазе заболевания. Такие больные должны быть госпитализированы в специализированные центры с хирургической службой и наличием команды по лечению эндокардита. Высокая частота сопутствующей патологии, диабета, септического шока, наличие умеренной или выраженной ишемии, геморрагического инсульта или необходимость в гемодиализе также являются предикторами неблагоприятного внутрибольничного исхода. Стойкая бактериемия в течение 48-72 ч после назначения АБТ является признаком неполноценного контроля инфекционного процесса и независимым фактором внутрибольничной смертности. К предикторам летальности у пациентов с необходимостью проведения оперативного лечения относятся септический шок, стойкая бактериемия и признаки почечной недостаточности.

Антимикробная терапия

вверх

Успешное лечение ИЭ заключается в эрадикации инфекции с помощью антибактериальных препаратов. Хирургическая тактика представляет собой удаление инфицированного материала и дренирование абсцессов. Одним из основных препятствий при медикаментозной эрадикации инфекции является бактериальная резистентность к антибиотику. Лечение при эндокардите протезированного клапана (ЭПК) должно быть продолжительным (минимум 6 нед), тогда как таковое эндокардита нативного клапана (ЭНК) составляет 2-6 нед. При стафилококковом ИЭ в схему терапии должен быть включен рифампицин. При ЭНК показано протезирование на фоне АБТ. При этом послеоперационное лечение проводится по схеме АБТ при ЭНК. Отсчет начала терапии начинается с того дня, когда проявился эффект от препарата. Новый полный цикл лечения следует инициировать лишь при выявлении положительной культуры клапана с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотику.

Данные рекомендации включают шесть подходов к лечению.

1. В связи с незначительным клиническим эффектом и нефротоксичностью применение аминогликозидов при стафилококковом ЭНК больше не рекомендуется. При наличии других показаний к назначению препаратов этой группы с целью снижения нефротоксичности их следует принимать 1 раз в день.

2. Применение рифампицина рекомендовано у пациентов с ЭПК после 3-5-дневной АБТ, когда устранена бактериемия.

3. Даптомицин и фосфомицин показаны для лечения стафилококкового эндокардита, а нетилмицин – для эрадикации пенициллинчувствительного орального стрептококка и стрептококка желудочного-кишечного тракта, однако они не являются препаратами выбора в этих рекомендациях, так как доступны не во всех странах Европы.

4. В данных рекомендациях акценты делаются лишь на те антибиотики, которые в клинических исследованиях доказали свою эффективность в лечении ИЭ (или бактериемии). Результаты, полученные в экспериментальных работах, в большинстве случаев во внимание не принимались.

5. До сих пор используется минимальная подав­ляющая концентрация (МПК) Института клинических и лабораторных стандартов вместо пограничных значений Европейского комитета по тестированию чувствительности к антимикробным препаратам.

6. Несмотря на то что консенсус был достигнут относительно многих антимикробных препаратов, оптимальные схемы лечения стафилококкового ИЭ и эмпирической терапии до сих пор обсуждаются.

Рекомендуемые схемы лечения ИЭ, вызванного пенициллинчувствительными оральными стрептококками и группой Str. bovis (МПК пенициллина ≤ 0,125 мг/л), обобщены в таблице 10. Частота выздоровления составляет 95 %. В неосложненных случаях короткая 2-недельная терапия может включать комбинации пенициллина или цефтриаксона с гентамицином и нетилмицином. Принимать гентамицин и нетилмицин при подозрении на стрептококковую инфекцию необходимо 1 раз в сутки при сохранной функции почек. Цефтриаксон один или в комбинации с гентамицином или нетилмицином также применяется 1 раз в сутки. При наличии аллергии на β-лактамы и невозможности проведения десенсибилизации можно использовать ванкомицин или теикопланин, необходимая нагрузочная доза которого составляет 6 мг/кг/12 ч в течение 3 дней, последующие дозы – из расчета 6-10 мг/кг/сут.

Рекомендации по лечению ИЭ, вызванного пенициллинрезистентными оральными стрептококками и группой Str. bovis, также приведены в таблице 10. Терапию аминогликозидами следует продолжать не менее 2 нед. При изолированной тяжелой резистентности (MПК ≥ 4 мг/л) препаратом выбора является ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.

ИЭ, вызванный Streptococcus pneumonia, довольно редок. В 30 % случаев он ассоциирован с менингитом. Лечение пенициллинчувствительной инфекции подобно таковому при выявлении орального стрептококка (табл. 10). То же касается и ситуаций с частичной или полной резистентностью к пенициллинам. При наличии менингита необходимо избегать пенициллинов из-за их низкой пенетрации в спинномозговую жидкость (их можно заменить цефотаксимом, цефтриаксоном в качестве монотерапии или в сочетании с ванкомицином).

ИЭ, вызванный β-гемолитическими стрептококками групп A, B, C или G, включая группу Streptococсus anginosus (Streptococсus constellatus, Streptococсus anginosus и Streptococсus intermedius), также является относительно редким. Стрептококки группы А весьма чувствительны к β-лактамам (MПК ≤ 0,12 мг/л). ИЭ, вызванный β-гемолитическими стрептококками группы В, ассоциирован с перипартальным периодом и с пожилым возрастом. Наличие стрептококков групп В, С и G требует хирургического вмешательства вследствие частого абсцедирования. АБТ такая же, как и при выявлении оральных стрептококков (табл. 10), за исключением того, что более короткие сроки лечения не рекомендованы. Гентамицин следует применять в течение 2 нед.

Микроорганизмы семейства Granulicatella и Abiotrophia вызывают ИЭ с крупными вегетациями (> 10 мм), длительным течением, высокой частотой осложнений, в результате чего возникает необходимость в протезировании клапана (до 50 % случаев). Для терапии рекомендован пенициллин G, цефтриаксон или ванкомицин в течение 6 нед в комбинации с аминогликозидами как минимум в течение первых 2 нед.

Штаммы S. aureus обычно вызывают острый деструктивный ИЭ, коагулазонегативные стафилококки – более длительные инфекционные процессы клапанов, кроме Staphylococcus lugdu­nen­sis и в некоторых случаях Staphylococcus ca­pitis. В таблице 11 обобщены все рекомендации по лечению ИЭ, вызванного метициллинчувствительными, метициллинрезистентными S. aureus и коагулазонегативными стафилококками. Добавление аминогликозидов при поражении нативных клапанов стафилококками более не рекомендуется ввиду их нефротоксичности. При неосложненном правостороннем ИЭ, вызванном метициллинчувствительным S. aureus, показаны короткие (2 нед) курсы терапии, однако при левостороннем поражении подобная схема неприменима. У пациентов с ИЭ по причине инфицирования метициллинчувствительным S. aureus при аллергии на пенициллины необходимо провести десенсибилизацию, так как ванкомицин менее активен, чем β-лактамы. Если все-таки β-лактамы не могут быть назначены, средством выбора является даптомицин в сочетании с другими препаратами, активными против стафилококков. Некоторые эксперты рекомендуют назначение высоких доз котримоксазола и клиндамицина как альтернативы с целью эрадикации S. aureus. ШтаммS. lugdunensis, как правило, является метициллинчувствительным и лечится клоксациллином.

S. aureus, поражающий протезированный клапан, характеризуется высоким (> 45 %) риском смерти и частой необходимостью ранней замены клапана. Кроме того, в таких случаях изменяется длительность терапии, добавляется рифампицин после 3-5 дней эффективной АБТ. Назначение рифампицина является стандартной практикой, хотя подобное лечение и приводит к бактериальной резистентности, гепатотоксичности вследствие взаимодействия лекарственных препаратов.

Метициллинрезистентный S. aureus продуцирует низкоаффинный пенициллинсвязывающий протеин 2a, который ассоциируется с перекрестной резистентностью к большинству β-лактамов. Золотистый стафилококк обычно действительно резистентен к многим антибиотикам, кроме ванкомицина и даптомицина. Когортные исследования при участии больных ИЭ, вызванным S. aureus или коагулазонегативными стафилококками, показали, что даптомицин в минимальных дозах так же эффективен, как и ванкомицин, однако прием даптомицина ассоциировался с более благоприятным исходом. Другие альтернативные схемы включают фосфомицин в сочетании с имипенемом, новейшим β-лактамом, квинупристин-далфопристин с/без β-лактама, β-лактам с оксазолидиноном (линезолид), β-лактам с ванкомицином и высокие дозы триметоприма/сульфаметоксазола и клиндамицина.

Энтерококковый ИЭ чаще всего (в 90 %) вызван Enterococcus faecalis и реже (5 %) Enterococcus faecium. Следует отметить, что энтерококки высокорезистентны к антибиотикам, а их эрадикация предполагает длительное назначение (до 6 нед) синергирующих бактерицидных средств – ампициллина с цефтриаксоном или аминогликозидами (табл. 12). Кроме того, они могут быть резистентны ко многим препаратам, включая аминогликозиды (высокая аминогликозидная резистентность), β-лактамы и ванкомицин. Пенициллинчувствительная инфекция купируется с помощью пенициллина G или ампициллина (амоксициллина) в сочетании с гентамицином. Резистентность к гентамицину – частое явление при инфицировании как E. faecalis, так и E. faecium.

Несколько когортных исследований при участии пациентов с ИЭ, вызванным E. faecalis, показали, что сочетание ампициллина с цефтриаксоном так же эффективно, как и ампициллина с гентамицином, при выявлении E. faecalis безвысокой аминогликозидной резистентности. Такая комбинация более безопасна в плане нефротоксичности. Суточные дозы гентамицина могут вводиться однократно, а длительность терапии ИЭ, вызванного E. faecalis безвысокой аминогликозидной резистентности, сокращена с 4-6 до 2 нед. Резистентность к β-лактамам и ванкомицину в основном свойственна E. faecium. Так как двойная резистентность маловероятна, β-лактамы являются препаратами выбора.

Что касается грамотрицательных бактерий, то представители группы HACEK характеризуются медленным ростом, вследствие чего стандартное определение МПК затруднено. Некоторые из них, продуцирующие β-лактамазу, чувствительны к цефтриаксону, другим представителям 3-го поколения цефалоспоринов и фторхинолонам. Стандартная схема лечения: цефтриаксон 2 г/сут в течение 4 нед при ЭНК и 6 нед при ЭПК. Если бактерии не продуцируют β-лактамазу, назначается ампициллин (12 г/сут внутривенно за 4-6 приемов) в сочетании с гентамицином (3 мг/кг/сут в 2-3 приема) в течение 4-6 нед.

Грамотрицательные бактерии, не относящиеся к группе НАСЕК, вызывают ИЭ в 1,8 % случаев. Лечение – раннее хирургическое в сочетании с длительной (минимум 6 нед) терапией бактерицидными препаратами (β-лактамы и аминогликозиды, иногда в сочетании с хинолонами или котримоксазолом).

Основные причины отрицательной гемокультуры описаны выше, а принципы лечения ИЭ с отрицательной гемокультурой представлены в таблице 13.

ИЭ, вызванный грибками, часто встречается у наркозависимых и ослабленных пациентов. Преобладают штаммы Candida и Aspergillus, особенно при отрицательной гемокультуре. Смертность составляет более 50 %. Лечение – раннее хирургическое и назначение противогрибковых препаратов. Антифунгицидная терапия ИЭ вследствие инфицирования Candida включает липосомальный амфотерицин В с/без флуцитозина или эхинокандина в высоких дозах, а для ИЭ, вызванного Aspergillus, препарат выбора – вориконазол. Также может быть использовано его сочетание с эхинокандином и амфотерицином В.

Эмпирическое лечение ИЭ следует начинать немедленно. Три забора гемокультуры необходимо провести за 30 мин до приема антибиотиков. Выбор препарата при эмпирической терапии варьируется в зависимости от следующих факторов:

1. Получал ли когда-нибудь пациент антибиотики.

2. Имеется ли поражение нативного или протезированного клапана.

3. Место развития инфекции (популяция, нозокомиальная, внегоспитальная), данные о локальной эпидемиологии, особенно об антибиотикорезистентности.

4. Применение клоксациллина/цефазолина ассоциировано с более низким уровнем смертности, чем других β-лактамов, включая комбинацию амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам, и ванкомицина, для эмпирического лечения бактериемии/ИЭ по причине метициллинчувствительного S. aureus.

Схемы эмпирического лечения острой стадии ИЭ обобщены в таблице 14.

Внебольничная парентеральная АБТ (ВПАБТ) назначается пациентам с ИЭ для предотвращения развития осложнений (околоклапанный абсцесс, острая СН, септическая эмболия и инсульт). Различают две фазы лечения: ­первая – критическая (первые 2 нед), во время которой ВПАБТ имеет ограниченные показания; вторая – ­продолжающаяся (после 2 нед), при которой таковая более выполнима. В таблице 15 представлены ее возможные варианты.

Осложнения левостороннего клапанного инфекционного эндокардита и их лечение

вверх

Хирургическое вмешательство показано примерно половине пациентов с ИЭ из-за развития тяжелых осложнений (прогрессирование СН, структурные повреждения, эмболии). Оперативное лечение оправдано также у больных с факторами риска неэффективности АБТ, не имеющих сопутствующих патологических состояний или осложнений. Возраст сам по себе не является противопоказанием для такого вмешательства.

В некоторых случаях необходима немедленная (в пределах 24 ч) или срочная (в течение 7 дней) операция независимо от длительности АБТ. Иногда хирургическое вмешательство может быть отложено на 1-2 нед, при этом пациент должен получать АБТ и находиться под тщательным клиническим и эхокардиографическим наблюдением. Основными показаниями к раннему проведению хирургического вмешательства являются СН, неконтролируемая инфекция и угроза эмболий (табл. 16).

СН – наиболее частое осложнение и показание к оперативному лечению ИЭ. Она может быть результатом новой или усугублением уже существующей аортальной или митральной регургитации, внутрикардиального шунта или (реже) клапанной обструкции. Клинические проявления СН включают одышку, отек легких или кардиогенный шок. Помимо осмотра, определенную важность в первичной оценке СН и ее дальнейшем прогнозе имеют результаты трансторакальной ЭхоКГ. Перфорации клапана, вторичные митральные повреждения и аневризмы лучше всего исследовать с помощью трансэзофагеальной методики. ЭхоКГ также необходима для оценки гемодинамических последствий клапанной дисфункции, измерения давления в легочной артерии, выявления перикардиального выпота и мониторинга систолической функции левого желудочка. Натрийуретический пептид В-типа также имеет потенциальное значение в диагностике и мониторинге СН. Повышение уровней сердечных тропонинов и натрийуретического пептида В-типа могут указывать на неблагоприятный прогноз ИЭ.

Показания и сроки хирургического лечения ИЭ и СН представлены в таблице 16.

Одним из самых грозных осложнений ИЭ и вторым по частоте показанием к оперативному лечению является неконтролируемая инфекция, при которой выявляются ее локальные признаки или персистирующие бактериальные агенты в крови больного. При персистирующей инфекции, характеризующейся лихорадкой и сохраняющимся положительным анализом на гемокультуру через 7-10 дней после начала адекватного курса АБТ, также обсуждается вопрос оперативного вмешательства. Такая инфекция может быть обусловлена неадекватной АБТ, резистентностью микроорганизмов, наличием несанированных очагов инфекции, эмболическими осложнениями, экстракардиальной локализацией инфекции и побочным действием препаратов.

Околоклапанное распространение ИЭ ассоциируется с плохим прогнозом и необходимостью хирургического вмешательства. Околоклапанные осложнения включают формирование абсцесса, псевдоаневризмы и свищей. Такой абсцесс чаще встречается при ИЭ аортального клапана (10-40 % при ЭНК, 56-100 % при ЭПК). Результаты серийных ЭхоКГ показали, что образование абсцесса является динамичным процессом, начинающимся с утолщения стенки аорты и расширения ее корня до развития свища. Наиболее важными факторами риска являются наличие протезированного аортального клапана и вид инфекции. Частота формирования свища при ИЭ достигает 1,6 % и часто (в 46 % случаев) ассоциируется с золотистым стафилококком. Околоклапанное распространение инфекции следует заподозрить при наличии стойкой необъяснимой лихорадки или при возникновении новой атриовентрикулярной блокады. Трансэзофагеальная ЭхоКГ, МСКТ и ПЭТ/КТ в диагностике таких осложнений особенно информативны.

Показания и сроки оперативного лечения при неконтролируемой инфекции представлены в таблице 16. Результаты хирургического вмешательства в подобных случаях обычно хуже, чем при операциях по другим показаниям.

При персистирующей инфекции определить оптимальные сроки для оперативного лечения весьма сложно. Недавно было доказано, что такое лечение следует рассматривать, когда результат анализа крови на гемокультуру остается положительным через 3 дня от начала АБТ (при исключении всех других причин).

К признакам локальной неконтролируемой инфекции относят увеличение размера вегетаций, формирование абсцесса, ложных аневризм, свищей и стойкую лихорадку. Хотя небольшие абсцессы и ложные аневризмы иногда лечатся консервативно при тщательном клиническом и эхокардиографическом контроле, в большинстве случаев необходима операция.

Оперативное вмешательство показано и при бактериальной инфекции с низкой степенью антибактериального контроля (ИЭ, вызванный грибками, мультирезистентными микроорганизмами или грамотрицательными бактериями). Хирургическое лечение должно быть рассмотрено и в случаях ЭНК, обусловленного стафилококками или грамотрицательными бактериями, не относящимися к группе НАСЕК. При ЭНК, вызванном золотистым стафилококком, хирургическое вмешательство показано, если не достигнут ожидаемый ответ на АБТ (табл. 16). Наконец, операция должна быть выполнена и у пациентов с ЭПК, вызванным золотистым стафилококком.

Нередкими и жизнеугрожающими осложнениями ИЭ являются эмболии. Наиболее частые места локализации эмболий при левостороннем ИЭ – мозг и селезенка, в то время как легочная эмболия чаще наблюдается при правостороннем ЭНК и ИЭ у лиц с кардиостимулятором. В целом риск эмболии очень высок у пациентов, уже переживших подобные эпизоды (20-50 %), а вероятность первичных эмболий (на фоне АБТ) составляет 6-21 %.

ЭхоКГ играет ключевую роль в прогнозировании риска эмболий. Расположение вегетаций, их подвижность, размер и динамика при АБТ, выявление определенных штаммов бактерий (S. aureus, Str. bovis, Candida), предшествующие эмболии, поражение нескольких клапанов и биологические маркеры влияют на риск таких эмболий. При этом размер и подвижность вегетаций являются самыми важными и независимыми прогностическими критериями вероятности новых эпизодов эмболий.

Провести профилактику эмболий при ИЭ очень трудно, так как зачастую они происходят до установления диагноза. Лучшее средство для снижения частоты эмболий – правильный подбор АБТ, при этом применение антиагрегантов неэффективно. В соответствии с рекомендациями Euro Heart Survey размер вегетаций является одним из показаний к оперативному лечению у 54 и 25 % пациентов с ЭНК и ЭПК соответственно. Недавние рандомизированные исследования показали, что раннее хирургическое вмешательство у пациентов с большими вегетациями значительно снижает риск смерти и эмболий по сравнению с консервативной терапией.

Основные показания и сроки выполнения операции для предотвращения эмболий приведены в таблице 16. Оперативное лечение с этой целью должно осуществляться в течение первых нескольких дней после начала АБТ, когда риск эмболий наиболее высокий.

Другие осложнения инфекционного эндокардита

вверх

Неврологические осложнения возникают у 15-30 % больных ИЭ и в основном являются следствием эмболий. Наиболее часто наблюдаются ишемические инсульты, повышающие уровень смертности. Транзиторная ишемическая атака, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс головного мозга, менингит и токсическая энцефалопатия, также обусловленные эмболиями, диагностируются у 35-60 % пациентов. Наиболее часто осложняется неврологическими нарушениями ИЭ, ассоциированный сS. aureus. Своевременная диагностика и адекватная АБТ имеют решающее значение для предотвращения таких осложнений, а раннее оперативное лечение лиц с высоким риском является вторичной мерой профилактики эмболий. При развитии первого неврологического осложнения оперативное лечение не является противопоказанием, за исключением обширных повреждений головного мозга или внутричерепного кровоизлияния. Рекомендации по ведению больных с неврологическими осложнениями ИЭ представлены в таблице 17.

Инфекционные (грибковые) аневризмы – также результат септической артериальной эмболии с последующим распространением инфекции через стенки сосудов. Они, как правило, тонкостенные и рыхлые, склонны к разрыву и кровоизлияниям. В отличие от неинфекционных размер этих аневризм не влияет на возможность разрыва.

Внутричерепное расположение инфекционных аневризм является наиболее частым (2-4 %), они нередко бессимптомны, но склонны к разрывам. КТ и МРТ головного мозга – надежные диагностирующие методы инфекционных аневризм с хорошей чувствительностью и специфичностью. Обычная ангиография остается золотым стандартом и выполняется при неинформативности неинвазивных методов.

Некоторые инфекционные аневризмы могут устраняться при лечении антибиотиками, в то время как другие требуют хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Разрыв внутричерепных аневризм лечат хирургически или эндоваскулярно. Неразорвавшиеся инфекционные аневризмы следует контролировать серийными КТ головного мозга на фоне АБТ. Если размер аневризмы увеличивается или остается неизменным, вполне вероятно, что потребуется оперативное вмешательство. С другой стороны, если инфекционные аневризмы являются объемными и сопровождаются неврологической симптоматикой, необходимо нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство.

Инфаркты селезенки довольно распространены и часто протекают без клинических симптомов. Персистирующая или рецидивирующая лихорадка, боль в животе и бактериемия характерны для абсцесса или разрыва селезенки. Таким пациентам следует провести КТ брюшной полости, МРТ или ультразвуковое исследование. Весьма информативна ПЭT. Лечение состоит из соответствующего курса АБТ. Спленэктомия может рассматриваться при разрыве селезенки или больших абсцессах, которые слабо отвечают на АБТ. Чрескожный дренаж – альтернативный метод вмешательства у пациентов высокого риска.

Миокардит при ИЭ часто ассоциирован с абсцессом или иммунной реакцией. Желудочковые аритмии могут указывать на поражение миокарда и предполагают неблагоприятный прогноз. Поражение миокарда лучше всего оценивать при помощи трансторакальной ЭхоКГ и МРТ сердца. Воспалительный процесс или инфекция сами по себе могут вызвать экссудативный перикардит, свидетельствующий о более тяжелом течении ИЭ. Иногда разрыв пневдоаневризмы или свища может контактировать с перикардом, приводя к фатальным последствиям. Гнойный перикардит встречается редко и требует хирургического дренирования.

Нарушения сердечного ритма и проводимос­ти – довольно редкие (1-15 %) осложнения ИЭ, а их наличие ассоциировано с более плохим прогнозом и показателями смертности. Блокады (атриовентрикулярные, ножек пучков Гиса) являются следствием распространения инфекции за пределы эндокарда, из клапанов по проводящей системе сердца. Полная атриовентрикулярная блокада чаще всего связана с вовлечением в процесс левых клапанов сердца (в 36 % случаев аортального; в 33 % – митрального). При эмболии коронарной артерии фрагментами вегетаций развившаяся ишемия миокарда может быть субстратом для возникновения тахиаритмий. Фибрилляция предсердий чаще встречается в пожилом возрасте и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и высоким риском эмболий. Антикоагулянтную терапию у таких пациентов рекомендовано назначать индивидуально основной командой специалистов.

Скелетно-мышечные осложнения. Симптомы нарушения функций опорно-двигательного аппарата (артралгия, миалгия, боль в спине) часто наблюдаются при ИЭ. Артралгия встречается примерно у 10 % больных, в то время как миалгия – у 12-15 %. Боль в спине отмечается приблизительно в 13 % случаев; люмбалгия наиболее распространена среди пациентов с ИЭ и остеомиелитом позвоночника. Периферический артрит имеет место примерно в 14 % случаев, спондилоартрит – в 1,8-15 %. Гнойный вертебральный остеомиелит наблюдается у 4,6-19 % больных ИЭ, чаще стрептококковой или стафилококковой этиологии. КТ или (лучше) МРТ позвоночника либо всего тела следует выполнить у пациентов с ИЭ при наличии боли в спине или костях, а у лиц с диагнозом гнойного спондилоартрита/остеомиелита и симптомах ИЭ показана ЭхоКГ. При определенных спондилодисцитах и остеомиелитах, как правило, требуется длительная АБТ, до исчезновения признаков активности воспалительного процесса.

Острая почечная недостаточность является частым осложнением ИЭ, ухудшает его прогноз, повышает риск госпитальной смертности и послеоперационных осложнений. Она встречается примерно у 6-30 % больных ИЭ. Ее причины многофакторны:

• иммунные комплексы и васкулярный гломерулонефрит;
• инфаркт почки вследствие эмболий;
• гемодинамические нарушения при СН, тяжелом сепсисе или после кардиохирургических операций;
• токсичность антибиотиков (острый интерстициальный нефрит), в основном аминогликозидов, ванкомицина и даже пенициллина в высоких дозах;
• использование нефротоксичных рентгенконтрастных веществ.

Гемодиализ требуется при прогрессирующей почечной недостаточности, острая почечная недостаточность легкой степени часто обратима. Необходима коррекция доз антибиотиков с учетом клиренса креатинина и тщательного мониторинга их сывороточных показателей (аминогликозиды и ванкомицин). По возможности следует избегать применения нефротоксичных контрастных веществ.

Хирургическое лечение

вверх

Для оценки операционного риска чаще всего используется шкала EuroSCORE II, однако она была разработана преимущественно для определения прогноза при проведении шунтирования коронарных артерий и клапанной хирургии. Такие шкалы, как The Society of Thoracic Surgeons endocarditis score и The De Feo et al. score, предложены для оценки риска именно при ИЭ. Несмотря на то что ни одна из этих шкал не является идеальной, по мнению авторов, предоперационная оценка риска хирургического вмешательства должна иметь первостепенное значение.

Что касается экстракардиальной инфекции, тоесли обнаружен первичный очаг, вызвавший ИЭ, его необходимо устранить до начала оперативного вмешательства на сердце (за исключением неотложных ситуаций). В любом случае его эрадикация должна быть проведена до окончания АБТ.

Основной целью хирургического вмешательства является полное удаление инфицированных тканей и восстановление анатомии сердца, в т.ч. реконструкция или замена пораженного клапана. Если инфекция ограничивается только створками клапана, может быть использован любой метод реконструкции. Однако восстановление клапана является приоритетным, особенно при ИЭ митрального или трикуспидального клапана без значительных разрушений. Перфорации только в одной створке могут быть восстановлены при помощи аутотрансплантата, фиксированного глутаральдегидом.

Интраоперационная оценка состояния клапана после хирургической обработки имеет большое значение, поскольку позволяет решить, является ли оставшаяся ткань подходящей для восстановления клапана на длительный срок. Использование трансплантата для восстановления клапана также показало неплохие результаты. В сложных случаях для предотвращения распространения инфекции необходимо полное иссечение инфицированных и нежизнеспособных тканей клапана с восстановлением или заменой поврежденных структур.

Успешное восстановление митрального клапана достигается в 80 % случаев при условии его выполнения командой опытных специалистов. Кроме того, при достаточном контроле инфекции антибиотиками и отсутствии СН операция может быть отсрочена.

При аортальном ИЭ замена клапана с использованием механического или биологического протеза является методом выбора. Тем не менее в центрах с большим опытом положительных результатов при консервативном лечении ИЭ аортального клапана можно добиться у 33 % пациентов. Использование криоконсервированных или стерилизованных аллотрансплантатов снижает риск персистирующей или рецидивирующей инфекции, особенно при наличии кольцевых абсцессов.

Гомотрансплантат предпочтительнее, чем протез клапана, особенно при наличии абсцесса. Аутотрансплантаты или бескаркасные ксенотрансплантаты применяются при ЭПК или в тех случаях, когда имеются обширные разрушения корня аорты с нарушением аорто-­желудочковой непрерывности. Аортальный гомотрансплантат может быть использован для реконструкции выносящего тракта. Моноблочный аорто-митральный гомотрансплантат применим у больных ИЭ обоих клапанов.

Пересадка сердца может быть рассмотрена только в крайних случаях, когда повторными операциями не устранен стойкий или рецидивирующий ЭПК.

В послеоперационном периоде больному необходимо придерживаться обычных рекомендаций, как после операций на клапанах сердца, но следует также учитывать и специфику ИЭ. Уровень госпитальной смертности лиц, оперированных по поводу острого ИЭ в экстренном или срочном порядке, колеблется от 10 до 20 %.

Наиболее частыми постоперационными осложнениями ИЭ являются тяжелые коагулопатии (при которых необходимо введение факторов свертывания крови), кровотечение или тампонада (показано повторное исследование грудной клетки), острая почечная недостаточность (требующая гемодиализа), инсульт, синдром низкого сердечного выброса, пневмония и атриовентрикулярные блокады.

Ведение пациентов после выписки

вверх

После стационарного лечения основными осложнениями могут быть рецидивы инфекции, СН, необходимость повторного оперативного вмешательства на клапане и смерть.

Риск повторного ИЭ колеблется в пределах от 2 до 6 %. Различают два основных вида повторного ИЭ: рецидив и реинфекция. Термин «рецидив» означает повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом, в то время как «реинфекция» предполагает повторное развитие заболевания, вызванное другим возбудителем. На практике это сложно определить. Для этого используют молекулярные методы (типирование штаммов) или оценивают сроки возврата инфекции. Повторный ИЭ, вызванный одним видом микроорганизмов в течение 6 мес после первичного инфицирования, представляет собой рецидив, тогда как более поздние сроки предполагают реинфекцию.

Рецидивы чаще всего возникают вследствие недостаточной продолжительности первоначального лечения, неоптимального выбора антибиотиков или наличия стойкого очага инфекции. В случае недостаточной длительности терапии или неправильного выбора антибиотика рецидив следует лечить в течение еще 4-6 нед в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Факторы, ассоциированные с высокой частотой развития рецидива ИЭ:

• несоответствующий выбор АБТ (препарат, доза, длительность);
• резистентные микроорганизмы (Brucella spp., Le­gionella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Myco­bacterium spp., Bartonella spp., C. burnetii, грибки);
• полиинфекция у парентеральных наркоманов;
• эмпирическая АБТ при ИЭ с отрицательным посевом на гемокультуру;
• перианнулярное распространение инфекции;
• протезированный клапан при ИЭ;
• персистирующие метастатичекие очаги инфекции (абсцедирование);
• нечувствительность к стандартным схемам антибиотиков;
• положительные клапанные культуры;
• сохранение лихорадки на 7-й день после операции;
• хронический гемодиализ.

Первый эпизод ИЭ не следует рассматривать как окончание процесса. В дальнейшем возможно развитие резидуальной тяжелой клапанной регургитации, которая может декомпенсировать функцию левого желудочка или клапана. Пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах ИЭ после выписки. Кроме того, они должны следить за возможным развитием вторичной СН и регулярно проходить трансторакальную ЭхоКГ, особенно в течение первого года. Последующее клиническое наблюдение должно выполняться группой врачей и включать мониторирование состояния клапана, регулярные осмотры и ЭхоКГ, лабораторное тестирование (уровень лейкоцитов, С-реактивного белка и др.). Обязательны профилактические осмотры стоматолога, запрещены татуировки и пирсинг. При каждом визите пациенту необходимо напоминать и о принципах профилактики ИЭ.

В последнее время выживаемость после завершения лечения оценивается в 80-90 % в течение 1-го года, в 70-80 % – двух и в 60-70 % – пяти лет. Основными предикторами долгосрочной смертности являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания, рецидивы и СН, особенно когда хирургическое вмешательство не выполнялось.

Ведение специфических ситуаций

вверх

Эндокардит протезированного клапана

ЭПК – это самая тяжелая форма ИЭ, которая встречается у 1-6 % пациентов с клапанными протезами. На ЭПК приходится около 10-30 % всех случаев ИЭ в одинаковом соотношении механических и биологических клапанов. ЭПК считается ранним, если произошел в течение года после операции, и поздним, если возник позже.

Патогенез ЭПК различается в зависимости от пути попадания инфекции и вида протезированного клапана. При периоперационном инфицировании обычно вовлекается соединение между кольцом и межтрубным пространством, что часто приводит к абсцессу, псевдоаневризмам и свищам. При позднем ИЭ биопротеза инфекция часто локализуется на створках, что осложняется развитием вегетаций, разрывом створки или перфорацией. Риск ЭПК во время имплантации этого клапана повышается с использованием оротрахеальной интубации. Результатом ЭПК может являться новая регургитация, реже – обструкция клапанов вследствие крупных вегетаций.

Клиническая картина при ЭПК часто атипична, особенно в раннем послеоперационном периоде, когда может наблюдаться лихорадка и воспалительные симптомы при отсутствии ИЭ. Однако стойкое повышение температуры тела должно вызывать подозрение. Как при ЭНК, диагностика ЭПК базируется в основном на результатах ЭхоКГ и посева крови. Весьма информативна ¹⁸Ф-ФДГ ПЭТ/КТ. Трансэзофагеальная ЭхоКГ является обязательной, хотя ее диагностическое значение меньше, чем при ЭНК. Стафилококковые и грибковые инфекции встречаются чаще, а стрептококковые реже, чем при ЭНК. Только при позднем ЭПК возбудители такие же, как и при ЭНК. Критерии Дьюка имеют более низкую чувствительность, чем при ЭНК.

Уровень внутрибольничной смертности при ЭПК весьма высок (20-40 %). К факторам неблагоприятного прогноза относятся пожилой возраст, сахарный диабет, ЭПК в анамнезе, инсульт, внутрисердечные абсцессы, внутрибольничные инфекции, стафилококковая или грибковая инфекция. Самой агрессивной считается стафилококковая инфекция. Эти больные нуждаются в более активной АБТ и ранней радикальной операции. При выявлении золотистого стафилококка необходима более длительная (≥ 6 нед) схема АБТ (в сочетании с аминогликозидами) и частое использование рифампицина.

Хирургическое лечение ЭПК соответствует основным принципам терапии ЭНК. Радикальная хирургическая обработка в этом случае предусматривает удаление всех инфицированных инородных материалов. Хирургическое вмешательство рекомендовано пациентам с ЭПК высокого риска (наличие СН, тяжелой дисфункции протеза, абсцесса или постоянной лихорадки) (табл. 16). Экстренная операция показана только в случаях с рефрактерной застойной СН, ведущей к отеку легких или шоку.

Инфекционный эндокардит с вовлечением имплантируемых внутрисердечных электронных устройств

Эта форма ИЭ– весьма тяжелое заболевание, связанное с высокой смертностью. Ускорение темпов имплантации этих приборов у пожилых пациентов с наличием сопутствующих заболеваний создает предпосылки для более быстрого распространения инфекции и повышения частоты ИЭ. В ходе одного из популяционных исследований при имплантации 1000 таких устройств ИЭ развился в 1,9 случая.

Различают локальную инфекцию устройст­ва и ИЭ с вовлечением внутрисердечного устройства. Локальная инфекция определяется как инфекция, ограничивающаяся карманом сердечного устройства. Клинически ее можно заподозрить при наличии местных признаков воспаления в кармане генератора, например эритемы, повышенной температуры, флуктуации, зияния раны, эрозии, болезненности или гнойного содержимого в дренаже. ИЭ с вовлечением внутрисердечного устройства определяется как инфекция, распространяющаяся на электроды, створки клапанов или эндокардиальную поверхность.

Инфицирование кармана может произойти в момент имплантации, во время последующих хирургических манипуляций или через кожу. Карманная инфекция может проходить вдоль внутрисосудистой части электрода, затрагивать внутрисердечную часть кардиостимулятора или имплантированного кардиовертера-­дефибриллятора. Кроме того, карман или внутрисердечная часть электрода может инфицироваться гематогенным путем. Септические легочные эмболии – частое осложнение этого заболевания.

Факторы риска развития инфекций после имплантации интракардиального электронного устройства – почечная недостаточность, использование кортикостероидов, застойная СН, образование гематомы, сахарный диабет и прием антикоагулянтов. Большое влияние оказывает вид и место оперативного вмешательства, ревизия приборов, предоперационная временная электрокардиостимуляция и неэффективная антимикробная профилактика, лихорадка в течение 24 ч перед имплантацией, а также опыт хирурга.

Микробиология. В 60-80 % случаев главной причиной заболевания являются стафилококки, в особенности коагулазонегативные. Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, грам­отрицательные бактерии и кандиды крайне редко выступают в роли возбудителя процесса.

Диагностика. В клинической картине чаще доминируют респираторные и ревматологические симптомы, а также местные признаки инфекции. Наличие ИЭ у больного с имплантированным сердечным устройством должно быть заподозрено при появлении необъяснимой лихорадки. Как и при других формах ИЭ, ЭхоКГ и посев крови на гемокультуру являются золотым стандартом диагностики. Кроме того, единственным проявлением инфекции может быть бактериемия, вызванная золотистым стафилококком.

Экссудативный перикардит, желудочковая дисфункция и повышение давления в легочных сосудах обычно выявляют при трансторакальной ЭхоКГ. Трансэзофагеальная ЭхоКГ позволяет лучше визуализировать места атипичного расположения электрода кардиостимулятора (например в проксимальной верхней полой вене), вовлечение в патологический процесс левых отделов сердца и околоклапанного пространства. Наличие вегетаций вдоль электродов имплантированного кардиостимулятора ввиду их небольших размеров можно подтвердить только с помощью внутрисердечной ЭхоКГ. В сложных случаях помогает сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами и ¹⁸Ф-ФДГ ПЭТ/КТ.

Лечение ИЭ у больного с имплантированным сердечным устройством заключается в пролонгированной АБТ и удалении этого устройства. Антимикробная терапия должна носить индивидуальный характер и базироваться на результатах культурального исследования и определения чувствительности бактерий к антибиотикам. Ввиду того, что 50 % стафилококков являются устойчивыми к метициллину, первоначально эмпирически назначается ванкомицин. Даптомицин одобрен к использованию при правостороннем ИЭ и бактериемии золотистым стафилококком. Внутривенную АБТ следует назначать до удаления имплантированного устройства, но после посева крови. Длительность терапии в большинстве случаев составляет 4-6 нед. После извлечения инфицированного устройства парентеральная АБТ проводится еще в течение как минимум 2 нед (в тяжелых случаях до 4 нед).

Полное извлечение имплантированного устройства и его составляющих является рекомендованным вариантом лечения для пациентов с подтвержденным случаем инфекции. С учетом того, что открытое оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском, предпочтение отдается трансвенозному методу удаления. Риск смертности при этом доступе в высокоспециализированных центрах составляет от 0,1 до 0,6 %. Довольно частым осложнением при извлечении кардио­стимулятора и его частей являются легочные эмболии, возникающие в результате смещения вегетаций больших размеров. Чаще всего такие эмболии протекают бессимптомно. В случаях когда размеры вегетаций > 2 см, решение каким методом удалять имплантированное устройство – чрескожным или хирургическим – принимается сугубо индивидуально.

Реимплантация. Первым шагом перед реимплантацией является переоценка необходимости имплантации внутрисердечного устройства. В ряде случаев она не нужна. Устройство должно быть реимплантировано на противоположной стороне. Сроки реимплантации зависят от таких факторов, как персистирующая бактериемия, вегетации, необходимость в кардиостимуляторе или кардиовертере-дефибрилляторе. Результаты посевов крови должны быть отрицательными по меньшей мере на протяжении 72 ч перед установкой нового устройства. При наличии признаков клапанной инфекции реимплантацию необходимо отложить минимум на 14 дней.

Профилактика. Всем больным перед реимплантацией рекомендуется курс АБТ. Чаще всего назначают цефалоспорины, в частности цефазолин (парентерально за 1 ч до вмешательства и 6 г/сут в течение 24-36 ч после нее). Ванкомицин, тейкопланин и даптомицин могут применяться вместо цефазолина в случае высокой стафилококковой резистентности к оксациллину, у пациентов высокого риска и при наличии противопоказаний к применению цефалоспоринов. Препараты всегда назначают перед процедурой.

В таблице 18 обобщены основные принципы диагностики, лечения и профилактики ИЭ у пациентов с имплантированным интракардиальным устройством.

Таблица 18. Диагностика, лечение и профилактика ИЭ у пациентов с имплантированныминтракардиальным устройством

Рекомендации	КР	УД
Диагностика
1. Перед началом АБТ рекомендуется выполнить ≥ 3 посевов крови	I	C
2. После удаления устройства показано определение культуры микроорганизмов на электродах кардиостимулятора	I	C
3. Трансэзофагеальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с имплантированным кардиоустройством при подозрении на инфекцию с наличием позитивных/негативных посевов крови вне зависимости от результатов трансторакальной ЭхоКГ для определения наличия/отсутствия ИЭ с вовлечением имплантированных электродов и инфицированием сердечных клапанов	I	C
4. Проведение внутрисердечной ЭхоКГ может быть рассмотрено у больных с предполагаемой инфекцией с вовлечением внутрисердечных устройств, положительными результатами посевов крови и негативными результатами трансторакальной и трансэзофагеальной ЭхоКГ	IIb	C
5. Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами и 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ должны рассматриваться как дополнительные методы исследования у пациентов с предполагаемой инфекцией, позитивными результатами посевов крови и негативными результатами ЭхоКГ	IIb	C
Принципы лечения
1. Длительная (до и после извлечения) АБТ и полное удаление кардиоустройства рекомендованы при подтверждении инфекции	I	C
2. Извлечение устройства должно рассматриваться при подозрении на наличие очага скрытой инфекции	IIa	C
3. У пациентов с ЭНК или ЭПК и наличием у них внутрисердечного устройства при условии отсутствия признаков ассоциированной инфекции может быть рассмотрена необходимость извлечения такового	IIb	C
Принципы извлечения кардиоустройства
1. Чрескожное извлечение устройства рекомендовано для всех пациентов с инфекцией с вовлечением интракардиальных устройств, даже при наличии у них вегетаций > 10 мм	I	B
2. Хирургический подход удаления устройства должен рассматриваться тогда, когда чрескожный метод невозможен, а также при тяжелом деструктивном ИЭ трехстворчатого клапана	IIa	C
3. Хирургическое удаление устройства может рассматриваться у пациентов с вегетациями > 20 мм	IIb	C
Реимплантация
1. После удаления инфицированного устройства рекомендуется пересмотреть необходимость реимплантации нового кардиоустройства	I	C
2. При наличии показаний реимплантация может быть отложена с целью проведения АБТ	IIa	C
3. Временный ипсилатеральный активный метод фиксации должен рассматриваться у лиц, нуждающихся в кардиостимуляции и в соответствующей АБТ перед реимплантацией	IIb	C
4. Проведение временной электрокардиостимуляции не рекомендовано	III	C
Профилактика
1. Перед имплантацией интракардиальных устройств показано проведение АБТ	I	B
2. За исключением ургентных ситуаций, перед имплантацией чужеродного интракардиального материала необходимо в течение ≥ 2 нед устранить все возможные источники сепсиса	IIa	C

 

Инфекционный эндокардит в отделении интенсивной терапии

Пациенты с ИЭ могут поступать в отделение интенсивной терапии в связи с развившейся гемодинамической нестабильностью, тяжелым сепсисом, СН или органной недостаточностью. Согласно ретроспективному многоцентровому обсервационному исследованию, уровень осложнений в отделении интенсивной терапии крайне высок. Так, 79 % участников исследования нуждались в искусственной вентиляции легких, 73 % – в инотропной поддержке, у 39 % лиц развилась почечная недостаточность. Уровень смертности колебался в пределах 29-84 %.

В большинстве (примерно в 74 %) случаев возбудителем является стафилококк. Вторую позицию занимают стрептококки. Грибковый ИЭ также является прогрессирующей проблемой в отделениях интенсивной терапии.

Диагностические критерии ИЭ в отделении интенсивной терапии совпадают с общепринятыми, однако клинические признаки могут быть атипичными. Получение точных результатов ЭхоКГ в условиях реанимации может быть весьма сложным из-за низкой чувствительности трансторакального метода. В связи с этим следует чаще использовать трансэзофагеальный доступ, особенно у тяжелобольных со стафилококковой инфекцией. Результаты ЭхоКГ являются показанием к назначению курса АБТ.

Тактика ведения пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком осуществляется согласно протоколам международных руководств.

Правосторонний инфекционный эндокардит

Правосторонний ИЭ составляет 5-10 % всех случаев этого заболевания. Помимо пациентов с кардиостимуляторами, кардиовертером-дефибриллятором, центральным венозным катетером или ВПС, он может возникать у внутривенных инъекционных наркоманов, особенно ВИЧ-серопозитивных, а также у иммуносупрессивных больных. Наиболее частым (в 60-90 % случаев) возбудителем правостороннего ИЭ является золотистый стафилококк, особенно его метициллинустойчивые штаммы. Распространенность полимикробных инфекций также возрастает. Чаще всего поражается трехстворчатый клапан, при этом госпитальная смертность составляет около 7 %.

Диагностика и осложнения. Самые распространенные признаки правостороннего ИЭ включают персистирующую лихорадку, бактериемию и множественные септические эмболии легких, которые обычно проявляются болью за грудиной, кашлем и кровохарканьем. При возникновении системных эмболий необходимо заподозрить их парадоксальный вариант или ассоциацию с левосторонним ИЭ. Изолированная правосторонняя СН развивается крайне редко. Однако она может быть вызвана легочной гипертензией вследствие тяжелой правосторонней клапанной регургитации или обструкции. Легочная гипертензия может быть и вторичной при левостороннем ИЭ.

Прогноз и лечение. Длина вегетаций > 20 мм и грибковая этиология заболевания – основные предикторы смерти инъекционных внутривенных наркоманов с правосторонним ИЭ. У ВИЧ-положительных пациентов высоким прогностическим риском является и число CD4 лимфоцитов < 200 клеток/мл.

Выбор препаратов эмпирической АБТ зависит от подозреваемого возбудителя, типа употреб­ляемых наркотических веществ, локализации инфекционного процесса и чувствительности к золотистому стафилококку, наличие которого нельзя исключать при развитии правостороннего ИЭ. Начальное лечение включает пенициллины, устойчивые к воздействию пенициллиназы, ванкомицин или даптомицин в комбинации с гентамицином. Если пациент является наркоманом, употребляющим пентазоцин, ему показано назначение антипсевдомонадных средств. Если он внутривенно получал коричневый героин, разбавленный в лимонном соке, то следует рассматривать возможность наличия у него Candida spp. и необходимость добавления противогрибковой терапии.

Двухнедельное лечение оксациллином (или клоксациллином) без гентамицина является эффективным для большинства больных изолированным ИЭ трехстворчатого клапана в таких случаях:

• наличие метициллинчувствительного золотис­того стафилококка;
• хороший ответ на применяемую терапию;
• отсутствие метастатических участков инфекции или эмпиемы;
• отсутствие кардиальных и экстракардиальных осложнений;
• отсутствие инфицирования протезированного клапана или левосторонних клапанов;
• вегетации с длиной < 20 мм;
• отсутствие тяжелой иммуносупрессии (CD4 < 200 клеток/мл).

Более длительный (4-6 нед) режим терапии гликопептидами (ванкомицином) применяется при:

• медленном клиническом или микробактериологическом ответе (> 96 ч) на АБТ;
• правостороннем ИЭ, осложненном СН, вегетациями > 20 мм, острой дыхательной недостаточностью, метастатическими септическими очагами вне легочной ткани (исключая эмпиему) или экстракардиальными осложнениями (например острой почечной недостаточностью);
• использовании других антибиотиков, кроме пенициллинов, устойчивых к пенициллиназе;
• внутривенных инъекциях наркотиков на фоне тяжелой иммуносупрессии (количество CD4 < 200 клеток/мл) с/без ВИЧ-инфекции;
• ассоциированном левостороннем ИЭ.

В случаях когда назначение внутривенной терапии невозможно, инъекционным наркоманам с правосторонним ИЭ, вызванным золотистым стафилококком, показано пероральное применение ципрофлоксацина (750 мг 2 раза в сутки) и рифампицина (300 мг 2 раза в сутки).

Гликопептиды (например ванкомицин) или даптомицин являются препаратами выбора при лечении инфекций, вызванных метициллинустойчивым золотистым стафилококком. Ванкомицин может быть менее эффективен в лечении инфекций, вызванных штаммами метициллинустойчивого золотистого стафилококка, так как его минимальная доза, способная вызвать угнетение роста бактерий, составляет > 1 мг/мл. В этом случае основным препаратом выбора является даптомицин. У инъекционных наркоманов лечение ИЭ, связанного с другими инфекционными агентами, отличными от золотистого стафилококка, практически не отличается от такового у обычных пациентов.

Оперативное лечение правостороннего ИЭ у инъекционных наркоманов целесообразно при:

• правосторонней СН из-за тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретики;
• ИЭ, вызванном возбудителями, плохо поддающимися эрадикации (например грибковое поражение), или же бактериемии, продолжающейся не менее 7 дней, несмотря на адекватную АБТ (золотистый стафилококк, синегнойная палочка);
• наличии вегетаций на трикуспидальном клапане размером ≥ 20 мм, сохраняющихся после рецидивирующей легочной эмболии с/без сочетающейся правосторонней СН.

Чаще всего при оперативном лечении правостороннего ИЭ осуществляется замена трикуспидального клапана биопротезом. Некоторые авторы предпочитают операцию по восстановлению трикуспидального клапана (избегая использования каких-либо искусственных материалов), однако данный вид вмешательства не показал ожидаемых результатов. Удаление клапана без его протезирования используется в исключительных случаях, так как это может привести к тяжелой правосторонней СН, особенно у лиц с легочной гипертензией. В этих случаях клапан может быть заменен позже, когда будет эрадицирована инфекция и прекращен прием наркотиков.

Инфекционный эндокардит при врожденных пороках сердца

ВПС – основной субстрат возникновения ИЭ у молодых пациентов. Частота ИЭ среди больных ВПС в 15-140 раз выше, чем в общей популяции. Заболеваемость у детей ниже (0,04 % в год) по сравнению со взрослыми (0,1 %). Частота ВПС среди больных ИЭ варьирует от 2 до 60 % с незначительным преобладанием мужчин. Возбудители ИЭ на фоне ВПС ничем не отличаются от таковых при приобретенных пороках сердца: наиболее распространенные штаммы – стрептококки и стафилококки.

Необходимо учитывать возможность развития ИЭ у любого пациента с ВПС и лихорадкой или любыми другими признаками инфекции. Посев крови на гемокультуру должен быть произведен перед началом АБТ. Следует учесть, что правосторонний ИЭ более часто встречается при ВПС, чем при приобретенных.

Лечение пациентов с ИЭ при ВПС предпочтительнее осуществлять в специализированных центрах, а применение кардиохирургических методов уместно при появлении серьезных гемодинамических нарушений и высоком риске септических осложнений. Уровень смертности таких больных составляет 4-10 %.

Жизненно важной является первичная профилактика – гигиена ротовой полости и зубов, кожных покровов (отказ от татуировок и пирсинга). Антибиотики назначаются в группах высокого риска. Хирургическая реконструкция ВПС также снижает риск ИЭ, хотя имплантация искусственных клапанов несколько его повышает.

Инфекционный эндокардит во время беременности

В общей популяции частота ИЭ во время беременности составляет 0,006 %, а у пациенток с кардиальной патологией достигает 1,2 % и выше при наличии протезированного сердечного клапана. Таким образом, ИЭ у беременных развивается довольно редко и является осложнением уже существующего поражения сердца или же результатом внутривенного введения наркотиков. Уровень материнской смертности – около 33 % (СН, эмболии), фетальной – примерно 29 %.

Быстрое выявление ИЭ и его надлежащее лечение играют важную роль в снижении риска как материнской, так и фетальной смертности. Ургентное хирургическое вмешательство выполняется у беременных с СН, развившейся вследствие острой регургитации.

Антитромботическая терапия при инфекционном эндокардите

Показания к назначению антитромботической терапии при ИЭ аналогичны таковым при других заболеваниях. Тромболитическая терапия пациентам с ИЭ противопоказана, так как приводит к развитию тяжелых внутричерепных кровоизлияний, однако возможна тромбэктомия как альтернативный вариант лечения лиц с ишемическими инсультами.

Риск развития внутричерепных кровоизлияний может повышаться у больных, которые уже находились на пероральном приеме антикоагулянтов до постановки диагноза ИЭ, особенно у пациентов с ЭПК, обусловленным воздействием золотистого стафилококка. Вместе с тем продолжающийся пероральный прием антикоагулянтых препаратов во время развития ИЭ может снизить риск ранних эмболий. Основные рекомендации по назначению антитромботической терапии представлены в таблице 19.

Небактериальный тромботический эндокардит

Небактериальный тромботический эндокардит характеризуется наличием стерильных вегетаций, содержащих фибрин и скопления тромбоцитов на сердечных клапанах. Эти вегетации не сопровождаются бактериемией и не вызывают деструктивные изменения клапана. Крайне важно дифференцировать больных истинным небактериальным тромботическим эндокардитом и пациентов с ИЭ и грамнегативными гемокультурами, связанными с предшествующим применением антибиотиков.

Небактериальный тромботический эндокардит – это состояние, ассоциированное с раком, системными заболеваниями соединительной ткани (например, при системной красной волчанке вырабатываются антифосфолипидные антитела, что вызывает эндокардит Либмана – Сакса), аутоиммунными нарушениями, гиперкоагуляциоными состояниями, септицемией, тяжелыми ожогами, некоторыми хроническими процессами (туберкулез, уремия или СПИД). Это заболевание является источником возможных тромбоэмболий и является угрозой жизни пациента.

Диагностика небактериального тромботического эндокардита достаточно сложная и основывается на тщательном исследовании его причин, определении сердечных шумов, вегетаций и ответа на АБТ.

Клапанные вегетации при таком эндокардите обычно небольшие и неправильной формы. Они вызывают слабую воспалительную реакцию на месте прикрепления, что делает их более рыхлыми и способными к отрыву. После эмболизации небольшие остатки вегетаций на пораженных клапанах (< 3 мм) могут привести к ложнонегативным результатам ЭхоКГ. Трансэзофагеальный метод позволяет уточнить диагноз. Посев крови на гемокультуру также необходим с целью исключения ИЭ, хотя и при нем также можно получить отрицательные результаты посева крови. Иммунологические анализы для выявления антифосфолипидного синдрома (например антикоагулянтные, антикардиолипиновые антитела и антитела к β₂-гликопротеину 1) следует выполнить у пациентов с повторяющимися системными эмболиями или с диагностированной системной красной волчанкой.

Лечение небактериального тромботического эндокардита заключается прежде всего в терапии основного заболевания. Если противопоказания отсутствуют, то таким пациентам назначают антикоагулянтную терапию (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин или варфарин). При антифосфолипидном синдроме показано пожизненное назначение антикоагулянтов. В настоящее время проводится пробное сравнение эффектов ривароксабана (ингибитора фактора Ха) и варфарина у пациентов с тромботическим антифосфолипидным синдромом. У всех больных с небактериальным эндокардитом и «мозговыми атаками» перед назначением антикоагулянтной терапии проводят КТ головного мозга с целью исключения внутричерепного кровоизлияния.

У лиц с рецидивирующими тромбоэмболиями даже несмотря на хорошо контролируемую антикоагулянтную терапию оперативные вмешательства, хирургическая обработка сердечных клапанов и/или их реконструкция не рекомендованы.

Инфекционный эндокардит,обусловленный раком

ИЭ может быть потенциальным признаком скрытого рака. В крупном когортном исследовании продемонстрировано, что среди 8445 лиц с ИЭ было выявлено 997 случаев рака. Риск абдоминального или гематологического рака был повышен вскоре после диагностирования ИЭ (в течение первых 3 мес) и оставался высоким на протяжении длительного времени (> 12 мес) для абдоминального рака. В данном исследовании было отмечено, что некоторые виды бактерий могут ассоциироваться с раком толстой кишки. Одним из таких канцерогенных штаммов является Str. bovis, в особенности Str. gallolyticus. Выявление Str. bovis у пациентов очень часто свидетельствовало о наличии и желудочно-кишечной неоплазии, которая оказывалась карциномой или аденомой.

Таким образом, в случае ИЭ, вызванного штаммами Str. bovis/Str. gallolyticus, рекомендуется исключить наличие скрытого колоректального рака. При его отсутствии показана ежегодная колоноскопия.

На данный момент в комплексе диагностических мероприятий ИЭ все шире используется ФДГ ПЭТ/КТ. Это исследование может играть важную роль в выявлении патологической желудочно-кишечной активности. Однако отрицательные результаты ПЭТ/КТ не должны исключать наличие у пациента патологии кишечника.

Подводя итог, хочется надеяться, что обновленные рекомендации по ведению пациентов с ИЭ станут руководством для специалистов, занимающихся этой проблемой, на ближайшие несколько лет.

Источник: G. Habib, P. Lancellotti, M. J. Antunes, M. G. Bongiorni, J.-P. Casalta, F. Del Zotti, R. Dulgheru, G. El Khoury, P. A. Erba, B. Iung, J. M. Miro, B. J. Mulder, E. Plonska-Gosciniak, S. Price, J. Roos-Hesselink, U. Snygg-Martin, F. Thuny, P. Tornos Mas, I. Vilacosta, J. L. Zamorano. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM) // European Heart Journal – 2015. – Vol. 36 (44). – P. 3075-3128.