Разделы: Обзор |

Метаболический синдром как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

О.Н. Ковалева, Т.Н. Амбросова, Харьковский национальный медицинский университет

В последние годы мы являемся свидетелями появления новых фактов в области патофизиологии, диагностических критериев, прогностических маркеров, терапевтических стратегий сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают лидирующие позиции среди причин заболеваемости и смертности населения в развитых странах и ответственны за одну треть смертей во всем мире [17]. Даже в развивающихся странах распространенность сердечно-сосудистых заболеваний достигает больших размеров, что в целом ложится тяжелым бременем на популяцию [16]. Анализ, проведенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г., установил причинную связь 6,6 млн смертей с сердечно-
сосудистой патологией. Если провести экстраполяцию этих данных на 2020 г., то показатели смертности могут достичь 22 млн [26]. В связи с этим международные эксперты пришли к заключению, что мы стоим на пороге новой сердечно-сосудистой эпидемии третьего тысячелетия [3].
Успешная борьба с этим печальным явлением базируется на интегрированной, мультидисциплинарной идентификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и научной оценке достоверности их прогностической значимости. Был проведен ряд проспективных эпидемиологических трайлов, изучавших связь между экзогенными и эндогенными факторами и развитием в будущем у конкретного пациента различного спектра сосудистых поражений. Фремингемское исследование было первой успешной попыткой создания концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на основании длительного периода наблюдений и масштабности включенных разных этнических групп. В дальнейшем были продолжены подобные изучения на популяциях многих других стран, что позволило создать оценочную шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) с целью предсказания риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых без наличия известных в анамнезе или клинически манифестных заболеваний сердца атеросклеротического генеза.
Начало этого направления было положено в 90-х гг. прошлого века, когда группа экспертов Европейского общества кардиологов, Европейского общества по
изучению атеросклероза, Европейского общества по
изучению артериальной гипертензии пришла к соглашению о создании рекомендаций для профилактики ишемической болезни сердца в клинической практике. Результатом этой совместной работы стало руководство, изданное в 1994 г. Пересмотр ранее опубликованных положений нашел отражение в рекомендациях 1998 г., подготовленных рабочей группой (The Second Joint Task Force), в состав которой, наряду с ранее представленными обществами, входили Европейское общество общей практики/семейной медицины, Европейское общество сердца и Международное общество поведенческой медицины. В 2003 г. опубликован новый вариант рекомендаций, созданный экспертами восьми международных медицинских обществ, где дополнительно были представлены предложения экспертов Европейской ассоциации по изучению диабета и Международной федерации диабета (IDF).
Эти рекомендации отличались от предыдущих аспектами, среди которых следует отметить положение о глобальности сердечно-сосудистого риска. Аргументация этого фактора состоит в том, что этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и заболеваний периферических сосудов имеет общее происхождение. Действительно, проведенные недавно интервенционные трайлы показали, что некоторые схемы лечения предупреждают не только коронарные события и необходимость проведения реваскуляризации, но и уменьшают частоту ишемических инсультов и заболеваний периферических сосудов. Следовательно, разработка превентивных мероприятий должна быть направлена не только на снижение случаев коронарных событий, но и на уменьшение поражений церебральных и периферических сосудов. В 2007 г. был модифицирован алгоритм системы SCORE для оценки 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, при этом следует отметить, что в состав рабочей группы вошли эксперты Европейского общества по изучению инсульта [6]. В настоящее время система SCORE приобрела всеобщее признание в мире и может быть использована как основа для установления и стратификации пациентов с долгосрочным риском сердечно-сосудистых событий с целью интенсификации дополнительного тестирования и/или проведения профилактических вмешательств. В системе SCORE причинными факторами фатальных атеросклеротических конечных точек интегрированы следующие показатели: возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление (АД), уровень общего холестерина или соотношение общий холестерин/липопротеиды низкой плотности. Вместе с тем имеющиеся в распоряжении практических врачей и ученых факты свидетельствуют о том, что этим перечнем не ограничивается арсенал агрессивных факторов, которые имеют атерогенный потенциал. Было обращено внимание на стабильное устойчивое сочетание классических факторов риска с метаболическими нарушениями, что нашло свое отражение в появлении таких терминов, как «синдром изобилия», «смертельный квартет», «смертельный секстет», «метаболический трисиндром». Медицинское сообщество пришло к заключению о присвоении кластеру метаболических нарушений термина «метаболический синдром» (МС). Однако количество компонентов этого синдрома постоянно варьирует, дополняется новыми, в связи с чем эксперты международных медицинских организаций пересмотрели критерии его определения. Таким образом, происходит определенная эволюция взглядов на составляющие МС.
В клинической практике широкое применение получило определение МС по классификации АТР-III Национальной образовательной программы по холестерину США [8]. Согласно этой классификации, наличие трех из пяти компонентов позволяет установить МС (абдоминальное ожирение – окружность талии для мужчин > 102 см, для женщин > 88 см; гипертриглицеридемия – > 1,7 ммоль/л; низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности – < 1 ммоль/л для мужчин и < 1,3 ммоль/л для женщин; АД – > 130/85 мм рт. ст.; гипергликемия – > 6,1 ммоль/л). Обращает на себя внимание жесткий подход к показателям уровня АД. Если в классификации артериальной гипертензии (АГ) (2003, 2007) отправной точкой для повышенного АД служит показатель 140/90 мм рт. ст., то в критериях АТР-III они ниже – 130/85 мм рт. ст. МС оказался связующим звеном, которое еще больше объединило терапевтов, кардиологов, эндокринологов, так как нарушение метаболизма глюкозы присутствует как обязательный компонент во многих определениях кластера патологических проявлений. Поэтому не вызывает удивления, что IDF (2005) представила обновленные критерии МС, рассматривая в качестве главного компонента центральное ожирение (окружность талии для европейцев: у мужчин – > 94 см, у женщин – > 80 см). Дополнительно выделены этнические специфические критерии для других групп в сочетании с любыми двумя из четырех критериев: гипертриглицеридемия (> 1,7 ммоль/л) или специфическое лечение этого вида дислипидемии; низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (< 1,03 ммоль/л у мужчин и < 1,29 ммоль/л у женщин) или специфическое лечение этого вида дислипидемии; АГ (> 130/85 мм рт. ст.) или лечение ранее диагностированной АГ; гипергликемия (> 5,6 ммоль/л) или ранее диагностированный сахарный диабет 2-го типа [5].
Создание концепции МС было продиктовано клинической практикой. Основными направлениями в его изучении являются разработка оптимальных значимых критериев МС с целью улучшения его диагностики; определение интегративных маркеров системного воспаления при МС; изучение таких динамических факторов, как постпрандиальная липемия, гликемический и адипокиновый ответы при МС, которые могут предоставить дополнительную информацию о возможном кардиометаболическом риске; выделение подгрупп или фенотипов МС, ассоциированных с наиболее высоким риском кардиоваскулярных осложнений, а следовательно, требующих более активной медикаментозной коррекции. Несмотря на то что существует много дискуссионных вопросов о причинно-следственных взаимоотношениях различных компонентов, их патофизиологической интеграции и оптимальной идентификации, наиболее важными все же следует считать достоверность и прогностическую значимость критериев МС в качестве факторов риска сердечно-сосудистых событий. Необходимы научно обоснованные программы для выделения подгрупп лиц с определенным фенотипом МС, которые ассоциируются с высоким риском сосудистых осложнений и, следовательно, требуют более агрессивной лечебной тактики.
В настоящее время накоплен достаточный экспериментальный и клинический опыт, суммирующий вклад каждого из компонентов МС или их сочетаний в сердечно-
сосудистую заболеваемость или смертность. Эти данные порой неоднозначны и противоречивы, но главный тезис нашел свое отражение в публикации под названием «Является ли метаболический синдром главной угрозой для здоровья человека в XXI веке?» [21]. Этот вопрос правомочен и имеет достаточно убедительную экспериментальную, клиническую и эпидемиологическую базу для утвердительного ответа. Действительно, получены четкие статистические данные о том, что МС в целом или его отдельные компоненты ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, что дало толчок появлению нового термина «кардиометаболический синдром». Тем не менее, основные патофизиологические проявления МС – инсулинорезистентность и дисфункция адипоцитов – оказывают атерогенный эффект не только по отношению к коронарным сосудам, но и к другим сосудистым бассейнам различного калибра. Поэтому вполне логично рассматривать МС как один из ведущих триггеров патологического каскада сосудистых нарушений, манифестирующий инфарктом миокарда, инсультом, нефропатией и другими клиническими проявлениями.
Недавно проведенные трайлы показали ассоциацию между различными компонентами МС и маркерами субклинического поражения сонных и коронарных сосудов, хотя полученные результаты противоречивы. В исследовании Bogalusa Heart Study у представителей черной и белой расы в возрасте от 20 до 38 лет обнаружено увеличение соотношения интима-медиа сонной артерии [22]. Эти наблюдения были подтверждены на европейской популяции во Франции [1]. Выявлены гендерные отличия влияния МС на признаки субклинического каротидного атеросклероза. По данным R. Kawamoto et al. (2007), МС является фактором риска для раннего атеросклеротического поражения сонных артерий у женщин, но не у мужчин [11].
На различных популяциях, включая европейцев, китайцев, афроамериканцев, испаноамериканцев, обнаружена положительная ассоциация между каротидным атеросклерозом и инсулинорезистентностью, которая была определена с помощью различных индексов, в том числе индекса НОМА [10]. У лиц с МС в возрасте
29-79 лет также выявлена высокая частота обнаружения кальцификации коронарных артерий, установленная с помощью компьютерной томографии грудной клетки, хотя клинически у данных больных не наблюдалось признаков коронарной болезни сердца [25]. Американские исследователи изучали влияние пола и этнической принадлежности на взаимосвязь между МС, инсулинорезистентностью и субклиническим атеросклерозом, характеристиками которого были увеличение соотношения интима-медиа сонной артерии и кальцификация коронарных артерий [2]. Авторы установили, что индекс НОМА ассоциировался с увеличением соотношения интима-медиа сонной артерии после исключения таких факторов, как демографические показатели, курение, холестерин липопротеидов низкой плотности в каждой этнической группе, а также с каротидным атеросклерозом и кальцификацией коронарных артерий. Исследователи пришли к заключению, что индекс НОМА нельзя рассматривать как критерий для улучшения стратификации пациентов с субклиническим атеросклерозом, необходимо более точное определение инсулинорезистентности с использованием эугликемического клэмп-теста. Авторы полагают, что взаимосвязь инсулинорезистентности с атеросклеротическим поражением сосудов осуществляется с другими компонентами МС, а именно с АГ и дислипидемией.
В последнее время регистрируемая эпидемия ожирения сама по себе служит достаточным основанием для детального изучения функций и активности жировой ткани, которую на современном этапе рассматривают как орган эндокринной регуляции. Кроме того, по данным IDF (2005), именно абдоминальное ожирение тесно коррелирует с выраженностью компонентов МС. Эксперты ВОЗ рассматривают ожирение как актуальную медико-социальную проблему современности, которая еще до конца не осознана [4]. Многочисленные исследования демонстрируют тесные корреляционные связи между индексом массы тела (ИМТ), абдоминальным ожирением и развитием инсульта [18]. В настоящее время ожирение относят к модифицируемым факторам риска инсульта. В проспективном когортном исследовании 21 414 мужчин с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) относительный риск инсульта в целом соответствовал 1,32; для ишемического инсульта – 1,35; для геморрагического – 1,25 в сравнении с мужчинами с ИМТ менее 25 кг/м2 [12]. Мужчины с ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) имели более высокие относительные риски развития инсульта (1,91; 1,87; 1,92 соответственно) в сравнении с мужчинами с нормальной массой тела. Каждое повышение ИМТ на одну единицу ассоциировалось с повышением риска ишемического инсульта на 4%, геморрагического инсульта – на 6%. Тем не менее, тяжесть ишемического инсульта не коррелировала с ИМТ. Увеличение частоты инсультов у лиц с ожирением может быть объяснено протромботическими и/или провоспалительными состояниями, которые часто сопровождают аккумуляцию жировой ткани [19].
Проспективные эпидемиологические исследования демонстрируют, что ожирение связано с повышенным риском инсульта как у мужчин, так и у женщин, причем абдоминальное ожирение имеет более тесную корреляцию, чем периферическое во всех этнических группах [19]. Неблагоприятным прогностическим фактором служит прибавка в весе в молодом и среднем возрасте, даже если этот показатель соответствует 5-10 кг. У женщин отмечается повышенный риск ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа и АГ по сравнению с лицами, у которых изменения массы тела не превышают 2 кг [15].
Небольшое количество когортных исследований проведено с целью установления связи между инсулинорезистентностью и вероятностью развития инсульта, результаты их неоднозначны. Так, в исследовании S.C. Wannamethee et al. (1999) показана J-образная зависимость между уровнем глюкозы плазмы, концентрацией инсулина и риском инсульта [23]. Другие исследователи установили прямую зависимость между гиперинсулинемией и риском сердечно-сосудистой смерти, острыми коронарными и цереброваскулярными событиями у мужчин [13].
Получены доказательства взаимосвязи между инсулинорезистентностью и АГ, некоторые исследователи рассматривают инсулинорезистентность как предиктор будущей АГ [9]. Однако есть ряд публикаций, где не приводится достоверных доказательств в пользу такого заключения [14]. Предполагается, что связь между инсулинорезистентностью и АГ осуществляется опосредованно через ожирение. Действительно, такая корреляция оказывается более тесной у лиц с ожирением, тем самым подтверждая гипотезу о том, что дополнительными причинными факторами могут служить вазоактивные вещества, секретируемые жировой тканью (адипокины, провоспалительные цитокины, ангиотензиноген), которые ухудшают вазодилататорный эффект инсулина. Также существуют предположения, что дисфункция адипоцитов способствует формированию дисфункции эндотелия, что провоцирует формирование и прогрессирование АГ и атеросклероза [24].
Таким образом, компоненты МС – инсулинорезистентность, ожирение, АГ могут служить прогностическими маркерами развития сердечно-сосудистых заболеваний. Много дискуссионных вопросов и сегодня требуют дальнейшего разрешения. Существуют четкая необходимость интерпретации ключевых признаков МС с целью лучшей идентификации инсулинорезистентности, интегральных критериев системного воспаления и настоятельная потребность внедрения научных положений в клиническую практику. Это принесет несомненную пользу для выделения популяций и индивидуумов высокого кардиоваскулярного риска.

Литература
1. Ahluwalia N., Drouet L., Ruidavets J. et al. Metabolic syndrome is associated with markers of subclinical atherosclerosis in a French population – based sample // Atherosclerosis. – 2006. – Vol. 186. –
P. 345-353.
2. Bertons A.G., Wong N.D., Shea S. et al. Insulin resistance, metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis / The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) // www.care.diabetesjournals.org.
3. Bonow R.О., Smaha L.A., Smith S.C. et al. World Heart Day 2002 / The international burden of cardiovascular disease: responding to the emerging global epidemic // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 1602-1605.
4. De Fronzo R.A., Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease // Diabetes Care. – 1991. – Vol. 4 (3). – P. 173-194.

Полный список литературы, включающий 26 пунктов, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: