Разделы: Обзор |

Обновленные рекомендации АНА/АСС по ведению пациентов со стабильной стенокардией (2007)

В.И. Савченко, Центральная районная поликлиника Святошинского района, г. Киев

В 2002 г. появилось довольно подробное и подтвержденное большой доказательной базой различных исследований руководство АНА/АСС, однако анализ не был закончен, поиск новых данных и обработка различных исследований активно продолжаются для их уточнения и включения новых рекомендаций и в настоящее время. В 2007 г. организационный комитет по разработке руководства АНА/АСС пришел к выводу, что необходимо обновить имеющиеся рекомендации. Некоторые разделы рекомендаций были подвержены значительному пересмотру, модифицированы и откорректированы, у одних повышены класс и уровень доказательности, другие потеряли актуальность и значение и были исключены.
Структура руководства не претерпела значительных изменений, как и в большинстве подобных документов после той или иной рекомендации приводится класс и уровень доказательности, в пояснениях к ним описываются исследования, опираясь на которые эксперты пришли к тому или иному выводу.
Необходимо сразу отметить, что на многие вопросы, поднятые в 2002 г. и касающиеся снижения кардиоваскулярного риска у пациентов со стабильной стенокардией, предстояло еще ответить, поэтому поиск и анализ данных по этим разделам проводили особенно тщательно. Таким образом, большинство изменений касалось именно этих разделов. К ним можно отнести контроль над липидным профилем крови, весом, физической активностью и, конечно, медикаментозным лечением.

Изменение образа жизни
В руководстве уделяется большое внимание модификации образа жизни пациентов со стабильной стенокардией, рассматриваются такие вопросы, как курение, физическая активность и контроль за весом.
В новой редакции рекомендаций указано, что пациента надо не просто поощрять к прекращению курения, как указывалось ранее, а направить к специалисту для лечения по специальным программам. 
Внесены изменения и в рекомендации по коррекции физической активности. Физическая нагрузка приобрела обязательный характер, и если в предыдущих документах рекомендуемая нагрузка составляла минимум 30-60 минут физической активности, предпочтительно ежедневно, или, как минимум, 3-4 раза в неделю, то в новой редакции – по 30-60 минут 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю). Кроме того, отдельно вынесено изучение анамнеза физической деятельности для составления специального теста и дальнейшей программы физической реабилитации, адаптированной индивидуально к конкретному пациенту.
Также четко регламентируется использование физической нагрузки у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, если ранее о подобных программах просто упоминалось, то в новом руководстве они рекомендованы. В качестве примера приводится, какие пациенты имеют высокий риск. Добавлена новая рекомендация по качественной составляющей упражнений.
Рекомендации по контролю за весом были значительно изменены и дополнены. В новой редакции делается акцент на регулярном контроле индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии, а также вводится за правило разъяснение пациенту пользы поддержания необходимой массы тела с помощью физической активности, контроль за приемом пищи и выполнением специальных программ. 
Согласно старым рекомендациям, при ИМТ ≥ 25 кг/м2 указывались пограничные показатели окружности талии (≤ 102 см у мужчин и ≤ 89 см у женщин). В новых рекомендациях привязки к ИМТ нет, добавлено указание о применении стратегии лечения как при метаболическом синдроме (МС) и рекомендации по контролю метаболических факторов риска и изменение образа жизни у мужчин с пограничными показателями окружности талии 94-102 см.
В предыдущем документе конечной целью мероприятий по контролю за весом и увеличением физической активности служил диапазон ИМТ 18,5-24,9 кг/м2. Сейчас эта рекомендация пересмотрена, сделан акцент на постепенное снижение веса под медицинским контролем.

Ведение сахарного диабета должно включать в себя модификацию образа жизни и медикаментозное лечение для достижения показателя HbA1c, близкого к норме (класс I, уровень доказательности В).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Энергичная модификация других факторов риска (мероприятия по контролю за физической активностью, весом, АД и уровнем холестерина) должна проводится постоянно (класс I, уровень доказательности В).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Пациенты должны контролировать и/или продолжать поддерживать контроль веса, а также изменить образ жизни: увеличить физическую активность, уменьшить употребление алкоголя, ограничить употребление пищевой соли, использовать диеты с высоким содержанием фруктов, овощей и обезжиренных молочных продуктов (класс I, уровень доказательности В).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Контроль АД необходимо осуществлять согласно рекомендациям VII объединенной национальной конференции (поддерживать уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. или менее 130/80 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек) (класс I, уровень доказательности А).
Новая рекомендация.
Пациентам с АГ и установленным заболеванием коронарных сосудов рекомендуется снизить АД согласно предыдущей рекомендации, используя в качестве препаратов первой линии 
β-блокаторы и/или иАПФ с дополнением других средств, если необходимо достичь целевого уровня АД (класс I, уровень доказательности С).
Новая рекомендация.
Диетотерапия назначается всем пациентам. Рацион должен включать менее 7% насыщенных жиров, сниженное содержание трансизомеров жирных кислот и холестерина менее 200 мг/сут (класс I, уровень доказательности В).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
В рацион обосновано включаются растительные станолы/стеролы (2 г/сут) и/или висзкозные волокна (более 10 г/сут) для снижения фракции ХС ЛПНП (класс IIа, уровень доказательности А).
Новая рекомендация.
Всем пациентам рекомендуется увеличение ежедневной физической активности и контроль за весом (класс I, уровень доказательности В).
Новая рекомендация.
Всем пациентам показано потребление омега-3 полиненасыщенных жирных кислот с морепродуктами или в инкапсулированной форме (1 г/сут) с целью снижения риска. При высоких уровнях ТГ для сокращения риска омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты можно назначать в повышенных дозировках (класс IIb, уровень доказательности В).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Контроль липидного профиля и его коррекция включает в себя определение уровня липидов натощак (класс I, уровень доказательности А).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Уровень ХС ЛПНП должен составлять менее 100 мг/дл (класс I, уровень доказательности А).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Обосновано сокращение ХС ЛПНП до 70 мг/дл и менее или увеличение дозы статинов (класс IIа, уровень доказательности А).
Новая рекомендация.
Если начальный уровень ХС ЛПНП ≥ 100 мг/дл, то медикаментозная терапия, снижающая уровень ЛПНП, должна быть назначена в дополнение к изменению образа жизни. Когда препараты, снижающие уровень ЛПНП, используют у лиц с высоким риском, интенсивность терапии должна быть достаточной и достигать 30-40% сокращения уровня ХС ЛПНП (класс I, уровень доказательности А).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлен класс и уровень доказательности.
При уровне ХС ЛПНП на фоне лечения ≥ 100 мг/дл терапия, снижающая уровень ЛПНП, должна быть усилена (класс I, уровень доказательности А).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Если начальный уровень ХС ЛПНП составляет 70-100 мг/дл, то обосновано снижение уровня ХС ЛПНП до 70 мг/дл и менее (класс IIа, уровень доказательности В).
Новая рекомендация.
Если уровень TГ составляет 200-499 мг/дл, фракция не-ХС ЛПВП должна быть менее 130 мг/дл (класс I, уровень доказательности В).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Дальнейшее сокращение не-ХС ЛПВП до уровня менее 100 мг/дл обосновано, если ТГ ≥ 200-499 мг/дл (класс IIа, уровень доказательности В).
Новая рекомендация.
В выборе терапии для снижения уровня не-ХС ЛПВП может быть полезно назначение: 
• никотиновой кислоты (после терапии, снижающей уровень ЛПНП);
• фибратов (после терапии, снижающей уровень ЛПНП) (класс IIа, уровень доказательности В).
Новая рекомендация
Если уровень ТГ ≥ 500 мг/дл, для его снижения и уменьшения риска развития панкреатита в качестве терапии выбора необходимо назначить фибраты или никотиновую кислоту, эти препараты применяют перед терапией, снижающей ХС ЛПНП. Целью является достижение по возможности уровня не-ХС ЛПВП ниже 130 мг/дл (класс I, уровень доказательности С).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Следующие стратегии по контролю за липидами могут быть полезны.
Предполагается, что можно достичь уровня ХС ЛПНП менее 70 мг/дл с минимальными побочными эффектами и стоимостью лечения. 
Если уровень ХС ЛПНП невозможно снизить до 70 мг/дл и менее из-за высокого начального уровня, необходимо сократить ХС ЛПНП более чем на 50% с помощью статинов или комбинации липидоснижающих лекарственных средств (класс IIа, уровень доказательности С).
Новая рекомендация.
Комбинации липидоснижающих средств могут быть эффективны у пациентов, уровень ХС ЛПНП у которых невозможно снизить до менее 100 мг/л (класс I, уровень доказательности С).
Новая рекомендация.

Контроль за сопутствующими заболеваниями
В новом руководстве были изменены две рекомендации, касающиеся сахарного диабета, стратегическим в них является то, что необходимо проводить не только медикаментозную терапию, но и модификацию образа жизни. 
В первой рекомендации к медикаментозному контролю добавлена модификация образа жизни. Ранее лечение сахарного диабета необходимо было осуществлять под контролем глюкозы крови натощак и показателя HbA1c, в новой редакции – только последнего.
В следующей рекомендации сделан акцент на активное проведение мероприятий по влиянию на другие факторы риска, а также подчеркивается, что они должны проводиться постоянно. 
Сюда можно отнести раздел, в котором приведены рекомендации по контролю артериального давления (АД). Одна рекомендация изменена и разделена на три, здесь также большое внимание уделяется модификации образа жизни и контролю факторов риска. В новых рекомендациях указано, при каких цифрах необходимо осуществлять контроль АД. Пограничные цифры не изменены, но если ранее АД поддерживалось на этом уровне, то в новом руководстве оно должно быть ниже этих значений. Введена также новая рекомендация, в которой говорится о применении в качестве первой линии β-блокаторов и/или иАПФ больным с артериальной гипертензией и заболеваниями коронарных сосудов. 
Наибольших изменений претерпел раздел, описывающий контроль и коррекцию липидного профиля крови. И это неслучайно, поскольку в последнее время закончено большое количество исследований и появилось много данных по влиянию показателей липидного спектра крови на прогноз, течение и исходы различных заболеваний, связанных с поражением сердечно-сосудистой системы. Многие рекомендации состоят из подразделов и дополнены новыми.
В новом руководстве, как и в предыдущем, в первую очередь уделяется внимание диетотерапии, но если ранее она включала в себя одну рекомендацию по употреблению продуктов, содержащих жиры, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и модификацию образа жизни, то в новых рекомендациях употребление омега-3 полиненасыщенных жирных кислот вынесено в отдельный подраздел, а вопросы по модификации образа жизни представлены отдельным пунктом в виде рекомендации, дополняющей основную, кроме того, появилась новая рекомендация о включении в рацион растительных продуктов питания.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты согласно новым рекомендациям показаны всем пациентам со стабильной стенокардией, их назначают в виде пищевых продуктов, содержащих большое их количество, или в инкапсулированном виде. Если ранее при повышенном уровне триглицеридов (ТГ) они применялись только как дополнение к лечению, то в новых рекомендациях должны назначаться в повышенных дозировках.
Рекомендация по контролю липидного профиля стала более лаконичной, разделена на несколько подпунктов, взаимодополняющих друг друга, которые ранее были самостоятельными. Так указывалось, что оценку липидного профиля необходимо проводить в течение 24 часов после госпитализации в острых случаях, в новых рекомендациях этот раздел исключен.
В предыдущем руководстве расписывалась терапия и какие группы препаратов должны назначаться в первую очередь в зависимости от уровня ХС ЛПНП. Если ранее необходимости в назначении лечения при уровне ХС ЛПНП менее 100 мг/дл не требовалось, а фибраты или никотиновая кислота рекомендовались при низком уровне ХС ЛПВП или высоких TГ, то в новом руководстве эти рекомендации были изменены.
Значительно изменена рекомендация по ведению пациентов при уровне ТГ от 100-129 до 200-499 мг/дл, при котором необходимо проводить медикаментозную коррекцию. При этом учитывается не столько сам уровень ТГ, сколько уровень фракции не-ХС ЛПВП, которая представлена общим ХС минус ХС ЛПВП. Добавлены рекомендации по коррекции фракции липопротеидов не-ХС ЛПВП. Также исключена одна рекомендация относительно коррекции уровня ТГ ≥ 150 мг/дл или ЛПВП < 40 мг/дл с помощью физической активности и контроля за весом, а также прекращения курения.
Изменена и дополнена рекомендация по коррекции липидного профиля крови при уровне ТГ ≥ 500 мг/дл. 
Добавлены в новое руководство рекомендации, касающиеся общей стратегии коррекции липидного профиля.

Медикаментозная терапия 
Были внесены изменения в рекомендации по использованию антиагрегантов и антикоагулянтов. В одной из рекомендаций снижен диапазон дозировки аспирина с 75-325 до 75-162 мг/сут. И если ранее в случае противопоказания аспирина рекомендовалось назначение в качестве альтернативы клопидогреля, то в настоящем руководстве это исключено.
Внесены изменения по назначению варфарина. Если ранее считалось, что варфарин используется у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда при отсутствии возможности использования аспирина или клопидогреля под контролем МНО, то новая рекомендация допускает его применение совместно с аспирином или клопидогрелем с указанием увеличения риска кровотечений, которое должно проводиться под постоянным медицинским контролем.
Наибольшее количество изменений претерпели рекомендации, касающиеся назначения препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
В настоящих рекомендациях назначение иАПФ ориентировано на объективные показатели сократительной функции миокарда и наличие сопутствующей патологии, тогда как в предыдущих эта группа препаратов рекомендовалась всем пациентам, имевшим высокий сердечно-сосудистый риск.
Ранее указывалось, что необходимо осуществлять медикаментозный контроль АД у пациентов с артериальной гипертензией без предписания, каким образом необходимо его проводить. В новом руководстве добавлено ряд рекомендаций по коррекции АД и назначению препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
По применению β-блокаторов изменения в рекомендациях были следующими: если ранее расписывалась подробная схема назначения препаратов этой группы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с 5-го по 28-й день, а лечение продолжалось, как минимум, 6 месяцев, то в настоящих рекомендациях временные рамки не расписываются.

При отсутствии противопоказаний аспирин должен назначаться постоянно в дозе 75-162 мг/сут у всех пациентов (класс I, уровень доказательности А).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности
Использование варфарина совместно с аспирином и/или клопидогрелем связано с увеличением риска кровотечений и должно проводиться под постоянным контролем врача (класс I, уровень доказательности В).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
При отсутствии противопоказаний иАПФ должны подбираться индивидуально всем пациентам с фракцией выброса левого желудочка ≤ 40%, артериальной гипертензией, диабетом или хроническими заболеваниями почек (класс I, уровень доказательности А).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
При отсутствии противопоказаний иАПФ должны подбираться индивидуально пациентам, риск которых не относится к низкому (низкий риск определяется при нормальной фракции выброса левого желудочка, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний находятся под контролем, выполнена реваскуляризация) (класс I, уровень доказательности В).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.
Обосновано назначение иАПФ у пациентов с низким риском (с умеренно сниженной или нормальной фракцией выброса левого желудочка, факторамы риска сердечно-сосудистых заболеваний находятся под контролем, выполнена реваскуляризация) (класс IIа, уровень доказательности В).
Новая рекомендация.
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) рекомендуются пациентам с артериальной гипертензией, которым показаны иАПФ, но имеют к ним противопоказания или непереносимость, сердечную недостаточность или инфаркт миокарда с фракцией выброса левого желудочка ≤ 40% (класс I, уровень доказательности А).
Новая рекомендация.
БРА можно назначать в комбинации с иАПФ при сердечной недостаточности, вызванной левожелудочковой систолической дисфункцией (класс IIb, уровень доказательности В).
Новая рекомендация.
Блокаторы альдостерона рекомендуются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, без значительной почечной дисфункции или гиперкалиемии, которые получают иАПФ и β-блокаторы в терапевтических дозировках, а также с фракцией выброса левого желудочка ≤ 40% и/или сахарным диабетом или сердечной недостаточностью (класс I, уровень доказательности А).
Новая рекомендация.
При отсутствии противопоказаний индивидуально подобранная терапия β-блокаторами полезна в лечении всех пациентов, кто перенес ОИМ, острый коронарный синдром или левожелудочковую дисфункцию с или без симптомов сердечной недостаточности (класс I, уровень доказательности А).
Рекомендация модифицирована и откорректирована, добавлены класс и уровень доказательности.

Поделиться с друзьями: