Разделы: Обзор |

Утолщение комплекса интимы-медиа внутренней сонной артерии как предиктор ишемического инсульта

Т.С. Мищенко, Е.В. Песоцкая, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков

На сегодняшний день инсульт занимает второе место среди смертности во всем мире (5,7 млн смертельных исходов в 2005 г.), а также является ведущей и возрастающей по частоте причиной смертности и инвалидизации в странах Восточной Европы [1]. Если не будет предпринято никаких глобальных мер по борьбе с этой эпидемией, в 2015 г. прогнозируется рост смертности от инсульта до 6,7 млн, а в 2030 г. – до 7,8 млн [2]. Актуальна эта проблема и в Украине. В 2005 г. распространенность всех форм инсульта составила 313,7 случаев на 100 тыс. населения, а заболеваемость – 269,8 [3]. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60% – инвалиды. Экономические затраты на инсульты в Европе составляют 20 млрд евро в год [4].
В структуре острых сосудистых поражений мозга ведущая роль принадлежит ишемическому инсульту. В экономически развитых странах он составляет 80%, в Украине соотношение ишемических нарушений мозгового кровообращения к геморрагическим равно 3 : 1 в восточных регионах страны и 4 : 1 – в западных [5]. Среди всех нарушений мозгового кровообращения уточненного генеза наиболее распространенным является атеротромботический инсульт (34%), развивающийся вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий. При этом подтипе инсульта инфаркт в веществе мозга чаще всего обусловлен тромбозом, атеросклеротической окклюзией либо критическим стенозом экстракраниальных и/или интракраниальных сосудов. У трети больных с атеротромботическим инсультом инфаркт мозга связан с артериоартериальными эмболиями, в основном из «нестабильных» атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий (ВСА) [8]. Исходя из этого, центр внимания ангиологов переместился на выявление наиболее ранних процессов в сосудах тех этапов болезни, когда еще можно рассчитывать на более благоприятный результат лечебных и профилактических мероприятий.
В последние годы особенно активно изучается состояние комплекса интимы-медиа (КИМ) сонных артерий и взаимосвязь между факторами риска инсульта и толщиной КИМ, которая является в настоящее время сонографическим маркером раннего атеросклеротического поражения сосудистой стенки и отражает не только местные изменения сонных артерий, но и свидетельствует о распространенности атеросклероза [11, 12]. Ультразвуковое исследование с высокой разрешающей способностью – удобный неинвазивный метод изучения стенки сонной артерии. При диагностическом исследовании оценивается численная характеристика толщины КИМ ВСА и ее состояние (уплотнение или разрыхление). При этом КИМ оценивается в месте его максимального утолщения. При начальной фазе атеросклероза отмечается изолированное изменение состояния интимы: изменяется ее эхогенность, нарушается дифференцировка на слои, появляется неоднородность и неровность поверхности. Динамическое наблюдение за состоянием КИМ проводится при оценке эффективности медикаментозного лечения или при наблюдении за естественным течением атеросклероза [18, 19]. Особенности различий выраженности утолщения КИМ варьируются в зависимости от возраста, длительности гипертензии, индекса массы тела (ИМТ), особенно у женщин, и патологии коронарных артерий [13, 15]. Асимметричность патологии зависит от концентрации глюкозы в крови, наличия сахарного диабета, курения. Статистически значима взаимосвязь между полом, у женщин – периодом менопаузы, уровнем систолического артериального давления (АД), давностью инфаркта миокарда [13, 15, 18]. Ультразвуковая визуализация в В-режиме позволяет количественно и качественно оценивать состояние КИМ. Как показано в исследованиях Crouse et al. курение, гипертензия и повышение в крови холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) стойко связаны с увеличением толщины КИМ общей и внутренней сонных артерий у мужчин и женщин [15, 19, 22]. В работе Matthews et al. показано, что у лиц, у которых наблюдается подъем АД и учащается число сердечных сокращений во время психического стресса, повышается риск атеросклероза [20]. Корреляционный анализ в этом исследовании установил, что большая толщина КИМ связана со значительным повышением систолического АД во время стресса. Эти корреляции могут послужить маркером для деформаций артерий у гипертоников. У больных с толщиной КИМ больше 0,77 мм в сонных артериях была хотя бы одна атеросклеротическая бляшка. Утолщение КИМ в общей сонной артерии (ОСА) выявило взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от возраста, но не от образа жизни, социальных и других факторов риска. Утолщение КИМ и наличие бляшек в бифуркации ОСА связаны с курением, физическим трудом, уровнем фибриногена в крови [13, 26, 29, 34].
Известно, что толщина КИМ сонной артерии и тучность – независимые детерминанты инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. В работах многих авторов отмечено, что толщина КИМ ВСА положительно коррелирует с атеросклерозом, определенным морфологически и клинически, и может использоваться как суррогатный маркер субклинического атеросклероза [9, 11, 12]. Большое количество эпидемиологических исследований показало, что толщина КИМ взаимосвязана с риском инфаркта миокарда и инсультом [9, 15, 17, 22, 30, 31]. Уже сообщалось о существенных взаимосвязях между тучностью и толщиной КИМ [9, 13]. Вероятно, общие генетические факторы могут частично объяснять отношения между этими двумя врожденными и наследуемыми чертами [10]. Значимые корреляции (от 0,08 до 0,23) были найдены между толщиной КИМ в каждом сегменте и тремя фенотипами тучности (ИМТ, окружностью талии и толщиной складки кожи). В частности, ИМТ и толщина КИМ могут иметь существенные общие генетические факторы. Это дает возможность предположить, что любые интервенции, направленные на изменение выражения гена, могут уменьшить толщину КИМ и тучность одновременно, каждая из которых является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Это исследование наследственности общего значения толщины КИМ в целом согласуется с предыдущими исследованиями, которые проводились в различных этнических группах [24, 35, 36]. В них сообщалось, что толщина КИМ ОСА может находиться под более сильным генетическим влиянием, чем в области бифуркации и ВСА. Задача исследования D. Wang, H. Yang, M.J. Quinones et al. состояла в том, чтобы идентифицировать генетические детерминанты толщины КИМ как субклинический показатель атеросклероза. Доказано, что толщина КИМ взаимосвязана с ишемической болезнью сердца, является мощным предиктором сердечно-сосудистых событий и в значительной степени наследственно обусловлена, однако немного известно о генах, влияющих на толщину КИМ. По результатам исследования, три локуса на хромосомах 2, 6 и 13 влияют на толщину КИМ ОСА. Среди них сцепление на хромосоме 2 наиболее существенно. Однако, по результатам Фремингемского исследования, значимое сцепление с толщиной КИМ ВСА выявлено на хромосоме 12 [23, 24, 36].
Определенный интерес представляет изучение отношений между формированием бляшки, увеличением толщины КИМ и возрастом. Оба изменения связаны со старением и ускоряются гипертонией и другими факторами риска [6-9]. Проведенное в Японии изучение каротидной бляшки и толщины КИМ у пациентов разных возрастных групп (от молодых до долгожителей) показало, что толщина КИМ взаимосвязана с возрастом (р = 0,0001), гипертонией (р = 0,0001), сахарным диабетом (р = 0,0001) и мужским полом (р = 0,005), но не связана с липидами сыворотки и курением. Лиц старше 60 лет с бляшками было недостаточно. У пациентов старших возрастных групп среднее значение КИМ при наличии бляшек было значительно выше, чем у пациентов без них. Однако у лиц старше 80 лет эта взаимосвязь была несущественна. Существует небольшое количество доступных данных о показателях прогрессии толщины КИМ на определенных участках и их отношении к сосудистым факторам риска. Каротидная бифуркация и ВСА – это участки, предрасположенные к образованию атеросклеротической бляшки, и измерения толщины КИМ на этих участках может стать лучшей оценкой атеросклероза, чем измерения ОСА. Это подтверждается данными, которые свидетельствуют, что базовое значение КИМ ВСА – лучший предиктор инцидентного сосудистого случая, чем КИМ ОСА [9, 11, 12, 27]. Исследование A.D. Mackinnon, P. Jerrard-Dunne et al. продемонстрировало, что показатель прогрессии КИМ значительно изменяется в зависимости от артериального участка, используемого для измерения [21]. Прогрессия КИМ была больше во ВСА по сравнению как с каротидной бифуркацией, так и с ОСА. Кроме того, только прогрессия КИМ ВСА коррелировала с полным диапазоном базовых сосудистых факторов риска. Эти результаты дают возможность предположить, что прогрессия КИМ ВСА может быть более устойчивым измерением сосудистых факторов риска, чем часто используемый показатель КИМ ОСА. Прогрессия КИМ была наибольшей во ВСА, затем в каротидной бифуркации и только потом в ОСА. Показатель прогрессии оказался более чем в 30 раз выше во ВСА по сравнению с ОСА. Толщина КИМ сонной артерии известна как промежуточный фенотип атеросклероза. Этот результат соответствует тому, что известно о естественном развитии заболевания с формированием бляшки, имеющей предрасположенность к образованию в области БИФ и ВСА.
В последнее время появляются работы, демонстрирующие связь постоянно возрастающей толщины КИМ сонной артерии и риска рецидивного инсульта. Так, K. Spengos, G. Tsivgoulis, E. Manios показали, что каждое приращение 0,1 мм толщины КИМ ОСА увеличивало вероятность рецидивного инсульта на 16,5% [22]. В некоторых работах отмечена существенная корреляция между толщиной КИМ ОСА и тяжестью цереброваскулярных заболеваний.
Таким образом, вышеизложенные данные еще раз убеждают в необходимости использования лекарственных средств, замедляющих прогрессирование атеросклероза, с целью профилактики инсульта, связанного с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы. К таким препаратам, прежде всего, относятся статины. Данные 38 рандомизированных исследований гиполипидемических средств, выполненных с 1966 по 2001 г. и включавших более 80 тыс. больных, показали, что длительное применение статинов снижало частоту нефатальных ишемических инсультов, что было связано, в первую очередь, со снижением уровня холестерина.
В исследовании ТNT снижение средних значений ЛПНП с 2,6 до 2 ммоль/л у больных с ишемической болезнью сердца за счет увеличения дозы аторвастатина с 10 до 80 мг/сут приводило к достоверному уменьшению риска возникновения инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) на 23%. По данным одного из последних исследований SPARCL, которое включало 4 731 больного с ишемическим инсультом или ТИА, снижение средних значений ЛПНП с 3,3 до 1,9 ммоль/л за счет использования аторвастатина в дозе 80 мг/сут на протяжении 4,9 лет привело к достоверному уменьшению риска очередного инсульта на 16%. Риск ТИА при этом уменьшился на 23%.
В целом, накопленные данные свидетельствуют о том, что оценка эхогенности и толщины КИМ ВСА дает косвенную характеристику активности атеротромботического процесса и особенно важна при выявлении ранних стадий атеросклеротического поражения. В связи с этим, целесообразным является назначение пациентам с выявленным утолщением КИМ ВСА гиполипидемических препаратов (статинов) с целью первичной и вторичной профилактики атеротромботического инсульта.

Литература
1. Хачински В. Инсульт: решение проблемы на повестке дня // Цереброваскулярная патология и инсульт: Материалы ІІ Российского международного конгресса. – М.: МедиаСфера, 2007. – С. 72-73.
2. Кулебрас А. Инсульт-острое заболевание, которое можно предотвратить // Цереброваскулярная патология и инсульт: Материалы ІІ Российского международного конгресса. – М.: МедиаСфера, 2007. – С. 74-75.
3. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні // Міжнародний неврологічний журнал. – 2006. – № 3 (7). – С. 9-15.
4. Andlin-Sobocki P., Jonson B., Wittchen H., Olesen J., Cost of disorders of the brain in Europe // European Journal of neurology. – 2005. – № 12 (Suppl. 1). – P. 1-27.
5. Міщенко Т.С., Лапшина Л.А., Реміняк І.В. та інші. Структура факторів ризику мозкового інсульту в деяких регіонах України за даними регістру інсульту // Матеріали III Національного конгресу неврологів, психіатрів та наркологів України. – Харків, 2007. – С. 87.
6. Мищенко Т.С., Песоцкая Е.В. Состояние магистральных сосудов головы и шеи у больных, перенесших атеротромботический инсульт // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць. – Запоріжжя, 2004. – С. 128-132.
7. Мищенко Т.С. Вторичная профилактика мозгового инсульта: Рекомендации для практических врачей. – К., 2003. – 19 с.
8. Песоцкая Е.В. Роль структурно-функциональных изменений стенки внутренней сонной артерии в патогенезе атеротромботического инсульта // Диссертация кандидата медицинских наук, 2007.
9. Heiss G., Sharret A.R., Barnes R., Chambless L.E., Szklo M., Alzola C. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in population: associations with cardiovascular risk factors in the ARIC study // Am J Epidemiol. – 1991. – Vol. 134. – P. 250-256.
10. Hank Juo S., Lin H., Rundek T., Sabala E. et al. Genetic and Environmental Contributions to Carotid Intima-Media thickness and obesity phenotypes in the Northern Manhattan Family Study // Stroke. – 2004. – Vol. 35. – P. 2243-2247.
11. Grosset D.G., Georgiadis D., Abdullah I., Bone I., Lees K.R. Doppler emboli signals vary according to stroke subtype // Stroke. – 1994. – Vol. 25. – P. 382-384.
12. Fuentes B., Garces M.C., Diez Tejedor E. et al. Endothelial dysfunction markers in stroke patients // Cerebrovasc Dis. – 2002. – Vol. 13 (Suppl 3). – P. 31.
13. Folsom A.R., Eckfeldt J.H., Weitzman S. et al. For the Atherosclerosis Risk in communities (ARIC) Study Investigators Relation of carotid artery wall thikness to diabetes mellitus, fasting glucose and insulin, body size, and physical activity // Stroke. – 1994. – Vol. 25. – P. 66-73.
14. Espeland M.A., Rong Tang, Terry J.G. et al. Associated of risk factors with segment-specific intimal-medial thickness of the extracranial carotid artery // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 1047-1055.
15. Ebrahim S., Papacosta O., Whincup P., Wannamethee G., Walker M. et al. Carotid plaque, intima-media thickness, cardiovascular risk factors and prevalent cardiovascular disease in men and women // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 841
16. Chambless L.E., Shahar E., Sharett A. et al. Association of transient ischemic attack/stroke symptoms assessed by standartized questionarie and algorithm with cerebrovascular risk factors and carotid wall thickness: The ARIC study // Am J Epidemiol. – 1996. – Vol. 144. – P. 857-866.
17. Burke G., Evans G., Riley W., Sharrett A., Howard G. et al. Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults: the Atherosklerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Stroke. – 1995. – Vol. 26. – P. 386-391.
18. Bots M., Evans G., Riley W. et al. Carotid intima-media thickness measurement in intervention studies // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2985-2994.
19. Bots M., Hoes A. Common Carotid artery intima-media thickness predict stroke. The Rotterdam study // Cerebrovasc Dis. – 1996. – Vol. 65. – P. 1000-1004.
20. Matthews K.A, Owens J.F., kuller L.H., Sutton-Tyrrell K., Lassila H.C., Wolfson S.K. Stress-Induced pulse pressure change predicts women's carotid atherosclerosis // Stroke. – 1998. – Vol. 29. – P. 1525-1530.
21. Mackinnon A.D., Jerrard-Dunne P., Sitzer M. et al. Rates and Determinants of Site-Srecific Progression of carotid artery intima-media thickness // Stroke. – 2004. – Vol. 35. – P. 2150-2154.
22. Spengos K., Tsivgoulis G., Manios E., Xinos K. et al. Common carotid artery intima-media thickness is an independent predictor of long-term recurrence in stroke patients // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 1623-1627.
23. Fine-Edelstein J.S., Wolf P.A., O'Leary D.H: Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham Study // Neurology. – 1994. – Vol. 44. – P. 1046-1050.
24. Spence J.D., Barnett P.A., Bulman D.E. et al. An approach to ascertain probands with a non-traditional risk factor for carotid athe-rosclerosis // Atherosclerosis. – 1999. – Vol. 144. – P. 429-434.
25. Shinton R., Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and Stroke // BMJ. – 1989. – Vol. 298. – P. 789-794.
26. Salonen R., Tervahauta M., Salonen J.T. et al. Ultrasonographic manifestation of common carotid atherosclerosis in eldery Eastern Finish men. Prevalence and association with cardiovascular disease and risk factors // Arterioscler Thromb. – 1994. – Vol. 14. – P. 1631-1640.
27. Rosfors S., Hallerstam S., Jensen-Urstad K., Zetterling M. et al. Relationship between intima-media thickness in the common carotid artery and atherosclerosis in the carotid bifurcation // Stroke. – 1998. – Vol. 29. – P. 1378-1382.
28. Rosengren A., Welin L., Tsipogiani A.W., Chelmsen L. Impact of cardiovascular risk factor on coronary heart disease and mortality among middle aged diabetic men – a general population study // Brit Med J. – 1989. – Vol. 299. – P. 1127-1131.
29. Ridker P.M., Hennekens C.H., Stampfer M.J., Manson J.A., Vaughan D.E. Prospective study of endogenous tissue plasminogen activator and risk of stroke // Lancet. – 1994. – Vol. 343. – P. 940-943.
30. O'Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A., Manolio T.A., Burke G.L. et al. for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults // N Engl J Med. – 1999. – Vol. 340. – P. 14-22.
31. Manson J.I., Colditz G.A., Stamfer M.J. et al. A prospective study of maturity-on-set diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women // Arch Intern Med. – 1991. – Vol. 151. – P. 1141-1147.
32. Lassila H., Sutton-Tyrrel K., Matthews K.A., Wolfson S.K. Prevalence and determinants of carotid atherosclerosis in healthy postmenopausal women // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – P. 513-517.
33. Shinton R., Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and Stroke // BMJ. – 1989. – Vol. 298. – P. 789-794.
34. Kowachi L., Colditz G.A., Stampfer M.J., Willet W.C., Manson J.E., Rosner B., Speizer Е.Е., Hennekens C.H. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women // JAMA. – 1993. – Vol. 269. – P. 232-236.
35. Hank Juo S., Lin H., Rundek T., Sabala E. et al. Genetic and Environmental Contributions to Carotid Intima-Media thickness and obesity phenotypes in the Northern Manhattan Family Study // Stroke. – 2004. – Vol. 35. – P. 2243-2247.
36. Fox C.S., Cupples L.A., Chazaro I., Polak J.F., Wolf P.A., D'Agostino R.B., Ordovas J.M., O'Donnell C.J. Genomewide linkage analysis for internal carotid artery intimal medial thickness: evidence for linkage to chromosome 12 // Am J Hum Genet. – 2004. – Vol. 74. – P. 253-261.

Полный список литературы, включающий 40 пунктов, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: