Article types:
Workshop
Клініко-патогенетичні аспекти безбольової ішемії міокарда
Згідно із сучасними даними, безбольова ішемія міокарда (ББІМ) – поширене явище, що зустрічається у 2-57% усього населення, а серед практично здорових осіб, які мають чинники ризику ішемічної хвороби серця (ІХС), – у 15-20% випадків [6, 25, 30]. Різними методами ББІМ виявляють у 40-60% хворих зі стабільною стенокардією і у
60-80% – з нестабільною [23]. Швидкоминуча ББІМ спостерігається у 65% пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, найчастіше ішемічного генезу [15]. ББІМ виявляють в осіб з різними порушеннями ритму серця (передусім шлуночковими) [25], особливо часто – у хворих на артеріальну гіпертензію [19]. Ризик розвитку «німої» ішемії достовірно вищий у курців (у порівнянні з некурцями – 42%), тобто паління є незалежним предиктором ішемії. ББІМ діагностують у 20-35% пацієнтів з різними формами цукрового діабету (ЦД) [6].
У 1957 р. Р. Wооd вперше повідомив, що серед обстежених ним 100 хворих у 26 осіб зміни на електрокардіограмі (ЕКГ) не супроводжувалися ангінозним болем. Надалі це явище отримало назву безбольової, або «німої», ішемії міокарда [19].
Безбольова ішемія міокарда («тиха», «німа», silent ischemia) – це епізоди транзиторної короткочасної ішемії серцевого м’яза з виникненням змін метаболізму, скорочувальної функції або електричної активності міокарда, що об’єктивно виявляються за допомогою інструментальних методів, але не супроводжуються нападами стенокардії або її еквівалентами (задишкою, аритмією та іншими неприємними відчуттями) [7, 11].
Виділяють наступні групи ризику виникнення ББІМ. До першої групи належать хворі, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ); особи з кількома чинниками ризику ІХС (при вираженій гіперліпідемії епізоди ББІМ виникають у 2 рази частіше; за наявності одного чинника ризику ББІМ реєструвалася у 17,7% пацієнтів, двох чинників – у 71%). Друга група – це хворі з поєднанням ІХС і артеріальної гіпертензії, третя – пацієнти з ЦД, четверта – з поєднанням ІХС і хронічного обструктивного захворювання легень. П’ята група включає деякі професійні групи осіб високого ризику (водії транспортних засобів, пілоти, хірурги тощо) [4].
Патогенетичні механізми безбольової і больової ішемії однакові й зумовлені невідповідністю між потребою міокарда в кисні і коронарним кровотоком. «Німа» ішемія, як і стенокардія, виникає внаслідок комбінації різноманітних причин, серед яких найчастіше зустрічаються стеноз, спазм коронарних артерій (КА) і порушення агрегації тромбоцитів. Провокувати її може ряд чинників, характерних і для інших форм ІХС: фізичне навантаження, емоційна напруга, паління, вплив холоду. Епізоди ББІМ частіше виникають вранці та ввечері, що відповідає циркадному ритму стенокардії. Збільшення числа епізодів ББІМ у ранкові години пов’язане з фізіологічними змінами: підвищенням частоти серцевих скорочень (ЧСС) і артеріального тиску (АТ), активацією тромбоцитів, зростанням рівня катехоламінів у крові, зниженням фібринолітичної активності [6].
У 100% хворих з ББІМ має місце тяжке множинне ураження КА. Для даної патології характерним є ураження переважно основного стовбура лівої КА або ураження правої КА, достатній розвиток колатералей у регіоні кровопостачання уражених артерій і велика протяжність коронарного стенозу.
Незважаючи на наявність численних праць, присвячених вивченню феномену ББІМ, до теперішнього часу немає задовільної відповіді на питання, чому ішемія міокарда в одних випадках проявляється нападами ангінозного болю, а в інших – залишається «німою» [19]. Висловлюється припущення, що ББІМ може бути пов’язана з порушенням чутливості внутрішньоміокардіальних нервових закінчень внаслідок нейропатії. Остання розвивається з різних причин, наприклад внаслідок ЦД [22], токсичної дії деяких цитостатиків [16], перенесеного ІМ, коли уражаються симпатичні нервові волокна, що є основним шляхом передачі больової імпульсації [6]. Відповідно до однієї з гіпотез, «німа» ішемія міокарда виникає при недостатній силі і тривалості дії подразника. Ішемія викликає біль при досягненні певної порогової величини (біль виникає в тих випадках, коли ішемія міокарда триває не менше 3 хв). Це підтверджується даними про достовірно меншу глибину і тривалість зміщення сегмента ST при ББІМ. Водночас відомо про виникнення больових нападів при мінімальній вираженості ішемії міокарда і, навпаки, повну відсутність клінічної симптоматики при значних ішемічних змінах. У порушенні формування ноцицептивного потоку відіграє роль зменшення кількості і чутливості внутрішньоміокардіальних рецепторів до аденозину, який є головним стимулятором больових рецепторів і виділяється при ішемії міокарда [6, 9, 15].
У хворих з ББІМ значно підвищується активність антиноцицептивної системи, що полягає у зменшенні больових відчуттів за рахунок посилення впливу центральної нервової системи (ретикулярної формації, таламуса і сірої речовини навколо Сільвієвого водопроводу). Внаслідок цього значно зростає поріг больової чутливості, що є найважливішою патогенетичною особливістю ББІМ [32]. Цей механізм частіше представлений у безсимптомних пацієнтів з ознаками ішемії задньої стінки лівого шлуночка при ураженні правої КА, де розташовується велика частина висхідних вагусних волокон [5, 6]. Результати досліджень спростували припущення про те, що при ББІМ ушкоджується менший об’єм міокарда у порівнянні з больовими формами [7].
Певну роль у виникненні ББІМ відіграють характерологічні особливості пацієнта. Виділяють психологічні феномени (стиль сприйняття болю, феномен заперечення), що впливають на здатність сприймати біль. Феномен заперечення дає змогу захищатися від загрозливої і тривожної ситуації, зменшувати не лише страх, але й відчуття болю. Слід враховувати в патогенезі і стиль сприйняття болю – у хворих з ББІМ, окрім зниженої чутливості до болю, взагалі знижується тактильна чутливість. Зменшення сприйняття болю може бути спадково зумовленим або результатом особливих умов виховання [6].
Останніми роками з’явилися свідчення того, що ББІМ залежить від генетичних чинників. Зокрема, є дані [32], що наявність алеля D-гена, який кодує синтез ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), у генотипі хворих на ЦД 2-го типу істотно підвищує частоту виявлення ББІМ у цієї категорії пацієнтів.
Існує наступна класифікація ББІМ (Cohn, 1985):
• I тип – найбільш частий, повністю асимптомний, тільки «німа» ішемія міокарда, у т.ч. і безбольовий ІМ. Спостерігається у хворих з тяжкою обструкцією КА, які не мають в анамнезі нападів стенокардії. У цих пацієнтів наявні дефекти сприйняття болю;
• II тип – відмічається в осіб, які перенесли достовірний ІМ;
• III тип – спостерігається у хворих, які страждають іншими формами ІХС (стабільною, нестабільною, вазоспастичною стенокардією). Добове
ЕКГ-моніторування свідчить, що протягом доби у цих пацієнтів відмічаються епізоди як больової ішемії міокарда, так і ББІМ.
У вітчизняних рекомендаціях з діагностики та лікування стабільної стенокардії виділено два типи ББІМ: I тип – повністю ББІМ; II тип – поєднання ББІМ і больових епізодів ішемії міокарда. ББІМ І типу спостерігається приблизно у 18% осіб з доведеним при коронарографії коронарним атеросклерозом. ББІМ ІІ типу зустрічається помітно частіше, ніж ББІМ I типу. Так, у пацієнтів із типовою стенокардією близько 50% епізодів ішемії міокарда є безсимптомними.
Основу діагностики ББІМ становлять різноманітні інструментальні методи дослідження [7, 8], здатні об’єктивізувати наявність ішемії серцевого м’яза. Їх можна розділити на 3 категорії.
Перша категорія. Найбільш поширеним і доступним методом діагностики ББІМ є ЕКГ. Специфічним маркером ішемії міокарда у пацієнтів з ІХС є підйом сегмента ST догори > 1 мм у будь-якому з відведень, за винятком V2, де підйомом вважають 2 мм і більше, або зміщення вниз від ізоелектричної лінії > 1 мм, що триває 80 мс від точки J; повільне косовисхідне зниження ST у точці J протягом 80 мс > 1 мм (швидке косовисхідне зниження ST за ішемічне не вважається) [7, 11, 15]. Іноді ББІМ може бути виявлена при записі стандартної ЕКГ у спокої, але найчастіше – при холтерівському моніторуванні (ХМТ) у звичній для пацієнта фізичній та емоційній атмосфері [27]. ХМТ забезпечує інформацією щодо часу початку епізодів ББІМ, їх кількості і тривалості, дає змогу провести паралелі з характером активності пацієнта протягом доби, аналіз циркадної варіабельності ішемічних епізодів, їх кореляцію з частотою серцевого ритму і ектопічною активністю. Відсутність протипоказань до застосування, доступність і висока інформативність дають можливість широко використовувати метод ХМТ ЕКГ з метою діагностики ББІМ і оцінки ефективності терапевтичних заходів. Чутливість методу ХМТ ЕКГ становить 55-65%, специфічність –
77-92%. Інформативність методу ХМТ ЕКГ зростає при збільшенні часу дослідження до 48-72 год. У ході проведеного дослідження серед осіб зі стабільною стенокардією через 24 год моніторування ЕКГ ББІМ виявлена у 64% обстежених, через 48 год – у 83%, через 72 год – у 94% пацієнтів [4, 6].
При неінформативних ЕКГ спокою і даних ХМТ проводять проби з фізичними навантаженнями (ФН): велоергометрію, тредміл-тест [30]. Вважається, що поява «німої» ішемії під час проведення цих тестів у хворих на ІХС має не лише високу діагностичну значущість, але й свідчить про підвищений ризик розвитку несприятливих результатів захворювання. Проте застосування проб з дозованими ФН часто ускладнене внаслідок недостатньої тренованості пацієнта, наявності ортопедичних і неврологічних порушень, вираженого підвищення АТ. Певні переваги у зв’язку з цим має кардіоселективна проба з черезстравохідною електростимуляцією (ЧСЕС) передсердь, що виключає ряд периферичних чинників, при якій нав’язування серцю штучного частого ритму викликає підвищення потреби міокарда в кисні. Чутливість і специфічність її варіюють в широких межах: 20-96% і 50-70% відповідно. Тому ЧСЕС рекомендують проводити, як правило, для виключення псевдонегативних (чи псевдопозитивних) результатів навантажувальних проб. Рідше як провокуючі агенти використовуються фармакологічні провокаційні проби з добутаміном, дипіридамолом, аденозином, холодова проба, психоемоційне навантаження [5, 6, 11]. У діагностичній оцінці тяжкості ББІМ навантажувальні проби і ХМТ ЕКГ взаємно доповнюють одне одного. Тредміл-тест, велоергометрія, ЧСЕС дають змогу виявити ББІМ і можливість пов’язати її з АТ, ЧСС, ФН.
Друга категорія. Оцінку перфузії міокарда проводять за допомогою коронарографії, сцинтиграфії, однофотонної емісійної комп’ютерної томографіі, електронно-променевої комп’ютерної томографії. Золотим стандартом діагностики ІХС є коронарографія. Існує пряма залежність між наявністю феномену ББІМ і виявленням стенозу КА. Разом із тим відомі факти наявності ББІМ і відсутності значущого стенозу за даними коронарографії, що досить часто спостерігається у жінок [6]. Кількість епізодів безсимптомної ішемії міокарда у пацієнтів зі стенокардією залежить як від кількості уражених КА, так і від ступеня вираженості ураження КА, а в осіб з ББІМ – більшою мірою від ступеня вираженості ураження КА [13, 14].
Для діагностики метаболічних змін при ішемії міокарда розроблені методи із застосуванням радіоактивних маркерів. Залежно від характеристик ізотопу використовують два основні методи візуалізації міокарда: однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (застосовуються мічені радіоактивним йодом вільні жирні кислоти) і позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (ПЕТ). Для її проведення синтезовано велику кількість сполук: пальмітат, що мітиться радіоактивним вуглецем (дослідження метаболізму жирних кислот); 18F-фтордезоксиглюкоза (оцінка споживання міокардом глюкози); аміак, що мітиться радіоактивним азотом (оцінка регіонарного кровотоку) [6]. Для визначення площі і глибини дефекту перфузії міокарда використовують однофотонну емісійну комп’ютерну томографію [12]. За допомогою методу ПЕТ можна визначити метаболічну активність міокарда – оцінити ступінь утилізації глюкози
і/або жирних кислот. Епізоди ББІМ характеризуються порушенням регіонарного кровотоку, а також регіонарного споживання міокардом глюкози, що досить точно виявляється за допомогою методу ПЕТ [8]. Недоліком методу є його висока вартість, тому він не може бути рекомендований для широкого застосування [6].
Важливим методом діагностики ББІМ є перфузійна сцинтиграфія, що дає змогу оцінити не лише кровотік в міокарді, але й ступінь ушкодження кардіоміоцитів [26]. Інформативність методу підвищується при поєднанні з ФН. При проведенні перфузійної сцинтиграфії тканини з нормальним коронарним кровотоком накопичують радіофармацевтичні препарати (ізотоп талія-201, сполук технецію – ізонітрил, тетрофосмін та ін.) досить рівномірно, тоді як при ішемії міокарда, у т.ч. безбольовій, з’являються зони зниженого накопичення [13, 14]. Чутливість методу коливається в межах 80-90%, а специфічність досягає 100% [15].
Специфічність інструментальних методів діагностики ББІМ підвищується при їх поєднанні з деякими лабораторними тестами – дослідженням рівня тропонінів, міоглобіну і натрійуретичних пептидів [21, 31].
Третя категорія. Швидкоминучі порушення функції міокарда, характерні для ББІМ, діагностують за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ), особливо стрес-ЕхоКГ та стрес-ЕхоКГ з використанням тканинної доплерографії [5, 6]. Як навантажувальні проби застосовуються динамічні ФН (тредміл-тест, велоергометрія), електростимуляція серця, фармакологічні проби (добутамін, дипіридамол, арбутамін, аденозин), що провокують виникнення ішемії шляхом підвищення потреби міокарда в кисні або внаслідок зниження його доставки до міокарда [18]. Виявлені швидкоминуча дисинергія міокарда, зниження фракції викиду і швидкості циркуляторного укорочення волокон міокарда свідчать про його ішемію. Чутливість навантажувальної ЕхоКГ при діагностиці ББІМ сягає 70%, специфічність – 80% [6, 17]. Перспективним напрямом розвитку стрес-ЕхоКГ є додаткове використання тканинної доплерографії, що дає змогу кількісно оцінити результати проби [2].
Згідно з наявними даними [27, 33], ББІМ є прогностично несприятливим чинником. Практично у третини хворих на ІХС з епізодами ББІМ надалі розвиваються стенокардія, ІМ або настає раптова смерть. Наявність ББІМ підвищує ризик раптової смерті у 5-6 разів, аритмій – у 2 рази, розвитку застійної серцевої недостатності – у 1,5 разу [11, 15]. В осіб з ураженням трьох основних КА і ББІМ I типу, виявленою під час проби з ФН, ризик раптової смерті підвищений у 3 рази у порівнянні з пацієнтами з нападами стенокардії при такому ж ураженні КА.
Клінічне спостереження
Хворий П., 55 років, доставлений у клініку 20 лютого 2013 р. о 22:10, через 2 год після появи вираженої загальної слабкості, запаморочення, пітливості. Наявність ангінозного болю та його еквівалентів заперечує. В анамнезі має місце гіпертонічна хвороба, що триває протягом 20 років. У 2012 р. пацієнт переніс гострий задній ІМ без патологічного зубця Q.
На догоспітальному етапі були введені анальгетики, гепарин, після чого хворого доставлено до відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічної клініки Військово-медичного клінічного центру Західного регіону м. Львова.
На ЕКГ визначено депресію сегмента ST з переходом у негативний відносно ізолінії зубець Т у відведеннях І, aVL, V5, V6 (рис.).
 |
При надходженні до відділення реанімації та інтенсивної терапії стан пацієнта був середньої тяжкості. Над легенями вислуховувалося везикулярне дихання. Частота дихальних рухів – 18/хв. Тони серця ослаблені, АТ 120/80 мм рт. ст., ЧСС 80 уд/хв. Печінка не збільшена. Периферичні набряки відсутні.
У цей період за лабораторними даними виявлена гіперферментемія (з 20.02.13 р. рівень креатинфосфокінази – 270 Од/л, креатинфосфокінази-МВ –
62,5 Од/л, лактатдегідрогенази – 579 Од/л з поступовим зниженням до 25.02.13 р.), підвищення вмісту печінкових ферментів (з 20.02.13 р. аланінамінотрансфераза – 0,63 ммоль/год х л, аспартатамінотрансфераза – 0,96 ммоль/год х л зі зниженням до 23.02.13 р.), гіперазотемія (з 20.02.13 р. рівень креатиніну плазми – 140 мкмоль/л з поступовим зниженням до 99 мкмоль/л 23.02.13 р.), гіперхолестеринемія – 8,9 ммоль/л. За даними ЕхоКГ від 25.02.13 р.: розмір лівого передсердя – 4,30 см, кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка – 6,08 см, кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка – 4,24 см, товщина міокарда задньої стінки і міжшлуночкової перегородки – 1,30 см, фракція викиду – 57%.
Кінцевий клінічний діагноз: ІХС. Гострий повторний ІМ передньобокової стінки лівого шлуночка без патологічного зубця Q (20.02.2013 р.). Постінфарктний (2012 р.) кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., 1-й ступінь. Гіпертензивне серце. Серцева недостатність І ст. Ризик 4.
Хворому призначено інгібітори АПФ, ?-адреноблокатори, антикоагулянти, антитромбоцитарні препарати, статини. На 5-ту добу пацієнта переведено до кардіологічного відділення. Скарг не було, стан розцінювався як задовільний, розширення рухового режиму переносилося добре. На 15-й день хворий був виписаний у задовільному стані.
Таким чином, ББІМ – досить поширений стан, патофізіологічні механізми виникнення якого до теперішнього часу залишаються нез’ясованими. Наявність ББІМ вважається прогностично несприятливим чинником, тому рання діагностика і вчасне усунення ББІМ є важливими складовими профілактики незворотного ушкодження серцевого м’яза.
Список використаної літератури
1. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Клинические рекомендации. — М.: Геотар-Медиа, 2009. — 901 с.
2. Васюк Ю.А. Диагностические возможности стресс-ЭхоКГ с использованием тканевой допплерографии /
Ю.А. Васюк, М.В. Копелева, А.Б. Хадзегова// Cердечная недостаточность. — 2004. — № 6. — С. 303-307.
3. Ватутин Н.Т. Роль дисфункции эндотелия в генезе безболевой ишемии миокарда, вызванной антрациклинами / Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2001. — № 3. — С. 287-290.
4. Гуревич М.А. Безболевая ишемия миокарда: вопросы патогенеза и лечения / М.А. Гуревич // Consilium medicum. — 2007. — № 11. — С. 13-17.
5. Денисюк В.И., Серкова В.К., Малая Л.Т. Стенокардия: достижения, проблемы, перспективы. — Винница — Харьков: Державна картографiчна фабрика, 2002. —
512 с.
6. Митьковская Н.П. Безболевая ишемия миокарда: патофизиологические особенности, прогностическое значение / Н.П. Митьковская, И.В. Патеюк // Медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С. 12-15.
7. Митьковская Н.П. Безболевая ишемия миокарда у женщин / Н.П. Митьковская, И.В. Патеюк,
Э.И. Шкребнева // Медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С. 45.
8. Митьковская Н.П. Безболевая ишемия миокарда – путь к диагнозу / Н.П. Митьковская, В.И. Терехов,
Л.Л. Авдей, И.В. Патеюк // Медицинский журнал. — 2008. — № 3 (25). — С. 12-15.
9. Нагаева Ю.М. Безболевая ишемия миокарда /
Ю.М. Нагаева, Р.Г. Сайфутдинов // Практическая медицина. — 2008. — № 4. – С. 23-31.
10. Орлов В. Бессимптомная ишемия миокарда. Конспект врача / В. Орлов, С. Гиляревский // Медицинская газета. — 2004. — № 102-103.
11. Патеюк И.В. Особенности безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма при различных типах ремоделирования левого желудочка / И.В. Патеюк// Медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С. 48.
12. Сергиенко И.В. Позитронно-эмиссионная томография в оценке метаболизма миокарда у больных с дилатационной кардиомиопатией и блокадой левой ножки пучка Гиса / И.В. Сергиенко, Н.К. Витько, Л.А. Радкевич // Кардиология. — 2005. — № 8. — С. 28-32.
13. Anand D.V. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy / D.V. Anand, Е. Lim, D. Hopkins // Eur. Heart J. — 2006. — Vol. 27. — P. 713-721.
14. Anand D.V. Prevalence of silent myocardial ischemia in asymptomatic individuals with subclinical atherosclerosis detected by electron beam tomography / D.V. Anand,
Е. Lim, U. Raval // J. Nucl. Cardiology. — 2004. —
Vol. 11. — № 4. — P. 379-381.
15. Arques S. Prevalence of angiographic coronary artery disease in patients hospitalized for acute diastolic heart failure without clinical and electrocardiographic evidence of myocardial ischemia on admission / S. Arques, P. Ambrosi, R. Gelisse // Amer. J. Cardiology. — 2004. — Vol. 94. — № 1. — P. 133-135.
16. Bertolini A. Acute cardiotoxicity during capecitabine treatment: a case report / А. Bertolini, М. Flumano, О. Fusco // Tumori. — 2001. — Vol. 87. — P. 200-206.
17. Biagini E. Longterm outcome in patients with silent versus symptomatic ischaemia during dobutamine stress echocardiography / Е. Biagini, А.F. Schinkel, J.J. Bax// Heart. — 2005. — Vol. 91. — № 6. — P. 737-742.
18. Hadj-Abdelkader M. Use of stress echocardiography in detecting silent myocardial ischemia in hemodialysis patients / М. Hadj-Abdelkader, J.Y. Rozand, J.C. Alphonse // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. — 2003. — V. 96. — № 7-8. — P. 735-737.
19. Ilic S. Silent myocardial ischemia in asymptomatic patients with multiple coronary risk factors /S.Ilic, M.D. Ilic, D.Petrovic // Medicine and Biology. — 2004. — V. 11. — № 3. — P. 107-112.
20. Ino-Oka E. Efficacy of anti-anginal drugs in the treatment of angina pectoris associated with silent myocardial ischemia: importance of quantitative Holter ECG data for patient activity / Е. Ino-Oka, К. Sagawa, Т. Takahashi // Intern Med. — 2000. — V. 39. — № 12. — P. 1027-1037.
21. Landesberg G. Myocardial ischemia, cardiac troponin, and long-term survival of high-cardiac risk critically ill intensive care unit patients / G. Landesberg, Y. Vesselov, S. Einav // Crit Care Med. — 2005. — V. 33. — № 6. —
P. 1281-1287.
22. Manzella D. Cardiac autonomic activity and Type II diabetes mellitus / D. Manzella, G. Paolisso // Clin Sci (Lond). — 2005. — V. 108. — № 2. — P. 93-99.
23. Meiltz A. Silent myocardial ischaemia: a deafening silence / А. Meiltz, S. Ciaroni // Rev. Med. Suisse. — 2005. — V. 1. — № 9. — P. 613-616.
24. Narula A.S. Cardiac arrhythmias and silent myocardial ischemia during hemodialysis / A.S. Narula, V. Jha, Н.К. Bali // Ren Fail. — 2000. — V. 22. — № 3. — P. 355-368.
25. Sajadieh А. Prevalence and prognostic significance of daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease / А. Sajadieh, О.W. Nielsen, V. Rasmussen// Eur. Heart J. — 2005. — V. 26. — № 14. — P. 1402-1409.
26. Scholte A.J. Screening of asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus for silent coronary artery disease: combined use of stress myocardial perfusion imaging and coronary calcium scoring / A.J.Scholte, J.J. Bax, F.J. Wackers // J. Nucl. Cardiol. — 2006. — V. 13. — № 1. — P. 11-18.
27. Sejil S. Six-year follow-up of a cohort of 203 patients with diabetes after screening for silent myocardial ischaemia / S. Sejil, В. Janand-Delenne, J.F. Avierinos // Diabet Med. — 2006. — V. 23. — № 11. — P. 1186-1191.
28. Sousa J.E. Use of rapamycin-impregnated stents in coronary arteries / J.E.Sousa, A.G.Sousa, М.А. Costa// Transplant. Proc. — 2003. — Vol. 35. — P. 165-170.
29. Takase B. Effect of nipradilol on silent myocardial ischemia and heart rate variability in chronic stable angina / В. Takase, Н. Hikita, К. Satomura// Cardiovasc. Drugs. Ther. — 2002. — V. 16. — № 1. — P. 43-51.
30. Witek P. Silent myocardial ischemia / Р. Witek// Przegl. Lek. — 2001. — V. 58. — № 3. — P. 127-130.
31. Wong K.Y. BNP identifies silent myocardial ischaemia in stroke survivors / K.Y. Wong, S. McSwiggan, N.S. Kennedy // Heart. — 2006. — V. 92. — P. 487-489.
32. Xing G. Angiotensin-converting enzyme gene and exercise-induced silent myocardial ischemia in type 2 diabetes mellitus / G. Xing, X. Zeng, Y. Wang, L. Zhao // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. — 2005. — V. 22. — № 2. —
P. 206-208.
33. Zellweger M.J. Prognostic significance of silent coronary artery disease in Type 2 Diabetes / M.J. Zellweger // Herz. — 2006. — V. 31 (3). — P. 240-246.
/thumbs/widget_PA_2013_04_07ca3443cd2d51e106831c4ad520f663.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_03_941572ffe56fa5fd8704cde4ae6a0b5b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_02_1c8cacad65e63318092efa13bb4b82be.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_01_d0c8622092fd1d38d2b675bc8a97e57d.jpg)
