Роль ультразвуковой диагностики в профилактике инсультов

Комментарий к статье С.Н. Володося «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине»

Актуальность проблемы, поднимаемой в статье С.Н. Володося «К вопросу хирургической профилактики инсульта в Украине», не вызывает сомнений у сосудистых хирургов. Но сосудистые хирурги являются далеко не единственными представителями врачебных профессий, рассматривающих указанную проблему как крайне важную для нашей страны и участвующих в ее решении. Не останавливаясь на эпидемиологических данных и положении дел в нашей стране, представленных другими авторами, хотелось бы изложить точку зрения специалиста ультразвуковой диагностики, поскольку своевременная объективная диагностика поражений брахиоцефальных артерий является важным этапом в комплексе мероприятий, направленных на предотвращение развития транзиторных ишемических атак (ТИА) и ишемических инсультов (ИИ). Неудовлетворительные результаты этого направления, на мой взгляд, обусловлены отсутствием единой доктрины. Суть не столько в том, что сосудистые хирурги не хотят или не в состоянии обеспечить должный уровень выполнения каротидных эндартерэктомий, сколько в отсутствии преемственности действий специалистов различных профилей и организации диагностического процесса. В связи с этим хотелось бы остановиться на рассмотрении следующих вопросов.

Почему в Украине до настоящего времени недостаточно активно выполняется хирургическая профилактика ТИА и ИИ?

Пожалуй, никто не будет возражать, что патология, находящаяся на «стыке нескольких специальностей», рассматривается представителями этих специальностей под разными углами. В результате пациенты оказываются в положении «ребенка у семи нянек». Как правило, неврологи, располагающие широким ассортиментом фармакологических средств, склоняют больного к менее опасному, по их мнению, консервативному лечению. В итоге теряется драгоценное время, степень стеноза брахиоцефальных артерий увеличивается, поражаются другие артериальные ветви и, соответственно, повышается риск операции. Этот вопрос может быть решен только путем налаживания диалога невролог – сосудистый хирург и внедрения преемственности в ведении больных со стенотическими поражениями сонных артерий представителями названных двух специальностей. Важность начатой дискуссии и определяется тем обстоятельством, что она является одной из немногочисленных реальных возможностей для неврологов и сосудистых хирургов не только публично и аргументированно высказать свои позиции, но и прийти к общему мнению и выработать программу синхронизированных действий в вопросе хирургической профилактики ИИ и ТИА.

Санпросветработа

Этим термином в незапамятные времена назывался комплекс мероприятий, направленных на повышение уровня знаний населения в области той или иной патологии, что предполагало популярное изложение основных причин заболевания, его симптоматики и, что самое главное, – определение узкого круга медицинских специальностей, занимающихся указанной проблемой. В настоящее время дело поставлено с ног на голову – с экранов телевизоров население получает поток информации о «чудотворных» препаратах, способных победить головную боль, улучшить память, возобновить нарушенное кровообращение и т. п. В качестве подтверждения предлагается все, что угодно: и отзывы исцеленных пациентов, и сверхдостоверные результаты исследований. Отсутствует главное – необходимость установления диагноза. Свято веря официально дозволенной рекламе, население глотает таблетки, избегая контакта со специалистами. Ответ на второй вопрос напрашивается сам по себе, но мы, медицинские работники, самостоятельно можем решить его только наполовину – повысить информированность жителей страны о возможных причинах развития тех или иных симптомов заболеваний и убедить их в необходимости проконсультироваться с врачом. Но вначале мы должны выработать единую позицию по описанной проблеме в своей профессиональной среде.

Алгоритм диагностики

Не пытаясь изобрести велосипед, хочу еще раз подтвердить, что алгоритм обследования больных с подозрением на наличие окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий базируется на общепринятых принципах – от простого к сложному, то есть от консультации невролога к ультразвуковому исследованию и далее, по необходимости, – к ангиографии или МРТ-ангиографии. На первом этапе именно невролог обязан сделать правильный выбор – определить показания к выполнению инструментального исследования и выбрать диагностическое подразделение (о последнем поговорим позже), в котором будет достоверно установлен диагноз. С другой стороны, необходимо помнить, что существует большая группа больных, не предъявляющих жалоб, свойственных нарушениям кровоснабжения мозга, однако страдающих атеросклеротическими поражениями других сосудистых бассейнов – ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, стенозы висцеральных и почечных артерий. Памятуя о том, что атеросклеротические поражения сосудов носят мультифокальный характер, следует внедрить следующую практику – всем пациентам с гемодинамически значимыми поражениями коронарных и периферических артерий необходимо выполнять ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, и наоборот, наличие атеросклеротического стеноза артерий брахиоцефальной зоны должно заставить невролога задуматься о вероятном поражении артериального русла в других бассейнах и не замыкать больного полностью на себе, а направить его на консультацию к кардиологу для более широкого обследования. Подобная практика, внедренная в нашем институте более 10 лет назад, показала, что стенотические поражения сонных артерий, требующие хирургической коррекции, выявляются у каждого третьего пациента с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Данное положение подтверждается исследованиями многих авторов [2-4], отмечающих корреляцию между величиной плече-лодыжечного индекса и частотой развития мозговых ишемических атак.

Диспансеризация

Больные с гемодинамически незначимыми стенозами брахиоцефальных артерий должны проходить повторные ультразвуковые исследования не реже, чем раз в полгода. В нашем институте налажена практика динамического наблюдения за больными с аневризмой брюшной аорты и перемежающейся хромотой, позволяющая своевременно перейти от консервативного лечения к операции. Вместе с тем, не могу отметить подобных тенденций в мониторинге пациентов со стенотическими поражениями мозговых артерий: несмотря на предупреждение о вероятном прогрессировании заболевания, они редко приходят на повторные исследования. Нельзя исключить, что причиной тому является консерватизм неврологов либо врачей других специальностей, наблюдающих и лечащих указанных больных. Даже по этому моменту видится крайне важной задачей создание в Украине действенной системы мониторинга больных с поражениями сосудов головного мозга, так называемого регистра, с тем, чтобы пациенты не «терялись» и не оставались со своей проблемой один на один. Для каждого такого пациента необходим прямой контакт с врачом, который смог бы на основании объективных данных ультразвукового обследования вовремя подсказать больному о необходимости принятия мер, адекватных истинному состоянию заболевания, а не субъективным ощущениям пациента.

В каком учреждении следует выполнять ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий?

На первый взгляд кажется очевидным, что ультразвуковая диагностика должна быть максимально приближена к первому этапу оказания медицинской помощи, то есть каждый невролог должен иметь возможность получить быструю и качественную информацию о проходимости брахиоцефальных артерий обследуемого больного. Однако обеспечить каждую поликлинику квалифицированным узконаправленным ультразвуковым специалистом – неслыханная роскошь. Конечно же, можно использовать принцип «будет смотреть все», но такое разнообразие интересов порождает огромное количество ошибок. Хочется раз и навсегда опровергнуть бытующее мнение, что ультразвуковая диагностика – это созерцательный метод, который заключается в отвлеченной оценке того, что видно на мониторе, и поэтому врачу, мало-мальски разбирающемуся в премудростях ультразвука, ничего не стоит правильно установить диагноз. Как и любая другая специальность, ультразвуковая диагностика требует обширных знаний – и ультразвуковой семиотики, и клинических проявлений заболевания, и принципов их лечения. Из этого следует, что специалист ультразвуковой диагностики не в силах охватить диагностический процесс всего организма в целом. Таким образом, ультразвуковая диагностика окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий должна быть максимально приближена к клинике, а еще лучше – к сосудистой клинике, чтобы мог работать принцип обратной связи, основанный на возможности проверки результатов исследований.

Можно ли доверять специалистам ультразвуковой диагностики?

Никто не будет спорить, что ультразвуковая диагностика – метод в определенной мере субъективный, операторзависимый. Вместе с тем, разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов, разработанные и проверенные на практике критерии диагностики, основанные на использовании всех основных режимов сканирования, а также квалификация врача позволяют приблизить чувствительность и специфичность метода к 100%, то есть к «золотому стандарту». Таким образом, в настоящее время, когда нет дефицита ультразвуковых аппаратов, основной задачей является подготовка квалифицированных специалистов и выработка единых стандартов ультразвукового обследования для этой группы больных.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эффективность как хирургической профилактики ТИА и ИИ, так и уровень оказания медицинской помощи пациентам с цереброваскулярной патологией сегодня во многом зависят от тесного взаимодействия неврологов, специалистов ультразвуковой диагностики и сосудистых хирургов, нейрохирургов, направленного на активное выявление пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий, прежде всего в так называемых группах риска, при необходимости, динамическом наблюдении за развитием атеросклеротического процесса и своевременном установлении показаний к выполнению хирургических вмешательств.

Литература

1. Володось С.Н. К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине // Практическая ангиология. – 2009. – № 7. – С. 9-13.
2. Alexandrova N.A., Gibson W.C., Norris J.W., Maggisano R. Carotid artery stenosis in peripheral vascular disease // J. Vasc. Surg. – 1996. – Vol. 23. – P. 645-649.
3. Aronow W.S., Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women < 62 years of age // Am. J. Cardiol. – 1994. – Vol. 74. – P. 64-65.
4. Von Kemp K., van den Brande P., Peterson T., Waegeneers S., Scheerlinck T., Danau W. Screening for concomitant diseases in peripheral vascular patients // Int. Angiol. – 1997. – Vol. 16. – P. 114-122.