Разделы: Практикум |

Эффективность догоспитальной тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST

В.К. Гринь, О.И. Столика, В.Б. Костогрыз, Национальный институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST обусловлен внезапной тромботической окклюзией инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА). Патогенетически обоснованным способом лечения заболевания является немедленное восстановление проходимости ИСКА. В настоящее время при подтвержденном диагнозе ОИМ с элевацией сегмента ST имеются два реальных способа восстановления проходимости ИСКА – это проведение тромболитической терапии (ТЛТ) и/или первичного чрескожного коронарного вмешательства [1, 2].
Впервые при диагностированном ОИМ с элевацией сегмента ST догоспитальная ТЛТ с применением стрептокиназы выполнена в Иерусалиме (Израиль) [4]. В последующих международных многоцентровых рандомизированных исследованиях (GISSI-1, 1986; ISIS-2, 1988; АIMS, 1990; АSSET, 1990; GUSTО I-III, 1993-1997) была показана определяющая роль ранней ТЛТ при ОИМ с элевацией сегмента ST.
Зависимость выживаемости больных с ОИМ с элевацией сегмента ST от срока проведения ТЛТ имеет экспоненциальный характер. ТЛТ, выполненная в течение первого часа ОИМ с элевацией сегмента ST, спасает 65 из 1 000 жизней, второго – 37, третьего – 26. Ранняя ТЛТ оказывает положительное влияние на электрическую стабильность миокарда, предупреждает развитие гемодинамических осложнений и неблагоприятного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), уменьшая тем самым вероятность инвалидизации пациента. Оптимальные результаты наблюдаются, если ТЛТ проводится в первые три часа развития ОИМ с элевацией сегмента ST. С увеличением времени от момента появления первых признаков данного заболевания организующийся тромб хуже поддается разрушению под влиянием тромболитических препаратов. Если проходит более трех часов развития – преимущество остается за чрескожным коронорным вмешательством.
Опыт применения реперфузионных методов лечения ОИМ с элевацией сегмента ST позволил выработать временные нормативы: стремиться к тому, чтобы ТЛТ начиналась не позднее 30 минут после первого контакта больного с медицинским персоналом бригады скорой медицинской помощи (БСМП). Задержка лечения в среднем на час позволяет дополнительно уменьшить вероятность летального исхода в стационаре на 17%.
Снижение летальности на 50% при введении тромболитического препарата в течение первого часа заболевания послужило основанием для исследований эффективности и безопасности догоспитального тромболизиса в ряде многоцентровых исследований (ТЕАНАТ, 1990; MITI, 1993; ЕМIР, 1993; GRЕАТ, 1994; АSSENT 3+, 2002) [3]. По данным статистики, в первые три часа от начала ангинозного приступа поступают в больницы только 25% больных, в первые 6 часов – 50%; 50% смертей от ОИМ с элевацией сегмента ST
наступает в первые 1,5-2 часа от начала ангинозного приступа, большая часть пациентов умирает до прибытия БСМП. Совершенно очевидно, что именно БСМП оказывается у больного в наиболее ранние сроки развития заболевания, поэтому самые большие усилия должны быть направлены на то, чтобы первая медицинская помощь была оказана как можно раньше, объем этой помощи должен быть оптимален, включая проведение ТЛТ на догоспитальном этапе [7].

Диагностика ОИМ с элевацией сегмента ST
Жалобы
Классическое начало ОИМ с элевацией сегмента ST характеризуется появлением ангинозного приступа. По характеру боль сходна с таковой при приступе стенокардии, но отличается по интенсивности и продолжительности. В большинстве случаев она полностью не купируется нитроглицерином, иногда инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого приступа может быть различной (от незначительной до нестерпимой). Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий, пекущий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной, возможна иррадиация боли в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли, например в нижней челюсти. Боль может носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов. Болевой приступ, как правило, сопровождается чувством страха, возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями. Крайне важно знать время начала ОИМ с элевацией сегмента ST, за которое принимают появление наиболее интенсивного болевого приступа. От этого зависит выбор тактики лечения.

Анамнез
Вначале определяется наличие ишемической болезни сердца [ИБС] (ранее перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения или покоя), а также факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение и др.). Необходимо выяснить у больного или у его родственников о периоде, который непосредственно предшествовал ОИМ с элевацией сегмента ST, а также о факторах, спровоцировавших его развитие (чрезмерная физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение). Также важна информация о сердечно-сосудистых заболеваниях кровных родственников. Проявления ИБС или перенесенный инфаркт миокарда у родителей пациента делают диагноз ИБС и инфаркта миокарда значительно более вероятным.

Физикальное обследование
Физикальное обследование в острейший период ОИМ с элевацией сегмента ST редко позволяет найти симптомы, специфичные для этого заболевания. Шум трения перикарда обычно появляется позже первых часов заболевания, когда важно суждение о давности развития ОИМ с элевацией сегмента ST для выбора правильной тактики лечения. Расширение перкуторных границ сердца, как следствие ремоделирования миокарда ЛЖ, наблюдается через 1-2 суток и более. Аускультативная картина при развивающемся ОИМ с элевацией сегмента ST малоспецифична. Для него характерна нейрогуморальная активация преимущественно симпатического тонуса, поэтому синусовая тахикардия и наклонность к повышению артериального давления (АД) – частые симптомы ОИМ с элевацией сегмента ST. При диафрагмальных поражениях миокарда, когда в процесс вовлекается N. vagus и реализуется рефлекс Бецольда-Яриша, часто встречаются синусовая брадикардия и, как следствие, снижение АД, которые наиболее часто проявляются при развитии истинного кардиогенного шока. Появление влажных хрипов в нижних отделах при аускультации легких свидетельствует об острой левожелудочковой недостаточности. Физикальное обследование других органов и систем при ОИМ с элевацией сегмента ST обычно малоинформативно, однако должно быть проведено достаточно полно, чтобы служить «точкой отсчета» при последующем контроле за состоянием больного.

ЭКГ-диагностика ОИМ с элевацией сегмента ST
ЭКГ – важнейший инструментальный метод диагностики ОИМ с элевацией сегмента ST на догоспитальном этапе. Именно ЭКГ позволяет уточнить тактику лечения больного: только при элевации сегмента ST рекомендуется использовать такой метод фармакологического восстановления коронарного кровотока, как ТЛТ. Для ОИМ с элевацией сегмента ST характерно возникновение элевации сегмента ST, как минимум, в последовательных отведениях, которая оценивается на уровне точки J и составляет ≥ 0,2 мВ у мужчин или ≥ 0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥ 0,1 мВ в других отведениях (в случае, когда нет блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии ЛЖ). При подозрении на ОИМ с элевацией сегмента ST ЭКГ в 12 отведениях следует зарегистрировать как можно раньше. Нужно сказать, что, несмотря на высокую диагностическую ценность ЭКГ, она не всегда оказывается информативной. Следует помнить, что ЭКГ – динамичный показатель, и диагностические значимые изменения могут произойти существенно позже первых клинических проявлений. Вместе с тем решение о проведении ТЛТ принимается только в случаях, когда клинические симптомы ОИМ сопровождаются соответствующими изменениями ЭКГ, а именно элевацией сегмента ST. Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной ранее, до наступления настоящего ангинозного приступа. Всегда следует сравнивать зарегистрированную ЭКГ с предыдущей. Важно также помнить, что элевация сегмента ST может наблюдаться при синдроме ранней реполяризации, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, рубцовых изменениях миокарда, хронической аневризме ЛЖ, перикардите, синдроме Бругада и др. Изменения на ЭКГ позволяют ответить на принципиально важный вопрос: показана ли в данном конкретном случае ТЛТ? Диагноз ОИМ с элевацией сегмента ST должен основываться на характерных ЭКГ-признаках и всегда соотноситься с клинической картиной.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ОИМ с элевацией сегмента ST проводят с тромбоэмболией легочной артерии, расслоением аорты, острым перикардитом, плевро-пневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезнью), заболеваниями других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальной грыжей, печеночной коликой при желчнокаменной болезни, острым холециститом, острым панкреатитом).

Тромболитическая терапия
Принятие врачом скорой медицинской помощи решения о проведении ТЛТ на догоспитальном этапе должно осуществляться только по строгим показаниям и с тщательным учетом противопоказаний из-за риска ятрогенных осложнений.
Тенектеплаза (метализе) – рекомбинантный фибринспецифичный активатор плазминогена, полученный из нативного тканевого активатора плазминогена путем модификации трех областей в структуре этого белка. Тенектеплаза связывается с фибриновым комплексом тромба и селективно преобразует связанный с тромбом плазминоген в плазмин, который разрушает фибриновый матрикс тромба. По сравнению с нативным тканевым активатором плазминогена тенектеплаза обладает более высокой специфичностью по отношению к фибрину и двухкратно большей устойчивостью к инактивации эндогенным ингибитором активатора плазминогена I по сравнению с альтеплазой.
Метализе должен применяться с учетом массы тела. Максимальная доза составляет 10 000 ед. или 50 мг тенектеплазы. Объем раствора, требуемый для применения должной дозы, может быть рассчитан с помощью приведенной таблицы.
Требуемая доза должна вводиться однократно внутривенно болюсно в течение 5-10 с. Применяемый растворитель – 0,9% раствор хлорида натрия.
Ангиографические исследования свидетельствуют о том, что метализе в дозе 30-50 мг ассоциируется с уровнем кровотока третьей степени по классификации TIMI (The Thrombolysis in Myocardial Infarction) в течение 90 минут у 57-64% пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST [5]. Независимо от того, какой тромболитический препарат используется при лечении, присоединение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) (нагрузочная доза – 250 мг внутрь) и клопидогреля (у больных до 75 лет – 300 мг) улучшает прогноз. Аспирин необходимо назначать как можно раньше после постановки диагноза ОИМ с элевацией сегмента ST с целью ингибирования тромбогенеза. Эноксапарин снижает риск повторной окклюзии, рецидива инфаркта миокарда и ишемических событий по сравнению с нефракционированным гепарином. Первую дозу эноксапарина (внутривенно болюсно в дозе 30 мг и под кожу живота в дозе 1 мг/кг) следует ввести перед началом ТЛТ [6].

Показания к проведению ТЛТ
Показанием для ТЛТ является наличие на ЭКГ элевации сегмента SТ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса у больных в первые 6 часов после возникновения клинических симптомов ОИМ с элевацией сегмента ST. Основная роль в определении показаний к ТЛТ у больных с клинической картиной ОИМ отводится сегменту SТ на ЭКГ, поскольку это изменение считается единственным объективным и достоверным признаком острой субэпикардиальной ишемии и ишемического повреждения миокарда. Элевация сегмента SТ должна превышать 0,1 мВ и регистрироваться не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Анализ данных клинической картины заболевания позволяет исключить иную, неишемическую природу элевации сегмента SТ (перикардит, электролитные нарушения и т. д.), при которых ТЛТ не показана.

Противопоказания к проведению ТЛТ
Проведение ТЛТ не показано при любых вариантах ОИМ с:
• депрессией сегмента SТ (субэндокардиальный инфаркт миокарда), за исключением реципрокной депрессии сегмента SТ;
• деформацией комплекса QRS без элевации сегмента SТ;
• нетипичными или слабовыраженными изменениями на ЭКГ;
• изменениями зубца Т.
ТЛТ не должна применяться у пациентов:
• активным внутренним кровотечением;
• обострением заболеваний, связанных с риском кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
• любым острым нарушением мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атакой в анамнезе;
• любыми поражениями центральной нервной системы (новообразованиями, аневризмами, интракраниальными и спинальными хирургическими вмешательствами, энцефалопатией с деменцией);
• тяжелой неконтролируемой гипертензией;
• у имевших большие хирургические вмешательства, биопсию паренхиматозных органов либо значительную травму в течение последних двух месяцев (включая любую травму, связанную с настоящим инфарктом миокарда);
• заболеваниями органов кроветворения, нарушениями в системе гемостаза с риском кровотечения;
• сопутствующей оральной антикоагулянтной терапией (МНО > 1,3);
• онкологическими заболеваниями III-IV стадии;
• недавней травмой головы;
• у которых проводилась длительная сердечно-легочная реанимация (> 2 мин) за последние 2 недели;
• острым перикардитом;
• подострым бактериальным эндокардитом;
• тяжелой дисфункцией печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода), острый гепатит;
• диабетической геморрагической ретинопатией либо другими геморрагическими офтальмологическими состояниями;
• острой пептической язвой;
• артериальной аневризмой и известной артериальной/венозной мальформацией;
• новообразованием;
• повышенным риском кровотечения.
При выявлении любого из перечисленных факторов необходим тщательный анализ всех обстоятельств, максимально точное определение соотношения пользы и риска применения тромболитического препарата. При аргументированном сомнении врач скорой медицинской помощи должен отказаться от попытки реперфузии на догоспитальном этапе и как можно скорее доставить пациента в клинику, располагающую возможностью проведения ургентной коронароангиографии и чрескожных методов реваскуляризации миокарда.
Использование ТЛТ на догоспитальном этапе также нецелесообразно при наличии вышеуказанных показаний в тех случаях, когда на основании анализа динамики клинического состояния и косвенных ЭКГ-признаков коронарной реперфузии врач может предположить, что произошел спонтанный тромболизис. Об этом свидетельствуют клиническая стабилизация состояния больного, купирование ангинозного статуса, после которого возникают реперфузионные аритмии, ускоренный регресс элевации сегмента ST с ранним формированием отрицательных зубцов Т.

Признаки эффективности ТЛТ
Признаками эффективности ТЛТ являются клиническая стабилизация состояния больного, купирование ангинозного статуса, реперфузионные аритмии, регресс элевации сегмента ST на ЭКГ, концентрация креатинфосфокиназы к концу первых суток ОИМ с элевацией сегмента ST не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму. О динамике сегмента ST судят через 90 и 120 минут от начала ТЛТ. Снижение сегмента ST более 50% от исходного в отведении, где была максимальная элевация сегмента ST, через 2 часа от начала ТЛТ с 90% вероятностью свидетельствует о реперфузии. По другим критериям, о восстановлении коронарной перфузии судят через 90 минут от начала лечения по выраженности снижения сегмента ST (на 30, 50 и 70% от исходного). Быстрое снижение сегмента ST до начала ТЛТ – свидетельство разрушения тромба и восстановления коронарного кровотока. Среди реперфузионных аритмий наиболее часта реперфузионная аритмия – экстрасистолия желудочков и АВ-узловой ритм, которые не требует дополнительной терапии. Частота других реперфузионных аритмий распределяется следующим образом: фибрилляция предсердий – около 10%, АВ-блокада II-III степени – 8,5%, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и асистолия – 6,5%. Синусовая брадикардия встречается в 9-10% случаев. Кроме аритмических, к реперфузионным осложнениям относятся эпизоды гипотензии (10-13%) и возвратные ангинозные боли (около 20%). Последние после ТЛТ объясняются эмболизацией дистального русла фрагментами тромба или атеросклеротической бляшки. Лечение реперфузионных аритмий сводится к устранению грозных осложнений, ведущих к нарушению гемодинамики и способных влиять на исход заболевания. Фибрилляция желудочков требует немедленной электроимпульсной терапии с разрядом в 200 кДж. Развитие глубокой брадикардии примерно в 8% наблюдений, связанной или несвязанной с АВ-блокадой, в большинстве случаев имеет кратковременный характер, не требует временной эндокардиальной электрокардиостимуляции. Реперфузионные аритмии ТЛТ чаще наблюдаются во время введения тромболитического препарата или сразу после его завершения, поэтому догоспитальный тромболизис должен осуществляться при наличии реанимационного пособия.
О больных с ОИМ с элевацией сегмента ST, у которых принято решение провести ТЛТ на догоспитальном этапе, врач скорой медицинской помощи обязан сделать запись в сопроводительных документах о добровольном информированном согласии на лечение и обеспечить комплекс лечебно-диагностических мероприятий:
• адекватное обезболивание;
• установку периферического внутривенного катетера;
• коррекцию АД;
• готовность к электроимпульсной терапии и реанимационным мероприятиям;
• повторную регистрацию ЭКГ перед началом ТЛТ и оценку вероятности спонтанной реперфузии;
• транспортировку больного сразу после начала ТЛТ, время доставки в стационар должно быть максимально сокращено;
• постоянный мониторинг ЭКГ, клинического состояния и АД от начала ТЛТ и до передачи больного врачу отделения кардиореанимации;
• доставку пациента в отделение кардиореанимации с подробной записью в медицинской документации о проведенном лечении (в том числе отражение времени начала болевого синдрома, ТЛТ, доставки в кардиологический стационар), что позволит соблюсти принципы преемственности лечения.
С 2006 г. в Донецке функционирует программа лечения больных с ОИМ с элевацией сегмента ST с применением ТЛТ на догоспитальном этапе и внутривенным введением тромболитического препарата тенектеплазы (метализе, компания Boehringer Ingelheim). С апреля 2006 г. по настоящее время на догоспитальном этапе пролечено 58 пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST. В 40% случаев (23 пациентам) в первые сутки ОИМ с элевацией сегмента ST выполнены чрескожные коронарные вмешательства. Госпитальная летальность в этой группе больных составила 3,4%, что сопоставимо с результатами исследования АSSENT-4 PCI – 3,1%. При этом отрицательного воздействия инвазивного подхода на исход заболевания отмечено не было, а за время пребывания в стационаре и на этапе реабилитации не возобновлялась ишемия миокарда, требующая повторных госпитализаций или реваскуляризации.

Клинический случай
Больной Г., 52 года, поступил в отделение неотложной кардиологии и тромболизиса Национального института неотложной и восстановительной хирургии имени
В.К. Гусака АМН Украины 27 апреля 2007 г. с диагнозом ИБС: острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST.
При поступлении предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной с иррадиацией в обе руки, слабость. Из анамнеза заболевания выяснено, что пациент в течение ряда лет страдает гипертонической болезнью. Гипотензивные препараты принимал нерегулярно, эпизодически при повышении АД > 150-160/100 мм рт. ст. – каптопрес, эгилок. В течение месяца при ускорении шага во время ходьбы стал отмечать неинтенсивную давящую боль за грудиной, купирующуюся в состоянии покоя. За медицинской помощью не обращался. 27 апреля 20007 г. в 17.30 во время интенсивной физической нагрузки возникла выраженная давящая боль за грудиной с иррадиацией в обе руки, слабость. Вызвана БСМП. В 18.18 врач кардиологической БСМП зарегистрировал на ЭКГ элевацию сегмента ST до 0,6-0,8 мВ в отведениях, характеризующих потенциалы передней стенки ЛЖ. Рубцовые изменения задней стенки ЛЖ. При осмотре: общее состояние средней тяжести, в сознании, телосложение правильное, конституция нормостеническая, костно-мышечный аппарат без особенностей, повышенного питания, вес 95 кг, ИМТ 40 кг/м2. Гиперемия лица. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Число дыхательных движений 22/мин. Ритм правильный. Дыхание через нос свободное. Перкуторно звук над легкими ясный легочный. Аускультативно везикулярное дыхание. Хрипов нет. Область сердца не изменена. Видимая пульсация сонных артерий не определяется. Вены шеи не расширены. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см медиально от среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 105 уд./мин, АД – 140/90 мм рт. ст. Органы пищеварения: язык чистый, живот обычной формы, при пальпации безболезненный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется, перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.
Учитывая наличие характерного болевого синдрома и изменения на ЭКГ, диагностирован ОИМ с элевацией сегмента ST. В 18.30 проведена ТЛТ с применением метализе в дозе 50 мг. Госпитализирован в отделение неотложной кардиологии и тромболизиса Национального института неотложной и восстановительной хирургии, где в 18.52 на контрольной ЭКГ определили снижение сегмента ST до 1,0 мВ от изолинии в отведениях, характеризующих потенциалы передней стенки ЛЖ. На прикроватном мониторе в это время зарегистрированы реперфузионные аритмии (частая желудочковая экстрасистолическая аритмия, парная желудочковая экстрасистолическая аритмия, ритм из АВ-узла). На ЭКГ в динамике отмечается снижение сегмента ST до изолинии (рисунок). В клинических анализах крови и мочи патологии не выявлено. При исследовании биохимических анализов крови обнаружено повышение уровней кардиоспецифических ферментов, характерных для некроза миокарда. На ЭхоКГ, проведенной при поступлении у постели больного, полость ЛЖ не расширена. Гипокинезия средних передних, переднеперегородочных, верхушечных передних, базального переднего сегментов. Гиперкинезия задних сегментов. Глобальная сократимость в норме. Диастолическая дисфункция ЛЖ ригидного типа. Конечный диастолический объем – 157 мл, фракция выброса – 62%. Толщина межжелудочковой перегородки – 11 мм, задней стенки ЛЖ – 10 мм. Левое предсердие – 43 мм. Аорта – 30 мм. Сердечный индекс – 4,49 л/мин/м2. В последующем на фоне проводимой терапии (аторвастатин в дозе 80 мг/сут, бисопролол – 10 мг/сут, престариум – 5 мг/сут, аспирин – 100 мг) приступов стенокардии, нарушений ритма и ишемических изменений, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, у пациента не было, АД стабилизировалось в пределах 110-120/70-80 мм рт. ст. Расширение двигательной активности протекало без осложнений. По данным контроля ЭхоКГ, в динамике полость ЛЖ не расширена, конечный диастолический объем – 150 мл, фракция выброса – 64%.
Этот клинический случай представляет интерес, поскольку при ранней диагностике у пациента с ОИМ с элевацией сегмента ST проведение на догоспитальном этапе ТЛТ с применением метализе в первый час развития заболевания способствует эффективному тромболизису в ИСКА. Об этом свидетельствуют клиническая стабилизация состояния больного, купирование ангинозного приступа, после которого возникли реперфузионные аритмии, ускоренный регресс элевации сегмента ST на ЭКГ. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе позволило избежать патологического ремоделирования миокарда ЛЖ.
Сравнительная простота использования тромболитических препаратов (внутривенное введение), для начала которого достаточно выяснить жалобы, анамнез, провести физикальное обследование и зарегистрировать ЭКГ, позволяет сократить время от появления симптомов ОИМ с элевацией сегмента ST до начала реперфузионной терапии за счет проведения ТЛТ на догоспитальном этапе. Очевидно, что применение тромболитических препаратов с более простым способом введения (метализе) заметно упрощает начало лечения заболевания на догоспитальном этапе.
Таким образом, применение ТЛТ с помощью современных тромболитиков (метализе) на догоспитальном этапе – оправданный и научно обоснованный метод лечения ОИМ с подъемом сегмента ST, позволяющий существенно снизить смертность и инвалидизацию больных ИБС.

Литература
1. Гринь В.К., Столика О.И., Романенко Р.Н., Костогрыз В.Б. Современная стратегия лечения острого инфаркта миокарда // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2007. – № 3. – С. 19-20.
2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // www.aha.org
3. Boersma E., Maas A.S., Deckers J.W. et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour // Lancet. – 1996. – Vol. 348 (9030). – P. 771-775.
4. Koren G., Weiss A.T., Hasin Y., Appelbaum D., Welber S., Rozenman Y., Lotan C., Mosseri M., Sapoznikov D., Luria M.H., Gotsman M.S. Prevention of myocardial damage in acute myocardial infarction by early treatment with intravenous streptokinase // N Engl J Med. – 1985. – Vol. 313. – Р. 1384-1389.
5. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Mortality and pregospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis // JAMA. – 2000. – Vol. 283 (20). – P. 2686-2692.
6. Wallentin L., Goldstein P., Armstrong P.W. et al. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the lowmolecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the pregospital setting. The Assessment of the Safety and Efficacy of New Thrombolytic (ASSENT)-3 PLUS Randomized Trial in Acute Myocardial Infarction // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 135-142.
7. Welsh R.C., Goldstein P., Adgey J., Verheugt F., Bestilny S.A., Wallentin L., Van de Werf F., Armstrong P.W. Variations in prehospital fibrinolysis process of care: insights from the ASSENT-3 PLUS international acute myocardial infarction prehospital care survey // Eur J Emergency Med. – 2004. – Vol. 11. – Р. 134-140.

Поделиться с друзьями: