Синдром такоцубо: современное состояние проблемы

В последние годы все чаще появляются сообщения о синдроме такоцубо – преходящем стресс-индуцированном состоянии, проявляющемся развитием острой сердечной недостаточности (СН). Наблюдаются все более разнообразные клинические проявления патологии, что определяет сложность в принятии решений относительно ведения таких пациентов [1]. По этой причине у многих больных с синдромом такоцубо неоправданно используется стратегия лечения острого коронарного синдрома (ОКС), миокардитов или кардиомиопатий.

В 2016 г. ESC-HFA были представлены обновленные рекомендации, содержащие сведения относительно различных клинических и патофизиологических аспектов синдрома такоцубо, подходов к диагностике, лечению и стратификации риска, а также новые алгоритмы, которые предположительно помогут практикующим врачам в принятии решений относительно ведения таких пациентов [2]. В данном сообщении мы приводим обзор основных положений этого документа.

Название этого синдрома, предложенное Sato et al. в 1990-1991 гг., происходит от японского слова «такоцубо» и переводится как «ловушка для осьминога» в виду сходства левого желудочка (ЛЖ) в конце систолы с горшками-ловушками для осьминогов японских рыбаков. В свое время использовалась масса таких альтернативных названий, как «стресс- или стресс-индуцированная кардиомиопатия», «синдром верхушечного баллонирования», «ампулярная кардиомиопатия», «синдром разбитого сердца» в контексте тяжелой утраты кардиальной функции.

ESC-HFA предложила унифицировать название патологии и использовать термин «синдром такоцубо». Поскольку постановка этого диагноза в настоящее время базируется на серии клинических наблюдений, было признано, что он соответствует определению клинического синдрома. Термин «кардиомиопатия» подразумевает первичное заболевание сердечной мышцы и в клинической кардиологии обычно применяется к первичной патологии сердечной мышцы генетического или неизвестного происхождения. Однако у больных с синдромом такоцубо первичная патология сердечной мышцы отсутствует, а общая генетическая основа не выявлена.

Определение

вверх

Синдром такоцубо и связанные с ним клинические варианты являются формой острого и, как правило, обратимого синдрома СН. Он может быть одной из форм острого катехоламинергического оглушения миокарда, поскольку отсутствуют данные об острой коронарной окклюзии, которые позволили бы объяснить картину наблюдаемой временной дисфункции ЛЖ. У больных с синдромом такоцубо имеются характерные особенности, которые должны быть идентифицированы для подтверждения диагноза. Ранее было предложено несколько диагностических критериев, разработанных специалистами ряда врачебных ассоциаций. ESC-HFA в 2015 г. были рассмотрены и адаптированы предыдущие диагностические критерии синдрома такоцубо, а в дальнейшем созданы новые.

Критерии диагностики синдрома такоцубо

1. Транзиторные патологические движения миокарда стенок правого желудочка (ПЖ) или ЛЖ, которым часто (но не всегда) предшествует стрессовый триггерный механизм (эмоциональный или физический).

2. Транзиторные патологические движения миокарда обычно не соответствуют зоне кровоснабжения одной коронарной артерии.

3. Отсутствие обструкции коронарной артерии, свидетельств отрыва атеросклеротической бляшки, формирования тромба либо прочих патологических состояний, которые могли бы объяснить имеющуюся дисфункцию ЛЖ (гипертрофическая кардиомиопатия, вирусный миокардит).

4. Появление новых обратимых электрокардио­графических изменений (элевация/депрессия сегмента ST, блокада левой ножки пучка Гиса, инверсия зубца T и/или удлинение интервала QT) во время острой фазы (3 мес).

5. Значительное повышение уровня натрий­уретического пептида (мозгового натрийуретического пептида [BNP] или его N-терминального фрагмента [NT-proBNP]) во время острой фазы.

6. Незначительное повышение уровня сердечного тропонина (т.е. несоответствие между уровнем тропонина и имеющейся кардиальной дисфункцией).

7. Восстановление систолической функции желудочка за 3-6 мес.

Хотя это состояние затрагивает главным образом женщин после менопаузы, мужчины и молодые женщины также могут быть подвержены заболеванию. Таким образом, демографические особенности не являются обязательной частью диагностических критериев. Обратимость синдрома такоцубо – важнейший признак, который помогает отличить его от многих других острых синдромов СН. Временные границы восстановления функции миокарда варьируются в зависимости от тяжести острого эпизода. В качестве ориентира фракция выброса (ФВ) ЛЖ обычно восстанавливается через 12 нед. При этом восстановление изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и уровней BNP может занять до 6-12 мес, а в некоторых случаях они могут оставаться патологическими постоянно, например, если возникают рубцовые изменения миокарда.

Дифференциальная диагностика синдрома такоцубо и острого инфекционного миокардита может представлять сложности, особенно если имеются признаки острого отека миокарда и воспаления в типичном анатомическом распределении, как это часто бывает во время острого эпизода синдрома такоцубо (табл. 1). Этот синдром можно считать одной из форм острого катехоламинергического миокардита, учитывая картину Т2-STIR на МРТ сердца и повышение уровня сердечных тропонинов. Тщательный сбор анамнеза и другие клинические признаки обычно помогают дифференцировать эти заболевания (например вероятное наличие стрессового триггера при синдроме такоцубо в противовес вирусному продромальному заболеванию с лихорадкой при остром инфекционном миокардите).

Таблица 1. Различия между синдромом такоцубо и острым миокардитом

Категория	Синдром такоцубо	Острый миокардит
Возраст и пол	Около 90 % больных – женщины, большинство из которых в возрасте > 50 лет, в постменопаузе	Нет полового преобладания. Более часто встречается у молодых
Предшествующие события	Стрессовый триггер идентифицируется в ≈ 70 % случаев	Часто присутствуют симптомы и признаки инфекционного заболевания (лихорадка, озноб, головная боль, миалгия, общее недомогание, кашель, тошнота, рвота, понос)
Кардиальные симптомы	Боль в груди, одышка, учащенное сердцебиение	Боль в груди, одышка, периферические отеки, усталость, учащенное сердцебиение
Клинические признаки	Шум трения перикарда встречается редко	Может выслушиваться шум трения перикарда
Результаты ЭКГ при поступлении	Изменения сегмента ST с/без его элевации. Глубокая инверсия зубца Т. Удлинение интервала QT. Изредка изменения могут отсутствовать	Элевация или депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада, низкий вольтаж и/или желудочковая аритмия. В ряде случаев при ЭКГ изменения отсутствуют
Кардиальные ферменты	Низкое/умеренное повышение уровня тропонина. Несоответствие между большой площадью ­дисфунк­ционального миокарда и пиковым уровнем тропонина	Часто значительное повышение уровня тропонина, пропорциональное площади гипокинеза. В ряде случаев уровень ферментов соответствует норме
Другие биомаркеры	Концентрация С-реактивного белка слегка повышена, если триггером не выступает инфекционное заболевание. Уровень BNP умеренно или значительно повышен	Скорость оседания эритроцитов и содержание С-реактивного белка повышены. Уровень BNP, как правило, повышен. Могут быть обнаружены серологические маркеры острой вирусной инфекции
Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ)	Верхушечное баллонирование, анатомические варианты, «циркулярный образец», обструкция выносящего тракта (ВТ) ЛЖ, вовлечение в процесс ПЖ, транзиторная митральная регургитация	Локальные или диффузные нарушения движения стенки ЛЖ и/или ПЖ, дилатация полостей, увеличение толщины стенки, перикардиальный выпот
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца	Высокая интенсивность T2-сигнала (отек), при острой стадии обычно отсутствует позднее гадолиниевое усиление (ПГУ). Если присутствует в острую стадию мозаичное ПГУ, то оно обычно исчезает в течение периода наблюдения. Отсутствие типичного для инфаркта миокарда (ИМ) варианта ПГУ	Высокая интенсивность T2-сигнала (отек), ПГУ с неишемическим распределением (часто субэпикардиальное). Отсутствие типичного для ИМ варианта ПГУ
Гистология	Некроз полос сокращения (contraction band necrosis)	Инфильтрация многими воспалительными клетками. Интерстициальный отек
Вирусный геном, выделение вируса или идентификация вируса по титру антител	Тесты обычно негативные	Часто позитивные
Прогноз	В 50 % случаев наблюдаются острые осложнения, в 4-5 % – летальный исход	Может быть различным, но в большинстве случаев отмечается полное восстановление. Самая высокая смертность при фульминантном миокардите
Лечение	Поддерживающая терапия	Поддерживающая терапия. Иммуносупрессия в тяжелых случаях при подозрении на гигантоклеточный миокардит

 

Еще одним отличием от модифицированных диагностических критериев, предложенных ранее, является включение феохромоцитомы. У пациентов с этим состоянием, в особенности при нор­адреналин-секретирующих феохромоцитомах, острый синдром такоцубо может быть результатом катехоламинового шторма, аналогичного таковому после внезапной стрессовой ситуации.

Триггеры вторичного синдрома такоцубо:

• эндокринные: феохромоцитома, тиреотоксикоз (эндогенный и ятрогенный), синдром Пархона, Аддисоновый криз, синдром множественной эндокринной неоплазии 2A, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, гипонатриемия, тяжелый гипотиреоз, болезнь Аддисона, дефицит адренокортикотропного гормона, аутоиммунный полиэндокринный синдром II;
• неврологические и нейрохирургические: острые нейрохирургические неотложные ситуации (субарахноидальное кровоизлияние, острая черепно-мозговая травма, острая травма позвоночника), острые нервно-мышечные состояния, особенно если имеется дыхательная недостаточность (острая миастения, острый синдром Гийена – Барре), эпилептические припадки, лимбический энцефалит, ишемический инсульт, синдром обратимой задней энцефалопатии (гипертоническая энцефалопатия с локальным отеком головного мозга);
• респираторные: обострение астмы или хронической обструктивной болезни легких (особенно с чрезмерным использованием ингаляционных β₂-агонистов), острая тромбоэмболия легочной артерии, острый пневмоторакс;
• акушерские: выкидыш, роды, срочное кесарево сечение;
• психиатрические: острый приступ тревоги, панического расстройства, попытка само­убийства, синдром наркотической абстиненции, последствия электрошоковой терапии;
• связанные с желудочно-кишечным трактом: острый холецистит, желчная колика, острый панкреатит, сильная рвота, тяжелая диарея, псевдомембранозный колит, перитонит;
• инфекционные заболевания: тяжелый сепсис, бабезиоз;
• кардиологические: стресс-ЭхоКГ с добутамином, радиочастотная абляция аритмии, имплантация кардиостимулятора, электрическая кардио­версия при фибрилляции предсердий после остановки сердца, в т.ч. после фибрилляции желудочков;
• гематологические: переливание крови, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• хирургические: много случаев синдрома было зарегистрировано во время индукции общей анестезии или во время операций, выполняемых не на сердце, или интервенционных процедур под местной или общей анестезией (холецистэктомия, гистерэктомия, ринопластика, кесарево сечение, радиочастотная абляция печени, лучевая терапия, колоноскопия, сложная катетеризация мочевого пузыря, каротидная эндартерэктомия);
• использование медикаментов и наркотических веществ: инъекции норадреналина, передозировка нортриптилином, венлафаксином, отмена альбутерола, флекаинида, метопролола, применение 5-фторурацила, дулоксетина, злоупотребление кокаином.

Клинические подтипы:первичный и вторичный синдром такоцубо

вверх

Первичный синдром такоцубо

При первичном синдроме такоцубо острые сердечные симптомы являются основной причиной обращения за медицинской помощью. Как правило, пациенты доставляются в больницу службой скорой медицинской помощи, неотложными кардиологическими бригадами или госпитализируются по направлению лечащего врача. Больные этой категории могут как иметь четко идентифицируемые стрессовые триггеры (часто эмоциональные), так и не иметь их. Потенциальные сосуществующие медицинские состояния могут быть предрасполагающими факторами риска, но не являться основной причиной повышения уровня катехоламинов. Эти случаи можно считать проявлением первичного синдрома такоцубо, и их клиническое ведение и лечение зависят от конкретных осложнений.

Вторичный синдром такоцубо

Значительная часть случаев возникает у пациентов, госпитализированных по поводу другого медицинского состояния (хирургического, анестезиологического, акушерского или психиатрического). У этих больных внезапная активация симпатической нервной системы или повышение уровня катехоламинов приводят к возникновению острого синдрома такоцубо как осложнения первичного состояния или его лечения, что должно рассматриваться как вторичный синдром такоцубо. При лечении необходимо сосредоточиться не только на собственно синдроме такоцубо и его сердечно-сосудистых осложнениях, но и на первичном заболевании, вызвавшем синдром.

Анатомические варианты

вверх

Первичный и вторичный синдромы такоцубо охватывают множество вариантов анатомических изменений (рис., табл. 2).

Таблица 2. Варианты анатомических изменений при синдроме такоцубо

Вариант	Предполагаемаяраспространенность, %
Апикальный с/без срединно-левожелудочкового варианта (типичный)	75-80
Срединно-левожелудочковый	10-15
Инвертированный, или базальный	5
Бивентрикулярный	Клинически < 0,5; по данным МРТ 33
Правожелудочковый	Неизвестно
С сохранением апикальной зоны	Неизвестно
Возможные атипичные варианты: глобальный фокальный	Неизвестно Неизвестно

 

В настоящее время классической моделью синдрома такоцубо считается региональное нарушение движения стенки ЛЖ при гипокинезии верхушки и средних отделов ЛЖ по окружности на фоне гиперконтрактильного состояния базальных отделов. На конец систолы ЛЖ обычно напоминает такоцубо с узким горлышком и шаровидной нижней частью, создавая видимость виртуального верхушечного баллонирования. Этот типичный вариант с апикальной дисфункцией наблюдается примерно в 50-80 % случаев.

Также распространены два другие анатомические варианты синдрома такоцубо:

• перевернутый, или базальный с периферийной базальной гипокинезией и апикальной гиперконтрактильностью (известный под названиями «мускатный орех» или «артишоковое сердце»);
• срединно-левожелудочковый вариант с циркулярной гипокинезией средних отделов ЛЖ при усиленном сокращении базальных и апикальных отделов. На конец систолы этот вариант можно сравнить с греческой вазой или знаком пикового туза; однако базальный вариант может также внешне походить на туз пик.

Редкие варианты включают бивентрикулярную апикальную дисфункцию, дисфункцию с сохранением конца верхушки (возможно, одна из форм срединно-левожелудочкового варианта синдрома такоцубо) и синдром такоцубо изолированного ПЖ.

Пораженные сегменты ЛЖ могут восстанавливаться с разной скоростью, что является возможным объяснением различных наблюдаемых анатомических вариантов. Интересно, что синдром такоцубо может рецидивировать в виде различных анатомических вариантов у одного и того же пациента, предполагая вероятность того, что человек может быть восприимчив более чем к одному подтипу.

Эпидемиология

вверх

Результаты нескольких исследований среди представителей азиатской и западной (преимущественно европейской) популяции показывают, что у 1-2 % пациентов с подозрением на ОКС в конечном итоге подтверждается диагноз синдрома такоцубо. Предположительно, в этих исследованиях частота синдрома такоцубо была занижена.

В реестре Nationwide Inpatient Sample (NIS, США) содержится самая большая база данных этого контингента больных, собранных примерно из 20 % всех нефедеральных больниц общего профиля США. Первое исследование NIS представило данные о 6837 больных с синдромом такоцубо за 2008 г. Во втором исследовании NIS описаны данные о 24 701 пациенте за период 2008-2009 гг. Эти цифры означают, что в США ежегодно регистрируется около 50-100 тыс. случаев синдрома такоцубо, что совпадает с данными европейских стран.

В первом исследовании синдром такоцубо был диагностирован в 0,02 % всех случаев неотложных госпитализаций (у 6837 из 33,5 млн больных). Большинство (90 %) пациентов было представлено женщинами пожилого возраста в постменопаузе (66-80 лет). Во втором исследовании, крупнейшем к этому времени, получены сведения о 24 701 пациенте с диагнозом при выписке «синдром такоцубо». Демографические характеристики аналогичны таковым в первом исследовании: среди больных этой категории превалировали (89 %) женщины со средним возрастом 66,9 ± 30,7 года.

Различия по полу

Синдром такоцубо встречается преимущественно у женщин в постменопаузе. Немецкий реестр случаев данного заболевания насчитывает 324 пациента, из которых 91 % женщин (средний возраст 68 ± 12 лет) и 9 % мужчин (средний возраст 66 ± 12 лет). Демографические и клинические характеристики сопоставимы у лиц обоих полов. Однако эмоциональный стресс и отсутствие идентифицируемых триггерных механизмов более свойственны женщинам. С другой стороны, существуют данные, что стрессовые пусковые механизмы, шок или проведение реанимационных мероприятий чаще отмечаются среди мужчин, у которых также регистрируются более высокие уровни кардиомаркеров (тропонин).

В более крупном из приведенных исследований NIS уровень смертности был выше у мужчин (8,4 против 3,6 % у женщин; p < 0,0001), что, возможно, отражает более высокую частоту сопутствующих тяжелых заболеваний и развитие вторичного синдрома такоцубо (36,6 против 26,8 %; р < 0,0001).

Возраст

Считается, что у пациентов пожилого возраста повышен риск развития синдрома такоцубо и связанных с ним серьезных осложнений. Больные моложе 50 лет составляют < 10 %. По данным Takotsubo Italian Network, пациенты с синдромом такоцубо старше 65 лет имели более высокую распространенность артериальной гипертензии и цереброваскулярных заболеваний, более низкую скорость клубочковой фильтрации, а также более низкую ФВ при выписке по сравнению с более молодыми. У пожилых людей (≥ 75 лет) наблюдалась более высокая частота внутрибольничных осложнений и летальности (6,3 по сравнению с 2,8 % по показателю общей госпитальной смертности).

Патофизиология

вверх

Патофизиология синдрома такоцубо сложна и отражает комплексные и системные физиологические реакции на острый сильный стресс и сердечно-сосудистый ответ на внезапное резкое повышение уровня катехоламинов, попадающих в циркуляцию эндо- или экзогенно.

Выделение катехоламинов, по всей видимости, играет центральную роль в патофизиологии синдрома такоцубо как пусковой механизм при внезапном стрессе; на момент клинических проявлений отмечаются признаки симпатической активации. Также действие вторичных медицинских триггеров может привести к чрезмерной симпатической активации.

Имеется два изначальных физиологических момента, требующих рассмотрения. Во-первых, это когнитивные центры мозга и гипоталамо-­гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось и какое количество адреналина и норадреналина высвобождается в ответ на тот или иной стресс (т.е. «усиление» ГГН-оси). Во-вторых, реакция сердечно-сосудистой и симпатической нервной системы на внезапную симпатическую активацию и резкое повышение уровня циркулирующих катехоламинов.

Сывороточные уровни катехоламинов на момент клинических проявлений синдрома такоцубо значительно выше, чем в покое, у одного и того же или у сопоставимых пациентов с острой СН вследствие острого ИМ, что указывает на наличие потенциальной возможности избыточного усиления ГГН-оси и высвобождения адреналина. Сообщается о ятрогенном синдроме такоцубо после введения симпатомиметических препаратов (например добутамина при стресс-ЭхоКГ).

Предложено несколько гипотез для объяснения уникальной формы сердца при синдроме такоцубо и кардиального ответа на тяжелый стресс. Их можно условно разделить на:

• сосудистые:
  • острый мультисосудистый коронароспазм;
  • прерванный ИМ со спонтанной реканализацией;
  • острое увеличение постнагрузки;
• миокардиальные:
  • острая обструкция ВТ ЛЖ;
  • прямое катехоламин-опосредованное оглушение миокарда;
• сосудистые и миокардиальные:
  • интегрированная сердечно-сосудистая физиология (кардиоциркуляторный синдром).

Эти патофизиологические гипотезы не могут быть взаимоисключающими, поскольку вся ­сердечно-сосудистая система подвергается воздействию того же самого катехоламинового шторма. Многие из этих гипотез до сих пор изучаются, поскольку в настоящее время нет доказанных патофизиологических механизмов, объясняющих синдром такоцубо. Вполне возможно существование взаимоусиливающейся комбинации более чем одного фактора, однако механистические исследования предоставили противоречивые результаты.

Генетическая предрасположенность

вверх

Стрессовые пусковые механизмы синдрома такоцубо указывают на то, что его патофизиология сильно связана с факторами окружающей среды. Тем не менее можно предположить, что у некоторых людей существует генетическая предрасположенность к стресс-индуцированному синдрому такоцубо. Хотя данный синдром не рассматривается в качестве первичной генетической кардиомиопатии, в ряде исследований обнаружена возможность существования генетических факторов риска. Наличие генетической предрасположенности было предположено на основе описания нескольких семейных случаев синдрома такоцубо. Опубликованы противоречивые результаты в отношении наличия или отсутствия функциональных полиморфизмов в соответствующих генах-кандидатах, в частности α₁-, β₁- и β₂-адренорецепторов, GRK5 и рецепторов к эстрогенам. Однако в этих исследованиях задействовано относительно небольшое число пациентов. Решение этих противоречий потребует высокого качества фенотипирования, идентификации генов-кандидатов, а также обмена данными высокого качества о большом количестве больных с синдромом такоцубо.

Клинические проявления и диагностика

вверх

Типичный пациент с первичным синдромом такоцубо – это женщина в постменопаузе, которая внезапно подверглась тяжелым эмоциональным или физическим нагрузкам. Тем не менее у большинства больных в анамнезе отсутствуют стрессогенные психологические состояния. При этом важно помнить, что в крупнейшем исследовании (NIS, США) 10 % случаев синдрома такоцубо отмечались у мужчин и молодых женщин. При этом у 30-35 % лиц с классическим вариантом синдрома идентифицируемых признаков стрессовых пусковых механизмов выявлено не было. Таким образом, пол, климактерический статус, а также стрессовые пусковые механизмы не являются обязательными критериями заболевания.

Больные с синдромом такоцубо обычно жалуются на острую боль в груди по типу стенокардии, одышку и сердцебиение за счет синусовой тахикардии или аритмии. В более тяжелых случаях диагностируются пресинкопе или обморок вследствие желудочковой тахиаритмии, выраженной обструкции ВТ ЛЖ или кардиогенного шока. Пациенты могут описывать волну давления от груди к шее и в голову, что свидетельствует об остром повышении уровня катехоламинов и артериального давления (АД) и часто ассоциируется с профузным потоотделением и усиленной тревогой.

Таким пациентам показано проведение срочного клинического обследования и регистрации ЭКГ в покое в 12 отведениях. Исходя из этих данных, больных следует активно вести в соответствии с протоколом по ОКС и при необходимости срочно выполнить у них коронароангиографию (схема 1).

В клинически стабильных случаях можно рассматривать проведение компьютерной томографической коронароангиографии, особенно если у пациента нет болевого синдрома, а по результатам визуализационных исследований сердца наблюдаются типичные признаки синдрома такоцубо.

Как только диагноз синдрома такоцубо заподозрен в кабинете катетеризации, выполнение ранней визуализации сердца и определение сердечных биомаркеров могут помочь исключить ИМ и стратифицировать риск. С учетом спектра клинических и анатомических вариантов синдрома, наличия/отсутствия стрессовых пусковых механизмов, а также возможного обнаружения ИБС или продромальных вирусных заболеваний существуют пограничные случаи. В таких ситуациях рекомендовано проведение МРТ с ПГУ. МРТ является ценным диагностическим методом, дополняющим ЭхоКГ в определении осложнений и стратификации риска и, кроме того, обладает более высокой чувствительностью в обнаружении тромбов верхушки ЛЖ.

Методы диагностики

вверх

Биомаркеры

Уровень сердечного тропонина, измеряемый с помощью обычных анализов (низкая чувствительность), повышен более чем у 90 % пациентов с синдромом такоцубо. Тем не менее повышение сывороточных уровней тропонина или креатинкиназы является непропорционально низким по отношению к степени региональных нарушений движений стенки желудочков и кардиальной дисфункции.

Во время острой фазы синдрома такоцубо сывороточные уровни сердечных натрийуретических пептидов (BNP и NT-proBNP) почти всегда повышены. Некоторые немногочисленные данные указывают на то, что BNP и NT-proBNP являются более информативными диагностическими биомаркерами, чем тропонин. Определение натрийуретических пептидов рекомендуется выполнять по возможности во всех случаях подозрения на синдром такоцубо. Так как их нормальные показатели крайне редко диагностируются при синдроме такоцубо, повышение уровня натрийуретического пептида включено в список новых диагностических критериев этого заболевания. NT-proBNP является ценным маркером ухудшения/восстановления функции миокарда. Низкий уровень NT-proBNP при госпитализации может достоверно указывать на благоприятный прогноз и, следовательно, входит в предложенные критерии оценки степени риска при синдроме такоцубо (табл. 3).

Таблица 3. Стратификация риска при синдроме такоцубо

Фактор риска	Высокий риск	Низкий риск
Большие факторы риска
Возраст	≥ 75 лет	См. малые факторы риска
Систолическое АД	< 110 мм рт. ст.	≥ 110 мм рт. ст.
Отек легких (по данным клинического обследования и рентгенографии)	Диагностируется	Отсутствует
Необъяснимое синкопе, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков	Диагностируется	Отсутствует
ФВ ЛЖ	< 35 %	См. малые факторы риска
Обструкция ВТ ЛЖ	≥ 40 мм рт. ст.	Отсутствует или < 40 мм рт. ст.
Митральная (умеренная и тяжелая) регургитация	Диагностируется	Отсутствует
Интракардиальный апикальный тромб	Диагностируется	Отсутствует
Впервые возникший дефект межжелудочковой перегородки или разрыв стенки ЛЖ	Диагностируется	Отсутствует
Малые факторы риска
Возраст	70-75 лет	< 70 лет
Результаты ЭКГ: корригированный интервал QT (QTк) патологический зубец Q персистирующая (≥ 3 сут) элевация сегмента ST	≥ 500 мс Диагностируется Диагностируется	< 500 мс Отсутствует Отсутствует
ФВ ЛЖ	35-45 %	≥ 45 %
Воздействующий стрессовый фактор	Есть	Отсутствует
Натрийуретические пептиды: BNP NT-proBNP	≥ 600 пг/мл ≥ 2000 пг/мл	< 600 пг / мл < 2 000 пг/мл
Обструктивная форма ИБС	Диагностируется	Отсутствует
Поражение обоих желудочков	Диагностируется	Отсутствует

 

В научных исследованиях имеются сообщения и о других биомаркерах, но в настоящее время они не рекомендуются к использованию в повседневной практике. При синдроме такоцубо сывороточные уровни катехоламинов (адреналин, норадреналин и дофамин), нейропептида Y и серотонина, как правило, повышены. При этом у больных с синдромом такоцубо уровень катехоламинов при поступлении в стационар в 2-3 раза выше, чем у лиц с острым ИМ (III класс по шкале Killip). В недавнем исследовании профили циркулирующих малых некодирующих последовательностей РНК отличались у пациентов с синдромом такоцубо и ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), что подтверждает различие патогенетических механизмов этих заболеваний и предполагает возможность разработки в будущем новых биомаркеров.

Электрокардиография

Изменения на ЭКГ отмечаются более чем у 95 % пациентов с синдромом такоцубо во время острой фазы. Поэтому у данной категории больных целесообразно проводить ежедневный мониторинг ЭКГ. Кроме того, у них имеется потенциальный риск изменения интервала QT как важного маркера в стратификации риска, что может помочь дифференцировать синдром такоцубо и ИМпST. Однако сами по себе ЭКГ-критерии не являются достаточными для окончательного разграничения синдрома такоцубо и ИМпST.

Изменения на ЭКГ в период острой фазы (< 12 ч) представлены подъемом/депрессией сегмента ST (преимущественно у пациентов с атипичным вариантом [3]), возникновением впервые блокады левой ножки пучка Гиса, а иногда и зубца Q, глубоким и широким отрицательным зубцом Т. Значительное удлинение интервала QT развивается через 24-48 ч после возникновения симптомов или действия пускового механизма, если он присутствует. Если клинические проявления наступают позже, может наблюдаться инверсия зубца Т и удлинение интервала QTк без подъема сегмента ST. Удлинение интервала QTк (> 500 мс) предрасполагает к аритмиям torsades de pointes и фибрилляции желудочков. Значительное удлинение интервала QTк редко встречается при ИМпSТ, вызванном окклюзией коронарной артерии, что может быть использовано в дифференциальной диагностике ретроспективно. В небольшом количестве случаев может регистрироваться нормальная ЭКГ-картина.

Коронарная ангиографияи левожелудочковая вентрикулография

Большинству пациентов с синдромом такоцубо необходимо проведение ургентной коронарной ангиографии с целью исключения ИМ. При синдроме такоцубо эпикардиальные коронарные артерии обычно нормальные с сохранной проходимостью. Однако, учитывая предрасположенность к ИБС у пожилых лиц, возможно развитие болезни коронарных артерий, не связанной с синдромом такоцубо. Известно, что самостоятельная форма ИБС наблюдается более чем у 10 % пациентов с этим синдромом. Имевшаяся ранее ИБС, не вызвавшая синдром такоцубо, является дополнительным фактором риска развития более тяжелой СН во время острого эпизода. Внутрисосудистые УЗИ продемонстрировали, что разрыв бляшки или интракоронарный тромбоз не характерны для синдрома такоцубо. Как только будут исключены причины, вызывающие коронарную окклюзию, в частности острый разрыв бляшки, формирование тромба и расслоение коронарной артерии, при отсутствии противопоказаний должна быть проведена вентрикулография, так как именно этот метод зачастую является показательным для синдрома такоцубо.

Это особенно важно, так как нарушенные движения стенок могут восстановиться в течение нескольких часов и могут быть вовсе не распознаны при невыполнении визуализационного исследования. Типичный пример нарушений движения стенок – гипокинез апикальной и средней части стенки желудочков, с чем и связано название синдрома такоцубо. Однако могут встречаться и другие анатомические варианты.

Эхокардиография

Трансторакальная ЭхоКГ с цветным и тканевым допплеровским режимом должна быть первым неинвазивным визуальным методом диагностики при подозрении на синдром такоцубо. Она позволяет оценить морфологию и функцию ЛЖ, определить анатомические варианты синдрома, выявить потенциальные осложнения (например обструкцию ВТ ЛЖ, митральную регургитацию, вовлечение ПЖ, формирование тромба и разрыв сердца), а также мониторировать период восстановления. Ключевые ЭхоКГ-особенности острой фазы включают большую площадь дисфункционирующего миокарда, простирающуюся за пределы бассейна одной коронарной артерии и часто характеризующуюся симметричными региональными нарушениями средних сегментов передней, нижней и латеральной стенок желудочка (циркулярный вариант). Среди 227 пациентов, включенных в Takotsubo Italian Network, такие показатели, как низкая ФВ ЛЖ, повышенное соотношение E/e’, обратимая умеренная/выраженная митральная недостаточность и возраст ≥ 75 лет, независимо коррелировали с тяжелыми побочными явлениями (острая СН, кардиогенный шок, внутрибольничная смертность).

Магнитно-резонансная томография сердца

МРТ сердца предоставляет анатомические данные в трехмерном режиме, что позволяет дифференцировать синдром такоцубо от других кардиальных заболеваний и помогает выяснить его причину и патофизиологию [4]. С помощью этого метода можно точно оценить региональную функцию ЛЖ и ПЖ и продемонстрировать типичные варианты региональных нарушений движения стенок желудочков. Примерно у одной трети пациентов с синдромом такоцубо наблюдается поражение ПЖ. В таких случаях МРТ более информативна, чем ЭхоКГ, за счет предоставления более полных видов ПЖ. МРТ более предпочтительна и при определении апикальных тромбов ЛЖ. При неадекватных изображениях, полученных при ЭхоКГ, благодаря МРТ удается визуализировать большие зоны апикальной акинезии.

В течение острой фазы синдрома такоцубо с помощью Т2-взвешенного изображения МРТ визуализируется отек миокарда ЛЖ (высокоинтенсивный сигнал) с диффузным или трансмуральным его распространением, совпадающим с региональными нарушениями движения стенок. Эти признаки помогают отличить синдром такоцубо от миокардита и острого ИМ.

Как правило, ПГУ отсутствует при синдроме такоцубо, и этот признак является еще одной отличительной чертой этого синдрома от острого ИМ. Спорным остается вопрос, может ли незначительное ПГУ определяться у больных с синдромом такоцубо в острой фазе и отсутствовать на поздних изображениях МРТ в периоде наблюдения. Частота этого эффекта зависит от порога интенсивности сигнала, используемого для его определения.

По возможности МРТ сердца следует выполнять у всех больных с подозрением на синдром такоцубо в острой фазе (в течение 7 дней). При отсутствии таковой исследование рекомендовано для диагностики пограничных или неясных случаев (схема 1). МРТ также проводят с целью подтверждения восстановления функции желудочков, исключения ИМ или других состояний, которые могут имитировать синдром такоцубо.

Компьютерная томографическая коронароангиография

При диагностике синдрома такоцубо крайне важно исключить коронарную окклюзию и выраженный коронарный стеноз. Для этого, как правило, используется инвазивный метод у лиц с клинической картиной, во многом напоминающей острый ИМ. Однако в случае отсроченных клинических проявлений (если с момента появления загрудинной боли прошло 48 ч или у больного нет боли на момент осмотра) или для ретроспективной оценки состояния пациента с типичным анамнезом синдрома такоцубо в предыдущие несколько недель или месяцев коронарный стеноз может быть исключен с помощью компьютерной томографической коронароангиографии.

При получении информации в течение всего сердечного цикла (спиральный или петлевой способ поглощения излучения) в острую фазу можно также диагностировать типичный вариант систолической дисфункции при более сильном радиационном воздействии.

В настоящее время не существует доказательств в пользу отсрочки инвазивной коронарной ангио­графии у пациентов с продолжающейся острой болью в грудной клетке и острыми изменениями на ЭКГ. Необходимо придерживаться рекомендаций по ведению ИМпST или ОКС до исключения ИБС.

Радионуклидная диагностика

Роль радионуклидного исследования в диагностике и менеджменте синдрома такоцубо не определена. При невозможности проведения МРТ перфузионная сцинтиграфия миокарда может помочь исключить ИМ в неопределенных случаях. Имеются сообщения о нормальной или слегка сниженной перфузии в дисфункциональных сегментах миокарда при синдроме такоцубо, не соответствующей однако степени контрактильной дисфункции.

Методика с применением ¹²³I-МИБГ используется для визуализации терминальной активности симпатических нервов миокарда и выявления надпочечниковой или эктопической феохромоцитомы. Во время острой фазы отмечается уменьшение поглощения ¹²³I-МИБГ в сегментах дисфункционального миокарда, что соответствует региональным нарушениям симпатической нейрональной активности (табл. 3). В идеале визуализационное исследование с использованием ¹²³I-МИБГ должно сочетаться с перфузионной сцинтиграфией миокарда для исключения ИМ.

При помощи позитронно-эмиссионной томографии сердца с ¹⁸F2-фтордезоксиглюкозой был выявлен аномальный метаболизм глюкозы в контексте нормальной перфузии миокарда у пациентов с синдромом такоцубо; однако в настоящее время данный метод используется только в научных исследованиях.

Осложнения и краткосрочный прогноз

вверх

Синдром такоцубо, как правило, рассматривался как доброкачественное заболевание с быстрым восстановлением функции ЛЖ. Однако появляется все больше доказательств, что он представляет собой серьезное острое поражение сердца, сопряженное с множеством осложнений, развивающихся приблизительно у 52 % пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Внутрибольничные и долгосрочные исходы синдрома такоцубо

Осложнение/исход	Частота, %
Острые осложнения: поражение ПЖ острая СН обструкция ВТ ЛЖ митральная регургитация кардиогенный шок	18-34 12-45 10-25 14-25 6-20
Аритмии: фибрилляция предсердий желудочковые аритмии брадикардия, асистолия	5-15 4-9 2-5
Формирование тромбов	2-8
Тампонада сердца	< 1
Разрыв стенки желудочка	< 1
Госпитальная смертность	1-4,5
Рецидив	5-22
5-летняя смертность	3-17

 

Острая сердечная недостаточность

СН с систолической дисфункцией – наиболее распространенное осложнение острой фазы синдрома такоцубо, встречающееся в 12-45 % случаев [5]. Независимыми предикторами развития острой СН являются пожилой возраст, низкая ФВ ЛЖ в начале заболевания, более высокие исходные и пиковые уровни тропонинов, наличие физических стрессоров, предшествующих появлению симптомов. Механическая вентиляция, инотропная поддержка и внутриаортальная баллонная пульсация необходимы большому количеству больных с синдромом такоцубо (в 28; 38 и 17 % случаев соответственно). У некоторых лиц отек легких вследствие острой дисфункции ЛЖ может усиливаться из-за митральной регургитации, обструкции ВТ ЛЖ или их сочетания.

Обструкция выносящего тракталевого желудочка

В течение острой фазы может развиться динамический внутрижелудочковый градиент давления вследствие переднего систолического движения митрального клапана из-за оглушения апикальных сегментов миокарда и усиленного сокращения базальных отделов миокарда ЛЖ. Выраженная обструкция ВТ ЛЖ с градиентом 20-140 мм рт. ст. наблюдается у 10-25 % пациентов с синдромом такоцубо и часто сопровождается митральной регургитацией. Срединно-желудочковый или градиент обструкции ВТ ЛЖ > 25 мм рт. ст. считается гемодинамически значимым, а градиент ≥ 40 мм рт. ст. – фактором высокого риска. У таких больных часто возникают аномальные зубцы Q, гипотензия и кардиогенный шок. Применение инотропных препаратов или нитратов может усиливать обструкцию ВТ ЛЖ, тогда как β-адреноблокаторы (пропанолол) снижают градиент давления. В норме обструкция ВТ ЛЖ самопроизвольно нормализуется через несколько дней.

Митральная регургитация

Острая митральная регургитация – еще одно потенциально опасное осложнение синдрома такоцубо, встречающееся в 14-25 % случаев. Более низкая ФВ ЛЖ и высокое давление в легочных артериях отмечаются у лиц со значительной регургитацией, у которых чаще всего развиваются острая СН и кардиогенный шок. Два независимых механизма могут приводить к возникновению острой митральной регургитации: переднее систолическое движение митрального клапана совместно с динамической обструкцией ВТ ЛЖ и апикальное подтягивание подклапанного аппарата. В большинстве случаев митральная регургитация уменьшается при восстановлении функции ЛЖ.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок, прежде всего, вследствие острой дисфункции ЛЖ, развивается у 4-20 % пациентов с синдромом такоцубо и может быть отягощен вовлечением ПЖ, обструкцией ВТ ЛЖ или острой митральной регургитацией. ЭхоКГ позволяет определить механизм этого осложнения и выбрать оптимальную терапию. Смертность вследствие кардиогенного шока у лиц с синдромом такоцубо остается высокой (17-30 %).

Аритмии

Аритмии довольно распространены при синдроме такоцубо. Впервые возникшая фибрилляция предсердий имеет место в 5-15 % случаев. В дальнейшем это нарушение ритма снижает сердечный выброс и часто ассоциируется с началом СН. Желудочковые аритмии регистрируются у 4-9 % пациентов на протяжении острой фазы синдрома, вызывая остановку сердца в 4-6 % случаев. В редких случаях желудочковые нарушения ритма появляются спустя недели после манифестации синдрома такоцубо, когда функция ЛЖ уже нормализовалась. Также сообщается о случаях брадикардии вследствие атриовентрикулярной блокады и асистолии.

Формирование тромба

Тромб в акинетической верхушке желудочка выявляется у 2-8 % больных с синдромом такоцубо, что иногда приводит к инсульту или артериальной эмболии. Лучше всего тромбы визуализируются с помощью МРТ сердца в фазу раннего получения постконтрастных изображений и формируются в течение 2-5 дней после начала симптомов, когда функция ЛЖ все еще снижена. Однако случаи образования нового тромба и последующей эмболизации описаны и спустя 14 дней после начала заболевания, когда систолическая функция ЛЖ была уже восстановлена. Тромбы в ЛЖ могут лизироваться на фоне антикоагулянтной терапии в течение 2 нед. Однако следует предусмотреть более длительный (обычно в течение 3 мес) курс лечения с последующей визуализационной диагностикой для подтверждения восстановления сократительной функции верхушки сердца. Профилактическая антикоагулянтная терапия может рассматриваться у пациентов высокого риска.

Перикардиальный выпот

Острый перикардит с рецидивирующей болью в груди, повторной элевацией сегмента ST и небольшим количеством перикардиального выпота отмечается у некоторых пациентов в восстановительной фазе синдрома такоцубо. При проведении МРТ сердца сразу после госпитализации приблизительно у 43 % больных выявляется перикардиальный выпот в небольшом объеме. Случаи тампонады сердца, требующей перикардиоцентеза, довольно редки (0,05 %).

Разрыв стенки желудочка

Тяжелые механические осложнения, включая разрыв свободной стенки желудочка и перфорацию межжелудочковой перегородки, встречаются редко (< 1 %). Они возникают в течение 2-8 дней после манифестации симптомов, часто с сохраняющейся элевацией сегмента ST. Высокий градиент давления в ВТ ЛЖ может способствовать разрыву свободной стенки ЛЖ. Был описан один случай разрыва стенки ПЖ. Перфорация межжелудочковой перегородки и приобретенный желудочковый септальный дефект могут осложнять течение синдрома такоцубо, хотя успешно лечатся хирургическим путем.

Вовлечение правого желудочка

У пациентов с бивентрикулярным поражением отмечается более тяжелое течение заболевания. Вовлечение в процесс ПЖ, подтвержденное ЭхоКГ или МРТ, наблюдается в 18-34 % случаев и ассоциируется со старшим возрастом, низкой ФВ ЛЖ, высокой частотой СН, наличием плеврального выпота и длительным пребыванием в стационаре. Редко регистрируется градиент давления и тромб в апикальной части ПЖ.

Смертность во время острого эпизода

По данным крупных исследований и регистров пациентов с синдромом такоцубо, уровень внутрибольничной смертности у них достигает 2-5 %. Причиной смерти служит рефрактерный кардиогенный шок или фибрилляция желудочков. Согласно метаанализу данных 2120 больных, уровень внутрибольничной смертности составляет 4,5 %, что совпадает с 4,2 % уровнем смертности, установленном в исследовании NIS (США) у больных с синдромом такоцубо.

Рецидив заболевания

вверх

Данные о рецидивах синдрома такоцубо в большинстве исследований ограничены относительно коротким периодом наблюдения. Пятилетние уровни рецидивирования заболевания составляют 5-22 %, при этом повторный эпизод возникает во временной период от 3 мес до 10 лет после первого. Сообщается, что рецидивируют и различные анатомические варианты синдрома. Прогноз следует индивидуализировать у каждого больного в соответствии с вероятностью рецидива, триггерными факторами и сопутствующими медицинскими состояниями. При развитии рецидива необходимо рассмотреть долгосрочное клиническое наблюдение пациента.

Долгосрочный прогноз

вверх

Сведения об уровне выживаемости после первичного эпизода синдрома такоцубо довольно противоречивы. В двух исследованиях 4-летняя выживаемость этой категории больных не отличалась от таковой у лиц из общей популяции, отобранных по возрасту и полу. Однако в других исследованиях 3-летняя выживаемость пациентов с синдромом такоцубо была значительно ниже, чем в общей популяции. Показатели 3-летней смертности были схожими в проспективном регистре SWEDEHEART и исследованиях, посвященных ИМ с/без подъема сегмента ST. Эти результаты были подтверждены недавними данными из регистра INTER-TAK. Повышенный риск смерти наблюдается преимущественно в первые 4 года после постановки диагноза и связан с некардиальными заболеваниями, в частности злокачественными. Сведения относительно долгосрочного прогноза больных с синдромом такоцубо ограничены.

Большинство пациентов выздоравливают быстро после острого эпизода и не отмечают симптомов заболевания. Однако появляется все больше сведений, что физиологические изменения персистируют даже после того, как исходные контрактильные нарушения нормализовались «макроскопически». При этом у некоторых больных после острого эпизода наблюдаются такие симптомы, как ангинозная боль, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, повышенная тревожность, возможно, как следствие повышенного симпатического тонуса. Суточное мониторирование ЭКГ идентифицирует предсердные аритмии и синусовую тахикардию, а АД – транзиторные гипертензивные эпизоды.

Лечение

вверх

Общие положения

Рандомизированные клинические исследования в поддержку специфического лечения больных с синдромом такоцубо не проводились. Ключевой особенностью заболевания является восстановление нормальной кардиальной функции. Главной целью стационарного лечения должно быть поддержание жизненно важных функций и минимизация осложнений в период реконвалесценции. В легких случаях вполне достаточно обойтись без лечения или ограничиться коротким курсом медикаментозной терапии. При тяжелой форме заболевания, осложненной нарастающей циркуляторной недостаточностью и кардиогенным шоком, следует обсудить раннюю механическую поддержку.

Диагностические и лечебные алгоритмы (схема 1, 2) разработаны, чтобы помочь принятию правильных клинических решений. Стратификация риска крайне важна для выбора тактики ведения пациентов с высоким риском развития осложнений, а также для минимизации вмешательств у больных низкого риска.

Стратификация риска

Синдром такоцубо считается относительно доброкачественным заболеванием, характеризующимся быстрым восстановлением функции ЛЖ. При этом приблизительно у 52 % лиц диагностируются различные осложнения. После постановки диагноза рекомендуется распределить пациентов с синдромом такоцубо согласно системе стратификации риска (табл. 3, схема 2). Более высокий риск определяется наличием по меньшей мере одного большого или двух малых факторов риска.

Учитывая высокий риск осложнений, пациенты с синдромом такоцубо по возможности подлежат госпитализации в отделение кардио­реанимации с мониторированием ЭКГ в первые 24 ч, пока все исследования и стратификация риска будут завершены. Оценку состояния лиц, относящихся к группе высокого риска внутрибольничной смертности, следует осуществлять в палатах интенсивной терапии и кардиореанимации. Больные с более низким риском осложнений не нуждаются в таком тщательном контроле, и по возможности их можно раньше выписать. Риск – это постоянная переменная, изменяющаяся при идентификации его новых факторов. Предложенная система стратификации риска позволяет направлять усилия врачей на лечение больных с синдромом такоцубо.

Ведение пациентов с синдромом такоцубо низкого риска

вверх

При диагностировании синдрома такоцубо легкой степени тяжести с ФВ ЛЖ > 45 % и отсутствием осложнений пациент подлежит более ранней выписке из стационара. Перед выпиской рекомендуется пересмотреть схему медикаментозной терапии, так как большинство больных инициировали лечение по поводу ОКС перед коронарной ангиографией, а также показания к антиагрегантной и статинотерапии. Если ФВ ЛЖ находится в интервале 35-45 %, но пациента отнесли в группу низкого риска, можно рассмотреть назначение ему терапии СН, в т.ч. β-адреноблокаторами. В доклинических исследованиях метопролол и карведилол продемонстрировали эффективность, и именно их необходимо назначать при отсутствии противопоказаний. Некоторые специалисты считают, что применения вазоактивных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), следует избегать у лиц с нормальным сердечным выбросом, так как у некоторых из них с синдромом такоцубо может быть нарушена активность периферической нервной системы, связанная с низким периферическим сосудистым сопротивлением.

Пациенты с синдромом такоцубо категории низкого риска должны наблюдаться в течение 3-6 мес после выписки. Наблюдение включает пересмотр схемы медикаментозного лечения и визуализационные исследования сердца с целью подтверждения полного восстановления региональных нарушений движения стенок желудочков.

Ведение пациентов с синдромом такоцубо высокого риска

вверх

Общие положения

Лица с синдромом такоцубо высокого риска должны наблюдаться в отделениях кардиореанимации и интенсивной терапии с непрерывным контролем ЭКГ и доступом к оборудованию для реанимации в течение как минимум 72 ч с начала проявления заболевания, когда риск жизнеугрожающих осложнений наиболее высок. Пациенты со сниженным сердечным выбросом также должны находиться под регулярным ЭхоКГ-контролем.

Рекомендуется прекращение приема препаратов с симпатомиметическими свойствами (например катехоламинов, β₂-агонистов). Назначение β-адреноблокаторов может рассматриваться у гемодинамически стабильных больных и у лиц с предсердными или желудочковыми тахиаритмиями. Пациентам с гемодинамически значимой обструкцией ВТ ЛЖ (градиент давления > 40 мм рт. ст. и систолическое АД < 110 мм рт. ст.) назначают терапию β-адреноблокаторами и селективными α₁-агонистами. В острых ситуациях предпочтительны быстродействующие β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний. Если какие-либо клинические симптомы указывают на наличие феохромоцитомы, то перед началом лечения β-адреноблокаторами должны быть проведены соответствующие диагностические мероприятия.

Лицам с синдромом такоцубо, осложненным кардиогенным шоком, показан непрерывный гемодинамический контроль для определения тактики их ведения. В более тяжелых случаях кардиогенного шока с прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней рекомендуется избегать или полностью отменить применение экзогенных катехоламинов, так они могут обострять или пролонгировать острую фазу заболевания. Варианты лечения включают механическую поддержку кровообращения при остром кардиогенном шоке, в частности использование ВУ ЛЖ и ЭКМО. При недоступности указанных методов можно проводить инфузию левосимендана в низких дозах в качестве препарата с положительным инотропным действием. В экспертном консенсусе отмечено, что нестабильные пациенты с низким сердечным выбросом и кардиогенным шоком должны получать лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии с решением вопроса о раннем применении ВУ ЛЖ или ЭКМО. Использование инотропов (добутамина, норадреналина, допамина, милринона и изопротеренола) в целом противопоказано при синдроме такоцубо, так как вызванная ими активация катехоламиновых рецепторов и их молекулярных путей может ухудшить клиническое состояние и прогноз таких больных с кардиогенным шоком.

Механическая поддержка

Метод внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБКП) используется для лечения кардиогенного шока при синдроме такоцубо. Тем не менее в свете полученных результатов исследования IABP-SHOCK II и с учетом того факта, что ВАБКП может ухудшать динамическую обструкцию ВТ ЛЖ, принято решение избегать использования ВАБКП у пациентов с синдромом такоцубо. Если у такого больного отмечаются ухудшение состояния, низкий сердечный выброс, кардиогенный шок и прогрессирующая мультиорганная недостаточность, специалисты советуют использовать ЭКМО или ВУ ЛЖ как вспомогательные лечебные мероприятия. При их применении появляется возможность полностью восстановить функцию желудочков. В случаях вторичного синдрома такоцубо, осложненного кардиогенным шоком, для определения необходимости использования механической сердечной поддержки в острую фазу следует сначала установить природу, степень тяжести и прогноз основного заболевания.

Применение левосимендана

Согласно неоднозначным экспертным мнениям, основанным на доклиническом и ограниченном клиническом опыте, роль левосимендана в лечении тяжелой формы синдрома такоцубо остается противоречивой. При отсутствии доступа к неотложной механической поддержке, левосимендан, возможно, предпочтительнее других инотропов, таких как добутамин и адреналин, для пациентов с прогрессирующим кардиогенным шоком и мультиорганной недостаточностью. Для оценки безопасности и эффективности левосимендана у больных с синдромом такоцубо и острой СН необходимо проведение проспективных рандомизированных исследований.

Предупреждение тромбоэмболии

вверх

При синдроме такоцубо может наблюдаться гиперкоагуляция крови в результате комплексного влияния вазоконстрикции, активации тромбоцитов и протромботического эффекта высоких уровней катехоламинов. Тромбоэмболии осложняют данный синдром у 4 % пациентов. Многие больные могут изначально получать антитромбоцитарную терапию при подозрении на ИМпST, в т.ч. двойную антиагрегантную терапию и нефракционированные или низкомолекулярные гепарины. Как только диагноз ИМ исключен, согласительный документ поддерживает отмену антагонистов P2Y₁₂-рецепторов (клопидогрель, прасугрель и тикагрелор).

У больных с синдромом такоцубо пероральный прием антикоагулянтов показан при обнаружении внутрижелудочкового тромба в отсутствие высокого риска кровотечения. Антикоагулянты следует отменять только после подтверждения лизиса апикального тромба и восстановления функции ЛЖ. Использование низкомолекулярных гепаринов следует рассмотреть при наличии обширной сегментарной акинезии или фибрилляции предсердий.

Наблюдение после выписки из больницы

вверх

Вне зависимости от степени тяжести острого эпизода всем пациентам необходимо рекомендовать амбулаторное наблюдение в течение 3-6 мес. Оно должно включать повторные визуализационные исследования сердца для подтверждения купирования острых нарушений регионального движения стенок желудочков. Больным выполняется ЭхоКГ, ЭКГ, МРТ сердца. Любая терапия по поводу ОКС должна быть прекращена. При восстановлении функции ЛЖ и отсутствии специфических показаний следует рассмотреть вопрос о прекращении приема иАПФ и β-адреноблокаторов.

В настоящий момент нет оснований для длительного ведения пациентов, перенесших эпизод синдрома такоцубо. Дальнейшие наблюдение и прием медикаментов показаны при сохранении кардиальных нарушений (нарушения микрососудистой перфузии, предсердные аритмии), которые могут появиться спустя месяцы или годы после острого эпизода. Учитывая высокий риск осложнений во время острой фазы, лицам с повторными эпизодами синдрома такоцубо может потребоваться долгосрочное наблюдение с пересмотром схем терапии для минимизации риска или предотвращения рецидивов.

Предотвращение рецидива заболевания

вверх

Ни в одном из исследований не были описаны случаи предотвращения рецидива синдрома такоцубо. Можно предположить, что использование β-адреноблокаторов обеспечит некоторую защиту от последующих выбросов катехоламинов. Однако имеются сообщения о развитии рецидивов у больных, получавших β-адреноблокаторы. В одном метаанализе не было выявлено значимого влияния такой терапии на риск развития повторного эпизода заболевания.

Имеются доказательства, что больные с синдромом такоцубо более часто находятся в состоянии повышенной тревожности. Ввиду значительной роли стрессовых триггеров в возникновении первичного синдрома такоцубо физиологический ответ на стресс необходимо рассматривать в качестве еще одной потенциальной терапевтической цели. Следует определить пользу консультаций психолога и когнитивно-поведенческой психотерапии. Они могут оказывать положительное действие у отдельных пациентов с рецидивом заболевания, развившимся под воздействием эмоционального стресса, а также с подтвержденным тревожным расстройством.

Случаи позднего обращения за медицинской помощью

вверх

Анализ результатов ЭКГ и показателей сердечных биомаркеров (если таковые определялись) помогает отдифференцировать синдром такоцубо от ОКС. Визуализационные исследования сердца, в т.ч. ЭхоКГ и МРТ с ПГУ, помогают исключить ИМ. Роль сцинтиграфии миокарда с визуализационным исследованием с ¹²³I-МИБГ остается неясной; этот метод может помочь обнаружить региональные нарушения симпатической иннервации сердца при классическом анатомическом варианте синдрома и отсутствии ИМ или же предоставить альтернативное объяснение кардиальной дисфункции.

Таким образом, тактика ведения пациентов с синдромом такоцубо, отсрочено получивших медицинскую помощь, включает анализ анамнестических данных, факторов риска, результатов ЭКГ, а также сывороточных уровней кардиомаркеров (натрийуретических пептидов и тропонина). У таких пациентов следует рассмотреть выполнение МРТ сердца с ПГУ (для исключения ИМ и гипертрофической кардиомиопатии), компьютерной томографической коронароангиографии (для исключения обструктивной ИБС) и сцинтиграфии миокарда с ¹²³I-МИБГ-визуализацией.

Заключение и перспективы решения проблемы

вверх

Синдром такоцубо – синдром острой СН, к которому в последнее время медицинская общественность проявляет все больший интерес. Многие аспекты этого заболевания поняты и охарактеризованы не полностью, вследствие чего оптимальная тактика ведения таких пациентов не разработана. Однако возрастающая частота синдрома такоцубо и его осложнений во время острой фазы обосновывают необходимость улучшения методов менеджмента больных этой категории.

На данный момент сведения о синдроме такоцубо основаны на результатах исследований с относительно небольшими выборками и на изучении серии клинических случаев. Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований для определения оптимальной стратегии диагностики и лечения больных с синдромом такоцубо. Создание национальных и интернациональных регистров с привлечением большего количества пациентов смогли бы помочь понять эпидемиологию и естественное течение этого заболевания.

Список использованной литературы

1. Ватутин Н. Т., Калинкина Н. В., Кетинг Е. В. и соавт. Синдромы в кардиологии: монография. Донецк: Каштан, 2010. – 278 с.

2. Lyon A. R., Bossone E., Schneider B. et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016 Jan; 18 (1): 8-27.

3. Ghadri J. R., Cammann V. L., Napp L. et al. Differences in the Clinical Profile and Outcomes of Typical and Atypical Takotsubo Syndrome: Data From the International Takotsubo Registry. JAMA Cardiol. April 13, 2016.

4. Ватутин Н. Т., Калинкина Н. В., Савченко Е. А. и соавт. Магнитно-резонансная визуализация в диагностике острого инфаркта миокарда // Український кардіологічний журнал. – 2014. – № 3. – С. 95-102.

5. Sheppard M. N. Takotsubo Syndrome – Stress-induced Heart Failure Syndrome. European Cardiology Review. 2015; 10 (2): 83-8.