Гетерогенность инфарктов мозга при атеросклерозе экстракраниального отдела внутренней сонной артерии

Проблема цереброваскулярных заболеваний является одной из наиболее социально значимых во всем мире, а также оказывает существенное влияние на такие важные демографические показатели, как заболеваемость и смертность населения [4]. Несмотря на совершенствование диагностики с внедрением методов нейровизуализации и расширение спектра применяемых медикаментозных препаратов, в Республике Беларусь сохраняется тенденция роста заболеваемости, показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний остаются на высоком уровне. Около 80% инсультов составляют инфаркты мозга (ИМ).
В основе этиопатогенеза ИМ в большинстве случаев лежит атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий [3, 7]. В последние годы в зарубежной литературе атеросклеротическое поражение сонных артерий рассматривают как каротидную болезнь, подчеркивая тем самым особенности стенозирующего процесса, формирование тандемных и сочетанных стенозов, важную роль в развитии нарушений мозгового кровообращения [12, 17].
Чаще всего встречается атеросклеротическое поражение в области синуса внутренней сонной артерии (ВСА) с ее стенозированием, которое приводит к нарушению кровотока по интрацеребральным артериям, что в условиях недостаточности механизмов коллатерального кровообращения, снижения центральной гемодинамики, нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения определяет развитие ишемии ткани головного мозга [1, 2]. Турбулентность потоков крови при атеросклеротическом стенозе ВСА обусловливает повышение агрегации тромбоцитов с образованием рыхлых фибринтромбоцитарных агрегатов, которые, попадая с током крови в дистальные отделы стенозированной артерии, могут вызывать их преходящую закупорку – микроэмболию [11, 15]. Образование пристеночного тромба в месте расположения атеросклеротической бляшки (атеротромбоз) вследствие ее деструкции, снижения антитромбогенных свойств сосудистой стенки является одной из основных причин острых церебральных ишемий, особенно у лиц пожилого возраста [3, 12]. Определенную роль в развитии ишемии мозга может играть нарушение функции баро- и хеморецепторов каротидного синуса, приводящее к вегетативной дисфукции и нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения [10]. В целом, более 30% ИМ определяются стенозом ВСА [18]. В большинстве случаев увеличение степени стеноза ВСА коррелировало с повышением риска инсульта [12]. 
С развитием концепции гетерогенности инсульта, внедрением новых методов нейровизуализации установлено, что этиопатогенетическими механизмами развития ИМ при стенозе ВСА являются атеротромбоз с прекращением кровотока в области кровоснабжения пораженной артерии, нарушение центральной гемодинамики с формированием инфарктов зон смежного кровообращения и артерио-артериальная эмболия с преимущественно корковой локализацией ИМ [3, 19]. Выявление лакунарных ИМ при стенозирующем поражении сонных артерий заставило задуматься о роли атеротромбоза в формировании данного подтипа ИМ [8, 16]. В то же время на практике выявление у больного ИМ атеросклеротического стенозирующего поражения ВСА зачастую определяет ошибочную гипердиагностику атеротромботического подтипа ИМ, что сказывается на качестве этиопатогенетического лечения и разработанной схемы вторичной профилактики.
Цель настоящего исследования – изучение гетерогенности ИМ при стенозирующем поражении экстракраниального отдела ВСА на основании анализа основных факторов риска, клинических проявлений и данных нейровизуализации.

Материалы и методы исследования
Клинические проявления и основные факторы риска изучили у 107 больных (62 мужчины и 45 женщин в возрасте 32-90 лет, средний возраст – 62,8 ± 1,8 лет) с ИМ, который развился при наличии стенозирующего поражения ВСА. 
Всем больным провели стандартное неврологическое обследование, лабораторные исследования, магнитно- резонансную (МРТ) и компьютерную томографию (КТ), ультразвуковую допплерографию (УДГ) брахиоцефальных артерий, транскраниальную допплерографию. МРТ и КТ головного мозга осуществляли по общепринятым методикам. УДГ выполняли по стандартной методике. В 10 случаях проводили рентгенконтрастную ангиографию. Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ Statistica 6,0 for Windows.
У большинства больных наблюдали ИМ в каротидных бассейнах артерий (КБА); у 60 (53,3%) пациентов – в левом, у 29 (27,1%) – в правом, у 3 (2,8%) – в обоих КБА. В большинстве случаев инсульт развивался на стороне стеноза ВСА, хотя у 21 (19,6%) больного – в области другого бассейна кровоснабжения. У 7 лиц наблюдали полушарный ИМ на контрлатеральной стенозу ВСА стороне, у 14 (13,1%) – в вертебробазилярном бассейне артерий (ВББА).
У 57 (53,2%) пациентов выявили малый или умеренный (до 50%) стеноз экстракраниального отдела ВСА, у 29 (27,1%) – выраженный (50-75%), у 21 (19,6%) – критический (> 75%).

Результаты исследования и их обсуждение
С целью выявления особенностей клинических проявлений, факторов риска ИМ при стенозирующем поражении ВСА выделили две группы больных. Первую группу составили 70 (65,4%) пациентов с нелакунарными ИМ, размеры которых превышали 20 мм в диаметре. По локализации они подразделялись на территориальные кортикальные, субкортикальные и кортикальносубкортикальные инфаркты зон смежного кровообращения. Во вторую группу вошли 37 (34,6%) больных с лакунарными ИМ, диаметр которых не превышал 20 мм. У 25 (23,4%) пациентов имели место единичные лакунарные ИМ, у 12 (11,2%) – множественные, локализовавшиеся в области базальных ганглиев, внутренней капсулы, лучистого венца, вентральных отделов моста.
Анализ основных факторов риска ИМ при атеросклерозе экстракраниального отдела ВСА приведен в таблице 1.
Наиболее частым фактором риска как для нелакунарного, так и для лакунарного ИМ является артериальная гипертензия (АГ), которую наблюдали в 59 (84,3%) и 36 (97,3%) случаях соответственно и чаще всего встречалась при лакунарном ИМ (р = 0,088). Ишемическую болезнь сердца (ИБС) чаще наблюдали у больных при нелакунарном ИМ (84,3%), чем при лакунарном (56,8%); различия достоверны по точному одностороннему методу Фишера (р = 0,002) и по корректированному критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (р = 0,004). Гиперхолестеринемию также чаще наблюдали при нелакунарном (72,9%), чем при лакунарном ИМ (40,5%); различия статистически достоверны по точному одностороннему методу Фишера (р = 0,001) и по корректированному критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (р = 0,002). Частота инсультов, ИМ, сахарного диабета (СД), мерцательной аритмии в анамнезе значительно не отличалась при нелакунарном и лакунарном ИМ. Хронический бронхит чаще наблюдали у больных с лакунарным (35,1%) по сравнению с нелакунарным ИМ (14,3%); различия статистически достоверны по точному одностороннему методу Фишера (р = 0,001) и по корректированному критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (р = 0,002). Имела место тенденция более частой встречаемости сопутствующего атеросклероза нижних конечностей у пациентов при нелакунарном (14,2%), чем при лакунарном ИМ (10,8%), р = 0,056.
Основные клинические синдромы, которые наблюдали у больных с нелакунарными ИМ, представлены в таблице 2.
У 19 (27,1%) пациентов выявили тотальный ИМ, характеризующийся поражением всей области кровоснабжения верхней и нижней ветвей средней мозговой артерии, развитием корково-подкоркового ИМ при наличии гемиплегии, гемигипестезии, афазии при поражении доминантного полушария, геминеглектом при поражении недоминантного полушария и контралатеральной гомонимной гемианопсии. Тотальные ИМ, характерные для больных с критическим (> 75%) стенозом ВСА, наблюдали у 11 (57,9%) лиц, в то время как при стенозе < 50% и 50-75% – у 3 (10,0%) и 5 (9,5%) соответственно.
Парциальные ИМ наблюдали у 45 (64,3%) пациентов с нелакунарными ИМ, причем у 12 (17,1%) выявили территориальные подкорковые (стриокапсулярные) ИМ, свидетельствующие либо о хорошо развитых лептоменингеальных анастомозах при критическом стенозе, либо об эмболическом генезе при малых и умеренных стенозах ВСА. У 33 (47,1%) больных определили парциальные нелакунарные ИМ корковой локализации, которые сопровождались развитием гемипарезов с явным преобладанием слабости одной конечности, монопарезами, изолированной или сочетающейся с пирамидной недостаточностью афазией, нарушением других корковых функций. Корковые ИМ чаще имели место при менее выраженных стенозах: у 15 (50,0%) больных со стенозом ВСА менее 50% и у 13 (61,9%) – со стенозом 50-75%, что предполагало их эмболический генез. При стенозе ВСА > 75% нелакунарные ИМ корковой локализации наблюдали у 5 (26,3%) пациентов, которые, соответствуя зонам смежного кровообращения, у 3 из них были связаны с резким снижением артериального давления на фоне приема гипотензивной терапии. ИМ в ВББА, связанные с малым или умеренным стенозом (до 50%) ВСА выявили у 6 (8,6%) больных. В целом, более частое развитие территориальных корково-подкорковых и подкорковых нелакунарных ИМ при критическом стенозе отмечали у 14 больных (73,6%), тогда как при малом и умеренном стенозе преобладали корковые ИМ в КБА и ИМ в ВББА: у 20 (66,7%) пациентов при стенозе < 50% и у 14 (66,7%) – при стенозе 50-75%, предполагая более значительную, чем при критическом стенозе, частоту эмболических инсультов.
Как видно из таблицы 3, среди больных с лакунарным ИМ синдром чисто двигательного инсульта наблюдали у 15 (40,5%), чисто сенсорного инсульта – у 1 (2,7%) больного. Сенсомоторный инсульт имел место у 6 (16,2%), синдром дизартрии и неловкости в руке – у 9 (24,3%) пациентов. Более редкими были синдромы атактического гемипареза и когнитивных нарушений, которые наблюдали у 5 (13,5%) и 1 (2,7%) больного соответственно.
У 27 (72,9%) лиц лакунарные ИМ развивались на фоне малого или умеренного стеноза ВСА (до 50% просвета), в то время как при выраженном (50-75%) и критическом (> 75%) стенозах лакунарные ИМ встречались у 8 (21,6%) и 2 (5,4%) пациентов соответственно.
Анализ частоты встречаемости нелакунарных и лакунарных ИМ в зависимости от степени стенозирующего поражения ВСА (табл. 4) показал, что среди 57 больных со стенозом ВСА < 50% нелакунарные ИМ наблюдали у 30 (52,6%). Лакунарные ИМ встречались несколько реже, но имели место у 27 (47,4%) пациентов.
В группе больных со стенозом 50-75% отмечалось значительное преобладание нелакунарных ИМ у 21 больного (72,4%), а доля лакунарных – уменьшилась у 8 (27,6%). Стеноз > 75% определял развитие нелакунарных ИМ у 19 больных (90,5%), а лакунарные имели место лишь у 2 (9,5%), то есть по мере прогрессирования стеноза ВСА увеличивалось количество нелакунарных ИМ, а лакунарных – уменьшалось. Различия в частоте нелакунарных и лакунарных ИМ среди пациентов с малым, умеренным (< 50%) и критическим (> 75%) стенозом ВСА были статистически достоверными по корректированному критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (р = 0,005). Достоверными также оказались различия частоты встречаемости нелакунарных и лакунарных ИМ в объединенной группе больных со стенозом ВСА < 75 и > 75% (р = 0,015).
Таким образом, результаты исследований подтвердили данные о том, что при наличии атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов ВСА может развиваться весь спектр этиопатогенетических подтипов ИМ [5, 13, 14]. Атеротромботический подтип наблюдали при выраженном и критическом стенозе ВСА, очаги ИМ соответствовали бассейну пораженной артерии, варьировались в объеме от среднего до большого (корково-подкорковые, подкорковые при хорошо развитых корковых коллатералях). Гемодинамический подтип с формированием ИМ зон смежного кровообращения также чаще имел место при критическом стенозе ВСА и был связан с эпизодами нарушения центральной гемодинамики. Преобладание ИМ корковой локализации при стенозах < 75% указывало на ведущую роль артерио-артериальной микроэмболии в развитии ИМ при гемодинамически незначимых стенозирующих поражениях ВСА. У 34,6% больных отмечали единичные или множественные лакунарные ИМ, свидетельствующие о ведущей роли микроангиопатии в развитии ишемического процесса при наличии атеросклероза магистральных артерий головы.
Анализ факторов риска подтвердил этиопатогенетическое значение АГ в развитии ИМ при стенозирующем поражении ВСА [1, 2]. Наиболее характерным для АГ является поражение сосудов второго структурно-функционального уровня артериальной системы головного мозга с гипертрофией средней мышечной оболочки, развитием гиперэластоза, плазмо- и геморрагиями в стенке артерий, некрозом миоцитов и формированием лакунарных ИМ. АГ приводит также к усугублению поражения магистральных артерий головы в связи со стимулированием мышечно-эластической гиперплазии, склерозированием стенок, формированием септальных стенозов, приводя к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения по типу больших артериальных нарушений (large artery disease). АГ оказывает значимое влияние на состояние общей и церебральной гемодинамики, состояние цереброваскулярного резерва [2, 3]. Более частая встречаемость ИБС, гиперхолестеринемии и атеросклероза сосудов нижних конечностей при критическом стенозе ВСА является отражением системности атеросклеротического процесса и его ведущей роли в развитии ИМ.
Критические стенозы экстракраниального отдела ВСА наблюдали у 57,9% больных и определяли в основном развитие нелакунарных ИМ. Среди последних преобладали территориальные ИМ с развитием тотального ИМ по атеротромботическому типу. Корковые ИМ при критическом стенозе, которые локализовались, как правило, в наружных зонах смежного кровообращения и были связаны в основном с нарушением центральной гемодинамики, наблюдались у 5 (26,3%) пациентов. Эти данные коррелируют с результатами исследований Lee P.H. et al. (2004), продемонстрировавших преобладание тотального ИМ с более тяжелым течением, а также инсультов в наружных зонах смежного кровообращения (на уровнях водоразделов средней и передней, средней и задней мозговых артерий) при каротидной болезни со стенозом ВСА [8, 17]. Не исключается, что этиологическую роль в развитии ИМ наружных зон смежного кровообращения может играть сочетание гипоперфузии и микроэмболии сосудов [9, 17].
Среди больных с менее выраженным стенозом ВСА (до 50%) почти одинаково часто наблюдали нелакунарные и лакунарные ИМ (52,6 и 47,4% соответственно). Нелакунарные ИМ в половине случаев имели корковую локализацию и при отсутствии гемодинамически значимых нарушений кровотока дистальнее стеноза были обусловлены в первую очередь эмболией корковых ветвей средней мозговой артерии. Лакунарные ИМ наблюдались достоверно чаще при незначительном (> 50%) стенозе ВСА, чем при стенозе, превышающем 75%. Это согласуется с данными ряда авторов, по мнению которых гемодинамически значимый атеросклероз ВСА не является самостоятельным фактором риска развития единичных и множественных лакунарных ИМ [16]. Основную роль в патогенезе лакунарных ИМ в таких случаях могут играть другие факторы, вызывающие нарушение кровообращения в бассейне перфорирующих артерий, такие как АГ, приводящая к развитию липогиалиноза, фибриноидного некроза и микроэмболия. К факторам риска развития микроангиопатии относят также СД, алкоголизм, хроническую почечную недостаточность, обструктивные легочные заболевания. Достоверно более частая встречаемость хронического бронхита у больных с малым стенозом ВСА подтверждает роль этого фактора в развитии лакунарных ИМ. В то же время развитие лакунарных ИМ в бассейне перфорирующих артерий может проходить по механизму «последнего луга» при недостаточности церебральной перфузии на фоне тандемного стеноза ВСА. Не исключается также атеросклеротическое поражение перфорирующих артерий [5, 6].

Выводы
Таким образом, исследования продемонстрировали гетерогенность ИМ, развившихся при атеросклерозе экстракраниального отдела ВСА. Гемодинамически значимый критический стеноз ВСА определял развитие тотального ИМ в области кровоснабжения обеих ветвей средней мозговой артерии, реже – корковых ИМ в наружных зонах смежного кровообращения. Ведущими факторами риска в данных случаях были АГ, ИБС, гиперхолестеринемия. ИМ были преимущественно нелакунарными и развивались по механизму атеротромботического, гемодинамического и эмболического подтипов. Гемодинамически незначимый стеноз ВСА сопровождался развитием преимущественно корковых нелакунарных ИМ, обусловленных артерио-артериальной и кардиогенной эмболией корковых ветвей средней мозговой артерии, а также лакунарных ИМ, патогенетические аспекты развития которых при атеросклерозе ВСА требуют уточнения. Дальнейшее изучение полиморфизма клинико-нейровизуализационных проявлений с использованием современных методов МРТ, дуплексного сканирования и цветного транскраниального исследования сосудов позволит разработать паттерны различных форм нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе ВСА. Это даст возможность усовершенствовать диагностику, разработать патогенетически обоснованный спектр терапевтических воздействий от тромболизиса и назначения антикоагулянтов при прогрессирующем течении ИМ, препаратов, стабилизирующих атеросклеротические бляшки при атеротромботическом и эмболическом подтипах до улучшения церебральной перфузии, назначения антитромбоцитарных препаратов при наличии ограничений в назначении антикоагулянтов и тромболизиса при лакунарном ИМ.

Литература
1. Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., Бархатова В.П. Связь между клиническими и биологическими нарушениями при атеросклеротическом поражении сонных артерий // Журн. неврологии и психиатрии. – 2006. – Вып. 106, № 4. – С. 10-14.
2. Джибладзе Д.Н., Лагода О.В., Бархатов Д.Ю. и др. Роль факторов риска в развитии ишемического инсульта при патологии экстракраниального отдела сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004 . – Т. 10. – № 4. – С. 28-34.
3. Кузнецова С.М. Этиопатогенез инсульта. Клинические варианты // Doctor. – 2003. – № 3. – С. 13-16.
4. Суслина З.Ф., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 254 с.
5. Тодуа Ф.И., Гачеладзе Д.Г., Ахвледиани М.В. Состояние сонных артерий и основные сосудистые риск-факторы при инфарктах мозга передней циркуляции // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – Т. 10. – № 1. – С. 70-75.
6. Bamford J.M., Warlow C.P. Evolution and testing of the lacunar hypothesis // Stroke. – 1988. – Vol. 19. – P. 1074-1082.
7. Barnett H.J.M., Gunton R.W., Eliasziw M. еt al. Causes and severity of ischemic stroke in patients with internal carotid stenosis // JAMA. – 2000. – Vol. 283. – P. 1429-1436.
8. Boitem J., Rothwell P., Slaterry J. et al. Ischemic lacunar Stroke in the European carotid surgery trial. Risk factors, distribution of carotid stenosis. Effect of surgery and type of reccurent stroke // Cerebrovasc Dis. – 1996. – Vol. 6. – P. 281-287.
9. Caplan L.R., Hennerici M. Impaired clearence of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke // Arch Neurol. – 1998. – Vol. 55. – P. 1475-1482.
10. Doux J.D., Yun A.J. The link between carotid artery disease and ischemic stroke may be partially attributable to autonomic dysfunction and failure of cerebrovascular autoregulation triggered by Darwinian maladaptation of the carotid baroreceptors and chemoreceptors // Medical Hypotheses. – 2006. – Vol. 66. – P. 176-181.
11. Ferro J.M. Patterns of ischemic cerebral diseases // J Neurol. – 2004. – Vol. 251. – P. 1-10.
12. Inzitari D., Eliasziw M., Gates P. et al. The causes and risk of stroke in patients with asymtomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symtomatic carotid Endarterectomy Trial Collaborators // N Engl J Med. – 2000. – Vol. 342, № 23. – P. 1693-1700.
13. Kang D.W., Chu K., Ko S.B. et al. Lesion patterns and mechanism of ischemia in internal carotid artery disease // Arch of neurology. – 2002. – Vol. 59, № 10. – P. 1577-1582.
14. Kastrup A., Schulz J.B., Mader I. еt al. Diffusion-weighted MRI in patients with symtomatic internal carotid artery disease // J Neurol. – 2002. – Vol. 249. – P. 1168-1174. 
15. Lee P.H., Oh S.H.,Bang O.Y. et al. Infarct patterns in atherosclerotic middle cerebral artery versus internal carotid artery disease // Neurology. – 2004. – Vol. 62. – P. 1291-1296.
16. Mead G.E., Lewis S.C., Wardlow J.M. et al. Severe ipsilateral carotid stenosis and middle cerebral artery disease in lacunar ischemic stroke: innocent bystanders? // J Neurol. – 2002. – Vol. 249. – P. 266-271.
17. Momjian-Mayor I., Baron J-C. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease. – 2005. – Vol. 36. – P. 567-586.
18. Timsit S.G., Sacco R.L., Mohr J.P. et al. Early clinical differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic stenosis and cardioembolism // Stroke. – 1992. – Vol. 23, № 4. – P. 486-491.
19. Young S.W., Bang O.Y., Lee P.H. et al. Internal and cortical Border-Zone infarction. Clinical and diffussion-weghted imaging features // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – Р. 841-847.