Разделы: Рекомендации |

Современные аспекты диагностики и лечения пациентов с инфекционным эндокардитом

страницы: 5-25

Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердца 2015

Н.Т. Ватутин1, 2, Г. Г. Тарадин1, 2, А. С. Смирнова1, 2, М. А. Эль-Хатиб3. 1Донецкий национальный медицинский университет им. Максима Горького, г. Донецк. 2Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака, г. Донецк. 3Центр первичной медико-санитарной помощи № 5, г. Макеевка

Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на эндокардиальной поверхности, эндотелии начальных отделов крупных сосудов, а также на внутрисердечных искусственных материалах [1]. В конце 2015 г. в журнале Circulation [2] были опубликованы обновленные рекомендации Американской ассоциации сердца по ведению взрослых пациентов с этим тяжелым заболеванием. Как обычно, при создании подобных рекомендаций авторы руководствовались доказательной методологией с использованием классов рекомендаций (КР) и уровней доказательности (УД).

Диагностика

вверх

Диагностика ИЭ не представляет сложности лишь у меньшинства пациентов, имеющих последовательный анамнез и классические проявления заболевания: устойчивую бактериемию или фунгемию, вальвулит в активной стадии, периферическую эмболию, иммунологические или сосудистые феномены. Однако зачастую ИЭ характеризуется малосимптомными проявлениями в раннем периоде заболевания. Такая вариабельность клинических признаков и важность ранней, точной диагностики ИЭ потребовали создания определенной диагностической стратегии, которая была бы одновременно чувствительной для выявления инфекционного поражения эндокарда и специфичной для его исключения. Еще в 1994 г. D. Durack et al. из Duke University Medical Center [3] предложили диагностическую схему, которая стратифицирует пациентов с подозрением на ИЭ на 3 категории: подтвержденный, вероятный и исключенный ИЭ.

С 2000 г. диагностика ИЭ стала базироваться на использовании модифицированных критериев (табл. 1), которые были дополнены обнаружением в гемокультуре Staphylococcus aureus, независимо от пути инфицирования, бактериологическими и/или серологическими доказательствами наличия Coxiella burnetii и данными трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ) [4]. Недавние достижения в разработке и внедрении визуализирующих методов диагностики привели к улучшению идентификации поражений эндокарда и экстракардиальных осложнений ИЭ. Было предложено включить положительные результаты исследования посредством новых методов визуализации в перечень модифицированных критериев Дюка (табл. 2). Модифицированные критерии Дюка требуют наличия минимум одного большого плюс одного малого критерия или трех малых критериев для постановки диагноза ИЭ.

Таблица 1. Определение инфекционного эндокардита согласно модифицированным критериям Дюка, 2000 г. [4]

Подтвержденный ИЭ

Патоморфологические критерии

  • микроорганизмы, обнаруженные при культуральном или гистологическом исследовании из вегетаций, эмболов или участков интракардиальных абсцессов

или

  • вегетации или интракардиальные абсцессы, подтвержденные гистологическим исследованием, демонстрирующим активный эндокардит

Клинические критерии

  • 2 больших критерия

или

  • 1 большой и 3 малых критерия

или

  • 5 малых критериев

Вероятный ИЭ

  • 1 большой и 1 малый критерий

или

  • 3 малых критерия

Исключенный ИЭ

  • наличие достоверного альтернативного диагноза, объясняющего признаки ИЭ

или

  • разрешение синдрома ИЭ на фоне антибиотикотерапии менее чем за 4 дня

или

  • отсутствие патоморфологических изменений, характерных для ИЭ, при хирургическом вмешательстве или на аутопсии при антибиотикотерапии в течение менее 4 дней

или

  • недостаточно критериев для вероятного ИЭ, отмеченного выше

 

Таблица 2. Определение терминов, используемых в модифицированных критериях Дюка для диагностики инфекционного эндокардита

Большие критерии

Положительная гемокультура для ИЭ

  • типичные микроорганизмы, высеянные из двух отдельно взятых гемокультур: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK-группа, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага инфекции

или

  • персистирующее наличие микроорганизмов, характерных для ИЭ, при неоднократных посевах крови: как минимум 2 положительные гемокультуры, взятые с интервалом > 12 ч или все 3, или более 4 отдельно взятых гемокультур, с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами

или

  • однократный положительный посев крови на Coxiella burnetii или титр IgG ≥ 1:800 в 1-й фазе

Признаки поражения эндокарда

  • эхокардиографические признаки ИЭ (ТЭЭ рекомендована пациентам с ПК и вероятным ИЭ согласно клиническим проявлениям или осложненным ИЭ (паравальвулярный абсцесс); ТТЭ – первостепенный метод диагностики для остальных пациентов), определяемые как: осциллирующее интракардиальное образование на клапане или поддерживающей структуре по направлению к потоку регургитации или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения; абсцесс; или новая частичная несостоятельность искусственного клапана, или новая регургитация клапана (ухудшения либо изменения ранее имеющегося шума недостаточно)

Малые критерии

  • предрасполагающие факторы, такие как сердечная патология или инъекционная наркомания
  • лихорадка, температура > 38° C
  • сосудистые феномены: крупные артериальные эмболии, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы и повреждения Джейнуэя
  • иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор
  • микробиологические признаки: положительный посев крови, не отвечающий большим критериям, отмеченным выше (за исключением одиночной положительной культуры на коагулазоотрицательный стафилококк и микроорганизмы, не вызывающие эндокардит) или серологическое свидетельство активной инфекции в организме, соответствующей ИЭ

Примечания: HACEK – Haemophilus parainuenzae, Aggregatibacter spр., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spр.; полужирным шрифтом выделены дополнения из модифицированных критериев.

 

Рекомендации:

1. Необходимо выполнить как минимум три забора крови из различных вен с интервалом между первым и последним не менее 1 ч (КР – I, УД – А).

2. Эхокардиография должна быть выполнена безотлагательно всем пациентам с подозрением на ИЭ (КР – I, УД – A).

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиография (ЭхоКГ) представляет собой ведущий метод в диагностике, ведении и лечении пациентов с ИЭ. Такие ЭхоКГ признаки как осциллирующие интракардиальные массы (или вегетации), абсцесс, частичная несостоятельность протезированного клапана (ПК) и клапанная регургитация, развившаяся впервые, являются большими диагностическими критериями ИЭ.

Схема. Показания для проведения ЭхоКГ при подозрении на ИЭ

Трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) необходимо выполнять всем пациентам с подозрением на ИЭ (схема). При наличии у больного ряда состояний (хроническая обструктивная болезнь легких, предыдущие торакальные и кардиохирургические вмешательства, ожирение и др.), препятствующих визуализации с помощью ТТЭ, необходимо скорейшее проведение ТЭЭ. Следует отметить, что ТЭЭ является более чувствительным методом обнаружения вегетаций и абсцессов по сравнению с ТТЭ. Если же проведение ТЭЭ невозможно или должно быть отложено, то ТТЭ должна быть проведена безотлагательно (табл. 3). Хотя в ряде случаев посредством ТТЭ не возможно исключить наличие вегетаций или абсцессов, данный метод исследования помогает идентифицировать пациентов очень высокого риска. Кроме того, при вегетациях трикуспидального клапана или аномалиях выносящего тракта правого желудочка методом выбора является именно ТТЭ, а не ТЭЭ.

Таблица 3. Использование ЭхоКГ в диагностике и лечении ИЭ

Ранняя ЭхоКГ

  • Должна быть выполнена как можно скорее (< 12 ч после первичной оценки состояния)
  • Предпочтительно выполнение ТЭЭ; сохраните изображения ТТЭ с любыми патологическими находками для последующего сравнения
  • При отсутствии возможности немедленного выполнения ТЭЭ должна быть выполнено ТТЭ
  • проведения ТТЭ может быть достаточно для маленьких детей

Повторная ЭхоКГ

  • ТЭЭ должна быть выполнена после положительной первичной ТТЭ как можно скорее у пациентов с высоким риском развития осложнений
  • Повторная ТЭЭ должна быть выполнена на 3-5-й день после первичной ТЭЭ при сохраняющемся подозрении на наличие ИЭ либо при ухудшении клинической ситуации на ранних этапах терапии ИЭ

Интраоперативная ЭхоКГ

  • ЭхоКГ перед использованием аппарата искусственного кровообращения включает в себя идентификацию вегетаций, механизмов регургитации, абсцессов, фистул и псевдоаневризм

ЭхоКГ после использования аппарата искусственного кровообращения

Подтверждение успешного восстановления патологических образований

  • Определение резидуальной клапанной дисфункции
  • Повышенная постнагрузка, если имеется необходимость избежать недооценки недостаточности клапана или наличие остаточного патологического кровотока
  • Окончание терапии
  • Установить новые исходные значения для функции клапана, а также морфологию, размер и функцию желудочков
  • ТТЭ обычно адекватная; выполнение ТЭЭ или просмотр полученного изображения в течение операции могут быть необходимы для установки базовых значений

При проведении как ТТЭ, так и ТЭЭ существует вероятность получения ложноотрицательного результата, что может быть объяснено небольшим размером вегетаций или их эмболизацией. Ложноположительная диагностика ИЭ возможна при обнаружении клапанных изменений, не связанных с текущей инфекцией. Так, ранее имеющиеся рубцовые изменения, тяжелые миксоматозные изменения и разрастания Ламбла могут быть неотличимы от активных изменений клапанного аппарата.

Следует отметить, что для пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении и имеющих высокий риск осложнений, существует ряд особенностей эхокардиографической картины (табл. 4). Они включают наличие крупных (> 10 мм в диаметре) вегетаций, тяжелой клапанной недостаточности, абсцессных полостей или псевдоаневризм, перфорации или несостоятельности клапанов и признаков декомпенсированной сердечной недостаточности. К сожалению, на сегодняшний день возможности использования ЭхоКГ в качестве предиктора возможных эмболических осложнений ограничены. Наиболее высокому риску эмболических осложнений подвержены пациенты с крупными (> 10 мм в диаметре) вегетациями на передней створке митрального клапана.

Таблица 4. Клинические и эхокардиографические особенности, предполагающие необходимость оперативного вмешательства

Вегетации:

  • Сохраняющаяся вегетация после системных эмболических осложнений
  • Наличие вегетации на передней створке митрального клапана размером >10 мм*
  • ≥ 1 случая эмболии на протяжении первых 2-х нед антибактериальной терапии*
  • Увеличение размеров вегетации, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию*†

Клапанная дисфункция:

  • Острая недостаточность аортального или митрального клапана с признаками желудочковой недостаточности
  • Сердечная недостаточность, устойчивая к медикаментозной терапии

Перфорация или разрыв клапана

  • Околоклапанное распространение инфекции
  • Разрыв, фистула или несостоятельность клапана
  • Наличие нового нарушения сердечной проводимост膇
  • Образование абсцесса, либо увеличение уже имеющегося, несмотря на продолжающуюся антибактериальную терапию

*возможно пациент нуждается в оперативном лечении из-за имеющегося риска эмболических осложнений

пациент может нуждаться в оперативном лечении вследствие сердечной недостаточности или безуспешности медикаментозной терапии

ЭхоКГ не должна быть основным методом, используемым для диагностики и мониторирования нарушений сердечной проводимости

 

Рекомендация:

ТТЭ должна быть выполнена всем пациентам с подозрением на ИЭ (КР – I, УД – В).

Повторная ЭхоКГ

В случае отсутствия положительного результата первичной ТТЭ при сохранении у пациента вероятности ИЭ необходимо безотлагательно выполнить ТЭЭ. Больным с положительным результатом первичной ТТЭ и высоким риском внутрисердечных осложнений, включая перивальвулярное распространение инфекции, также рекомендована ургентная ТЭЭ. Повторная ТЭЭ на 3-5-й день после первичного отрицательного результата рекомендована в тех случаях, когда у пациентов сохраняется подозрение на ИЭ. Если первичное исследование предоставило положительные результаты, повторную ТЭЭ следует выполнить у лиц с развитием вызывающих беспокойство клинических признаков на фоне проводимой антибиотикотерапии (прогрессирование сердечной недостаточности, изменение кардиальных шумов, новая атриовентрикулярная блокада или аритмия).

Рекомендации:

1. ТЭЭ разрешается выполнять пациентам с отрицательными результатами или неадекватными изображениями первичной ТТЭ при сохраняющемся подозрении на наличие ИЭ, либо больным с положительным результатом первичной ТТЭ, имеющим высокий риск внутрисердечных осложнений (КР – I, УД – В).

2. В случае высокой вероятности наличия ИЭ, несмотря на отрицательный результат первичной ТЭЭ, рекомендовано повторное выполнение исследования на 3-5-й день либо ранее, если имеется изменение клинических данных (КР – I, УД – В).

3. Повторную ТЭЭ целесообразно проводить в случае появления клинических признаков развития внутрисердечных осложнений у пациентов, имеющих положительный результат первичной ТЭЭ (КР – I, УД – В).

Интраоперативная ЭхоКГ

Проведение ЭхоКГ на дооперационном этапе позволяет получить представление о механизмах клапанной дисфункции и местах формирования миокардиальных абсцессов, а также произвести оценку размера клапана перед протезированием. На фоне искусственного кровообращения ЭхоКГ выполняется для оценки адекватности замены или восстановления клапана, документирования успешного закрытия трактов фистул.

ЭхоКГ в фазе завершения терапии

Все пациенты, перенесшие ИЭ, состоят в группе повышенного риска рецидивирующей инфекции. При выполнении ЭхоКГ важно документировать частоту сердечных сокращений, сердечный ритм и артериальное давление для последующей оценки в динамике. Предпочтительным является ТТЭ исследование, так как допплеровский режим обладает улучшенными возможностями для функциональных измерений. У пациентов с плохими акустическими окнами или сложной анатомией необходимо проводить ТЭЭ.

Рекомендация:

Выполнение ТТЭ является обоснованным в фазе завершения антибактериальной терапии для установления базовых показателей (КР – IIа, УД – С).

Трехмерная ЭхоКГ и другие методы визуализации

Кроме двумерной, в диагностике ИЭ могут также использоваться трехмерная ЭхоКГ, компьютерная томография (КТ), магнитно-­резонансная томография (МРТ), гибридный метод, сочетающий в одном исследовании позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18Ф-фтордезоксиглюкозой (18Ф-ФДГ) и КТ (ПЭТ/КТ), и другие визуализирующие методики.

В связи с более низким риском эмболизации вегетациями и/или возникновением гемодинамической декомпенсации, может использоваться КТ-коронарография как альтернатива коронарной ангиографии. Она позволяет выявлять абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы, а также визуализировать их строение и протяженность. С помощью КТ можно оценить размер, строение и кальцификацию аортального клапана, околоклапанного повреждения корня аорты и ее восходящей части, что играет важную роль при планировании оперативного вмешательства. КТ-ангиографию требуется применять для визуализации патологических участков в головном мозге (в этом случае чувствительность метода одинакова с МРТ) и абсцессов селезенки. Проведение КТ-ангиографии позволяет выявлять и периферические сосудистые осложнения ИЭ.

МРТ широко применяется для выявления церебральных последствий ИЭ (участки ишемии, кровоизлияния, абсцессы или микотические аневризмы), многие из которых клинически не проявляются.

Однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) с мечеными лейкоцитами в сочетании с КТ (ОФЭКТ/КТ) и 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ используются для выявления очагов периферических инфекционных осложнений, возникших в результате эмболизации первичного инфекционного поражения эндокарда.

Антибактериальная терапия

вверх

Терапевтические принципы

Основной целью антибактериальной терапии является эрадикация инфекции, в т.ч. и стерилизация вегетаций. Инфицированные вегетации имеют ряд уникальных характеристик, обусловливающих сложности их санации. Эти особенности включают наличие очаговой инфекции с высокой бактериальной плотностью, низкую скорость роста бактерий в биопленке и низкую метаболическую активность микроорганизмов. Кроме того, антибактериальная терапия может оказаться неэффективной вследствие усиленного связывания препарата с белками сыворотки, нарушения проникновения лекарственного вещества непосредственно в вегетации либо уникальных фармокинетических/фармодинамических (ФК/ФД) особенностей антибактериальных препаратов. Таким образом, для подавления инфекции необходимо проводить пролонгированную бактерицидную терапию, вводимую парентерально.

«Инокулюм-эффект»

В присутствии высоких начальных концентраций бактерий снижается бактерицидная активность антибиотиков. Этот феномен получил название «инокулюм-эффект».

Бактерицидные препараты

Пациенты с ИЭ нуждаются в длительной антибактериальной терапии, так как ее целью является эрадикация всех патогенных микроорганизмов. Необходимость продолжительной антибиотикотерапии объясняется высокой бактериальной плотностью в самих вегетациях и относительно низкой бактерицидной активности в подобных условиях ряда антибактериальных препаратов (β-лактамы и ванкомицин). В редких случаях длительность курса антибактериальной терапии может быть сокращена на усмотрение лечащего врача, к примеру, когда имеются данные о высокой бактерицидной активности антибактериального препарата и низкой вероятности осложнений ИЭ.

Проникновение антибактериальных препаратов

Вопрос проникновения антибактериальных препаратов является одним из важнейших в терапии ИЭ, поскольку кардиальные вегетации, состоящие из слоев фибрина и тромбоцитов, представляют собой значительный механический барьер между препаратом и микроорганизмами. Эффективность антимикробных средств варьируется в зависимости от степени их проникновения в вегетации, размеров и плотности таковых.

Фармакокинетика/фармакодинамика и дозирование антибактериальных препаратов

При разработке режима дозирования антибактериального препарата необходима полная оптимизация параметров ФК/ФД, что позволит повысить вероятность успешной терапии и снизить риск развития антибиотикорезистентности. В исследованиях in vitro и in vivo антибактериальные средства разделяют по концентрации и времени воздействия на микроорганизмы на основе четырех основных параметров ФК/ФД, предопределяющих эффективность антибиотиков: отношение максимальной концентрации в сыворотке крови к минимальной ингибирующей концентрации (MИК); отношение величины площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» к MИК (AUC24/MИК); количество времени, в течение которого концентрация в сыворотке крови превышает MИК, и длительность постантибиотического эффекта. Так, для антибиотиков, проявлявших in vitro бактерицидную активность, зависимую от концентрации (аминогликозиды, фторхинолоны и даптомицин), предиктором эффективности является показатель AUC24/MИК. Для препаратов, проявляющих бактерицидную активность, зависимую от времени (β-лактамы, макролиды, гликопептиды), предиктором эффективности является время превышения MИК.

Перспективы антибактериального лечения

В большинстве случаев стартовая антибактериальная терапия ИЭ бывает эмпирической, так как до получения результатов бактериологического исследования крови проходит от нескольких часов до нескольких дней. Выбор оптимального эмпирического режима антибиотикотерапии в каждом конкретном случае основывается на индивидуальных особенностях ­пациента (табл. 5).

Таблица 5. Эпидемиологические особенности, которые могут быть полезны для идентификации этиологического агента при отрицательном результате микробиологического исследования крови

Эпидемиологические особенности

Наиболее распространенные микроорганизмы

Инъекционные наркоманы

  • S. aureus, в т.ч. внебольничные оксациллин-устойчивые штаммы
  • Coagulase-negative staphylococci
  • β-hemolytic streptococci
  • Грибы
  • Aerobic Gram-negative bacilli

(Pseudomonas aeruginosa)

Пациенты с имплантированными кардиоваскулярными устройствами

  • S. aureus, в т.ч. внебольничные оксациллин-устойчивые штаммы
  • Coagulase-negative staphylococci
  • Грибы
  • Aerobic Gram-negative bacilli
  • Corynebacterium spр.

Больные с урогенитальной патологией, инфекциями и вмешательствами, некоторыми состояниями, в т.ч. беременность, роды, аборты

  • Enterococcus spр.
  • Стрептококки группы B (Streptococcus agalactiae)
  • Listeria monocytogenes
  • Aerobic Gram-negative bacilli
  • Neisseria gonorrhoeae

Хронические кожные заболевания, в т.ч. рецидивирующие инфекции

  • S. aureus
  • β-hemolytic streptococci

Стоматологическая патология

  • Группа зеленящего стрептококка
  • Abiotrophia defectiva
  • Granulicatella spр.
  • Gemella spр.
  • Бактерии группы HACEK

Алкоголизм, цирроз печени

  • Bartonella spр.
  • Aeromonas spр.
  • Listeria spр.
  • S. pneumoniae
  • β-hemolytic streptococci

Ожоги

  • S. aureus
  • Aerobic Gram-negative bacilli (P. aeruginosa)
  • Грибы

Сахарный диабет

  • S. aureus
  • β-hemolytic streptococci
  • S. рneumoniae

Раннее (≤ 1 года) протезирование клапана

  • Coagulase-negative staphylococci
  • S. aureus
  • Aerobic Gram-negative bacilli
  • Грибы
  • Corynebacterium spр.
  • Legionella spр.

Позднее (> 1 года) протезирование клапана

  • Coagulase-negative staphylococci
  • S. aureus
  • Группа зеленящего стрептококка
  • Enterococcus spp.
  • Fungi
  • Corynebacterium spр.

Наличие домашних питомцев (кошки или собаки)

  • Bartonella spр.
  • Pasteurella spр.
  • Capnocytophaga spр.

Контакт с зараженным молоком либо инфицированными животными

  • Brucella spр.
  • Coxiella burnetii
  • Erysipelothrix spр.

Бездомные, ВИЧ-инфицированные лица

  • Bartonella spр.
  • Salmonella spр.
  • S. pneumoniae
  • S. aureus

Пневмония, менингит, трансплантация органов

  • S. рneumoniae
  • S. aureus
  • Aspergillus fumigatus
  • Enterococcus spр.
  • Candida spр.

Поражения желудочно-кишечного тракта

  • S. gallolyticus (bovis)
  • Enterococcus spр.
  • Clostridium septicum

Расчет продолжительности антибактериальной терапии целесообразно начинать с первого дня получения отрицательного бактериологического исследования крови в случаях, когда оно изначально дало положительный результат. Если же больной перенес оперативное вмешательство и получена положительная культура ткани, либо обнаружен клапанный абсцесс, рекомендуют проводить курс антибактериальной терапии после оперативного лечения. Получение отрицательной культуры ткани является основанием для продолжения антибактериального лечения до выполнения замены клапана. Курс антибиотикотерапии продолжительностью 2 нед считается достаточным для пациентов с полученной положительной культурой ткани.

Рекомендации:

1. Больные с ИЭ должны быть в обязательном порядке проконсультированы врачом-инфекционистом для назначения оптимальной схемы эмпирической антибиотикотерапии (КР – I, УД – B).

2. Расчет продолжительности антибактериальной терапии необходимо начинать с первого дня получения отрицательного бактериологического исследования крови в случаях, когда оно изначально дало положительный результат (КР – IIa, УД – C).

3. Целесообразно выполнять по крайней мере два забора крови каждые 24-48 ч до уничтожения возбудителя в кровотоке (КР – IIa, УД – C).

4. Пациентам с положительной культурой ткани проводить антибактериальную терапию целесообразно после оперативного лечения (КР – IIa, УД – В).

5. Лицам с отрицательной культурой ткани необходимо провести антибактериальную терапию полной продолжительности, учитывая курс, полученный до оперативного лечения (КР – IIb, УД – C).

Нативный клапан

Рекомендуемые схемы лечения при высокочувствительных к пенициллину стрептококках и группе Streptococcus gallolyticus (bovis) (MИК ≤ 0,12 мкг/мл) представлены в таблице 6. Частота выздоровления достигает 98 % у пациентов с ИЭ нативного клапана (НК), получавших антибактериальную терапию в виде парентерального введения пенициллина или цефтриаксона в течение 4 нед. Ампициллин является равноценной заменой пенициллину и может быть использован при его отсутствии.

Таблица 6. Антибиотикотерапия ИЭ НК, вызванного группой зеленящего стрептококка и S. gallolyticus (bovis)

Антибиотик

Дозировка* и способ приема

Продолжительность (нед)

КР

УД

Комментарии

Пенициллин G

или

Цефтриаксон

12-18 млн ед/сут в/в непрерывно или в 4-6 равно разделенных приемов

2 г/сут в/в или в/м однократно

4

4

IIa

IIa

B

B

Предпочтителен для большинства пациентов > 65 лет или имеющих нарушения функции почек и VIII пары черепномозговых нервов

Ампициллин 2 г в/в каждые 4 ч является эффективной альтернативой пенициллину в случае его отсутствия

Пенициллин G

или

Цефтриаксон

в сочетании с гентамицином

12-18 млн ед/сут в/в непрерывно или в 6 равно разделенных приемов

2 г/сут в/в или в/м однократно

3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно

2

2

2

IIa

IIa

B

B

Рекомендуется только пациентам с неосложнен-ным эндокардитом НК с нормальной функцией почек

Доза гентамицина должна быть откорректирована с целью достижения пиковой концентрации в сыворотке 3-4 мкг/мл и концентрации в сыворотке < 1 мкг/мл при условии разделения препарата на 3 дозы

Для однократного введения суточной дозы оптимальной концентрации нет

Ванкомицин

30 мг/кг/сут в/в в 2 приема

4

IIa

B

Терапия ванкомицином показана только пациентам с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона

Минимальная концентрация препарата в сыворотке должна находиться в диапазоне 10-15 мкг/мл

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек;
другие потенциально нефротоксичные препараты (например нестероидные противовоспалительные средства) должны быть назначены с осторожностью лицам, получающим гентамицин;
инфузии ванкомицина необходимо продолжать более 1 ч для снижения вероятности развития осложнений (в частности, гистамин-опосредованного синдрома «красного человека»).


В неосложненных случаях короткая 2-недельная антибактериальная терапия может включать комбинации пенициллина или цефтриаксона с аминогликозидами (гентамицин), которые по эффективности равнозначны монотерапии пенициллином или цефтриаксоном в течение 4 нед. Данная 2-недельная терапия не рекомендована пациентам с клиренсом креатинина < 20 мл/мин или известными экстракардиальными инфекциями.

Исследования, проведенные в Европе, Южной Америке и США, показали, что сочетание цефтриаксона 1 раз в сутки с нетилмицином или гентамицином по эффективности эквивалентно 2-недельной терапии пенициллином с аминогликозидами.

Для больных с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона, ванкомицин считается вполне эффективной альтернативой. Однако следует помнить, что длительное внутривенное введение препарата может быть осложнено тромбофлебитом, сыпью, лихорадкой, нейтропенией и изредка ототоксическими реакциями. Вероятность развития синдрома «красного человека» снижается при инфузии ванкомицина длительностью > 1 ч. При этом оптимальная концентрация ванкомицина в сыворотке крови должна находиться в диапазоне от 10 до 15 мкг/мл.

Рекомендации:

1. 4-недельная продолжительность курса лечения пенициллином или цефтриаксоном считается оптимальной (КР – IIa, УД – В).

2. 2-недельный курс лечения, включающий гентамицин, приемлем у пациентов с неосложненным ИЭ и быстрым ответом на терапию при условии отсутствия патологии почек (КР – IIa, УД – В).

3. 4-недельная терапия ванкомицином является обоснованной альтернативой для лиц с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона (КР – IIa, УД – В).

4. Требуемый минимальный уровень ванкомицина в сыворотке должен находиться в диапазоне от 10 до 15 мкг/мл (КР – I, УД – С).

В таблице 7 изложены схемы лечения ИЭ НК, вызванного пенициллинрезистентными штаммами и группой Streptococcus gallolyticus (bovis) (MИК > 0,12 – < 0,5 мкг/мл). Для этой группы пациентов целесообразно назначение 4-недельного курса пенициллина в сочетании с гентамицином, вводимого однократно в сутки, в течение первых двух недель антибактериальной терапии. Ампициллин является приемлемой альтернативой пенициллину в случае его отсутствия.

Таблица 7. Антибиотикотерапия ИЭ НК, вызванного группой зеленящего стрептококка и S. gallolyticus (bovis)

Антибиотик

Дозировка* и способ приема

Продолжительность (нед)

КР

УД

Комментарии

Пенициллин G

в сочетании с гентамицином

24 млн ед/сут в/в или непрерывно, или разделенными на равные 4-6 приемов

3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно

4

2

IIa

B

Для лечения пациентов с ИЭ, вызванным устойчивыми к пенициллину (MИК ≥ 0,5 мкг/мл) штаммами зеленящего стрептококка, обоснованно использовать комбинацию ампициллина или пенициллина с гентамицином, как при ИЭ энтерококковой этиологии

Ампициллин в дозировке 2 г в/в каждые 4 ч является альтернативой пенициллину в случае его отсутствия.

Монотерапия цефтриаксоном является целесообразной альтернативой при определении группы зеленящего стрептококка и чувствительности к нему

Ванкомицин

30 мг/кг/сут в/в в 2 приема

4

IIa

B

Терапия ванкомицином показана только пациентам с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек;
другие потенциально нефротоксичные препараты (например нестероидные противовоспалительные средства) должны быть назначены с осторожностью пациентам, получающим гентамицин. Хотя считается, что введение гентамицина (3 мг/кг) в однократной дозе предпочтительно, в качестве выбора он может быть назначен в дозировке, разделенной на 3 введения;
инфузии ванкомицина необходимо продолжать более 1 ч для снижения вероятности развития осложнений.

 

Рекомендации:

1. Назначение 4-недельного курса пенициллина в сочетании с гентамицином, вводимого однократной дозой в сутки в течение первых двух недель антибактериальной терапии, рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным пенициллинрезистентными штаммами и группой Streptococcus bovis (MИК > 0,12 – < 0,5 мкг/мл) (КР – IIa, УД – В).

2. При определении чувствительности культуры к цефтриаксону можно обсуждать назначение этого антибиотика в качестве монотерапии (КР – IIb, УД – C).

3. В случае непереносимости β-лактамов допустимой альтернативой является монотерапия ванкомицином (КР – IIb, УД – С).

Abiotrophia defective, Granulicatella и группа зеленящего стрептококка (MИК >0,5 мг/кг)

Определение чувствительности к антибиотикам подвидов A. defectiva иGranulicatella (ранее известные как питательный вариант стрептококков) зачастую технически сложно, а результаты не всегда являются точными. Кроме того, ИЭ, вызванный этими микроорганизмами, встречается редко и, как правило, тяжело поддается терапии. В связи с этим у пациентов с ИЭ, вызванным A. defectiva и Granulicatella, обоснованным считается назначение комбинированной терапии, включающей ампициллин (12 г/сут разделенными дозами) или пенициллин (18-30 млн ЕД/сут в виде разделенных доз либо путем непрерывной инфузии) и гентамицин (3 мг/кг/сут). Для определения продолжительности терапии необходима консультация врача-инфекциониста.

Цефтриаксон в сочетании с гентамицином является альтернативным вариантом для группы зеленящего стрептококка, чувствительной к цефтриаксону и устойчивой к пенициллину (MИК ≥ 0,5 мкг/мл). В настоящее время нет информации о клиническом опыте сочетания ампициллина и цефтриаксона при ИЭ, вызванном этими видами микроорганизмов.

Рекомендации:

1. Для лечения пациентов с ИЭ, вызванным A. defectiva, Granulicatella и группой зеленящего стрептококка, целесообразно использовать комбинацию ампициллина либо пенициллина с гентамицином как для лечения ИЭ энтерококковой этиологии после консультации инфекциониста (КР – IIa, УД – C).

2. При непереносимости ампициллина или пенициллина, если больной получает ванкомицин, нет необходимости в добавлении гентамицина (КР – III, УД – С).

3. Для лечения ИЭ, вызванного группой зеленящего стрептококка, устойчивой к пенициллину, цефтриаксон в сочетании с гентамицином является приемлемой альтернативой (MИК ≥ 0,5 мкг/мл) (КР – IIb, УД – С).

Протезированный клапан

Для пациентов с ИЭ ПК, вызванным штаммами высокочувствительными к пенициллину (MИК ≤ 0,12 мкг/мл), целесообразной считается 6-недельная терапия пенициллином или цефтриаксоном, либо в комбинации с гентамицином в течение первых 2 нед (табл. 8). Комбинированная терапия пенициллином или цефтриаксоном с гентамицином в течение 6 нед показана больным с ИЭ, вызванным штаммами относительно либо высокорезистентными к пенициллину (MИК > 0,12 мкг/мл). Назначение ванкомицина показано лишь пациентам с непереносимостью пенициллина, цефтриаксона, гентамицина. При дефиците пенициллина, приемлемой альтернативой считается применение ампициллина.

Таблица 8. Антибиотикотерапия ИЭ ПК или другого искусственного материала, вызванного группой зеленящего стрептококка и S. gallolyticus (bovis)

Антибиотик

Дозировка* и способ приема

Продолжительность (нед)

КР

УД

Комментарии

Чувствительные к пенициллину штаммы (MИК ≤ 0,12 мкг/мл)

Пенициллин G

или

Цефтриаксон

в сочетании или без гентамицина

24 млн ед/сут в/в непрерывно или в 4-6 равно разделенных приемов

2 г/сут в/в или в/м однократно

3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно

6

6

2

IIa

IIa

B

B

Комбинация пенициллина/цефтриаксона и гентамицина не продемонстрировала более высокую эффективность в сравнении с монотерапией пенициллином или цефтриаксоном для высокочувствительных штаммов

Терапия гентамицином противопоказана пациентам с клиренсом креатинина < 30 мл/мин

Ампициллин 2 г в/в каждые 4 ч является оправданной альтернативой в случае отсутствия пенициллина

Ванкомицин

30 мг/кг/сут в/в в 2 приема равными дозами

6

IIa

B

Терапия ванкомицином показана только пациентам с непереносимостью пенициллина и цефтриаксона

Умеренно- либо высокорезистентные к пенициллину штаммы (MИК > 0,12 мкг/мл)

Пенициллин G

или

Цефтриаксон

в сочетании

гентамицином

24 млн ед/сут в/в непрерывно или в 4-6 равно разделенных приемов

2 г/сут в/в или в/м однократно

3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно

6

6

6

IIa

IIa

B

B

Ампициллин 2 г в/в каждые 4 ч является оправданной альтернативой в случае отсутствия пенициллина

Ванкомицин

30 мг/кг/сут в/в в 2 приема равными дозами

6

IIa

B

Терапия ванкомицином показана только пациентам с непереносимостью пенициллина и цефтриаксона

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек;
другие потенциально нефротоксичные препараты (например нестероидные противовоспалительные средства) должны быть назначены с осторожностью лицам, получающим гентамицин;
инфузии ванкомицина нужно продолжать более 1 ч для снижения вероятности развития осложнений.

 

Рекомендации:

1. Данной группе пациентов показано назначение терапии пенициллином или цефтриаксоном в течение 6 нед (в первые 2 нед возможно сочетание с гентамицином) (КР – IIa, УД – В).

2. Предпочтительно продлить терапию гентамицином до 6 нед пациентам с заболеванием, вызванным инфекционными штамамми при MИК > 0,12 мкг/мл (КР – IIa, УД – С).

3. Назначение ванкомицина показано лишь лицам с непереносимостью пенициллина, цефтриаксона или гентамицина (КР – IIa, УД – В).

Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus pyogenes, β-гемолитические стрептококки групп B, C, F и G

ИЭ, вызванный Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus pyogenes, β-гемолитическим стрептококком групп B, C, F и G, встречается довольно редко. Для пациентов с ИЭ НК, вызванным высокочувствительными к пенициллину S. pneumoniae, целесообразно назначение 4-недельного курса терапии пенициллином, цефазолином или цефтриаксоном. Ванкомицин показан лишь больным с непереносимостью β-лактамов. Разрешается назначать терапию длительностью 6 нед для пациентов с ИЭ ПК.

Лицам с резистентными к пенициллину штаммами целесообразно назначение высоких доз пенициллина или цефалоспоринов 3-го поколения при отсутствии сопутствующего менингита. Больным с ИЭ и сопутствующим менингитом рекомендовано назначение высоких доз цефтриаксона или цефотаксима в качестве монотерапии либо в сочетании с ванкомицином или рифампицином.

Для лечения ИЭ, вызванного S. рyogenes, рекомендуется внутривенное введение пенициллина G продолжительностью от 4 до 6 нед. Цефтриаксон является обоснованной альтернативой пенициллину. Назначение ванкомицина показано только пациентам с непереносимостью β-лактамов.

Штаммы стрептококков групп B, C, F и G несколько более устойчивы к пенициллину, чем стрептококк группы А, что обусловило целесообразность добавления гентамицина к пенициллину или цефтриаксону в течение по крайней мере первых 2 нед 4-6-недельного курса антибактериальной терапии ИЭ, вызванного стрептококками B, C и G.

Рекомендации:

1. Для лечения пациентов с ИЭ, вызванного S. рneumoniae, показано назначение 4-недельного курса антибактериальной терапии пенициллином, цефазолином либо цефтриаксоном; назначение ванкомицина показано лицам с непереносимостью β-лактамов (КР – IIa, УД – С).

2. Для пациентов с ИЭ ПК, вызванным S. рneumoniae, показано проведение 6-недельной антибактериальной терапии (КР – IIa, УД – С).

3. Назначение высоких доз пенициллина или цефалоспорина 3-го поколения рекомендовано больным с ИЭ, вызванным пенициллинрезистентными S. pneumoniae, при отсутствии менингита; пациентам с ИЭ и менингитом разрешено назначение высоких доз цефотаксима (цефтриаксона) (КР – IIa, УД – С).

4. Необходимость добавления ванкомицина и рифампицина к цефотаксиму (цефтриаксону) должна быть рассмотрена для лиц с ИЭ, вызванным S. pneumoniae, устойчивым к цефотаксиму (MИК > 2 мкг/мл) (КР – IIb, УД – С).

5. Ввиду сложности лечения ИЭ, вызванного S. pneumoniae, рекомендовано совместное ведение таких пациентов с врачами-инфекционистами (КР – I, УД – С).

6. Для лечения ИЭ, вызванного S. рyogenes, целесообразно назначение пенициллина G или цефтриаксона продолжительностью от 4 до 6 нед. Назначение ванкомицина показано пациентам с непереносимостью β-лактамов (КР – IIa, УД – С).

7. У больных с ИЭ, вызванным стрептококками группы B, C или G, к 4-6-недельному курсу терапии пенициллином или цефтриаксоном необходимо добавить гентамицин (в течение первых 2 нед) (КР – IIb, УД – С).

8. При лечении пациентов с ИЭ, вызванным ­β-гемолитическим стрептококком, нужна консультация врача-инфекциониста (КР – I, УД – С).

Стафилококки

ИЭ также может быть вызван коагулазоположительными (S. aureus) или коагулазоотрицательными (S. epidermidis, S. lugdunensis) стафилококками. Хотя первые традиционно считаются ответственными за развитие ИЭ НК, а вторые – за ИЭ ПК, в настоящее время существует значимый перехлест.

S. aureus является наиболее распространенной причиной ИЭ в развитых странах, что выражается следствием широкого внедрения различных медицинских вмешательств (например установка внутрисосудистых катетеров, протезных устройств, проведение гемодиализа). Увеличение распространенности оксациллин- и метициллинрезистентных S. aureus в лечебных учреждениях и общественных местах значительно усложнило лечение ИЭ. Следует отметить, что у лиц, не являющихся инъекционными наркоманами, ИЭ, вызванный S. aureus, поражает чаще левую половину сердца с уровнем смертности 25-40 %. В то время как у инъекционных наркоманов чаще поражается трехстворчатый клапан. Вероятность излечения правостороннего ИЭ, вызванного S. aureus у пациентов, не являющихся инъекционными наркоманами, высока (> 85 %) и может быть достигнута в относительно короткий срок как при парентеральном, так и при пероральном лечении (2-4 нед). При ИЭ, осложненном абсцессами глубоких тканей или костно-суставной инфекцией, требуется более продолжительная терапия.

Как отмечалось, коагулазоотрицательные стафилококки являются причиной развития не только ИЭ ПК, но и в небольшой доле случаев ИЭ НК. Большинство коагулазоотрицательных стафилококков являются устойчивыми к метициллину. Метициллинрезистентные штаммы продуцируют низкоаффинный пенициллин-связанный протеин 2a, который ассоциируется с перекрестной резистентностью к большинству β-лактамов (табл. 9).

Таблица 9. Антибиотикотерапия ИЭ НК стафилококковой этиологии

Антибиотик

Дозировка* и способ приема

Продолжительность (нед)

КР

УД

Комментарии

Оксациллинчувствительные штаммы

Нафциллин

или

Оксациллин

12 г/сут в/в в 4-6 равно разделенных приема

6

I

С

Для левостороннего и осложненного правостороннего ИЭ; для неосложненного правостороннего ИЭ – курс 2 нед

Пациентам с аллергией на пенициллин (неанафилактоидный тип)

Цефазолин

6 г/сут в/в в 3 приема равными дозами

6

I

B

Назначение цефазолина противопоказано пациентам с анафилактоидным типом гиперчувствительности на β-лактамы; в таких случаях должен быть назначен ванкомицин

Оксациллинрезистентные штаммы

Ванкомицин

30 мг/кг/сут в/в в 2 равно разделенных приема

6

I

С

Необходимо подбирать дозу препарата для достижения минимальной сывороточной концентрации 10-20 мг/мл

Даптомицин

≥ 8 мг/кг/сут в/в 1раз/сут

6

IIb

B

Ожидайте дополнительных научных данных для определения оптимальной дозировки

Примечения: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек.

 

Рекомендация:

При лечении пациентов данной группы необходимо проявлять повышенную бдительность в отношении возможного вальвулярного распространения инфекции и экстракардиальных очагов инфекции (КР – IIa, УД – С).

ИЭ стафилококковой этиологии у пациентов, не имеющих ПК и прочих протезных материалов

Правосторонний ИЭ у инъекционных наркоманов

Рекомендация:

Назначение гентамицина не рекомендовано для лечения правостороннего ИЭ НК стафилококковой этиологии (КР – III, УД – B).

Правосторонний ИЭ у пациентов, не являющихся инъекционными наркоманами

Рекомендации:

1. Гентамицин не должен использоваться для лечения ИЭ НК, вызванного метициллинрезистентными или метициллинчувствительными штаммами S. aureus (КР – III, УД – B).

2. В случаях развития абсцесса мозга на фоне ИЭ, вызванного метициллинчувствительным S. aureus, вместо цефазолина необходимо использовать нафциллин; ванкомицин следует назначать в случаях непереносимости нафциллина (КР – I, УД – C).

3. Не определена эффективность эмпирической комбинированной терапии ванкомицином с антистафилококковым β-лактамным антибиотиком у больных с бактериемией, обусловленной S. aureus, до получения результатов чувствительности к оксациллину (КР – IIb, УД – B).

4. При лечении ИЭ, вызванного пенициллинчувствительными стафилококками, нужно отдавать предпочтение антистафилококковым β-лактамным антибиотикам, а не пенициллину G (КР – I, УД – B).

5. 6-недельная терапия нафциллином (или эквивалентным антистафилококковым пенициллином) рекомендована для лечения неосложненного левостороннего ИЭ НК, вызванного метициллинчувствительным штаммом S. aureus; как минимум 6-недельная терапия нафциллином (или эквивалентным антистафилококковым пенициллином) рекомендована для лечения осложненного левостороннего ИЭ НК, вызванного этим же микроорганизмом (КР – I, УД – С).

6. Даптомицин может быть оправданной альтернативой ванкомицину для лечения левостороннего ИЭ, вызванного метициллинчувствительным S. aureus (КР – IIb, УД – B).

7. При подборе дозировки даптомицина следует воспользоваться консультацией врача-инфекциониста (КР – I, УД – С).

Терапия ИЭ, вызванного метициллинчувствительными штаммами S. aureus у пациентов c непереносимостью или аллергией к β-лактамам

Рекомендации:

1. Назначение цефазолина является обоснованным у пациентов с отсутствием в анамнезе анафилактоидных реакций на пенициллины (КР – IIa, УД – B).

2. Оценка аллергического статуса для определения толерантности к терапии β-лактамами должна быть проведена в каждом случае, при котором ванкомицин рассматривается для лечения ИЭ, вызванного метициллинчувствительным S. aureus (КР – I, УД – B).

3. Назначение клиндамицина не рекомендовано, так как он повышает вероятность рецидива ИЭ (КР – III, УД – B).

4. Даптомицин является обоснованной альтернативой ванкомицину в терапии пациентов с ИЭ НК, вызванного метициллинчувствительным S. aureus (КР – IIa, УД – B).

Дополнительные лечебные мероприятия

Рекомендации:

1. Использование рифампицина планово для лечения стафилококк-ассоциированного ИЭ НК не рекомендовано (КР – III, УД – B).

2. Ведение пациентов с ИЭ, вызванным устойчивыми к ванкомицину штаммами стафилококков, должно осуществляться совместно с врачом-инфекционистом (КР – I, УД – C).

ИЭ стафилококковой этиологии у пациентов с искусственными клапанами или другими протезными материалами

Коагулазоотрицательные стафилококки, вызывающие ИЭ ПК, в большинстве случаев являются метициллинрезистентными, особенно когда ИЭ развивается в течение 1 года после протезирования клапана. Согласно результатам экспериментальных исследований, комбинация ванкомицина, рифампицина и гентамицина является оптимальным режимом терапии. Рекомендовано назначение ванкомицина и рифампицина продолжительностью минимум 6 нед в сочетании с 2-недельным курсом гентамицина. При резистентности возбудителя к гентамицину, его заменяют на другой аминогликозид, к которому определена чувствительность микроорганизма. В случаях устойчивости возбудителя ко всем имеющимся аминогликозидам, дополнительная терапия не назначается. Экспериментальные исследования на животных продемонстрировали возможность замены гентамицина на препарат из группы фторхинолонов.

Рекомендации:

1. Рекомендовано назначение ванкомицина и рифампицина продолжительностью минимум 6 нед в сочетании с гентамицином, ограниченным первыми 2 нед антибактериальной терапии (КР – I, УД – В).

2. В случае, когда коагулазоотрицательные стафилококки устойчивы к гентамицину, необходимо рассмотреть возможность применения аминогликозида, к которому они чувствительны (КР – IIb, УД – C).

3. Когда коагулазоотрицательные стафилококки устойчивы ко всем аминогликозидам, целесообразно рассмотреть возможность их замещения фторхинолонами, если определена к ним чувствительность (КР – IIb, УД – C).

4. Микроорганизмы, выделенные из хирургических образцов или крови больных, имевших бактериологический рецидив, должны тщательным образом быть протестированы на полный профиль чувствительности к антибиотикам (КР – I, УД – C).

По причине высокой смертности среди пациентов с ИЭ ПК, ассоциированным с S. aureus, рекомендовано назначение комбинированной антибактериальной терапии (табл. 10). Для лечения ИЭ, вызванного метициллинчувствительным S. aureus, предпочтительно назначать оксациллин (или нафциллин) в сочетании с рифампицином. В случаях, вызванных метициллинрезистентным S. аureus, следует использовать ванкомицин в сочетании с рифампицином. Гентамицин должен быть назначен в течение первых 2 нед антибактериальной терапии в качестве дополнительной терапии при схемах, включающих β-лактамный антибиотик либо ванкомицин. При устойчивости к гентамицину возможна его замена фторхинолоном при условии чувствительности к нему инфекционного агента.

Таблица 10. Антибиотикотерапия ИЭ стафилококковой этиологии у пациентов с искусственными клапанами или другими протезными материалами

Антибиотик

Дозировка* и способ приема

Продолжительность (нед)

КР

УД

Комментарии

Оксациллинчувствительные штаммы

Нафциллин

или

Оксациллин

плюс

Рифампицин

плюс

Гентамицин

12 г/сут в/в в 6 приемов

900 мг на 24 ч в/в или per os в 3 приема

3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 приема

≥ 6

≥ 6

2

I

В

Ванкомицин должен быть назначен пациентам с реакциями гиперчувствительности немедленного типа на β-лактамы; цефазолин можно применять вместо нафциллина или оксациллина пациентам с реакциями гиперчувствительности замедленного типа на пенициллин

Оксациллинрезистентные штаммы

Ванкомицин

плюс

Рифампицин

плюс

Гентамицин

30 мг/кг/сут в/в в 2 приема

900 мг/сут в/в или per os в 3 приема

3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 приема

≥ 6

≥ 6

2

I

В

Необходимо подбирать дозу препарата для достижения минимальной сывороточной концентрации 10-20 мг/мл

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек.

 

Рекомендации:

1. Для лечения ИЭ ПК, вызванного S. aureus, рекомендовано назначение комбинированной антибиотикотерапии (КР – I, УД – C).

2. Гентамицин должен быть назначен в течение первых 2 нед антибактериальной терапии в комбинационных схемах либо с β-лактамами, либо ванкомицином (КР – I, УД – С).

Энтерококки

Не смотря на то что существует более 15 различных видов энтерококков, возбудителями ИЭ в большинстве случаев являются E. faecalis иE. faecium. Энтерококк является третьим по распространенности возбудителем ИЭ, на их счет также приходится ≈10 % случаев ИЭ у инъекционных наркоманов. У пожилых лиц наблюдается рост числа случаев ИЭ, вызванного энтерококками, ассоциирующимися, как правило, с заболеваниями и манипуляциями на желудочно-­кишечном и урогенитальном трактах [1]. Следует отметить, что энтерококки высокорезистентны к антибиотикам, а их эрадикация предполагает длительное назначение (до 6 нед) синергичных бактерицидных препаратов – ампициллина с цефтриаксоном или аминогликозидами (табл. 11).

Таблица 11. Антибиотикотерапия ИЭ, вызванного штаммами энтерококков, чувствительных к пенициллину и гентамицину у больных, толерантных к терапии β-лактамами

Антибиотик

Дозировка* и путь введения

Продолжительность, (нед)

КР

УД

Комментарии

Ампициллин

или

Пенициллин с

Гентамицином

2 г в/в каждые 4 ч

18-30 млн ед/сут в/в непрерывно или в 6 равно разделенных приемов

3 мг/кг/сут в 2-3 равных приема

4-6

4-6

4-6

IIa

В

4-недельный курс терапии рекомендован

пациентам с ИЭ НК и длительностью симптомов заболевания < 3 мес

6-недельный курс терапии рекомендован пациентам с длительностью симптомов заболевания > 3 мес или ИЭ ПК, а также больным с клиренсом креатинина > 50мл/мин

или двойная терапия β-лактамами

Ампициллин

с Цефтриаксоном

2 г в/в каждые 4 ч

4 г/сут в/в в 2 приема

6

6

IIa

B

Разрешено для пациентов с исходным клиренсом креатинина < 50 мл/мин, либо лицам, у которых в ходе гентамицин-содержащей терапии уровень креатинина достиг < 50 мл/мин

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек.

 

Рекомендации:

1. В обязательном порядке in vitro должны быть проведены тесты на определение чувствительности возбудителя к пенициллину или ампициллину и ванкомицину, а также на выявление высокого уровня резистентности к гентамицину, для прогнозирования возможного синергичного взаимодействия (КР – I, УД – А).

2. Штаммы энтерококков, устойчивые к β-лактамам, ванкомицину и аминогликозидам, рекомендуется проверять в условиях in vitro на чувствительность к даптомицину и линезолиду (КР – I, УД – С ). 

Применение аминогликозид-содержащих схем в лечении ИЭ энтерококковой этиологии является фундаментальным вопросом. В 1995 г. в рекомендациях по лечению ИЭ Американской ассоциацией сердца аминогликозиды были предложены в качестве стандартной терапии. Однако после последней публикации положения Американской ассоциации сердца в 2005 г. количество аминогликозидрезистентных штаммов энтерококков существенно возросло. Таким образом, при назначении амногликозид-­содержащей схемы лечения должен быть рассмотрен ряд факторов. Суточную дозу гентамицина пациентам с ИЭ энтерококковой этиологии необходимо вводить не одномоментно, а в 2-3 приема (суммарная доза – 3 мг/кг/день), так как на сегодняшний день отсутствуют данные о том, что одномоментное введение гентамицина является более эффективным, чем несколькими дозами. У пациентов с нормальной функцией почек назначение гентамицина рекомендовано каждые 8 ч с коррекцией дозы таким образом, чтобы MИК сыворотки достигала уровня примерно 1 мкг/мл. Повышение дозы гентамицина у этих больных не усиливало эффективность терапии, но повышало риск нефротоксичности. Решение об использовании аминогликозид-­содержащих схем антибактериальной терапии должно быть принято для каждого пациента в индивидуальном порядке.

Рекомендации:

1. Для пациентов с энтерококк-ассоциированным ИЭ рекомендовано использование гентамицина, вводимого несколькими дозами (общая доза ≈ 3 мг/кг/день) (КР – I, УД – В).

2. У больных с нормальной почечной функцией назначение гентамицина целесообразно каждые 8 ч, с подбором дозы таким образом, чтобы MИК сыворотки достигала уровня < 1 мкг/мл (КР – IIa, УД – В).

Пациентам с уже имеющейся умеренной (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) либо тяжелой (клиренс креатинина < 30 мл/мин) почечной недостаточностью назначение 4-6-недельного курса гентамицина является небезопасным по причине нефротоксичности. Для таких необходимо обсудить альтернативные схемы лечения, включающие назначение стрептомицина вместо гентамицина, применение схем двойной антибактериальной терапии с β-лактамами без аминогликозида, либо назначение короткого курса гентамицина (2-3 нед).

Рекомендации:

1. Обоснованным считается использование схем антибактериальной терапии, включающих комбинацию ампициллина или пенициллина с гентамицином, либо ампициллина с цефтриаксоном (КР – IIa, УД – В).

2. Следует избегать использования стрептомицина у пациентов с клиренсом креатинина < 50 мл/мин (КР – III, УД – В).

3. Если выделенный штамм энтерококка чувствителен к гентамицину и стрептомицину, для терапевтических целей предпочтительнее использовать гентамицин вместо стрептомицина (КР – IIa, УД – C).

4. В случаях, когда использование гентамицина не является целесообразным, обоснованным остается применение двойной β-лактамной схемы антибактериальной терапии (КР – IIa, УД – B).

Многие штаммы E. faecalis являются резистентными к гентамицину и к большинству других аминогликозидов, хотя часть из них чувствительна к стрептомицину. Режимы антибактериальной терапии для пациентов с ИЭ, вызванным E. faecalis, чувствительным к пенициллину, однако резистентным к аминогликозидам, представлены в таблице 12. Обоснованным у таких пациентов считается назначение комбинации ампициллина с цефтриаксоном в течение 6 нед. Для гентамицинрезистентных и стрептомицинчувствительных штаммов E. faecalis приемлемой терапией считается комбинация ампициллина с цефтриаксоном.

Таблица 12. Антибиотикотерапия ИЭ НК/ПК, вызванного штаммами энтерококков, чувствительных к пенициллину и резистентных к аминогликозидам, либо чувствительных к стрептомицину и устойчивых к гентамицину, у пациентов, способных переносить терапию β-лактамами

Антибиотик

Дозировка* и путь введения

Продолжительность (нед)

КР

УД

Комментарии

Двойная терапия β-лактамами

Ампициллин с Цефтриаксоном

2 г в/в каждые 4 ч

2 г в/в каждые 12 ч

6

IIa

B

Назначение двойной β-лактамной схемы обосновано пациентам с нормальной и нарушенной функцией почек, патологией VIII пары черепно-мозговых нервов

4-недельный курс терапии рекомендован пациентам с ИЭ НК и длительностью симптомов заболевания < 3 мес в сочетании с режимом, содержащим стрептомицин

Пациентам с ИЭ НК/ПК и длительностью симптомов заболевания > 3 мес или при двойном β-лактамном режиме требуется как минимум 6-недельный курс терапии

Альтернатива для гентамицинрезистентных и стрептомицинчувствительных штаммов

Ампициллин

или

Пенициллин

плюс

Стрептомицин

2 г в/в каждые 4 ч

18-30 млн ед/сут в/в непрерывно или в 6 равно разделенных приемов

15 мг/кг/сут идеальной массы тела в/в или в/м в 2 равно разделенных приема

4-6

IIa

В

Применение оправдано лишь пациентам при возможности быстрого определения сывороточной концентрации стрептомицина. Пациентам с исходным клиренсом креатинина < 50 мл/мин, либо пациентам, у которых в ходе терапии уровень креатинина снизился < 50 мл/мин, а также пациентам с патологией VIII пары черепно-мозговых нервов должна быть назначена двойная терапия β-лактамами

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек.

 

Рекомендации:

1. Обоснованным считают использование комбинированной терапии цефтриаксоном с ампициллином для лечения ИЭ, вызванного аминогликозид­резистентными штаммами энтерококка (КР – IIa, УД – В).

2. Для гентамицинрезистентных и стрептомицинчувствительных штаммов энтерококка оправданным есть назначение ампициллина с цефтриаксоном в качестве комбинированной терапии (КР – IIa, УД – B).

Лечение ИЭ энтерококковой этиологии у пациентов с непереносимостью β-лактамов либо для штаммов E. faecalis, резистентных к пенициллину, представлено в таблице 13. Назначение ванкомицина показано лишь больным с непереносимостью пенициллина или ампициллина. Комбинация последних антибиотиков с гентамицином является более предпочтительной, чем комбинация ванкомицина с гентамицином по причине их высокой ото- и нефротоксичности. Следует отметить, что в редких случаях штаммы E. faecalis способны продуцировать β-лактамазы, что предопределяет их чувствительность к ампициллину и сульбактаму, а также ванкомицину. Внутренняя резистентность к пенициллину не характерна для E. faecalis, однако довольно часто встречается среди штаммов E. faecium. По этой причине пациентам с ИЭ, вызванным E. faecalis, рекомендовано назначение терапии, состоящей из комбинации гентамицина и ванкомицина.

Таблица 13. Ванкомицин-содержащие схемы антибактериальной терапии ИЭ НК/ПК, вызванного штаммами энтерококков, устойчивых к пенициллину и чувствительных к аминогликозидам и ванкомицину, у пациентов с непереносимостью β-лактамов

Антибиотик

Дозировка* и путь введения

Продолжительность, (нед)

КР

УД

Комментарии

При непереносимости β-лактамов

Ванкомицин

плюс

Гентамицин

30 мг/кг/сут в/в в 2 приема

3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 приема

6

6

IIa

В

 

Для пенициллинрезистентных штаммов и штаммов, продуцирующих β-лактамазы

Ванкомицин

плюс

Аминогликозид

30 мг/кг/сут в/в в 2 приема

3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 приема

6

6

IIa

С

Для штаммов, продуцирующих β-лактамазы, возможно назначение ампициллин-сульбактама в сочетании с аминогликозидом при переносимости β-лактамов

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек.

 

Рекомендации:

1. Назначение ванкомицина показано лишь больным с непереносимостью β-лактамов (пенициллин или ампициллин) (КР – I, УД – В).

2. Пациентам с ИЭ НК рекомендовано назначение 6-недельной терапии, сочетающей ванкомицин и гентамицин, а для лиц с ИЭ ПК длительность терапии должна составлять как минимум 6 нед (КР – IIa, УД – B).

3. Для пациентов с ИЭ, вызванным E. faecalis, обладающих внутренней резистентностью к пенициллину, необходимо рассматривать возможность назначения комбинации ванкомицина и гентамицина (КР – I, УД – В).

Для лечения пациентов с ИЭ энтерококковой этиологии при наличии резистентности к пенициллину, аминогликозидам, ванкомицину применяют линезолид и даптомицин (табл. 14). Хинупристин/дальфопристин редко используется в клинической практике, так как обладает выраженными побочными эффектами, включая некупируемую мышечную боль.

Таблица 14. Антибиотикотерапия ИЭ НК/ПК, вызванного штаммами энтерококков, резистентных к пенициллину, аминогликозидам и ванкомицину

Антибиотик

Дозировка* и способ приема

Продолжительность (нед)

КР

УД

Комментарии

Линезолид

или

Даптомицин

600 мг в/в или перорально каждые 12 ч

10-12 мг/кг однократно

≥ 6

≥ 6

IIb

IIb

С

С

Применение линезолида может вызывать тяжелую супрессию костного мозга, нейропатию, многочисленные межлекарственные взаимодействия. Ведение таких пациентов должно осуществляться совместно врачами-кардиологами, инфекционистами, кардиохирургами и (в случаях у детей) педиатрами

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек.

 

Рекомендации:

1. Наблюдение и лечение пациентов с ИЭ энтерококковой этиологии с резистентностью к пенициллину, аминогликозидам, ванкомицину должно осуществляться совместно врачами-кардиологами, инфекционистами, кардиоваскулярными хирургами и при необходимости педиатрами (КР – I, УД – С).

2. Если выбор сделан в пользу терапии даптомицином, то рекомендованной дозой является 12 мг/кг/сут (КР – IIb, УД – С).

3. У больных с персистирующей бактериемией или штаммами энтерококка с высокой MИК даптомицина в чувствительном диапазоне можно обсуждать комбинированную терапию даптомицином и ампициллином или цефтриаксоном (КР – IIb, УД – С).

ИЭ, вызванный грамотрицательными микроорганизмами группы HACEK

ИЭ, вызванный грамотрицательными микроорганизмами группы HACEK, составляет 5-10 % всех ИЭ НК у пациентов, не являющихся инъекционными наркоманами. НАСЕК-группа включает подвиды Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikinella corrodens и Kingella. Эти микроорганизмы растут медленно в стандартных гемокультурах, что может требовать пролонгированной инкубации. Бактериемия, обусловленная группой НАСЕК, при отсутствии очевидного очага инфекции весьма опасна в отношении ИЭ даже без типичных физикальных данных инфекционного поражения эндокарда. Ранее микроорганизмы данной группы были высокочувствительны к ампициллину. Однако в последнее время число штаммов, способных продуцировать β-лактамазы, значительно увеличилось, что обусловило появление резистентности к ампициллину и чувствительности к цефтриаксону и другим цефалоспоринам 3-го поколения и фторхинолонам (табл. 15). Тем не менее почти все штаммы НАСЕК-группы чувствительны к цефтриаксону (или цефалоспоринам 3-4-го поколения). В связи с имеющимися доказательствами чувствительности возбудителей НАСЕК к фторхинолонам in vitro именно эти препараты (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) могут рассматриваться как альтернативные средства у пациентов, не способных переносить цефтриаксон.

Таблица 15. Антибиотикотерапия ИЭ НК/ПК, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК

Антибиотик

Дозировка* и путь введения

Продолжительность (нед)

КР

УД

Комментарии

Цефтриаксон

или

2 г/сут в/в или в/м однократно

4

IIa

B

Терапия выбора. Возможна замена другим антибактериальным препаратом из группы цефалоспоринов 3-го или 4-го поколения

Ампициллин

или

2 г в/в каждые 4 ч

 

IIa

В

Ампициллин может быть выбран при условии, что рост возбудителя в условиях in vitro достаточен для определения чувствительности к препарату

Ципрофлоксацин*

1000 мг/сут перорально либо 800 мг/сут в/в в 2 равно разделенные приема

 

IIb

С

Фторхинолоны могут быть назначены пациентам с непереносимостью цефалоспоринов или ампициллина Ципрофлоксацин может быть заменен на левофлоксацин либо моксифлоксацин. Фторхинолоны в общем не рекомендованы к применению для пациентов < 18 лет Длительность терапии в течение 6 нед является целесообразной для пациентов с ИЭ ПК

Примечания: *доза рекомендована пациентам с нормальной функцией почек

 

Рекомендации:

1. Только при условии адекватных результатов проверки чувствительности возбудителей in vitro, микроорганизмы группы НАСЕК считаются резистентными к ампициллину и пенициллину. Ампициллин не следует использовать в лечении ИЭ (КР – III, УД – С).

2. Назначение цефтриаксона является обоснованным для лечения ИЭ, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК (КР – IIа, УД – В).

3. Для лечения ИЭ НК, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК, рекомендованная продолжительность терапии – 4 нед (КР – IIа, УД – В), для ИЭ ПК – 6 нед (КР – IIа, УД – С).

4. Гентамицин не разрешен по причине высокого риска нефротоксичности (КР – III, УД – С).

5. Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин или моксифлоксацин) могут быть назначены в качестве альтернативной терапии пациентам с непереносимостью цефтриаксона или цефалоспоринов 3-4-го поколений (КР – IIb, УД – С).

6. Назначение ампициллин-сульбактама также может быть рассмотрено для пациентов с ИЭ, вызванным микроорганизмами группы НАСЕК (КР – IIb, УД – С).

7. Лечение пациентов с ИЭ, вызванным микроорганизмами группы НАСЕК и непереносимостью цефтриаксона, должно осуществляться после консультации врача-инфекциониста (КР – I, УД – С).

Грамотрицательные бактерии, не относящиеся к группе НАСЕК, вызывают ИЭ довольно редко (в 1,8 % случаев). Большинству пациентов, особенно при левосторонней локализации ИЭ, показано оперативное лечение в комбинации с длительными курсами антибактериальной терапии. Несмотря на редкость ИЭ, вызванного подвидами Salmonella, в Северной Америке, он достаточно распространен в других географических зонах. Подвиды Salmonella часто инфицируют сердечно-­сосудистые структуры у взрослых. Таким образом, все больные с гематогенной инфекцией, представленной подвидами Salmonella, должны быть обследованы на вероятность осложнений сердечно-сосудистой системы, включая ИЭ, миокардит, перикардит, эндартериит. Хотя обнаружено много серотипов сальмонеллы, большинство случаев представлены S. choleraesuis, S. typhimurium, S. enteritidis.

Рекомендации:

1. Оперативное лечение в сочетании с продолжительным курсом комбинированной антибактериальной терапией является обоснованным подходом при ИЭ, вызванном грамотрицательными бактериями, не относящимися к группе НАСЕК, в особенности P. aeruginosa (КР – IIb, УД – B).

2. Обоснованным считается назначение 6-недельного курса комбинированного антибактериального лечения, включающего антибиотик группы β-лактамов (пенициллины, цефалоспорины или карбапенемы) и любой аминогликозид или фторхинолон (КР – IIа, УД – С).

3. При лечении этой группы пациентов в обязательном порядке необходима консультация инфекциониста из-за возможного развития антибактериальной резистентности (КР – I, УД – С).

Отрицательный результат микробиологического исследования крови встречается примерно в 20 % случаев. Чаще всего это связано с неадекватным микробиологическим обеспечением, ранним назначением антибиотиков (что требует их отмены и повторного анализа), наличием грибов или редких бактерий, а также микроорганизмов, прихотливых к условиям культивирования. Невозможность идентификации инфекционного агента, вызвавшего ИЭ, является основной причиной, осложняющей диагностику и свое­временное назначение эффективной терапии. Подбор антибактериальной терапии для пациентов с отрицательной гемокультурой является очень сложным процессом. С одной стороны, необходимо назначение эмпирической антибактериальной терапии, направленной на вероятные этиологические агенты, с другой – некоторые антибактериальные препараты, например аминогликозиды, являются высокотоксичными, что диктует осторожность назначения либо отказ от их использования.

Рекомендации:

1. Пациентам с отрицательной гемокультурой необходимо проводить оценку эпидемиологических факторов, тщательный сбор информации о перенесенных инфекциях, принимаемых антибактериальных препаратах, клиническом течении, тяжести и экстракардиальных инфекционных проявлениях (КР – I, УД – С).

2. При назначении оптимальной антибактериальной терапии больным с отрицательной гемокультурой рекомендуется консультация врача-инфекциониста (КР – I, УД – С).

3. У пациентов с острой (дни) клинической манифестацией ИЭ НК разрешается назначение антибактериальных препаратов, направленных на S. aureus, β-гемолитический стрептококк либо грамотрицательные аэробные микроорганизмы (КР – IIа, УД – С).

4. У лиц с подострой (недели) клинической манифестацией ИЭ НК оправдано назначение антибактериальных препаратов, направленных на S. aureus, группу зеленящего стрептококка, бактерии группы HACEK или энтерококки (КР – IIа, УД – С).

5. В случаях ИЭ ПК и при условии негативной гемокультуры, оправдано назначение антибактериальных препаратов, направленных на стафилококки, стрептококки, энтерококки и аэробные грамотрицательные бациллы, если симптомы наблюдаются в течение 1 года после протезирования клапана (КР – IIа, УД – С).

6. Если симптомы появились спустя > 1 года после протезирования клапана, более вероятно, что ИЭ вызван стафилококками, группой зеленящего стрептококка и энтерококками, что оправдывает назначение антибактериальной терапии против этих патогенов (КР – IIа, УД – С).

7. В случае идентификации инфекционного агента при последующих бактериологических исследованиях крови эмпирическая терапия должна быть пересмотрена для назначения лечения, направленного на конкретный возбудитель (КР – I, УД – С).

ИЭ, вызванный грибами, встречается достаточно редко. Факторами риска его развития считают инъекционную наркоманию и иммунодефицитные состояния. В большинстве случаев в качестве возбудителей ИЭ грибковой этиологии преобладают грибы рода Candida и Aspergillus. Несмотря на комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение, показатели летальности при грибковом ИЭ невероятно высоки. Выживаемость пациентов данной группы менее 20 %. На сегодняшний день принята схема терапии грибкового ИЭ, состоящая из 2 фаз. Начальная фаза, или индукция, заключается в контроле инфекции. Вторая фаза (лечение) включает назначение парентерального противогрибкового препарата – пролонгированного производного амфотерицина В и хирургическое лечение. Продолжительность противогрибковой терапии составляет > 6 нед. После завершения начальной фазы необходимо назначение длительной (пожизненной) терапии пероральными азолами в связи с высокой вероятностью рецидива ИЭ.

Рекомендации:

1. Оперативное лечение должно быть произведено в большинстве случаев ИЭ грибковой этиологии (КР – I, УД – В).

2. После завершения начальной парентеральной терапии рекомендовано назначение длительной (пожизненной) терапии азолами (КР – IIа, УД – В).

Оперативное лечение

вверх

Показания к оперативному лечению

Принятие решения о целесообразности хирургического вмешательства является достаточно сложным и зависит от множества клинических и прогностических факторов, среди которых различают сам инфекционный агент, размеры вегетаций, возраст больных, наличие эмболии, перивальвулярной инфекции, сердечной недостаточности и сопутствующей некардиальной патологии. Решение о необходимости проведения оперативного вмешательства и времени его выполнения должно быть принято группой экспертов, включающей кардиолога, инфекциониста, врача функциональной диагностики и кардиоторакального хирурга.

Рекомендации по раннему оперативному лечению пациентов с левосторонним ИЭ НК:

1. Раннее оперативное лечение (во время первичной госпитализации и до завершения полного курса антибиотикотерапии) показано пациентам с ИЭ, имеющим нарушение функции клапана, которое обусловливает симптомы и признаки сердечной недостаточности (КР – I, УД – B).

2. Раннее оперативное лечение рекомендуется проводить пациентам с ИЭ, вызванным грибами либо другими высокорезистентными микроорганизмами (ванкомицинрезистентным энтерококком, антибиотикорезистентными грамотрицательными бактериями) (КР – I, УД – B).

3. Раннее оперативное лечение необходима больным с ИЭ, осложненным блокадами сердца, аннулярным или аортальным абсцессом, или пенетрирующими поражениями (КР – I, УД – B).

4. Ранняя оперативная терапия необходима пациентам с признаками персистирующей инфекции (постоянная бактериемия или длительность лихорадки > 5-7 дней при условии, что исключены другие источники инфекции и лихорадка) после начала адекватной антимикробной терапии (КР – I, УД – B).

5. Раннее оперативное лечение показано пациентам с рецидивирующими эмболиями и сохраняющимися или увеличивающимися вегетациями, несмотря на проведение адекватной антибактериальной терапии (КР – IIa, УД – B).

6. Раннее оперативное лечение является обоснованным у больных с тяжелой клапанной регургитацией и размерами подвижных вегетаций > 10 мм (КР – IIa, УД – B).

7. Раннее оперативное лечение показано пациентам с подвижными вегетациями размером > 10 мм, особенно при вовлечении передней створки митрального клапана (КР – II b, УД – C).

Рекомендации по раннему оперативному лечению пациентов с ИЭ ПК:

1. Раннее оперативное лечение показано лицам с симптомами или признаками сердечной недостаточности, являющейся следствием несостоятельности клапана, интракардиальной фистулы, либо тяжелой дисфункции ПК (КР – I, УД – B).

2. Раннее оперативное лечение должно быть рекомендовано больным с сохраняющейся бактериемией, несмотря на адекватную антибиотикотерапию в течение 5-7 дней при условии, что другие источники инфекции исключены (КР – I, УД – B).

3. Раннее оперативное лечение показано пациентам с ИЭ, осложненным блокадами сердца, аннулярным или аортальным абсцессом, или пенетрирующими поражениями (КР – I, УД – B).

4. Раннее оперативное лечение рекомендуется лицам с ИЭ ПК, вызванным грибами, другими высокорезистентными микроорганизмами (КР – I, УД – B).

5. Раннее оперативное лечение оправдано пациентам с рецидивирующими эмболиями, несмотря на адекватную антибактериальную терапию (КР – IIa, УД – B).

6. Раннее оперативное лечение оправдано для больных с рецидивирующим ИЭ ПК (КР – IIb, УД – C).

7. Раннее оперативное лечение может рассматриваться у пациентов с подвижными вегетациями размером > 10 мм (КР – II b, УД – C).

Рекомендации по раннему оперативному лечению пациентов с правосторонним ИЭ НК:

1. Хирургическое вмешательство является об­­основанным для пациентов с различными осложнениями (КР – IIa, УД – C).

2. При имеющейся возможности предпочтительнее выполнение реконструкции клапана, а не его замена (КР – I, УД – C).

3. В случае показания к замене клапана, хирургу рекомендовано произвести индивидуализированный подбор протеза (КР – IIa, УД – C).

4. По возможности рекомендовано избегать оперативного лечения пациентов, являющихся инъекционными наркоманами (КР – IIa, УД – C).

Рекомендации по хирургическому лечению пациентов с предшествующими эмболиями, инсультами, кровотечениями:

1. Оперативное лечение показано пациентам с инсультом либо субклинической эмболией сосудов головного мозга и резидуальной вегетацией, если внутричерепное кровоизлияние было исключено с помощью визуализирующих методов исследования и неврологические повреждения не являются тяжелыми (КР – IIa, УД – B).

2. У больных с обширным ишемическим инсультом или внутричерепным кровоизлиянием целесообразно отложить хирургическое вмешательство на сердечном клапане по крайней мере на 4 нед (КР – IIa, УД – B).

Амбулаторная терапия

вверх

Парентеральная антибиотикотерапия, выполняемая в амбулаторных условиях, эффективна, безопасна и рентабельна при лечении многих инфекционных заболеваний, в т.ч. ИЭ. Она показана пациентам, которым необходимо проведение пролонгированной антибактериальной терапии, однако уже не нуждающимся в стационарном лечении. Режимы антибиотикотерапии при лечении ИЭ широко варьируются и часто продолжаются в течение 4 нед; путь введения препарата чаще всего внутривенный.

Рекомендации:

1. Перед назначением амбулаторного лечения необходимо произвести оценку больных ИЭ и стабилизировать их состояние в условиях стационара (КР – I, УД – С).

2. Пациенты, отобранные для амбулаторной парентеральной антибиотикотерапии, должны иметь низкий риск развития осложнений ИЭ, наиболее частые из которых – сердечная недостаточность и системные эмболии (КР – I, УД – C).

Краткосрочное ведение пациента с инфекционным эндокардитом после завершения курса антибиотикотерапии

Большинство пациентов с ИЭ выздоравливают, получая адекватное медикаментозное, а при необходимости и хирургическое лечение. ЭхоКГ является обоснованной до окончания либо непосредственно сразу после завершения курса антибиотикотерапии для установки новых базовых значений.

Рекомендации:

1. Выполнение ЭхоКГ является обоснованным до или непосредственно сразу после завершения курса антибиотикотерапии для установки новых базовых значений для последующего сравнения (КР – IIa, УД – C).

2. Ведение пациентов, страдающих инъекционной наркоманией, должно осуществляться по программам помощи прекращения приема наркотиков (КР – I, УД – C).

3. Больные должны быть осведомлены о признаках и симптомах рецидива ИЭ и проинформированы о необходимости немедленного обращения за неотложной медицинской помощью (КР – I, УД – C).

4. Следует производить тщательный осмотр ротовой полости, особенно у пациентов, наиболее вероятно подлежащих замене клапана после ликвидации всех активных источников оральной инфекции (КР – IIa, УД – C).

5. Бактериологическое исследование крови не показано сразу после завершения антибактериальной терапии, так как у пациентов без клинических признаков инфекции велика вероятность положительного результата (КР – III, УД – C).

6. Все внутривенные катетеры, длительно использовавшиеся во время антибиотикотерапии, должны быть удалены сразу после окончания лечения (КР – I, УД – C).

7. После окончания терапии необходим контроль состояния пациента, поскольку возможно развитие рецидива ИЭ или сердечной недостаточности (КР – I, УД – C).

8. Больные должны быть проинформированы, что существует вероятность рецидива ИЭ. Лихорадка, озноб или другие симптомы интоксикации являются поводом для осмотра пациента, повторного сбора анамнеза и проведения ≥ 3 бактериологических исследований крови (КР – I, УД – C).

9. Для пациентов, длительно получающих терапию аминогликозидами, которые обладают ото- и нефротоксическим действием, необходимо проведение аудиограммы во время и после окончания терапии (КР – IIb, УД – C).

10. Токсичность антибактериальных препаратов может проявляться по завершении лечения, по­­этому необходимо наблюдение в течение короткого времени за состоянием пациента (КР – I, УД – C).

11. Если появились признаки сердечной недостаточности или ее прогрессирования, больной должен немедленно быть осмотрен в отношении целесо­образности кардиохирургического лечения (КР – I, УД – B).

Долгосрочное ведение пациента с ИЭ по завершении курса антибиотикотерапии

После окончания курса антибиотикотерапии ИЭ рекомендован мониторинг состояния пациента от 1 мес до 1 года. Необходимо информировать больных о возможности рецидива ИЭ и отсроченного ухудшения функции клапана. Обязательными являются соблюдение ежедневной гигиены полости рта и плановый осмотр стоматологом, знакомым с этой популяцией больных.

Рекомендации:

1. После окончания курса антибиотикотерапии ИЭ рекомендовано проводить мониторинг состояния пациента от 1 мес до 1 года. Необходимо информировать пациентов об имеющейся вероятности рецидива заболевания и отсроченном ухудшении функции клапана (КР – I, УД – C).

2. Пациентам разрешается проводить ежедневную гигиену ротовой полости и плановый осмотр стоматологом, знакомым с этой популяцией больных (КР – I, УД – C).

3. Больных необходимо опрашивать на предмет симптомов сердечной недостаточности и проводить полное объективное обследование (КР – I, УД – С).

4. Дополнительная эхокардиографическая оценка выполняется лицам, отобранным на основании положительных результатов медицинского обследования и данных анамнеза (КР – I, УД – C).

5. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости поиска возможности немедленного медицинского обследования и забора крови при появлении лихорадки (КР – I, УД – C).

6. При наличии лихорадки неясного генеза и удовлетворительного состояния пациента, проведение антибактериальной терапии не рекомендовано до тех пор, пока состояние не оправдает ее назначения (например сепсис) (КР – III, УД – C).

Подводя итог, хочется надеяться, что обновленные рекомендации по ведению пациентов с ИЭ станут исчерпывающим руководством для специалистов, занимающихся лечением и профилактикой этой патологии.

Список использованной литературы

1. Ватутин Н. Т., Тарадин Г. Г., Чаус Е. А., Смир­нова А. С. Инфекционный эндокардит у пожилых: от этиологических особенностей до лечения и профилактики. Российский кардиологический журнал. 2016; 1 (129): 80-89.

2. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer AS., Fowler V. G., Tleyjeh I. M. Jr et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antiMИКrobial therapy, and management of complications. A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015; 132: 1435-1486.

3. Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med. 1994; 96: 200-209.

4. Li J. S., Sexton D. J., Mick N., Nettles R, Fowler VG Jr et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000; 30: 633-638.

Комментарии к положению Американской ассоциации сердца «Инфекционный эндокардит у взрослых: диагностика, антимикробная терапия и лечение осложнений» 2015 г.

В 2015 г. были опубликованы сразу два положения в отношении диагностики и лечения ИЭ, изложенные как Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению ИЭ [1] и Научное положение для работников здравоохранения от Американской ассоциации сердца (АНА) «ИЭ у взрослых: диагностика, антимикробная терапия и лечение осложнений» [2], представляющие исчерпывающий подход к ведению больных с инфекционным поражением эндокарда. Мы привели выше лишь выдержки из Научного положения от АНА и хотели бы вкратце поделиться собственным взглядом на состояние изучаемой проблемы с клинической точки зрения.

ИЭ в настоящее время является действительно жизнеугрожающим заболеванием с высоким уровнем внутрибольничной смертности (до 22 %) и в течение пятилетнего периода наблюдения (до 40 %) [3-5]. ИЭ ассоциируется также с развитием у выживших лиц существенных осложнений, включая сердечную недостаточность, об­условленную, как правило, тяжелой клапанной недостаточностью, и эмболический инсульт [6]. В литературном обзоре, посвященном реги­ональному и мировому ущербу от ИЭ (Bin Abdulhak A. A. et al.), отмечается, что частота инсультов, кардиохирургических операций по поводу клапанной патологии и уровень общей смертности гораздо выше в развивающихся странах. В отношении эпидемиологии заболевания следует отметить, что среди 115 опубликованных исследований в большинстве нет данных о заболеваемости ИЭ в том или ином регионе. В основном представлены результаты, полученные из анализа ситуации в Австралии, Дании, Франции, Греции, Италии, Нидерландах, Швеции, Тунисе, США и Объединенном Королевстве, свидетельствующие о широком диапазоне встречаемости ИЭ – от 1,5 до 11,6 случаев на 100 тыс. человек. Вероятно, что истинная частота этой патологии во многих странах мира, включая страны СНГ, гораздо выше приведенных данных.

Для стандартизированного подхода к изучению заболевания, используются прежде всего унифицированные критерии диагностики Дюка, первоначально разработанные в 1994 г. [7], затем модифицированные в 2000 г. [8]. В 2015 г. рабочая группа ESC предложила включить в перечень модифицированных критериев результаты новых методов визуализации, в частности ПЭТ/КТ с 18Ф-ФДГ или с помощью радиоактивно меченых лейкоцитов при выполнении ОФЭКТ. Важно подчеркнуть, что в центре исследовательского внимания врача должен находиться не только сам клапанный аппарат, но и паравальвулярные структуры, а также экстракардиальные отделы, в которых могут наблюдаться разнообразные артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния и т.д. [1, 9].

Анализируя предложенные дополнения к модифицированным критериям Дюка, следует отметить важность современных высокоинформативных методов диагностики ИЭ. В действительности предложения, внесенные J. S. Li et al. в 2000 г. и ESC в 2015 г., расширяют изначально сформулированные критерии с целью включения тех случаев и результатов обследования, которые раньше не учитывались. Например, модифицированные критерии Дюка 2000 г. расширены такими дополнениями: обнаружение позитивной гемокультуры Coxiella burnetii или титра антител IgG 1-й фазы, просто определением S. aureus без уточнения внебольничного характера инфицирования [8]. Кроме того, в модифицированных критериях рекомендуется учитывать результаты ТЭЭ, особенно у больных с искусственными клапанами. Спустя 15 лет эксперты рабочей группы ESC дополнили перечень критериев положительными результатами современных методов визуализации. В частности, в качестве больших критериев предлагают рассматривать идентификацию паравальвулярных поражений с помощью КТ сердца, определение при ПЭТ/КТ с 18Ф-ФДГ аномальной активности вокруг места имплантации и обнаружение недавних эмболических событий или инфекционных аневризм даже с помощью лишь визуализационных методов («тихие события») [1]. Все это позволяет расширить потенциальные возможности диагностики ИЭ, представляющего собой не только изолированную клапанную патологию, но зачастую сложное и даже системное заболевание, распространяющееся на паравальвулярные зоны, электроды имплантированных устройств и имеющего различные экстракардиальные осложнения.

Следует отметить, что выявление положительной гемокультуры в качестве одного из двух больших критериев диагностики ИЭ, сопряжено с рядом сложностей, которые испытывают врачи общей практики, терапевты и кардиологи. Даже не учитывая относительно высокий процент отрицательных результатов микробиологического обследования, в повседневной практике врача не всегда имеется возможность отправить кровь на качественное бактериологическое исследование. ИЭ может быть вызван широким спектром микроорганизмов, имеющих различные условия для инкубации, роста и последующего анализа, включая определение чувствительности и резистентности к антибиотикам. В действительности диагностика и качественное ведение больных должны базироваться на выполнении целого комплекса лабораторных исследований: бактериологического анализа как минимум трех заборов крови (с использованием высокочувствительных питательных сред), определении чувствительности/резистентности выявленного возбудителя к антибиотикам, а также МИК антибактериального препарата. Кроме того, при лечении многими антибиотиками (и особенно аминогликозидами) необходим постоянный мониторинг их сывороточных доз для профилактики побочных эффектов.

При получении отрицательных результатов гемокультуры необходимо помнить, что существуют возбудители, редко определяемые в рутинной микробиологической практике. К ним относят бактерии, редко ассоциирующиеся с эндокардитом (в частности, Lactobacillus spp., Klebsiella spp.); нетоксигенные возбудители (Corynebacterium, Salmonella, Gemella, Campyìlobacter, Aeromonas, Yersinia, Nocardia, Pasteurella, Listeria или Erysipelothrix spp.); экстрацеллюлярные возбудители, требующие сложных питательных условий для роста в лаборатории (Abiotrophia, Brucella spp., Bartonella spp., Tropheryma whipplei, Micoplasma spp., Legionella spp., бактерии группы HACEK). Сложными для диагностики являются случаи, вызванные грибковой флорой или внутриклеточными возбудителями, такими как Coxiella burnetti, Chlamidia, Tropheryma whipplei, определить которые невозможно в обычной клинической практике [10, 11]. C целью выявления указанных микроорганизмов рекомендуется проводить углубленное бактериологическое исследование, включая посев крови на шоколадный агар, серологические, иммунологические, иммуногистохимические методы.

Таким образом, ведение больного с ИЭ зачастую требует тесного сотрудничества с врачами-­инфекционистами и микробиологами.

На наш взгляд, представленные рекомендации, основанные на выявлении возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам, дают детализированный подход к этиотропному лечению ИЭ. Особое внимание следует уделить разделу «Антимикробная терапия. Терапевтические принципы». При невозможности выполнения бактериологической диагностики или получении отрицательных результатов, информативна таблица «Эпидемиологические особенности, которые могут быть полезны для идентификации этиологического агента при отрицательном результате микробиологического исследования крови». Учитывая высокую частоту (20-27 %) негативных результатов бактериологического исследования [2, 12] внимания врачей заслуживают схемы антимикробной терапии эндокардита, вызванного наиболее распространенными возбудителями (стрептококки, стафилококки, энтерококки) и раздел «Эндокардит при отрицательной гемокультуре». В заключение хотелось бы подчеркнуть необходимость оснащения наших клиник современным и высокоинформативным лабораторным оборудованием, позволяющим своевременно выполнять весь спектр бактери­ологических исследований, что даст клиницистам возможность обосновывать антибактериальную терапию в зависимости от полученных результатов.

Список использованной литературы

5. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015; 36 (44): 3075-128.

6. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer A. S. et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antiMИКrobial therapy, and management of complications. A Scientific Statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015; 132: 1435-1486.

7. Sy R. W., Kritharides L. Health care exposure and age in infective endocarditis: results of a contemporary populationbased profile of 1536 patients in Australia. Eur Heart J. 2010; 31: 1890-1897.

8. Selton-Suty C., Célard M., Le Moing V. et al. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year populationbased survey. Clin Infect Dis. 2012; 54: 1230-1239.

9. Bannay A., Hoen B., Duval X. et al. The impact of valve surgery on short- and long-term mortality in left-sided infective endocarditis: Do differences in methodological approaches explain previous conflicting results? Eur Heart J. 2011; 32: 2003-2015.

10. Bin Abdulhak A. A., Baddour L. M., Erwin P. J. et al. Global and regional burden of infective endocarditis, 1990-2010: a systematic review of the literature. Global Heart. 2014; 9 (1): 131-143.

11. Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Amer J Med. 1994; 96: 200-209.

12. Li J. S., Sexton D. J., Mick N. et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000; 30: 633-638.

13. Ватутин Н. Т., Тарадин Г. Г., Чаус Е. А. и др. Инфекционный эндокардит у пожилых: от этиологических особенностей до лечения и профилактики. Российский кардиологический журнал. 2016; 1 (129): 80-89.

14. Raza S. S., Sultan O. W., Sohail M. R. Gram-negative bacterial endocarditis in adults: state-of-the-heart. Expert Rev. Anti Infect Ther. 2010; 8 (8): 879-885.

15. Brouqui P., Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14 (1): 177-207.

16. Huang T. Y., Tseng H. K., Liu С. P. et al. Comparison of the clinical manifestations of infective endocarditis between elderly and young patients – a 3-year study. J Microbiol Immunol Infect. 2009; 42: 154-159.

Поделиться с друзьями: